SEPSIS GINECO - OBSTETRICA

SEPSIS GINECO - OBSTETRICA
Dr. Gustavo Grecco Abril 2007 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela
DEFINICIONES Paciente que cursa sepsis severa durante el embarazo o puerperio. Puede ser de origen obstétrico o no obstétrico Consideramos ambos casos por: - cambios fisiológicos propios del embarazo - el feto como paciente Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Importancia: Paciente obstétrica crítica: % de los ingresos a CTI. Hazelgrove; Crit Care Med April 2001; 29(4): (1): ,84% Ortega J: Medicina Intensiva Set 1998, 22 (7): : ,53% CTI Hospital Maciel: Congreso de Medicina Intensiva 1995: 3% CTI Hosiptal de Clínicas : ,4% Giordano, Grecco y col: Estudio multicentrico nacional prevalencia de corte. Octubre 2001 (datos no publicados): ,1% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL
TASA: nº/ RN vivos Embarazadas críticas: 100 – 900/ por año a nacimientos al año en Uruguay En Uruguay: 1 a 3% de los ingresos a CTI Mortalidad de la Obstétrica Crítica: 5 – 10%. 200 a 400 ingresos por año Mortalidad bruta: 18 a 22 mujeres/año Tasa mortalidad materna: 36 – 43/ Fuente: División Estadísitica del MSP Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONAL
URUGUAY: 40 Africa: > 1000 Paises desarrollados: < 20 Fuente: CLAP. Estadísiticas 2006 Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Obstétricas Críticas: 264 (2,47%)
INGRESOS DE PACIENTES OBSTÉTRICAS CRÍTICAS A CTI DEL HOSPITAL DE CLINICAS: Obstétricas Críticas: 264 (2,47%) Total de ingresos a CTI: 10861 TASA: 612/ RN vivos Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la población
OTROS 33 (17,5%) ECLAMPSIA 57 (30,3%) CARDIOP. 10 (5,3%) SEPSIS NO GO 10 (5,3%) NA 11(5,8%) NEURO 13 (6,9%) SEPSIS GO 54 (28,7%) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la población
MORTALIDAD: GLOBAL: 9,5 % SEPSIS: 44,4%, ECLAMPSIA: 22,2%, OTROS: 38,8% MORTALIDAD POR SEPSIS OBSTETRICA HOSP. CLINICAS 1996 – 2006: 0% 2/3 de las sepsis son de origen GO Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

MORTALIDAD POR SEPSIS Mortalidad: % Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos Menor mortalidad por: Pacientes jóvenes y con escasa morbilidad asociada En algunos casos naturaleza transitoria de la bacteriemia Microorganismos comunitarios sensibles Sitio primario de la infección accesible al tratamiento quirúrgico Prodigación de tratamiento quirúrgico agresivo (plan mayor) Mejor conocimiento de la patología Cambios en la técnica de abortos provocados – Introducción del Misoprostol. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

OTRAS SERIES NACIONALES
CTI HOSPITAL MACIEL 132 PACIENTES. 3% DE LOS INGRESOS EDAD PROMEDIO: 25,7 AÑOS ( ) ESTADÍA PROMEDIO: 4,1 DÍAS (2 hs días) MORTALIDAD: 9,1% (12/132) MORTALIDAD SEPSIS OBSTÉTRICA: 20% ARM: 40% (53/132) Giampedraglia V, Alvarez P, Barbato M. Paciente crítica obstétrica. Análisis de una casuística. Pac Crítico, 1997; 10 (Supl.1): Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

