PARKINSON Enfoque kinésico

Presentación del tema: "PARKINSON Enfoque kinésico"— Transcripción de la presentación:

1 PARKINSON Enfoque kinésico
Lic. Klgo. Ftra. DIEGO E. PITIOT

2 Historia James Parkinson, médico londinense, describió la enfermedad por primera vez en 1817, denominándola “Parálisis Agitante”

3 Introducción (1º parte)
La Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso degenerativo […], altamente incapacitante y ocasionada por una deficiencia dopaminérgica asociada a la degeneración de la sustancia negra, que forma parte de los ganglios basales. (Hernández Tápanes, S. y col. 2005)

4 Introducción (2º parte)
Aunque la EP suele clasificarse como un trastorno del movimiento, también produce alteraciones en la función cognitiva, la expresión de las emociones y la función autonómica. Findley y cols. (2000) señalan que la depresión contribuía más a la incapacidad que los síntomas motores puros

5 1 enfermo cada 500 personas sanas.
EP en Argentina La Asociación Civil de la Enfermedad de Parkinson en Argentina (ACEPAR) no cuenta con datos oficiales pero calcula unas personas afectadas, es decir 1 enfermo cada 500 personas sanas.

6 Clasificación EP EP primaria o idiopática supone más del 70% de los parkinsonismos (Macphee, 2001). El parkinsonismo secundario puede deberse a infecciones, fármacos, toxinas, traumatismos y enfermedades vasculares.

7 Etiología EP “Teoría ECOGENÉTICA” Factores Genéticos (FG)
+ Factores Ambientales (FA) PARKINSON

8 Etiología EP Edad: no es exclusiva pero la mayoría tiene más de 60 años. Sexo: mayor tendencia masculina, pero últimos estudios no hubo prevalencia Genética: no hay ningún gen (gemelos) pero mayor en etnia blanca. Neurotoxinas: metales industriales (Fe, Pb, Hg) en comunidad y trabajo Antioxidantes: radicales libres y mecanismo defensivo antioxidante (Vit. E?) TEC: estudios a favor y en contra (explicación del paciente) Tabaco: estudios a favor y en contra de efecto neuroprotector. Ningún FG o FA es determinante Se debe pensar en hipótesis multifactorial (Allam M. F., del Castillo A.S., Navajas R.F. – 2003)

9 Fisiopatología EP Degeneración de células neuronales dopaminérgicas
de porción compacta de la sustancia negra.

10 ÁREAS SUBCORTICALES implicadas en el movimiento
GANGLIOS BASALES Cuerpo Estriado (Caudado y Putamen) Globo Pálido Interno y Externo Sustancia negra (compacta y reticulada) Núcleo Subtalámico Tálamo CEREBELO

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13 ¿Qué pasa en la EP? + Infraactividad en Vía Directa hacia GP int.
Hiperactividad en Vía Indirecta hacia GP ext. Actividad excesiva de neuronas eferentes inhibidoras del GP int. Reducción de eferencias excitadoras finales del tálamo a CORTEZA

14 Fisiopatología EP

15 ÁREAS CORTICALES implicadas en el movimiento

16 ÁREAS CORTICALES implicadas en el movimiento

17 Proyecciones de SC a Corteza
Área M. Suplementaria Área Premotora GB CEREBELO

18 Premotora vs. Motora Suplementaria
Experiencia en los años ´80 Monos con extirpación bilateral de AP ó AMS Neuronas AMS descargan cuando el mono pulsa una serie de botones en una secuencia aprendida previamente, pero no cuando la misma secuencia se indica iluminando en turno una serie de luces por encima de cada botón. Neuronas AP descargan en la última (indicación externa) pero no en la primera (indicación interna). Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica Maria Strokes 2º edicion 2006 ElsevierEspaña

19 Fisiopatología EP En el contexto de la teoría quizá las eferencias alteradas de los GB en el EP afectan principalmente el rendimiento (indicado internamente) de un AMS, en tanto que los movimientos indicados externamente mediados a través del sistema premotor pueden funcionar relativamente bien… Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica Maria Strokes 2º edicion 2006 ElsevierEspaña

