ERC. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. NUEVAS GUÍAS DE CONSENSO.

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1 ERC. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. NUEVAS GUÍAS DE CONSENSO.
PAMPLONA 22 ENERO 2015 TUDELA 29 ENERO 2015 Fco.Javier Bartolomé Resano GdT ECV NamFYC

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3 La ERC (Enfermedad Renal Crónica) constituye un problema muy importante de salud pública, tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por su morbimortalidad elevada y alto coste socioeconómico. Según el estudio EPIRCE (EPidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España): 9,24% de los adultos tiene algún grado de ERC; 6,83% por debajo de 60 de FG, en mayores de 64 años 20,6%. La terapia sustitutiva renal consume el 2,5% del presupuesto del SNS y más del 4% de la Atención Especializada. El tratamiento de las fases avanzadas se estima en 800 millones €.

4 Se recomienda el cribado de ERC a:
HTA DM2 ECV Se aconseja: mayores de 60 años DM1 de más de 5 años de evolución obesos (IMC ≥ 35) AF de 1er grado de ERC o enfermedades renales hereditarias Enfermedades obstructivas del TUI Pacientes con tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (aines incluidos) Pacientes con otros FRCV (dislipemias, fumadores, SM), AP de IRA Patologías asociadas a ERC (infecciones, neoplasias, Enfermedades Autoinmunes,…)

5 En febrero de 2002 la NFK(National Kidney Foundation) publicó las guías K-DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Inititive) donde se evaluaba, clasificaba y estratificaba la ERC. Se define la ERC como disminución de la función renal de forma persistente durante al menos 3 meses, presentando: FG inferior a 60 ml/min/1,73m² Lesión renal con o sin descenso de FG: Alteraciones estructurales o funcionales del riñón valoradas -directamente por biopsia renal -indirectamente por albuminuria, proteinuria, alteraciones en Sedimento orina o alteraciones en las pruebas de imagen.

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7 EVALUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
1.FILTRADO GLOMERULAR 2.CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CREATININA. 3.ACLARAMIENTO DE CREATININA. 4.ESTIMACIÓN DE FG MEDIANTE FÓRMULAS.

8 Es el mejor índice para valorar función renal.
1.FILTRADO GLOMERULAR. Es el mejor índice para valorar función renal. El FG se mide a través del aclaramiento de una sustancia que corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón en unidad de tiempo. Varía en función de la edad, el sexo y la masa corporal siendo lo normal 140 ml/min/1,73m². Distintas substancias exógenas y endógenas se han usado para conocer el FG a partir de su aclaramiento renal o plasmático: Exógenas: Inulina, isótopos radioactivos (¹²⁵ I- iotalamato)…. Endógenas: Creatinina, cistatina, β2-microglobulina….

9 2.CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CREATININA
Es la medida usada habitualmente. La relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, se precisan descensos de más del 50% de FG para que se eleve la concentración de Creatinina por encima del intervalo de referencia (Baja sensibilidad para el diagnóstico de detección de ERC). Se afecta por múltiples interferencias.

10 Variabilidad preanalítica: masa muscular
IMC superiores a 35, IRA; S.Nefrótico Edad, sexo, tamaño corporal (los ancianos con Creat normal o un poco elevada pueden tener ERC importante). Variabilidad analítica dependiente del método usado. Elimación extrarrenal. En ERC graves hasta un 68% de la producción de Creat diaria se elimina por vía GI, posiblemente degradada por la flora bacteriana. Por todo esto, no se recomienda como único parámetro de evaluación de la función renal.

11 3. ACLARAMIENTO DE CREATININA
Es el método más usado para medir el FG. Se calcula a partir de la concentración sérica de creatinina y su excreción en orina de 24horas. Presenta limitaciones importantes. La sobrestimación en individuos con Función renal normal del FG entre un 10-20% debido a la secreción tubular de creatinina. Aumenta a medida que baja el FG llegando al 70% en valores de FG inferiores a 40. Los inconvenientes de la recogida de orina de 24horas. Errores en ancianos y niños. La importante carga laboral para hospitales y laboratorias al trabajar con orinas de 24horas. Por lo tanto hay evidencias que indican que el AclCreat sobreestima el verdadero valor del FG.