OTRAS SERIES NACIONALES
INFECCIONES, IATROGENIA 10 (8%) MISCELÁNEA 12 (9%) EHE: 57 (43%) SANGRADOS 23 (17%) SEPSIS GO: 30 (23%) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Vazquez E, Estenssoro E, Candes H et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Obstetric Patients Requiring ICU Admission. Chest 2007, 131: 718 – 724. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS SISTEMA RESPIRATORIO - Aumento del consumo de O % - Cambios anatómicos torácicos: elevación del diafragma 4cm; aumento de diámetro anteroposterior de la caja torácica. - Cambios anatómicos en la vía aérea superior: aumento de resistencia por disminución de diámetro por edema, hiperemia, hipersecreción y friabilidad de la mucosa.. Iczi B, Riha R, et al: The upper airway in pregnancy and pre-eclampsia. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS SISTEMA RESPIRATORIO Cambios funcionales: incremento del VC y VM 40% secundario a incrementos en la producción de CO2 (34-50%) y del drive respiratorio por la pregesterona Disminución de la CRF 10-25% Alcalosis respiratoria, pC mmHg. Excreción renal de HCO3, valor normal mEq/l Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL EMBARAZO
Progesterona: Cambios en la vía aérea: hiperemia, hipersecrecion, edema y friabilidad de mucosas. Dificultad IOT. Estímulo del centro respiratorio: aumento del volumen minuto a expensas de aumento del VC 40%. pCO2 30 mmHg. pO2 106 – 110 mmHg. Acidosis metabólica compensatoria con incremento de la excreción renal de HCO3. Valor normal en el embarazo mmHg. pH 7,40 – 7,47. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Crecimiento del útero grávido: Elevacion del diafragma 4 cm Expansión anteroposterior de la caja toracica Disminución de la CRF 10 – 20% Hipooncosis por hipoalbuminemia por hemodilución: favorece el edema pulmonar Incremento del VO2: 20 – 30% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

En patología pulmonar parenquimatosa:. Mayor dificultad en la expansión pulmonar Tendencia al colapso alveolar en lóbulos inferiores Dificultad en la eliminación de secreciones distales Atelectasias En SDRA: contribuye a la disminución de la CRF y de la compliance toraco - pulmonar Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMODINAMIA Incrementeo del GC % Aumento del VDFVI, VDFAI, diámetro de pared del VI; disminución de compliance ventricular. Disminución de RVS y RVP con descenso del la PAS y PAD 15 mmHg. Compresión de estructuras vasculares abdominales por el útero, caída de hasta el 20% del GC en decúbito supino. Aumento de PV a nivel femoral hasta 25 cmH2O Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS HEMODINAMIA Incremento del VCE % a expensas del plasma; incremente de masa eritrocitaria 18-30% Anemia dilucional, Hcto 31-34%; Hb g/l. Disminución de osmolaridad plasmática (275 mosm/lt); disminución de umbral para secreción de ADH y mecanismo de la sed. ESTOS CAMBIOS TIENDEN A PROTEGER A LA MADRE DE LAS PERDIDAS DURANTE EL PARTO, APROX CC. (1000 cc CESÁREA) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS Parámetros hemodinamicos no embarazada embarazada GC * FC * RVP * RVS * PAM , ,3 PCP , ,5 PVC , ,6 ITVI Clarck S, Cotton D, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol, Dic 1989; 161 (6): (11) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS RENALES Compresión vesical Relajamiento musculo liso ureteral Reflujo vesico ureteral Aumento del filtrado glomerular Disminución de Cr. y Az. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS Cambios en la paraclínica: no embarazada embarazada HCO3 (mEq/lt) pCO2 (mmHg) pO2 (mmHg) BUN (mg/dl) Cr (mg/dl) , ,4 -0,9 GB ( x mm3) Fibrinógeo Osmolaridad Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

CAMBIOS FISIOLOGICOS Fernández – Pérez E, Salman S, Farmer J. Sepsis During Pregnancy. Crit Care Med , 10: S286 – S293. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Considerar riesgos aumentados de: * Aspiración de contenido digestivo por compresión gástrica y disminución de la motilidad por progesterona. * TVP y TEP por aumento en la concentración de los factores de la coagulación VII, VIII,IX y X, estasis y punciones venosas: anticoagulación precoz - HBPM * Infección urinaria por dilatación ureteral + desplazamiento vesical + cateterización + inmunodepresión * Infecciónes en general por la inmunodepresión del embarazo Pearlman M, Tintinalli J: Blunt trauma during pegnancy. The New England Journal of Medicine, Dic 1990: (10) Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

SEPSIS GINECO – OBSTETRICA
Prevalencia de bacteriemia: 7,5/1000 pacientes. Prevalencia de bacteriemia en pacientes cursando una infección aguda (corioamnionitis, pielonefritis, endometritis): 5 a 10% 5 – 10% de las pacientes que sufren bacteriemia evolucionan a la sepsis severa Mortalidad por sepsis menor que en la población general, < 10% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

La causa mas frecuente de bacteriemia: endometritis pos cesárea o pos parto 3% bacteriemia pos cesárea; 0,1% post parto Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

