Reavaliando os critérios de gravidade 1 Carlos M. Luna MD Profesor de Medicina, Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina Reavaliando.

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1 Reavaliando os critérios de gravidade 1 Carlos M. Luna MD Profesor de Medicina, Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina Reavaliando os critérios de gravidade em PAC

2 Reavaliando os critérios de gravidade 2 La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos. Alrededor del 2% de los pacientes con NAC requerirán cuidados intensivos, lo que puede llegar a representar el 10% de los ingresos en unidades especializadas. NAC Grave Grupo de Trabajo de ALAT. Arch Bronconeumol 2004;40:364.

3 Reavaliando os critérios de gravidade 3 NAC Grave, Definición

4 Reavaliando os critérios de gravidade 4 NAC Grave, Definición El 10 al 25% de las NAC internadas puede hacerlo en UTI debido a su gravedad. En 10 a 15 % la indicación de UTI es tardía durante la evolución. Disnea, Tº  37°, TA S  100 mmHg, FR  20 x’, Inf RxTx > 1 lóbulo, urea  42 mg/dL, GB ≥ 10000/ml, bacteriemia, ICC, neoplasia, Enf Neur Alt sensorio, Na < 130 mEq/l, Hto < 35% y  Alb, retraso inicio ATB. Marrie TJ, Rev Infect Dis, 1989;11: 586 Luna CM et al. Chest 2000; 118:1450 Ewig et al. AJRCCM, 1998; 158:1102 Farr BM. Ann Intern Med 1991;115:928 Lim WS. Thorax, 2000. 55: p. 219 Meehan T JAMA 1997; 253:2080

5 Reavaliando os critérios de gravidade 5 13% 40% p = 0.002 p = 0.011 Luna CM, et al. Chest. 2000;118:1344 0% Mortalidad Relacionada a Gravedad, 346 pacientes

6 Reavaliando os critérios de gravidade 6 El reconocimiento temprano de los pacientes graves permite evitar el fracaso en reconocer cuales pacientes deberían ser hospitalizados o internados en la UTI. Menos del 20% de los pacientes con NAC se internan, pero el gasto que estos producen es > 90% del costo total de la NAC, lo cual prueba la importancia de esta decisión. Por mucho tiempo los criterios de gravedad se usaron para predecir la mortalidad e inferir el sitio de atención, reservando el hospital para aquellos con riesgo de muerte. Criterios de Gravedad de la NAC Niederman MS, et al. Clin Ther 1998;20,820.

7 Reavaliando os critérios de gravidade 7 Neumonía Comunitaria Grave Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Bilateral involvement in C X-R Multilobar involvement Systolic blood pressure < 90 mmHg Diastolic blood pressure < 60 mm Hg Requirement for MV Increase of infiltrates  50% (progressive) Requirement of vasopressors > 4 h (septic shock) Urine output 2mg/dl Niederman M et al. ATS Guidelines, ARRD 1993

8 Reavaliando os critérios de gravidade 8 Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Bilateral involvement in C X-R Multilobar involvement Systolic blood pressure < 90 mmHg Diastolic blood pressure < 60 mm Hg Requirement for MV Increase of infiltrates  50% (progressive) Requirement of vasopressors > 4 h (septic shock) Urine output 2mg/dl. Neumonía Comunitaria Grave Niederman M et al. ATS Guidelines, ARRD 1993

9 Reavaliando os critérios de gravidade 9 Neumonía Comunitaria Grave Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Bilateral involvement in C X-R Multilobar involvement Systolic blood pressure < 90 mmHg Diastolic blood pressure < 60 mm Hg Requirement for MV Increase of infiltrates  50% (progressive) Requirement of vasopressors > 4 h (septic shock) Urine output 2mg/dl. CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Ewig S, et al. AJRCCM 1998;158:1102

10 Reavaliando os critérios de gravidade 10. Ewig S, et al. AJRCCM 1998;158:1102 ATS guidelines criteria sensitivity 98%, specificity 32%, PPV 24%, NPV 99% Modified prediction rules One of two major criteria sensitivity 82%, specificity 91%, PPV 65%, NPV 96% Two out of three minor criteria sensitivity 78%, specificity 94%, PPV 75%, NPV 95% Neumonía Comunitaria Grave

11 Reavaliando os critérios de gravidade 11 Neumonía Comunitaria Grave 2007 Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Multilobar involvement Confusion/disorientation Uremia (BUN  20mg/dl) Leukopenia  4000 cell per mm 3 Thrombocytopenia, ptlt count  100,000 cell per mm 3 Hypotermia, core temperature  36.0 ºC Hypotension requiring aggressive fluid resucitation. Requirement for invasive MV Septic shock with need of vasopressors. CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37.