12 4.ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR MEDIANTE ECUACIONES.
Tratan de obtener una estimación del FG a partir de la concentración sérica y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), sin necesidad de recoger orina de 24 horas. Las ecuaciones son más exactas y precisas que la valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de Creatinina. Existen más de 40 ecuaciones, pero las más conocidas para estimar el FG son el método de Cockroft-Gault (CG) y el del MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

13 COCKCROFT-GAULT: La ecuación fue publicada en 1976 y se ha usado sobre todo en el ajuste de la dosis de Fs. Se desarrolló para valorar el Aclaramiento de Creatinina (AclCreat) a partir de 236 individuos, fundamentalmente de sexo masculino, entre 18 y 92 años. Valor medio 72,7 mL/min. Para la obtención de la ecuación se usó un análisis de regresión en el que inervinieron como variables, la concentración sérica de creatinina, el aclaramiento de creatinina, el peso y la edad.

14 MDRD: Es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio “Modification of Diet in Renal Disease”. El objetivo era buscar una ecuación que mejorara la exactitud de CG y que estimara el FG y no el AclCreat. Se desarrolló a partir de individuos adultos de ambos sexos, más de raza blanca, con ERC. Como medida del FG se usó el ClCreat con ¹²⁵ I-iotalamato con un valor medio de 40 mL/min/1,73m². Se cuestiona su aplicabilidad a pacientes con función renal normal al ser usado en ERC.

15 MDRD-4/MDRD-6: La ecuación es el resultado de un análisis de regresión múltiple en el que intervinieron 6 variables (concentración sérica de urea, creatinina y albúmina, la edad, el sexo y la etnia). MDRD-6. Se validó con una población de 558 individuos diferentes. Una versión abreviada con 4 variables sin la concentración sérica de urea ni albúmina, de más fácil aplicación y misma eficacia diagnóstica es el MDRD-4. Uno de los problemas es la fiabilidad para la obtención de la creatinina. No obstante, lo importante es si el método usado es trazable frente al método definitivo (IDMS) o no, y se definen dos fórmulas diferentes, MDRD-4 para no trazables y MDRD-4 IDMS para trazables.

16 El comportamiento es diferente en función del FG.
Sobreestiman el FG en valores inferiores a 15 mL/min/1,73m². Presentan mayor exactitud para valores entre 15 y 60 mL/min/1,73m², sobre todo MDRD.

17 Para valores entres 60 y 90 mL/min/1,73m² dependiendo de la población estudiada y la obtención del valor de creatinina el comportamiento de las ecuaciones es variable. En sanos con FG≥60 mL/min/1,73m² o en pacientes con nefropatía diabética incipiente que cursan con hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD). Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que CG. En la actualidad MDRD-4 es la ecuación recomendada en las guías por su facilidad en laboratorios y su alta eficacia para diagnosticar ERC.

18 LIMITACIONES: Se recomienda en estos pacientes usar el AclCreat a partir de la recogida de Orina de 24horas.

19 RECOMENDACIONES: La estimación del FG mediante ecuaciones es el mejor índice disponible. La concentración de creatinina sérica no debe ser usada solamente para valorar la función renal. La mayoría de las sociedades científicas recomiendan estimar el FG mediante las ecuaciones MDRD-4 ó MDRD-IDMS. El aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas no mejora las ecuaciones, salvo para determinadas circunstancias. Se requiere más de una estimación para establecer ERC (3 meses). Los resultados de FG se deben informar según la tabla:

20 NUEVAS ECUACIONES EN LA ESTIMACIÓN DEL FG:
El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemilogy Collaboration) publica una nueva ecuación. Se incluyen 10 estudios con individuos con y sin ERC y con un amplio rango de valores de FG (diferencia con MDRD).