MICROBIOLOGÍA (foco gineco obstètrico) BGN (enterobacteria) (50%) Escherichia Coli Klebsiella Serratia Enterobacter Cocos G (30%) Estreptococo B hemolítico grupo A Estreptococo B hemolítico grupo B Enterococo Staphylococcus Aureus Anaerobios (20%) Bacteroides Fragilis Peptoestreptococo Clostridium perfringens Fusobacterium Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

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- El feto está protegido de la infección directo y las bacteriemias por la placenta Protección inmunológica al huevo (feto y placenta ) Cambios endocrinos del embarazo especialmente corticoides por la placenta. - El tejido trofoblástico tiene poco poder antigénico. - Secreción en el sincitio de proteínas placentarias que tendrían carácter inmunosupresor. - La sustancia fibrinoide observada en la placa basal y corial es una barrera para repeler los linfocitos maternos. - Transmisión de inmunoglobulinas al feto: pasaje de IgG. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Valoración fetal primaria: A) Pacientes que ignoran estar cursando un embarazo. Diagnóstico hospitalario, en CTI o autopsia. B) Embarazo < 23 semanas: feto no viable, prioridad materna C) Embarazo > 23 semanas: dos pacientes en uno D) Embarazo > 23 semanas en situación límite: shock séptico severo – hipoxemia severa: considerar cesárea POBRE CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS Y EL OUTCOME FETAL Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Valoración fetal primaria: Alta densidad de receptores alfa adrenérgicos en arterias uterinas. Ausencia de autorregulación: dependencia del flujo uterino depende de PA. - Redistribución de flujo a expensas de sufrimiento fetal Reducción de la volemia de hasta 1500 cc por hiperpermeabilidad capilar o sangrado externo o interno pueden no determinar cambios clínicos fetales La muerte fetal puede ocurrir en forma súbita Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Valoración fetal: La injuria fetal es resultado de la injuria materna. SHOCK – HIPOXEMIA: Hipoxia y acidosis fetal: SFA Amenaza de parto prematuro Muerte fetal Estricta monitorización fetal Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Intercambio gaseoso fetal Gradiente de O2 transplacentario se mantiene a pesar de hipoxemia leve – moderada Hb fetal tiene mayor afinidad por O2 que la materna. Gradiente de O2 materno fetal disminuye con pO2 < 70 mmHg. Clearence de CO2 fetal requiere gradiente de 10 mmHg. La acidosis respiratoria fetal desplaza a la derecha la curva de disociación de la Hb HIPOXIA TISULAR FETAL OBJETIVOS: MANTENER PO2 > 70 y SpO2 > 95% y pCO2 < 55 mmHg. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