12 Reavaliando os critérios de gravidade 12 Neumonía Comunitaria Grave 2007. Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37. Otros criterios a considerar incluyen la hipoglucemia, el alcoholismo agudo o la abstinencia aguda de alcohol, hiponatremia, acidosis metabólica inexplicada, lactato elevado o asplenia. La necesidad de ventilación NO Invasiva podría considerarse un Criterio Menor

13 Reavaliando os critérios de gravidade 13 Las herramientas más útiles para predecir el resultado en NAC han sido: El Pneumonia Severity Index (PSI), desarrollado en Estados Unidos, y La British Thoracic Society modificada (CURB-65), que evalúa 5 factores: Confusion; BUN level;  Resp rate;  syst or diast BP; y age > 65. Ambos scores tienen limitaciones. Son complementos e identifican pacientes en extremos opuestos de gravedad. Criterios de Gravedad de la NAC Niederman MS, et al. Eur Respir J 2006;27:9. Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377. Fine MJ, et al. N Eng J Med 1997; 336:243.

14 Reavaliando os critérios de gravidade 14 Criterios de Gravedad de la NAC PSI CURB

15 Reavaliando os critérios de gravidade 15 DEMOGRAPHIC FACTORS Age:males age (yrs) females age - 10 Nursing home +10 COMORBID ILLNESSES Neoplasia+30 Liver disease+20 Congestive heart failure+10 Cerebrovascular disease+10 Renal disease+10 PHYSICAL EXAM Altered mental status+20 Respiratory rate >30/min+20 Systolic BP+20 Temperature 40° C +15 Pulse  125/min+10 LABORATORY & C X-R FINDINGS pH < 7.35 +30 BUN > 10.7 mmol/L+20 Sodium < 130 mEq/L +20 Glucose > 13.9 mmol/L +10 Hematocrit < 30% +10 PO 2 < 60 mmHg +10 Pleural effusion +10 Fine MJ, et al. N Eng J Med 1997; 336:243. Criterios de Gravedad de la NAC: PSI

16 Reavaliando os critérios de gravidade 16 RiskMortalityRecommended ClassPoints% site of care INo predictors0.1%Outpatient II  700.6%Outpatient III71 - 902.8%Inpatient (briefly) IV91 - 1308.2%Inpatient V> 13029.2%Inpatient Criterios de Gravedad de la NAC: PSI Fine MJ, et al. N Eng J Med 1997; 336:243.

17 Reavaliando os critérios de gravidade 17 La regla BTS se basa en la Urea > 42 mg/dL frecuencia Respiratoria al ingreso  30/min y la tensión arterial diastólica (Blood Pressure)  60 mmHg. 2 o más de estos parámetros implican un riesgo 21 veces mayor de morir. Estudios de validación mostraron sensibilidad y especificidad cercanas al 80%. Menos sensible en predecir mortalidad en > de 65. Criterios de Gravedad de la NAC: BTS Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377.

18 Reavaliando os critérios de gravidade 18 La URB agregó un cuarto factor pronóstico: confusión mental según un puntaje  8 del Abbreviated Mental Test Score (1 punto por cada respuesta correcta a 10 preguntas) CURB La regla CURB fue validada en adultos, SENS = 83%, ESP = 70%, VPP =26% y VPN = 97%. El número de factores pronósticos de BTSm presentes correlacionó con mortalidad de 2; 4; 8; 33 y 83% según se encuentren presentes 0, 1, 2, 3 ó 4 de esos factores. El agregado de edad > 65 dio lugar al CURB – 65. Criterios de Gravedad de la NAC: BTS

19 Reavaliando os critérios de gravidade 19 El PSI ha sido validado como método para predecir alta mortalidad, este sistema puede infravalorar la gravedad en pacientes jóvenes sin comorbilidad; además no mide los factores de riesgo específicos de la NAC. El CURB-65 identifica mejor los pacientes con alto riesgo de mortalidad con enfermedad grave debida a NAC los cuales podrían no advertirse con la evaluación normal de signos vitales. Pero el CURB-65 no tiene en cuenta las comorbilidades y puede no aplicarse en ancianos que corren riesgo aún en NAC leve si descompensa enfermedades crónicas. Ventajas y Desventajas del PSI y CURB