21 Se incluyen como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza.
Diferentes versiones en función de raza, sexo y valor de creatinina.

22 La ecuación CKD-EPI mejora los resultados de MDRD, en especial valores de FG>60 mL/min/1,73m², donde MDRD infraestima valores de FG, ocasionando más derivaciones a consulta de nefrología. La reclasificación de pacientes por CKD- EPI incrementa ERC-1 reduciendo ERC-2 y ERC-3. Para valores de FG inferiores a 60 mL/min/1,73m² mantiene la misma exactitud que MDRD, por lo que debería usarse CKD-EPI en la práctica clínica habitual.

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24 EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL:
ALBUMINURIA: FRCV independiente del FG y de la ERC. Importante en la progresión de la ERC. CAC (Cociente albumina/creatinina) en orina de primera hora de la mañana. Es más sensible que la proteinuria en ERC secundaria a DM, HTA, enf.glomerular, causas más frecuentes de ERC en el adulto. Se necesitan 2 valores alterados de 3 muestras, en periodo 3 a 6 meses. ALTERACIONES SEDIMENTO URINARIO: hematuria y/o leucocituria más de 3 meses, descartada causa urológica o infección de orina (incluso TBC) pueden ser inicio ERC. IMÁGENES RADIOLÓGICAS: La ecografía renal descarta patología obstructiva pero permite ver lesiones (los quistes renales simples aislados no se consideran como tales). ALTERACIONES HISTOLÓGICAS: no se indican en EAP.

25 NUEVO ESTADIAJE DE ERC La organización internacional KDIGO clasifica la ERC basándose en FG y albuminuria. Contempla 6 categorías en función del FG (G1 a G5) complementadas con 3 categorías según CAC: A1 valores óptimos o normales altos. A2 valores moderadamente aumentados. A3 valores muy aumentados.

26 PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:
La progresión normal es a partir de los 40 años de 0,7-1 mL/min/1,73m². Se considera progresión más de 5 mL/min/año ó 10 mL/min en 5 años. Definir la progresión en base a cambio en ERC (G1-5 ó A1-3) o en base al porcentaje de cambio en relación a la basal, más del 25% de FG ó más del 50% de CAC. Se recomiendan los valores basales, identificar factores de progresión e indicación de controles posteriores. Se recomiendan 2 mediciones en periodo no inferior a 3 meses, descartando IRA o inicio fármacos que afectan hemodinámica glomerular (aines, IECA/ARA-II, diurético…). Similar para nuevo diagnóstico de ERC. Si la situación clínica lo indica se puede repetir el FG/CAC antes de 3 meses. En ERC conocida se recomienda valoración FG/CAC anualmente si hay bajo riesgo de progesión y más frecuentemente si lo tiene.

27 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA:
Teniendo en cuenta: Estadio ERC Velocidad de progresión ERC Grado de albuminuria. Presencia de signos de alarma. Comorbilidad asociada. Situación funcional del paciente. En líneas generales, remitir a Nefrología pacientes con FG<30 mL/min/1,73m² (excepto >80 años sin progresión renal, CAC<300).

28 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA:
Según FG: FG<30 mL/min/1,73m² excepto >80 años sin progresión renal. >80 años con FG <20 mL/min/1,73m², si la situación general lo aconseja. Remitir a Nefrología al menos un año antes del inicio de Terapia Sustitutiva Renal (la presencia de progresión renal puede ayudar). El objetivo es evitar Diálisis no programada. <70 años con FG entre mL/min/1,73m² precisarán monitorización más frecuente (3-6 meses) y remitir si progresa albuminuria en dos controles consecutivos ó CAC cerca de 300mg/g. Según albuminuria: CAC > 300mg/g. Otros motivos:

29 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA:
Pacientes ancianos (>80 años): La progresión de la ERC es poco frecuente. Si presentan función renal estable o lento deterioro (<5mL/min/año) sin proteinuria ni anemia ni signos de alarma, se pueden seguir en EAP. Si presentar ERC-G5 con corta esperanza de vida (<6 meses), mala situación funcional (demencia, dependientes ABVD,…), comorbilidad asociada o que no acepten diálisis pueden ser subsidiarios de tratamiento paliativo desde EAP o compartido con nefrología. Pacientes diabéticos: Además de los criterios que se han visto antes a todo paciente con: Albuminuria (CAC >300mg/g) a pesar de un adecuado tratamiento y buen control TA. Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria (3 fármacos a dosis plenas y ausencia de control).

30 INDICACIONES DE ECOGRAFÍA DESDE AP:
Bien para seguimiento o derivación es recomendable solicitar una ecografía en el estudio diagnóstico de ERC estando indicada si: ERC progresiva (descenso de FG>5 mL/min/1,73m² en un año). Hematuria macroscópica o albuminuria persistente. Sintomatología obstructiva TUI. >15 años y AF de riñones poliquísticos. ERC G4 ó G5. Valorar comorbilidad asociada previa. ERC con proteinuria. ITU de repetición con participación renal.

31 MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO EN LA ERC:
En cada revisión en AP se recomienda: Control de TA y ajuste de tratamiento. Objetivo <140/90. Si proteinuria cifras cercanas a 130/80. En edad avanzada individualizar con prudencia. Evitar hipotensión en pacientes de edad avanzada y ateromatosis importante. Vigilar anemia. Si ERC G3-5 y Hb <10,5g/dl (tras descartar ferropenia. IST >20% y Ferritina >100ng/ml), estimar derivación o adelantar cita en Nefrología para valorar factores estimulantes eritropoyesis. Revisar medicación ajustando dosis según ERC. En ERC G3-5 evitar AINE, ADO de eliminación renal y contrastes iodados. Analítica en cada revisión desde ERC G3: HyF; BQ (Glucosa, Creat, Urea, Na, K, P, Ca, albúmina, Colesterol). FGe mediante MDRD ó CKD-EPI. Orina de primera hora de la mañana: CAC. Sedimento de orina. Revisar hábitos dietéticos, orientando según FG: ERC G1-3 sólo dieta hiposódica si HTA. ERC G4-5, recomendaciones sobre Na, P, K.

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33 PREVENCIÁN DE LA NEFROTOXICIDAD:
Evitar nefrotóxicos y precaución con Fs que alteren hemodinámica glomerular. Evitar hiperpotasemia: asociación de diuréticos ahorradores de potasio (eplerenona, amiloride, espironolactona) con otros Fs que retengan potasio (IECA, ARA-II, IDR, AINE, β-bloq). Monitorización frecuente del potasio es obligada. Evitar deplección brusca de Volumen y que pueden producir daño tubular, sobre todo si deshidratación, así como Fs que dañen directamente el túbulo (aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A). Evitar uso innecesario de AINE. Ajustar Fs al FG, sobre todo en ancianos y DM. Cuidado con METF (evitar si FG<30), ADO de eliminación renal, NACOs, algunas Heparinas, Abs nefrotóxicos. Evitar Fs de nefrotoxicidad directa y se agravan si se asocian con los que interfieren la hemodinámica glomerular. Aminoglucósidos, Vancomicina, Aciclovir, tenofivir, Anfotericina, …. web: Minimizar el uso de contrastes intravenosos: La nefropatía inducida por contrastes iodados se define como un deterioro de la función renal con aumento de Creat 25% ó 0,5mg/dL sobre la basal, en los 3 primeros días tras la administración sin otra causa aparente. Se produce toxicidad directa sobre las células tubulares. Importante detectar pacientes susceptibles: edad avanzada, ICC, DM, ERC previa, deshidratación, IAM, shock, anemia, hipotensión, volumen de contraste, uso de nefrotóxicos y altas dosis de diuréticos, cuidado con Fs que alteren hemodinámica glomerular e hipotensión). Prevenir situaciones de riesgo. Suspensión de diuréticos 4-6 días antes, fluidoterapia iv e hidratación oral. Algunos Fs pueden ser potencialmente tóxicos postcontraste (METF), no obstante si función previa es normal no hay evidencias en la suspensión. Algunos autores sugieren retirar.