Interrupción del embarazo: No está indicada para mejorar la sepsis (teoría de disminución de la inmunodepresión por el embarazo) Causas fetales (SFA) Situación crítica materna mantenida: cesárea? Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS: Inicio precoz, previo cultivos Sepsis post aborto o puerperal: Penicilina + Ciprofloxaciona + Clindamicina Sepsis con embarazo en curso: sustituir Cipro por Amikacina/Metronidazol por Clindamicina Sepsis no GO: ATB según el foco Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO Reposición inicial de la volemia Aumentar 50% aportes basales Vasopresores - Inotrópicos Objetivos: Revertir hipoperfusión PAM > 70 mm Hg. PVC 8 – 12 mmHg SVO2 > 70% Diuresis 1 ml/Kg/hora Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO 1) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342:1301–1308 Embarazo criterio de exclusión Hipercapnia permisiva: pCO2>55mmHg: acidosis fetal. Recomendaciones aplicables a la embarazada crítica Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO 2) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377 Recomendaciones aplicables, en consonancia con datos previos. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO 3) Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–871 Efectos de los corticoides en el embarazo: mayor prevalencia de endometritis y corioamnionitis en RPM, difícil control de glicemia y heridas quirúrgicas En caso de shock séptico, no usar mas de 300 mg/día de hidrocortisona. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO 4) Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699–709 Embarazo criterio de exclusión Su uso se limita a reportes de casos Pacientes graves, APACHE II > 24, sin contraindicaciones Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO 5)van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367 Embarazo criterio de exclusión Recomendaciones aplicables a la embarazada crítica: control de la glicemia 0,80 – 1,10 g/lt. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO SEPSIS POST ABORTO. Reseña histórica Correa Rivero H, Bagnulo H y Olazábal Etulain M: Sepsis en obstetricia. In, Bagnulo H, Bagattini JC (eds): Seminarios de Medicina Interna 1982;1:97-119 65 pacientes, mortalidad 54 %, inicio de síntomas – inicio de tratamiento: 7,8 días; histerectomía 38%, LVCI 22% Correa Rivero H, Operti A y Patrone L: Influencia de la topografía del foco y de las alteraciones sistémicas mayores en el pronóstico de la sepsis. Arch. Med. Int. 1987;91:97. 34 pacientes, mortalidad 6%, inicio de los síntomas – inicio de tratamiento: 2,9 días; histerectomía 90%, LVCI 71% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO Plan Mayor: histerectomía, anexectomía, LVCI Plan Menor: legrado evacuador Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO Belloso A, Correa Rivero H, Bagnulo H: Elaboración de un plan terapéutico para sepsis de origen obstétrico. In: Congreso Panamericano de Infectología, 2do., Buenos Aires, noviembre 1984:64. Mortalidad 17,2% Olazábal Calvete M, Lanzani A, Bianchi G, De Fuentes J, Olazábal Etulain M: Resultados del manejo de las sepsis obstétricas. Arch. Ginecol. Obstet. 1994; 33:21-27. Mortalidad 12,5% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO Se cuestiona actualmente: En el mundo no se realiza LVCI Series similares tienen igual mortalidad con menor tasa de histerectomía Ningún trabajo con peso estadístico realizado que avale . Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO Soca, A, Pontet J. Hospital Pasteur, Sepsis en obstetricis. Estudio restrospectivo.Análisis de regresión logística. Mortalidad 22%, Histerectomías 80%. Variables con peso estadísitico: tiempo inicio sínotmas – inicio tratamiento, plaquetopenia, severidad. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO DEBE REALIZARSE HISTERECTOMIA CUANDO: NECROSIS O GANGRENA SOSPECHA DE CLOSTRIDIUM PERFORACIÓN UTERINA SEPSIS SEVERA CON DOM MANTENIDO A PESAR DEL TRATAMIENTO CUANDO LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO QUIRÚRGICO LO ENTIENDA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO ADEMAS: LA LVCI NO IMPLICA ALTERACIONES FUNCIONALES POSTERIORES. PERO: PLAN MAYOR DE RUTINA Y PRECOZ? SIEMPRE LVCI? Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO Finkielman J, De Feo F et al: The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. Int Care Med : 1097 – 1102 63 pacientes APACHE II 13,9 Mortalidad: 19% Tiempo inicio síntomas- inicio tratamiento: 48 hs Histerectomías: 12/63 (19%) LVCI: 0% Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TRATAMIENTO Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TERATOGENESIS TERATOGENESIS: Radiación-ionización: Mayor teratogenicidad semanas 2-7 de embarazo Riesgo de retardo en el crecimiento, anormalidades funcionales, neoplasias posnatales: Dosis: mGy RxPelvis: <0,2 mGy TAC: mGy RNM: no teratogénica Agentes anestésicos Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

RADIOLOGIA EN LA EMBARAZADA RxTx: sin riesgo en embarazos mayores de 10 semanas. Protección al feto durante exposición en embarrazos < 10 semanas Recordar cambios fisiológicos: elevación del diafragma, rotación de silueta cardíaca, aumento de estructuras vasculares, desarrollo de mamas: falsa imagen intersticial Diethelm L, Xu H. Diagnóstico por imágenes del pulmón durante el embarazo. Clin Obstet Gynecol 1996; 1:33-49. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

RADIOLOGIA Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TERATOGENESIS TERATOGENESIS: Categoría A. Medicamentos exentos de riesgo para el feto, según estudios controlados. Categoría B. Fármacos que habiéndose estudiado en animales no se ha encontrado riesgo, pero aún no se estudio en mujeres; o aquellos que siendo riesgosos en animales no se lo confirmó en mujeres. Categoría C. Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales pero no se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningún tipo de estudio. Categoría D. Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratógenos sobre el feto humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado. Categoría X. Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos teratógenos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

TERATOGENESIS Categoría A. Categoría B. Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina, Cefalosporinas, Macrólidos, Metronidazol, Sulfas, Nitrofurantoína Categoría C. Aminoglucósidos, Quinolonas, Digoxina, Nitritos, Diltiazem, IECA, Calcioantagonistas Categoría D. Tetraciclinas Categoría X. Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

MUCHAS GRACIAS Cátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancela

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