20 Reavaliando os critérios de gravidade 20 El PSI clases I-III identificó mejor pacientes con bajo riesgo (68%) que CURB sensibilidad y > VPN para mortalidad que CURB o CURB-65. El PSI discrimina mejor la mortalidad a corto plazo, define mayor proporción de a pacientes de bajo riesgo y es algo más seguro para identificar estos pacientes. Comparación de 3 Reglas en NAC Aujesky D, et al. Am J Med 2005;118,384

21 Reavaliando os critérios de gravidade 21 El CURB-65 sería más valioso con gravedad más extrema pues permitió definir a pacientes con score 2, 3, 4, o 5, con progresivo aumento del riesgo de muerte mejor que el PSI. El CURB-65 identificó con mejor precisión a posibles beneficiarios del tratamiento con drotrecogin alfa en el estudio PROWESS; Un umbral del CURB-65 de 3 se asoció con reducción de mortalidad a 28 días en los pacientes tratados con drotrecogin alfa del 10.8% (p = 0.018) vs reducción del 9.7% (p = 0.013) en PSI IV y V comparado con sujetos control. Ventajas del CURB – 65. Laterre PF, et al. Crit Care Med 2005;33,952.

22 Reavaliando os critérios de gravidade 22 Capelastegui et al usó tanto el PSI como el CURB-65 para evaluar internados y ambulatorios con NAC en España. CURB-65 (y la versión CRB-65), que excluye la urea y puede usarse en ambulatorios) predijo mortalidad a 30 días, necesidad de ventilación mecánica y necesidad de hospitalización. El CURB-65 correlacionó con el tiempo para alcanzar la estabilidad clínica; a > score, > duración del tratamiento IV y estadía. El PSI predijo también la mortalidad. Predictive Value of PSI and CURB-65. Capeztegui A, et al. Eur Respir J 2006;27,151

23 Reavaliando os critérios de gravidade 23 Aunque PSI y CURB-65 permiten predecir la mortalidad, ninguno puede usarse para definir el lugar de atención, sin considerar otras variables clínicas y sociales. Un estudio en un hospital público que atiende a indigentes en USA mostró que el PSI podía definir la internación hospitalaria en “homeless” o intoxicados agudamente, si ellos no poseian un medio de vivienda estable en su hogar. Scores to Define Site of Care Gross CH, et al. Chest 2003;124,2148

24 Reavaliando os critérios de gravidade 24 Combining both score systems low-risk patients (ie, PSI I to III or CURB-65 0 to 1) can be managed at home, if serious vital sign abnormalities (in the case of PSI) or comorbidities (in the case of CURB-65) are absent, and if patients do not have social factors or other illnesses that are unstable and that necessitate hospitalization. Moderate-risk patients (CURB-65 = 2 or PSI classes IV and V) probably should be hospitalized; clinical judgement should be used to separate those who need ICU from those who are likely to become rapidly clinically stable requiring only a short hospital stay. Scores to Define Site of Care Niederman M, et al. Eur Respir J 2006;27,9

25 Reavaliando os critérios de gravidade 25 NAC, Modificadores Relacionados con Gravedad

26 Reavaliando os critérios de gravidade 26 MODIFICADORES: Edad > 65 años; Comorbilidad (EPOC, Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal, Hepatopatía, Diabetes, enfermedad maligna), Alcoholismo, Internación previa por NAC. CRITERIOS DE GRAVEDAD: CRITERIOS A: tensión arterial 30/min, Urea > 50 mg%, Confusión, PaO2/FiO2 < 250 CRITERIOS B: necesidad de ARM, necesidad de inotropicos, otras indicaciones de cuidados intensivos Luna CM, et al. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:319 Neumonía Comunitaria Grave

27 Reavaliando os critérios de gravidade 27 SALA GENERAL TERAPIA INTENSIVA SI NO MODIFICADORES: Edad > 65 años; Comorbilidad (EPOC, insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes, enfermedad maligna), Alcoholismo, Internación previa por NAC. CRITERIOS DE GRAVEDAD: CRITERIOS A: tensión arterial 30/min, Urea > 50 mg%, Confusión mental, PaO2/FiO2 < 250 CRITERIOS B: necesidad de arm, necesidad de inotropicos, otras indicaciones de cuidados intensivos Luna CM, et al. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:319

28 Reavaliando os critérios de gravidade 28 Hospital de Clínicas Facultad de Medicina Moito Obrigado!!