34 ACTITUDES, ESTILO DE VIDA:
EJERCICIO FÍSICO: se recomiendan minutos EF moderado, de 4-7 días por semana. Con ERC individualizar según capacidad física. DIETA: evitar sobrepeso y obesidad. ERC G1-3: sólo dieta hiposódica si HTA ó ICC. ERC G4-5: recomendaciones sobre Na, K, P, Proteínas. TABAQUISMO: Es un factor directo en la progresión de la ERC. ALCOHOL: no es perjudicial ingesta moderada (300cc cerveza, 150 cc vino). Cuidado con líquidos, azúcar, Na, K, P. Consumo de sal menor de 6g (2,4 g de Na). Restricción de K, P. Aporte de vitD. La restricción de proteínas retrasa la progresión de la ERC. Empezar cuando FG inferior a 30 ó proteinuria por hiperfiltración. 0,8g/kg/d, siendo 50% origen animal, con alto contenido calórico (grasas mono y polinsaturadas, HdC, si no dislipemia o alteraciones en metabolismos HdC). En Hemodiálisis (HD) puede aumentarse a 1,2g/kg/d para lograr adecuado estado nutricional y evitar desgaste energético.

35 HTA Y ERC: Objetivos de tratamiento:
En ERC reducción TA, reducción riesgo complicaciones CV, enlentecimiento progresión ERC. ERC y CAC<30mg/g, objetivo TA ≤140/90 mmHg. Si CAC≥30 mg/g tanto en DM como en no DM objetivo TA ≤ 130/80mmHg. Se aconsejan como primera elección fármacos que bloqueen sistema renina angiotensina, bien IECA ó ARA-II. Se recomienda uso de combinaciones para alcanzar los objetivos, incluyendo un diurético, TZD ó de ASA según la severidad de la ERC.

36 DIABETES Y ERC: Las guías recomiendan en DM con poco tiempo de evolución y sin disminución de la expectativa de vida HbA1c<7. DM de largo tiempo de evolución, historia de mal control glucémico o condicionantes que disminuyen la expectativa de vida, individualizar objetivo de control, evitando estrategias terapéuticas que supongan riesgo inaceptable de hipoglucemias. No hay evidencias que indiquen cuál es el objetivo en diálisis. El riesgo de hipoglucemias severas en ERC en tratamiento intensivo es muy alto y se favorece por el descenso de la ingesta, los cambios de horarios de comida y la presencia de neuropatía autonómica.

37 OBJETIVO Y MANEJO DE LA DISLIPEMIA EN ERC:
Se debe considerar ERC como alto o muy alto RCV. Despistaje de dislipemias en ERC. Estatinas reducen complicaciones CV en ERC G2-3. En G4-5 y HD no tna claro. SHARP reducción ECV 17% G con S+EZ vs placebo pero no en HD. Recomendaciones dietéticas. Objetivos: LDL<70 ó reducción 50%, (valorar 100 si ERC G3). Guías KDIGO: estatinas a todos mayores de 50 años con ERC independientemente de nivel de LDL, “tratar el RCV”. No se recomienda iniciar en ERC G5 en HD.

