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Publicada porMaricela Escudero Modificado hace 9 años
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DRA. KARINA FUENTES JUNIO 2010
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Es una descompensación metabólica aguda de la diabetes, puede ocurrir en tipo 1 y 2 Se caracteriza por: hiperglucemia ≥ 200 mg/dl con glucosuria, cuerpos cetonicos en sangre y orina y acidosis con PH ≤ 7.30 ó HCO3 ≤ 15 meq Clasificación:
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FACTORES DE RIESGO Bajo nivel socio económico Alteraciones psiquiátricas Mal control metabólico Adolescencia Antecedentes de cetoacidosis Edad menor a 4 años Área de poca incidencia de diabetes
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CAUSAS MAS FRECUENTES DEBUT DE DIABETES OMISION DE LA DOSIS DE INSULINA INFECCIONES TRAUMATISMOS GASTROENTERITIS OTRAS: estrés, IAM, pancreatitis, etc
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FISIOPATOLOGIA
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¿QUE HACER? Para realizar un diagnóstico precoz: Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas Urgente para la evaluación y el tratamiento: Glucosa en sangre Gases venosos Electrolitos, urea, creatinina Leucocitos
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Resultados de laboratorio Glucosa en sangre > 250mg/dL CetonasOrina: nivel moderado a alto (++/+++/++++) OsmolalidadAlta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratación Electrolitos Bajo/normal Na+ y Cl- Bajo/normal/alto K+ Bajo HCO 3 Anión gap>10 leve >12 de moderado a grave Gases en sangre pH <7,30, HCO 3 <15 (leve) pH <7,00, HCO 3 <10 (grave)
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TRATAMIENTO
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LINEAMIENTOS GENERALES: 1)Reposición de la volemia 2)Bajar lentamente la glucemia, por vía endovenosa 3)Bajar la glucemia no mas 50 mg/dl/hora 4)Evitar la lipólisis y la cetogenesis 5)No reponer bicarbonato
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REHIDRATACIÓN Corregir el estado de deshidratación con solución salina El índice de rehidratación dependerá del estatus clínico, la edad y la función renal Solución salina normal (0,9%) para la reanimación y la rehidratación iniciales Solución de glucosa/salina cuando la glucosa está en torno a los 252mg/dL Rehidratar constantemente durante 48 horas POTASIOIniciar pos expansión de volumen, verificando la diuresis
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INSULINAInfusión: 0,1 unidades/Kg./hora tras la reanimación, solución salina estable y glucemia en descenso El ritmo debería aumentarse en un 10-20% si la glucosa no desciende 45-50mg/dL durante la primera hora MONITORIZACIÓNGlucemia, tensión arterial, salida de orina y estado neurológico cada hora Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente
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Acidosis paradojal Hipopotasemia (entra a la célula) Hipernatremia (se pasa como bicarbonato de sodio) Aumento de la osmolaridad Mayor riesgo de edema cerebral BICARBONATO, NO, PORQUE PUEDE PRODUCIR …
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¿COMO HACEMOS CON LA INSULINA? ¿Bolo endovenoso inicial? Cuestionado Goteo ev: 0,1 U/ kg/ hora Controles de glucemia horario Mantener la infusión ev hasta 48hs pos cetosis, para evita nueva glucotoxicidad
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COMPLICACIONES
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Hipoglucemia Hipocalemia Si la acidosis no mejora: posibilidad de deshidratación continua o infección agregada Neumonía aspirativa Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso: posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol
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ALIMENTACION VIA ORAL Iniciarla lo antes posible Comenzar con líquidos, sin grasa Luego elegir hidratos de absorción rápida (dieta anticetogenica): yogur, compota de frutas, jugos de fruta Cuando la tolerancia sea buena, retirar aporte ev
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TRANSICION A INSULINA SC Cuando tolera ingesta, rotar a insulina sc Diabético conocido, tener en cuenta la dosis habitual Debut de diabetes: 0,8-1 U / kg / día Para retirar la infusión ev de insulina, esperar por lo menos 2 hs pos dosis sc
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1 dosis de glargina BT ò 2 dosis de detemir (50%) y ultrarrápida pre comida (50%)
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“UN NIÑO, NO ES UN ADULTO EN MINIATURA”
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No se presenta con todos los síntomas cardinales. Diagnostico no sospechado, con mayor duración de los síntomas. 15-70 % de los nuevos casos de DBT 1. La prevalencia decrece con la edad: 36% en menores de 5 años y 16% en mayores de 14 años. El grado de deshidratación se expresa en función al peso corporal.
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Un 10% de deshidratación implica una perdida del 10% de peso corporal. Mas predisposición a edema cerebral, siendo ésta la mayor causa de muerte. En niños la causa mas frecuente es retraso en el diagnostico y en adolescentes la omisión de aplicación de insulina.
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¿Qué es el estado hiperosmolar no cetósico?
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Hiperglucemia Con o sin cetosis presente Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2 Siempre va asociado a una deshidratación grave Se desarrolla en semanas
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AGENTES TERAPEUTICOS: corticoides, diuréticos, beta- bloqueantes, inmunosupresores. PROCEDIMIENTOS: hemodiálisis, diálisis peritoneal, alimentación parenteral, cirugías. DESENCADENANTES:
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ENFERMEDADES CRONICAS: enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, alcoholismo, enfermedades psiquiatricas. PATOLOGÍAS AGUDAS: infecciones, hemorragia digestiva, IAM, pancreatitis. DESENCADENANTES:
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Incidencia y características 0,5% de los ingresos hospitalarios en diabetes Índice de mortalidad ~15% Puede producirse en la diabetes tipo 1 y en jóvenes
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Signos y síntomas Inicialmente poliuria y polidipsia Alteración del estado de conciencia Deshidratación profunda
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LABORATORIO Hiperglucemia Hiperosmolaridad plasmatica Glucosuria elevada Ausencia o leve acidosis Leucocitosis Aumento de urea y creatinina Alteraciones electrolíticas
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La mortalidad oscila entre el 15 y 20%, relacionada sobretodo a las patologías asociadas, y se producen en las primeras 24-72 hs de ingresado el paciente.
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Resultados Bioquímicos Glucosa en sangre> 600mg/dl CetonasOrina: negativo / bajas Osmolalidad>320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea) ElectrolitosAlto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea Anion gap<12 Gases en sangrepH >7,30 HCO 3 normal o elevado
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Tratamiento REHIDRATACIÓN¡Atención! Solución salina normal 1 l / hora inicialmente POTASIOSólo si los valores de hipocalemia, urea y creatinina son adecuadas / administrar antes de la insulina INSULINAPodría ser necesaria en forma de infusión lenta 0,1 unidades/Kg./hora que se aumentará con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo MONITORIZACIÓNGlucemia, tensión arterial, función neurológica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horas Monitorización cardiaca o de la PVC
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Complicaciones ComplicaciónPrevención HipoglucemiaPrevenir añadiendo una infusión de glucosa cuando la glucosa < 250 mg/dL HipocalemiaReemplazo y monitorización precoz del potasio Sobrecarga de fluidosEstrecha monitorización clínica y de la PVC según sea necesario Vómitos/aspiraciónSonda nasogástrica y posible vigilancia intensiva Edema cerebralEvitar las caídas abruptas de glucosa en sangre (debería estar en < 70mg/dL por hora); tratamiento con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral
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DIFERENCIAS ENTRE CETOACIDOSIS (DKA) Y ESTADO HIPEROLMOLAR (HHS)
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