20 Fisiopatología EP “Las manifestaciones clínicas de la EP aparecen cuando se han perdido entre el 60 al 80% de las neuronas de la sustancia negra y hay reducción del 90% de la dopamina estriatal” Brooks DJ. Detection preclinical Parkinson`s disease with PET. Neurology 1991; 41 (Suppl 2): S24-7 Leenders KL, Salmon EP, Tyrrel P, Perani D, Brooks DJ, Sager H, et al. The nigroestriatal dopaminergic system assessed in vivo by positron emission tomography in healthy volunteers subjects and patients with Parkinson`s disease. Arch Neurol 1990; 40:

21 Cuadro Clínico EP Pródromos Signos y Síntomas para diagnóstico clínico
- Motores - No Motores

22 Pródromos De comienzo insidioso
Signos percibidos inicialmente por familiares con mayor frecuencia: Irritabilidad Ansiedad Dificultad para dormir Voz monótona y de timbre apagado Facies menos expresiva y apática

23 Diagnóstico Clínico

24 Trastornos motores derivados
Hipomimia Bloqueos motores Marcha con pasos cortos, de poca altura, festinante Postura en flexión Micrografía Hipofonía Alteración de deglución Dolor muscular por distonía Hombros congelados por rigidez

25 Síntomas No Motores Disfunción gastrointestinal Alteraciones urinarias
Disfunción sexual Alteraciones del sueño Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos (depresión, demencia)

26 Abordaje FARMACOLÓGICO

27 Abordaje Farmacológico EP
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NO TIENE CURA Los síntomas de la EP se tratan reemplazando la función dopaminérgica perdida La LEVODOPA es el medicamento más utilizado en EP El cuerpo lo transforma en el transmisor cerebral llamado DOPAMINA, remitiendo la sintomatología Pero a largo plazo aparecen complicaciones…

28 Complicaciones de la Levodopa
Las complicaciones se dan en el 50% de los pacientes a los cinco años de tratamiento con levodopa y en el 80% a los diez años. Grandas F y cols. Fluctuaciones motoras en la enfermedad de Parkinson: Factores de riesgo. Neurología 1992; 7: 89-93 Complicaciones motoras: Fluctuaciones “freezing” Movimientos anormales (discinesias) Complicaciones psiquiátricas: Depresión, alteraciones del patrón del sueño, alucinaciones, psicosis. Fenómenos “wearing-off”: fluctuaciones predecibles, de “deterioro de fin de dosis” Fenómenos “on-off”, fluctuaciones impredecibles, sin relación con la ingesta del fármaco. Molina JA y cols. Complicaciones motoras y psíquicas en el tratamiento prolongado con levodopa de la EP complicada. Rev Neurol 1999; 28 (10):

29 Abordaje Farmacológico EP
Selegilina Optimiza la acción de la levodopa Algunos le atribuyen efecto neuroprotector Efecto antidepresivo Pero tiende a las alucinaciones y otro problemas psiquiátricos. Se demostró que su uso retrasa necesidad de iniciar con LD (Parkinson Study Group, 1989) AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS Pramipexol, Ropinirol, Pergolida, Cabergolina Vía Oral Apomorfina Vía Parenteral, el más eficaz

30 Abordaje QUIRÚRGICO

31 Abordaje Quirúrgico EP
ABLATIVAS: - Palidotomía (Gp int) - Subtalamotomía (NST) - Talamotomía (sólo para temblor) ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA - Palidal (Gp int) - NST Cirugía de mayor elección Reduce dosis de medicación REINERVACIÓN ESTRIATAL DOPAMINÉRGICA (Guridi y cols. 2004) La estimulación subtalámica es una opción terapéutica que describe casos de depresión, apatía, manía y psicosis. (Castro-Garcia A. y cols. 2006)

32 Abordaje Quirúrgico EP
Tras una primera cirugía sin resultados favorables (suele haber imprecisión en la colocación de los electrodos, en Núcleo Subtalámico), la reimplantación de los electrodos, después de meses permite reducir las dosis de medicación y mejorar en los síntomas motores. Anheim M, Batir A, Fraix V, Silem M, Chabardès S, Seigneuret E, et al. Arch Neurol. 2008;65(5):

33 Abordaje KINEFISIÁTRICO
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

34 Abordaje Kinefisiátrico
NUESTRA MISIÓN Mantenimiento de la independencia funcional del paciente la mayor cantidad de tiempo posible Prolongación de la expectativa de vida activa Mejoramiento de su calidad de vida.

35 EVALUACIÓN KINÉSICA ¿para qué?
NO confirmamos el diagnóstico médico. “Conforme pasa el tiempo el foco de atención debe desplazarse de la patología hacia la discapacidad. Por lo tanto, debe pasar de síntomas y signos a capacidades y habilidades” Hernández Franco J. “Rehabilitación del paciente con Enfermedad de Parkinson” Arch Neurocien Méx 2002; Vol. 7(4):

36 EVALUACIÓN KINÉSICA ¿para qué?
Situamos FUNCIONALMENTE al paciente Fijamos OBJETIVOS de tratamiento kinésico Medimos RESULTADOS terapéuticos

37 EVALUACIÓN KINÉSICA ¿con qué?
Hoehn y Yahr UPDRS Índice de Barthel - FIM Escala de Webster EAVD Schwab y England Escala de Tinetti - Escala de Berg Get Up & Go Test 7,5 mts. Timed Walking Test SF-36 y PDQ-39

38 Escala de Hoehn y Yahr 0.0 - No hay signos de enfermedad.
1.0 - Enfermedad exclusivamente unilateral. 1.5 - Afectación unilateral y axial. 2.0 - Afectación bilateral sin alteración del equilibrio. 2.5 - Afectación bilateral leve con recuperación en la prueba de retropulsión. (Test del empujón) 3.0 - Afectación bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero físicamente independiente. 4.0 - Incapacidad grave; aún capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda. 5.0 - Permanece en una silla de ruedas o en decúbito si no tiene ayuda. (Hoehn MM, Yahr MD. Neurology;17: )

39 Escala de Posición Unificada de Enfermedad de Parkinson (UPDRS)
Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn S.; Elton, R.L. en Recent developments in Parkinson's disease. Vol 2. Macmillan Health Care information: Florham Park, NJ; )

40 Índice de Barthel AVD Comer Trasladarse entre la silla y la cama
Aseo personal Uso del retrete Bañarse – Ducharse Desplazarse Subir y bajar escaleras Vestirse y desvestirse Control de orina Control de heces (Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965: 13: )

41 Medida de Independencia Funcional (FIM)
Es un indicador de discapacidad, no de deterioro o daño. Se evalúan 18 tareas funcionales. Siete niveles de puntuación por ítem (1 - 2 – 3 – 4 – 5 – 6 - 7), siendo más independiente cuanto mayor puntaje obtenga. El resultado de la escala oscila de 18 a 126 pts. Guía para el Conjunto de Datos Uniformes para la Rehabilitación Médica (FIM Adultos) Versión 4.0, vigente desde el 1º de enero de 1994

42 Escala de Webster (Webster DD: Critical analysis of the disability in Parkinson's disease. Mod Treat, 5: ) Se evalúan 10 ítems Cuatro niveles de puntuación por ítem ( ) Clasificación de la sintomatología según la puntuación: 1-10 puntos: Parkinson leve puntos: Parkinson de gravedad media puntos: Parkinson grave. Bradiquinesia de manos, incluyendo escritura Rigidez Postura Balanceo de MMSS Marcha Rostro Temblor Seborrea Lenguaje Autonomía

43 Schwab and England Escala de Actividades de la Vida Diaria en el paciente con EP 100% - Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. 90% - Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. Puede tardar el doble de lo normal. 80% - Independiente en la mayoría de tareas. Tarda el doble. Consciente de la dificultad y enlentecimiento. 70% - No completamente independiente. En algunas tareas tarda 3 o 4 veces más de lo normal, pudiéndole tomar gran parte del día. 60% - Alguna dependencia. Puede hacer la mayoría de tareas, pero muy lentamente y con mucho esfuerzo. 50% - Más dependiente. Necesita ayuda en la mitad de tareas cotidianas. Dificultad para todo. 40% - Muy dependiente. Sólo puede realizar algunas tareas sin ayuda. 30% - Con mucho esfuerzo puede realizar alguna tarea. Necesita mucha ayuda. 20% - Nada solo. Severa invalidez. 10% - Totalmente dependiente. 0% - Funciones vegetativas como la deglución, función urinaria e intestinal no funcionan. Postrado en cama. Schwab RS, England AC Jr y 1969

44 Escala de Movilidad de Tinetti
Evalúa 16 ítems, c/u puntaje de 0 a 1 – 0 a 2 Equilibrio (9 ítems – sobre 16 pts.) Sentado, Levantarse, intentos de levantarse, equilibrio inmediato, en bipedestación, empujón, ojos cerrados, giro 360º, sentarse. Marcha (7 ítems – sobre 12 pts.) Inicio, longitud y altura del paso, simetría, continuidad, trayectoria, tronco, postura en marcha. Tinetti ME, Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients, J Am Geriatr Soc 34 (1986), pp. 119–126.

45 Escala de Equilibrio de Berg
Evalúa 14 actividades, c/u puntaje de 0 a 4 Pararse desde sentado Parado sin apoyo Sentado sin apoyo Sentarse desde parado Transferencias Parado con ojos cerrados Parado con pies juntos Estirarse hacia delante con los brazos extendidos Levantar un objeto del piso Rotar el tronco y mirar hacia atrás Girar en 360 grados Poner alternativamente los pies sobre un taburete Pararse con un pie delante del otro Pararse en un pie Berg K., Word-Dauphinee S., Williams JI., Maki B.,; Measuring Balance in the elderly. Validation of an instrument. Can. J. Pub Health, July/Aug Supplement 2: 57-11

46 Get Up & Go Test Es una medida de equilibrio en adultos mayores
Se sitúa una silla a 3 mts. de la pared y se le pide al paciente que, sentado en la silla, se levante y camine hasta la pared, que dé la vuelta, regrese y se siente en la silla nuevamente. Tabla de valoración 1. Normal: toda la prueba sin fallos ni inestabilidad 2. Muy poco anormal: algún pequeño fallo, sin RC (riesgo de caída) 3. Medianamente anormal: inestabilidad en la prueba, se levanta con ayuda de las manos, giros con pasos cortos, RC 4. Moderadamente anormal: no se levanta, giro muy defectuoso, evidente RC, giro muy inestable 5. Gravemente anormal: amago de caída en la prueba Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patiens: the “Get Up and Go” test. Arch Phys Med Rehabil 1986:67:

47 7,5 mts. Timed Walking Test Mide TIEMPO y número de PASOS
para recorrer dicha distancia.

48 Factores predictivos de las CAÍDAS
A mayor estadio evolutivo de la enfermedad. A mayor Hoehn - Yahr. A mayor Get Up & Go Test Uso de auxiliares de marcha Menor zancada Mayor Nº pasos Disminución de reflejos posturales Bloqueos motores Menor IB Reducción de braceo Disminución de ataque de talón Miedo (aunque se contrapone con otros estudios) Cano-de la Cuerda y cols. (2004) EN RELACIÓN CON LAS CAÍDAS SIN RELACIÓN CON LAS CAÍDAS

49 Videos de Marcha EP Con Magnetismo Sin Magnetismo

50 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

51 Evidencia de Kinesio Cochrane Collaboration (2002): pruebas insuficientes que apoyen o rechacen la eficacia de la fisioterapia en la EP o el uso de una forma sobre otra, por fallos metodológicos y heterogeneidad de la práctica. No implica falta de efecto. de Goede (2001) evaluó efectos de la fisioterapia, consiguiéndolos “significativos respecto a AVD, longitud de paso y velocidad de marcha, pero no respecto a los signos neurológicos”.

52 Tratamiento grupal / individual
Sesiones individuales más beneficiosas por cumplir necesidades personales Pero trabajo grupal se consideró valioso por el contacto social y motivación Plant y cols. (2000)

53 Tratamiento hospitalario / domiciliario
Mejora en las puntuaciones de la actividad funcional evaluadas en casa superior dos veces la observada en hospital. Los investigadores propusieron que se debía a una mejor retención de las estrategias terapéuticas dentro del contexto de aprendizaje real. Nieuwboer y cols. (2001)

54 Distintas modalidades en el abordaje kinésico
1) Actividad física general 2) Programas de ejercicio específico 3) Estrategias funcionales Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica Maria Strokes 2º edicion 2006 ElsevierEspaña

55 Distintas modalidades en el abordaje kinésico
1) Actividad física general Con EP leve o moderada pueden mantener una capacidad para el ejercicio normal con un ejercicio aeróbico regular como caminar o montar en bicicleta (Canning y cols. 1997)

56 Distintas modalidades en el abordaje kinésico
2) Programas de ejercicio específico Fortalecimiento para el tronco durante 12 semanas, 2 veces por semana, mejoró rendimiento muscular axial en 1º fases de EP. (Bridgewater KJ, Sharpe MH. 1997) Trabajo de flexibilidad de columna durante 10 semanas, 3 veces por semana, mejora flexibilidad y alcance funcional en estadío inicial o medio de EP. (Schenkman et al. 1998) Con un trabajo de fortalecimiento de MMII durante10 semanas, tres veces por semana se obtuvieron mejoras en equilibrio (Forkink et al. 1996) y reducción de caídas (Hirsch 1996).

57 Distintas modalidades en el abordaje kinésico
3) Estrategias funcionales “CUES” (Pistas o señales) La incapacidad de los GB de guiar el movimiento pueden compensarse usando pistas alternativas que activan y mantienen el movimiento a través de vías que eluden el circuito defectuoso en los GB – AMS (Morris ME 2000)

58 Thaut y cols. (1996) y Marchese y cols
Thaut y cols. (1996) y Marchese y cols. (2000) compararon las técnicas de fisioterapia con o sin pistas visuales, auditivas o táctiles. En ambos estudios la eficacia de la fisioterapia mejoró añadiendo técnicas de pistas.

59 Video con pistas visuales
Estrategias con HUELLAS

60 Marco Teórico para Kinesiología
Área M. Suplementaria (función preferencial en movimientos indicados internamente) Área Premotora (función preferencial en movimientos indicados externamente) GB CEREBELO

61 Los pacientes con EP presentan a menudo dificultades especiales a la hora de realizar movimientos indicados internamente, en tanto que su rendimiento suele ser mucho mejor cuando se proporcionan indicaciones externas. Stroke M, Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica, 2º ed. 2006, Elsevier España

62 (modalidad convencional)
Morris ME, Iansek R, Kirkwood B. A Randomized Controlled Trial of Movement Strategies Compared with Exercise for People with Parkinson’s Disease (2009) Grupo EJERC. MUSCULOESQUELÉTICOS (modalidad convencional) Vs. Grupo ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO

63 Grupo ejercicios musculo-esqueléticos
Apunta a mejorar, basados en protocolo de Schenkman (1998): Fuerza (tronco y MMII) Rango de movimiento Postura Capacidad aeróbica

64 Grupo estrategias de movimiento
Estrategias de atención (corteza frontal) + Señales-pistas visuales y auditivas (eludiendo vía dañada) Gallethly (2005) – Morris ( ) – Nieuwboer (2005) – Thaut (1996) Apuntan a mejorar AMPLITUD VELOCIDAD SECUENCIA DE MOVIMIENTO

65 RESULTADOS Entrenamiento con ESTRATEGIAS DE MOVIMIENTO está asociado a mejoras en discapacidad y calidad de vida en corto término Futuros estudios deben examinar cómo mantener logros por más tiempo