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39 ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO, MINERAL. ANEMIA. ACIDOSIS.
Anemia asociada a ERC es normocítica normocrómica. Se relaciona con descenso producción EPO por cs.túbulares, baja respuesta MO, entre otras cosas. Iniciar estudio si Hb<11g/dl en mujeres premenopaúsicas y prepúberes ó si Hb<12g/dl en varones o mujeres postmenopáusicas. Solicitar HyF: Htcto. VCM. HCM. CHCM. Reticulocitos. Fe. Ferritina. IST. Transferrina. Descartar sangrado digestivo (sospecha de sangrado digestivo o anemia hipocroma microcítica). Objetivos Hb 10-12g/dl adultos. Si ERC G3b-G5 Hb<10.5g/dl derivar a Nefrología o valorar adelantar la cita. Objetivos Agentes estimulantes Eritropoyesis (AEE). Analíticas cada 3m si Fe iv. IST ≥20% y <50%. Si AEE sin Fe iv control mensual hasta Hb entre 10-12g/dl. En DM con AP de ACV no AEE hasta Hb<10g/dl. Si no hay tratamiento con EPO objetivo IST ≥20% y Ferritina ≥100ng/ml. Control cada 3-6 meses. Determinación 15 días después de Fe iv. Alteraciones en el metabolismo calcio y fósforo: complicaciones cardiovasculares (calcificaciones). Aumento PTH por déficit vitD, retención de P ó hiperP. Objetivos: Evitar hiperP. Mantener niveles normales de Ca y P. Evitar instauración y progresión del hiperparatiroidismo secundario. Resumiendo: mantener en límites normales, Ca, P, PTH. En ERC-G4 incluso PTH algo más elevado. Medir calcidiol, ideal 20-30ng/ml. Requieren visitas al nefrólogo valores de PTH x2 ó x3, P >5mg/dl. Situación de acidosis metabólica no compensada con bicarbonato venoso <15mmol/l requiere iv en Hospital. Acidosis metabólicas leves (15-20 mmol/l) pueden requerir administración oral.

40 OTRAS ACTITUDES: Preparación para el Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS): Planificación. TRS si FG<15 ó antes sí signos o síntomas de uremia, dificultad control de la hidratación (DM p.ej), HTA de difícil control o emperamiento del estado nutricional. HD si FG entre 8 y 10 y mandatario inferior a 6, incluso en ausencia de sintomatología urémica. Se puede plantear para TxR incluso antes de HD (TxR anticipado). ERC 4-5 seguimiento nefrología, en colaboración con MdC y Enfermería. Visitas cada 3m (ERC-4) ó cada mes (ERC-5), modificándose a criterio médico. Claves para el manejo del paciente en HD/diálisis peritoneal/TxR: Facilitar el proceso de adaptación a la enfermedad, situaciones familires, laborales,… Conocimiento por parte del MdF de las opciones a realizar. Relación fluida con servicio de Nefrología y óptimo canal de comunicación. En TxR los requerimientos del tratamiento inmunosupresos, interacciones Fs y vacunaciones. Claves para el seguimiento de la uremia terminal a domicilio. Tratamiento paliativo. Facilitar el bienestar, minimizando el impacto físico, familiar, asistencial. Optimizar recursos del SNS. Coordinación Nefrología/EAP Equipos de soporte domiciliario. Individualizar decisiones y si es posible de forma precoz.

41 FUNCIONES DEL MÉDICO ATENCIÓN PRIMARIA EN EL ABORDAJE Y SEGUIMIENTO DE LA ERC CONDICIONADO POR EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD: Seguimiento de pacientes ancianos con ERC, con FG estable, que por motivos de edad, calidad de vida u otros, no son tributarios de TRS y no reciben AEE o medicación para hiperparatiroidismo secundario. Control FRCV. Vigilar de factores progresión ERC. Vigilar nefrotoxicidad para evitar iatrogenia. Especial atención: Ev¡tar AINE. Evitar hiperK por Fs. Evitar/adecuar Abs al FG. Evitar uso de contrastes iodados. Ajustar Fs a FG. Participación en el cumplimento terapéutico. Derivación a Nefrología si empeoramiento agudo o aparición de complicaciones. Vacunación: VHB, Neumococo, gripe,… Colaboración actividades paliativas.

42 MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS