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WILLIAM AGUILAR URBINA Medico- Internista Asistente del HRDT.

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1 WILLIAM AGUILAR URBINA Medico- Internista Asistente del HRDT

2 1.-DEFINICION: Grupo de patologías que se adquiere y trasmite por actividad sexual. Se han denominado también Infecciones de trasmisión sexual bajo el argumento que abarcan ambos la presentación sintomática y asintomática y que facilita legitimizar la necesidad para la evaluación integral del paciente y el tamizaje de aquellos con riesgo identificado, a pesar de la sintomatología.

3  Las ITS son muy frecuentes, más de lo que se reconocen dado que muchas veces son asintomáticas.  Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con clamidia no tienen síntomas, y que 80% de las mujeres y 10% de los varones con gonorrea son asintomáticos. GUÍA NACIONAL DE MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. 2006

4  Las ITS son un problema común y grave en el mundo. más de 333 millones de casos de ITS curables con un millón de contagios al día.  Al año ocurren más de 333 millones de casos de ITS curables con un millón de contagios al día.  Las Américas producen 50 mill. de casos anuales  Las Américas producen 50 mill. de casos anuales.

5 http://www.agi-usa.org/pubs/ib_std.html Las tasas de infecciones de transmisión sexual en todo el mundo (WHO, 2005),

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9 C.-PRINCIPALES ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL

10  Agente : Neisseria gonorroheae (USA:500,000)  Periodo de incubación: 1-14 días.  Riesgo de transmisión por coito sin protección:20-50%.  Desde los 90 la incidencia está en aumento  Sintomatologia :  En varones: descarga uretral, abundante, con o sin disuria.  En la mujer: asintomática. Puede presentar flujo vaginal, disuria, sangrado intermenstrual, dolor abdominal bajo, o síntomas de cervicitis, uretritis, salpingitis o conjuntivitis.

11 www.afraidtoask.com

12  Agente etiológico: Clamidia tracomatis.  EE.UU : 3-5 millones al año  Sintomatologia: › Mujer: Flujo vaginal anormal, disuria, dolor pelvico, sangrado intermenstrual, dolor postcoital. › Hombre: descarga uretral, disuria, prurito genital, dolor y tumefaccion escrotal  Secuelas: embarazo ectopico, infertilidad.

13 Pictures of the effects of Chlamydia Chlamydia urethritis Chlamydia vaginitis

14 .  Agente : C. trachomatis serovars L1, L2, or L3.  Sintomatologia : adenopatia inguinal unilateral. Ocasional úlcera genital en el sitio de la inoculación.  Proctocolitis (descarga rectal mucoide/hemorragico, dolor anal, estreñimiento, fiebre, y / o tenesmo).  Complicaciones: fistulas crónicas colo-rectales- GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. OMS 2005

15  Agente etiologico: Treponema pallidum (T. pallidum).  Se clasifica en congénita o adquirida. › Sifilis Adquirida : sífilis temprana y tardía.  La sífilis temprana:  estadios primario  secundario  latente precoz (< 1ª).  La sifilis tardia :  sífilis latente tardía(>1ª),  gomatosa  neurológica  cardiovascular..

16  P.I: 10-90 días (X 3 sem).  Lesión única: (chancro) erosión o úlcera, bordes netos, indolora, 1-2 cm., redondo-oval, superficie limpia, lisa, húmeda e indurada.  Puede presentar adenopatías indoloras. › Localización:  90% genitales  10% extra genital (ano, boca)  Desaparece a las 3-6 semanas

17  Sintomas: 2-8 sem. post chancro  Presenta brotes, alternados con períodos asintomaticos.  Malestar general, cefalea, fiebre, adenpatias generalizadas  Roseola sifilítica:  Lesiones máculo papulares palmo- plantares, en tronco y raíces de las extremidades.  Puede comprometer: Ojos, Huesos, articulaciones, SNC. Huesos, articulaciones, SNC.  Condilomas planos.  Alopecia  Tiende a resolver de forma espontánea

18 Sífilis tardía benigna (16%)  Piel, mucosas, huesos y Articulaciones  Gomas cutáneos (nódulos indoloros que se ulceran en extremidades, cabeza, mucosa o cualquier órgano).

19 Sífilis cardiovascular (9,6%)  Aneurisma Torácico  Insuficiencia valvular  Miocarditis  Estenosis coronaria  Aortitis Neurosífilis (6,5%)  Meningo vascular  Parálisis,hemiplejia  Tabes dorsal  Trastornos psiquiátricos  Demencia  Convulsiones

20  Para terapia eficaz lograr niveles bactericidas en el suero y LCRQ.  Preferible via parenteral por biodisponibilidad.  Sifilis temprana: altos niveles (PNC > 0,018 mg/l ). Sífilis tardía: mas prolongados.  Uso de ceftriaxona o azitromicina.  Sifilis temprana : 3, 6 y 12 meses.  En general, se indica un único ciclo de retratamiento porque los pacientes con terapia decuada mantienen estables los títulos bajos de las pruebas no treponémicas.

21  Agente : haemophilus ducreyi  10% coinfeccion con Lues, VHS  P.I: 4 a 7 días (hasta 14d)  Afecta prepucio, glande, uretra, labios clitoris, vagina.  Sintomatologia: ulcera dolorosa, bordes irregulares, zona central con secresion blanquezina, olor putrefacto › inicia con (1 o mas) ulcera dolorosa, bordes irregulares, zona central con secresion blanquezina, olor putrefacto.  Linfadenopatia inguinal unilateral supurativa.  Si afecta tejidos mas profundos provoca cicatrices permanentes.

22  Agente: Klebsiella Granulomatis (Calymmatobacterium granulomatis).  P. I: De 8 a 80 días.  Prepucio o glande, escroto, Labios menores. pápula o nódulo subcutáneo que ulcera con base granulamotosa tisular progresiva vascularizada con bordes muy definidos. Facil sangrado. No linfadenopatia  Lesión primaria poco dolorosa: pápula o nódulo subcutáneo que ulcera con base granulamotosa tisular progresiva vascularizada con bordes muy definidos. Facil sangrado. No linfadenopatia  VARIANTES: › Ulcerovegetativa › Nodular › Hipertrófica › Ccicatrizal.  Linfedema con elefantiasis del pene, escroto, vulva.

23  Agente etiologico: Trichomonas vaginalis:  Produce: microulceras en vagina, cervix,uretra, vejiga, uretra anterior, genitales externos, etc  Sintomatologia: › Varones: asintomatico. › Mujeres: Descarga vaginal progresiva, amarillo-verdoso, aspecto espumoso, maloliente, prurito intenso polaquiuria, dispareunia.

24  Etiologia:  Etiologia: desequilibrio bacteriano normal con crecimiento bacteriano excesivo( Gardnerella, Bacilos anaerobios, Cocos anaerobios Gram positivos.  Criterios: › Flujo homogéneo blanco, gris o claro › Presencia de células Clue › pH del fluido vaginal> 4,5, y › olor a pescado, antes o después de la adición de KOH al 10%

25  EPI amplio espectro clinico: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico absceso, pelvis-peritonitis  Etiologia: Polimicrobiana : N. gonorrhoeae y C. trachomatis, germenes de la flora vaginal (Ejm anaerobios, G. vaginalis, H. influenzae, bacilos Gram-negativos).  Clinica: dolor pelvico y examen fisico dolor en la movilizacion cervical uterina o anexial. Criterios mínimos que apoyan diagnostico: temperatura oral> 38,3 ° C, Flujo cervical anormal o vaginal mucopurulento, abundante PMN en secrecion vaginal, Aumento VSG Proteína C-reactiva elevada Estudio confirmatorio de infección cervical : N gonorrhoeae o C. trachomatis.

26 Clínica poco demostrativa Alta frecuencia de infecciones de etiología mixta Las infecciones son oligosintomaticas o asintomáticas. El diagnostico microbiológico es complicada /costosa. Selección y difusión de cepas resistentes Necesidad de tratar a la pareja simultáneamente. Difícil cumplimiento en terapias prolongadas. Son factor de transmisión del VIH. D.- ¿POR QUE ES DIFICIL EL TRATAMIENTO DE LAS ETS?

27  Etiológico  Clínico  Sindrómico

28 • El diagnóstico se basa en el hallazgo del agente causal o confirmación de su presencia a través de la serología. • Durante mucho tiempo fue considerado como la forma más adecuada de manejo.

29 Desventajas: › Requiere laboratorios sofisticados, costosos y personal altamente capacitado › Los lugares de primer encuentro usualmente no disponen de laboratorios › Por lo general los resultados de las pruebas no son inmediatos › Los pacientes no pueden ser tratados en la primera consulta, lo que implica pérdida de casos.

30  El diagnóstico se basa en la experiencia del examinador.  Desventajas: › La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un patógeno a la vez, presentaciones atípicas, estadios avanzados, terapias parciales, infecciones secundarias (ej: úlceras genitales) › Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de complicaciones, diseminación de la infección, contagio de parejas sexuales y rechazo al proveedor de salud.

31  Propuesto por la OMS a fin de implementar medidas mas efectivas para el diagnóstico y tratamiento de las ETS.  Busca ofrecer diagnósticos y tratamientos adecuados y oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro haciendo uso de los recursos de laboratorio cuando están disponibles, PERO SIN CONDICIONAR NI RETARDAR LA DECISION TERAPÉUTICA

32  Se basa en la identificación y tratamiento de un problema, que es el síndrome que motiva la búsqueda de atención en un establecimiento de salud.  ¿Qué es un síndrome? › Síntomas/signos que pueden ser causados por uno o más agentes etiológicos

33 1.-Descarga uretral. 2.-Flujo vaginal 3.-Úlceras genitales 4.-Bubón inguinal 5.-Dolor abdominal bajo

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35  Representa uretritis o inflamación de la uretra.  Es la ETS mas frecuente en los hombres  Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a veces picazón uretral.

36  Como pus o moco  Claro, blanquecino, o amarillo – verdoso  Abundante o escaso

37 PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL (SECRECIÓN POR EL PENE) Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia. Informar. Brindar consejería ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos (parejas sexuales). Regresar si fuera necesario.

38 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL Ciprofloxacina 500mg vía oral en dosis única más Azitromicina 1g vía oral en dosis única (ó Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días)

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40  Muy difícil diferenciar las causas  Causas mas comunes: › Sífilis › Herpes genital › Chancroide

41 Paciente con queja de Úlcera Genital ¿Se objetiva presencia de vesículas agrupadas? Probable diagnóstico de Herpes Tomar prueba de RPR para Sífilis Dar tratamiento para sífilis si el resultado es reactivo Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide. Tomar prueba de RPR para Sífilis. Informar. Brindar consejería ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Regresar en 7 días. SINDROME DE ÚLCERA GENITAL SI NO

42 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo más Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

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44  Deriva de la transudación de fluidos del epitelio vaginal + secreciones de las glándulas de Bartholino, Skene, endometriales, trompas de Falopio y cérvix.  Constituido por agua, electrólitos y glucosa, con pH< 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos inhibiendo el crecimiento de otros.

45  Durante y después de la actividad sexual.  Antes y durante la ovulación.  Durante el embarazo y la lactancia.

46  Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso  Irritación o picazón en la vulva  Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o periodos menstruales irregulares  Representan vaginitis o inflamación de la vagina  No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una ETS  A veces puede ser la forma como se presenta una infección del útero (gonorrea, clamidia o herpes).

47 Infección No. Positivo/Total % Infección Cervical 33/602 5.5 N. gonorrhoeae 1/602 0.2 C. trachomatis 32/602 5.3 Infección Vaginal 281/601 46.8 C. albicans 82/601 13.6 T. vaginalis 55/602 9.1 Vaginosis bacteriana 196/600 32.6

48  Dada la pobre especificidad de los factores de riesgo  Dificultades en la valoración del riesgo  Experiencia en poblacion de bajo riesgo sensibilidad 35% VPP 11% para clamidia, menores para gonorrea  Experiencia internacional : El manejo sindrómico de FV= vaginitis.  Algoritmos para cervicitis: poco útiles.

49 Metronidazol 2 gm (4 tab juntas ) en dosis única ( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg tableta vaginal dosis única o equivalente) Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida

50 50  Representa infección de los órganos internos de la mujer (útero, trompas, ovarios, peritoneo) causada por bacterias que ascienden desde la vagina y se conoce como: › Enfermedad Inflamatoria Pélvica  La EIP es muy seria, puede causar peritonitis, abscesos intraabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones asociadas a cicatrices (embarazo ectópico, infertilidad).  La EIP puede ser causada por gonorrea, clamidia o sobrecrecimiento de bacterias (“anaerobicas”)

51 51  Dolor abdominal bajo  Descenso o flujo vaginal anormal  Fiebre  Trastornos menstruales  Dolor con las relaciones sexuales

52 52 Paciente mujer con queja de Dolor Abdominal Bajo Dar tratamiento para EPI. Informar Brindar consejería ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación. Examen ginecológico con espéculo y bimanual ¿Es la paciente: gestante o puérpera o con aborto o retraso menstrual o sangrado vaginal no menstrual o tiene rebote o abdomen tabla o masa anexial? ¿Tiene temperatura mayor de 38º C o dolor a la movilización del cérvix o descenso vaginal? Si persiste el dolor reevaluar en 48 - 72 horas Referir para hospitalización NO SI SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

53 53 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (Enfermedad Inflamatoria Pélvica) Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única más Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días

54 54  Ganglio doloroso  Cambio de color de la piel  Empastamiento

55 55  Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 horas por 21 días

56 56  Consejería  Cumplimiento del tratamiento  Contactos (Tratamiento de pareja(s))  Condones

57 57  Contrajo su enfermedad a través de un contacto sexual.  Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones.  No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su pareja haya sido tratada.  Debe consultar con un médico, discutir la importancia de cumplir con el tratamiento y regresar si no hay mejoría.  Dar información sobre el uso del condón.  Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA (VIH).

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59 59  Riesgo de contagiarse otra vez por la misma pareja que puede tener la enfermedad sin saberlo  Riesgo de complicaciones en la pareja (infertilidad, etc.)  Todas las parejas sexuales (contactos) deben recibir tratamiento

60 NOVEDADES EN PREVENCION DE ETS

61  los investigadores del Georgia Institute of Technology de Atlanta, en Estados Unidos, inventaron un preservativo eléctrico para estimular mayor placer en las relaciones sexuales. Febrero 2014

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64 Inicio del tratamiento inmediatamente después de la confirmación de la presencia del virus en el cuerpo. La medida amplía la calidad de vida de la persona en tratamiento y reduce la posibilidad de transmitir el virus. Los estudios internacionales indican que el uso temprano de antirretrovirales reduce en un 96 % la tasa de transmisión del VIH.

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66 MUCHAS GRACIAS


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