66 Calzado suele impactan sobre superficie y predispone a tropiezos
Morris ME. Locomotor training in people with Parkinson disease. Phys Ther Entrenamiento según estadío evolutivo Análisis de la marcha Marcha más lenta Pasos cortos Calzado suele impactan sobre superficie y predispone a tropiezos Tronco rígido Base de sustentación disminuida Dificultades para iniciar y terminar marcha

67 Al progresar enfermedad …
Morris ME. 2006 Al progresar enfermedad … Asimetría y amplitud disminuida de brazos durante la marcha Patrón estereotipado flexibilidad para adaptarse a nuevos ambientes o tareas

68 Secuencias motoras como caminar y girar
Morris ME. 2006 Se pronuncian más con … Secuencias motoras como caminar y girar Caminar + otra tarea (ej. hablar por tel.) Fase “off” Ambientes nuevos o espacios congestionados (estímulos múltiples: rol del caudado) Cambios inesperados de superficie Declives Caminos estrechos Luminosidad desfavorable

69 Defecto de ganglios basales
Compromete habilidad de cambios rápidos de un modo de conducta motora a otra: De rápido a lento De piso duro a blando Evitar un obstáculo próximo

70 Manejo según estadío Morris ME. 2006
1- Estadío diagnóstico reciente (antes de Levodopa) 2- Estadío al iniciar Levodopa 3- Estadío a años desde diagnóstico 4- Estadío Avanzado 5- Estadío Final

71 Estadío 1 - previo a Levodopa
OBJETIVO: optimizar rendimiento locomotor Buen momento para evaluar Marcha: necesidad de repetición en la práctica, incluyendo variaciones de: - Velocidades - Tipos de superficie - Longitudes de recorrido Estimulando mayor longitud de paso

72 Estadío 1 - previo a Levodopa (según Morris 2006)
Uso de pistas visuales I Morris (1996), Lewis (2000) y Rubinstein (2002) Marcas blancas en suelo que estimulan pasos largos, no sólo en sesión, sino también en el hogar (de dormitorio a baño) Morris y Iansek (1997) Cartas c/ instrucciones

73 Estadío 1 - previo a Levodopa (según Morris 2006)
Uso de pistas visuales II Van Wegen (2006) Proyección de luces en suelo para alargar pasos

74 Estadío 1 - previo a Levodopa (según Morris 2006)
Consignas verbales Kirkwood (1997) “¡Hago paso largo!” “¡Freno!” Es importante mantener carga atencional del paciente para un adecuado rendimiento

75 Estadío 1 - previo a Levodopa (según Morris 2006)
“Tareas múltiples” En primer estadío, podemos solicitarlas, (evitarlas de aquí en más…)

76 EDUCACIÓN (según Morris 2006)
Modificación de ambientes y rendimiento de tareas Trabajos de Fuerza y Resistencias progresivas (Scandalis 2001) PREVENCIÓN de caídas BENEFICIOS de Actividad Física

77 Estadío 2 – Post-inicio con Levodopa
Evaluar cómo responde a la medicación Necesidad de contacto con médico Educación: atención focalizada en marcha, evitando tareas múltiples Entrenar movimientos separadamente Dificultades para terminar marcha (“stop”) Pistas visuales siguen siendo útiles para evitar hipoquinesia

78 Estadío 2 – Post-inicio con Levodopa (según Morris 2006)
USO DE PISTAS AUDITIVAS Trabajos de Nieuwboer (1999) y Fernández-Del Olmo (2004) SEÑALES AUDITIVAS RÍTMICAS: Metrónomo Audífonos con grabadora portátil Otros …

79 Estadío 3 – a 5 - 8 años de diagnóstico
Apunta a optimizar: Velocidad y amplitud de movimiento Alineación y estabilidad postural (Efecto mínimo de medicación)

80 Estadío 3 – a 5 - 8 años de diagnóstico (según Morris 2006)
Necesidad de cambios de superficie de apoyo (ej. alfombras) Chequear calzado Dificultades al aproximarse a una puerta Estrategias deben considerarse si está en “on” o en “off” (Morris 1997 y 2000) Evitar segundas tareas

81 Estadío 3 – a 5 - 8 años de diagnóstico (según Morris 2006)
GIROS Problemáticos en etapa temprana y media Están asociados a: TROPIEZOS… FREEZING… CAÍDAS!!!

82 Estadío 3 – a 5 - 8 años de diagnóstico (según Morris 2006)
ESTRATEGIA PARA GIROS (Morris 2006) “Recorrer mediante arco amplio” “…y con pasos largos…” “SEÑALES VISUALES” (video huellas)

83 Estadío 3 – a 5 - 8 años de diagnóstico (según Morris 2006)
DISMINUCIÓN DE ROTACIÓN AXIAL (ESCAPULAR Y PELVIANA) USO DE BASTONES NÓRDICOS (van Eijkeren, Reijmers, Kleinveld, Minten, ter Bruggen, Bloem; 2008) Resultado del estudio: Entrenamiento de 6 meses con bastones nórdicos se asocia con mejoramiento de velocidad de marcha y de calidad de vida, (EP no avanzada). Puede ser que sea facilitador de la marcha por proveer señales externas rítmicas

84 Estadío 4 - Avanzado Pasos cortos y freezing, aún en ambientes despejados. Estretegias para hipoquinesia son aplicables Pero se prioriza PREVENCIÓN DE CAÍDAS Insistir en despejar ambientes del hogar NO realizar multitareas Evitar situaciones generadoras de freezing…

85 Estadío 4 – Avanzado (según Morris 2006)
FREEZING Y FESTINACIÓN (Morris, Iansek, Galma 2008) Sobre todo en períodos avanzados de EP En período “OFF” Bajo tareas complejas (ej. girar durante marcha) Ante obstáculos ambientales (ej. pasajes estrechos, puertas, espacios concurridos, galerías comerciales, vía o transportes públicos) Se magnifica ante stress, ansiedad, emociones negativas (ira, miedo o desesperanza). Asociado a CAÍDAS – DISCAPACIDAD Y BAJA C. VIDA

86 Estadío 4 – Avanzado (según Morris 2006)
La levodopa a larga data genera DISTONÍAS de cabeza, brazos y tronco Producen fatiga y restringe la participación social Técnicas de relajación otorgan en muchos casos beneficios a corto plazo Elongación resultó útil en trabajo de Morris -1997 (aunque no hay pruebas controladas)

87 Estadío 4 – Avanzado (según Morris 2006)
AUXILIARES DE MARCHA Proveen poca asistencia e inestabilidad en pacientes con EP Obligan a realizar “tarea múltiple” Trabajos de Peterman (2000) y de Cubo y cols. (2003): aumentan riesgo de caídas

88 Estadío 4 – Avanzado (según Morris 2006)
En caso de someterse a CIRUGÍA el kinesiólogo debe evaluar funcionalidad antes y después de intervención.

89 y PARTICIPACIÓN SOCIAL
Estadío 5 - Final Se focaliza en: EDUCACIÓN Y SOPORTE al cuidador primario Optimizar CALIDAD DE VIDA y PARTICIPACIÓN SOCIAL

90 Estadío 5 – Final (según Morris 2006)
Entrenamiento de: ENFERMERÍA FAMILIARES ó RED CERCANA (Rolados y Pasajes)

91 Estadío 5 – Final (según Morris 2006)
Ya no es prioritario el tratamiento de los déficits estructurales y funcionales Salvo que generen problemas particulares: DOLOR DIFICULTADES PARA TRAGAR DIFICULTADES PARA RESPIRAR

92 Silla de ruedas ¿SE PIERDE CALIDAD DE VIDA?
Debe continuarse con la participación en actividades familiares y sociales

93 Algunos desafíos con paciente y entorno
Enfoque kinésico FUNCIONAL Reevaluar periódicamente efectos de MEDICACIÓN, RENDIMIENTO FUNCIONAL, OBJETIVOS y NECESIDADES de pte/entorno. CALIDAD DE VIDA y PARTICIPACIÓN EN ROLES SOCIALES (familia, trabajo, educación, comunidad, tiempo libre)

94 Algunos desafíos… entre nosotros
Unificar protocolos de valoración e intervención. Apostar por un abordaje interdisciplinario Fundamentar y documentar nuestro desempeño Fomentar la investigación. y MEJORAR SIEMPRE …

95 MUCHAS GRACIAS!!!! Lic. Klgo. Ftra. DIEGO E. PITIOT

96 Referencias I Guridi J, Rodriguez-Oroz MC, Manrique M.
Tratamiento Quirúrgico en la Enfermedad de Parkinson. Neurocirugía 2004; 15: 5-16 Castro-Garcia A. y cols. Complicaciones psiquiatricas y cognitivas de la estimulacion subtalamica en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol Aug 16-31; 43 (4): Schwab RS, England AC Jr y 1969 Canning CG y cols. Parkinson´s disease: an investigation of exercise capacity, respiratory function, and gait. Arch Phys Med Rehab 1997, 78: Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle training and early Parkinson´s disease, Physioter Theory Pract 1997, 13: Schenkman M, Cutson TM, Kuchibhatla M et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson's disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998, 46: Hirsch M. Activity Dependent Enhancement of Balance Training. PhD thesis. Florida State University; 1996. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson´s disease: a model for physical therapy. Phys Ter 2000, 80: Thaut MH, Mc Intosh GC, Rice RR et al. “Rhythmic auditory stimulation in gait training for Parkinson´s disease patients” Move Disord 1996, 11: Marchese R,Diverio M, Zucchi F et al. The rol of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients: a comparison of two physical therapy protocols. Mov Disord 2000, 15: de Goede CJT. The effects of physical therapy Group Training Program for patients suffering from Parkinson's disease: a randomized Crossover Trial. Master Thesis. Amsterdam: Faculty of Human Movement Scences, Vrije Universiteit; 2001 de Goede CJT, Keus SHJ, Kwakkel G, Wagenaar RC - “The effects of physical therapy in Parkinson's disease: a research synthesis” - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001 Apr;82(4): Ashburn A, Fazakarley L, Ballinger C, Pickering R, McLellan LD, Fitton C – “A randomised controlled trial of a home based exercise programme to reduce the risk of falling among people with Parkinson's disease” - Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2007 Jul;78(7): Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG, Wolters EC, Kwakkel G, Wagenaar RC – “Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: a randomized controlled trial” - Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005 Apr;86(4):

97 Referencias II Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patiens: the “get up and go” test. Arch Phys Med Rehabil 1986:67: Fisioterapia en la Rehabilitación Neurológica, Maria Stroke, 2º edicion 2006, ElsevierEspaña R. Cano-de la Cuerda, A.I. Macías-Jiménez, M.L. Cuadrado-Pérez, J.C. Miangolarra-Page, M. Morales-Cabezas “Trastornos de la postura y de la marcha e incidencia de caídas en pacientes con enfermedad de Parkinson” Rev Neurol 2004; 38 (12): Plant R, Jones D, Ashburn A et al. Physiotherapy for People with Parkinson's disease: UK Best Practice. Newcastle upon Tyne: Institute of Rehabilitation; 2000. Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R et al. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson's disease. J Rehab Med 2001, 33: R. Cano-de la Cuerda, A.I. Macías-Jiménez, M.L. Cuadrado-Pérez, J.C. Miangolarra-Page, M. Morales-Cabezas “Trastornos de la postura y de la marcha e incidencia de caídas en pacientes con Enfermedad de Parkinson” (2004) Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) (Fahn S.; Elton, R.L. en Recent developments in Parkinson's disease. Vol 2. Macmillan Health Care information: Florham Park, NJ; ) Morris, Iansek, Kirkwood. A Randomized Controlled Trial of Movement Strategies Compared with Exercise for People with Parkinson’s Disease. Movement Disorders Vol. 24, No. 1, 2009, pp. 64–71 Morris ME. Locomotor training in People With Parkinson disease. Phys Ther. 2006; 86: