 R elajan el musculo liso de todo el organismo, aunque la sensibilidad de éste no es la misma en los distintos órganos y sistemas.  Induce la formación.

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2  R elajan el musculo liso de todo el organismo, aunque la sensibilidad de éste no es la misma en los distintos órganos y sistemas.  Induce la formación de ON en la célula del músculo liso arterial provocando un aumento en los niveles de GMPc.  Reduce las concentraciones citosólicas de calcio lo que causa vasodilatación venosa.  La reducción del retorno venoso al corazón disminuye el trabajo cardiaco y el consumo de oxígeno miocárdico.

3 Los principales son:NitroglicerinaDinitrato de isosorbide5 – mononitrato de isosorbideNitroprusiato de sodio

4 Angina de pecho estable e inestable Infarto agudo de miocárdio Insuficiencia cardiaca izquierda aguda Emergencias hipertensivas

5  El fármaco se convierten en radical libre activo (ON) que activan la guanilato ciclasa intracelular y producen GMPc, que provoca la relajación del músculo liso.  Se requieren grupos sulfhidrilos (SH) para la formación del óxido nítrico y para la estimulación de la guanilato ciclasa.  causando vasodilatación al entrar en la célula del músculo liso vascular.

6 NITRATOS OXIDO NITRICO PROTEINKINASA GUANILCICLASA GTP DESFOSFORILA CADENAS LIVIANAS DE MIOSINA RELAJACION DEL MUSCULO LISO GMP CICLICO

7  Relajación del músculo liso en arterias y venas. Bajas concentraciones de nitroglicerina provocan mayor dilatación venosa que arterial.  La venodilatación ocasiona disminución de la precarga y la presión diastólica final ventricular con disminución del trabajo cardiaco y del consumo de oxígeno lo que ocasiona cambios en la resistencia vascular.

8  La presión arterial sistémica puede descender ligeramente y la frecuencia cardiaca puede no cambiar o elevarse discretamente.  La resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco disminuyen ligeramente.  Altas dosis de nitratos producen estasis venosa y disminución de las resistencias arteriolares, bajando la presión diastólica, sistólica y el gasto cardiaco.

9  La taquicardia resultante y la vasoconstricción arteriolar periférica tienden a restaurar la resistencia vascular sistémica.  El flujo sanguíneo coronario puede incrementarse como resultado de la vasodilatación coronaria, pero ocurre descenso si disminuye suficientemente el gasto cardiaco y la presión sanguínea.

10  La isquemia es un estimulo para la vasodilatación coronaria.  El flujo sanguíneo se ajusta por mecanismos autorreguladores cuando se incremente la demanda puede resultar difícil la dilatación adicional.  Se dice que los nitratos alivian el dolor anginoso mediante la dilatación de las coronarias y con ello el aumento del flujo coronario.

11  Reducen la demanda O2, los determinantes del (VMO 2 ) son:  la tensión de la pared ventricular izquierda, la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica es afectada por la precarga y poscarga.  Cuando hay aumento del volumen diastólico final aumenta la tensión de la pared ventricular.

12  El aumento de la distención venosa, disminuye el retorno venoso al corazón lo que reduce el volumen diastólico final ventricular y por tanto el VMO 2.  Un beneficio adicional al reducir la precarga es que se incrementa el gradiente de presión aorta-aurícula derecha, favorable para la perfusión de la pared ventricular, esto favorece la perfusión subendocárdica.

13  En ausencia de enfermedad valvular aórtica, la poscarga está relacionada con la resistencia periférica.  La disminución de la resistencia arteriolar periférica reduce la poscarga, el trabajo cardiaco y por tanto el VMO 2  Los nitratos no alteran directamente el inotropismo y cronotropismo del corazón.  Su efecto es disminuir el VMO 2 por su acción sobre los determinantes de este.

14  Su acción es la reducción de la actividad mecánica del corazón a través de los efectos sistémicos ya señalados, con disminución de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo y del VMO 2.

15  Es probable que las acciones de los nitratos: dilatación de arterias coronarias epicárdicas estenosadas, dilatación de vasos colaterales coronarios y disminución de la resistencia extravascular al riego endocárdico actúen en conjunto para aumentar el aporte de oxígeno al miocardio isquémico.  La acción más importante de los nitratos es diferente en cada paciente.

16  Altamente liposolubles, se absorben bien por cualquier vía de administración.  Gran metabolismo de primer paso hepático, pobre biodisponibilidad por vía oral. Son rápidamente metabolizados en hígado.  Tienen una vida media muy breve, 3 a 4 minutos  La NTG y DNI, su efecto es de algunas horas.

17  El DNI produce dos metabolitos activos, el 2 y el 5 mononitrato de isosorbide, éste tan potente como el DNI y con una duración del efecto mucho mayor.  Además el 5 MNI tiene buena biodisponibilidad por vía oral, ya que no sufre metabolismo hepático. Se eliminan por riñón.

18 FARMACOCOMIENZO DE ACCIÓN DURACIÓN DEL EFECTO Dinitrato de isosorbide (DNI) sublingual3 minutos1-3 horas oral20-50 minutos2-5 horas Nitroglicerina (NTG) Sublingual1-2minutos.5-2horas Oral15-40 minutos2-4 horas transdérmica15-60 minutos6-8 horas intravenosainmediato30 minutos Mononitrato de isosorbide(MNI) oral20-50 minutos8-12 horas

19  Cefalea: La reacción mas frecuente. Muestra tolerancia.  Hipotensión y lipotimias  Taquicardia: Refleja.  Enrojecimiento facial.  Sensación de calor.  Nauseas y vómitos.  Metahemoglobinemia: Con el uso crónico.

20  TOLERANCIA O TAQUIFILAXIA: Es la perdida de eficacia tras el uso continuado.  Hay tolerancia cruzada entre los distintos compuestos.  Es reversible, aparece y desaparece rápidamente.

21  El calcio interactúa con las proteínas contráctiles actina y miosina aumentando la velocidad de acortamiento de las mismas, con incremento de la contractilidad.  Además del efecto inotrópico, tienen otros efectos sobre otras propiedades del musculo cardíaco.

22  Inhiben la actividad enzimática de la bomba de Na – K ATPasa en el sarcolema.  Aumenta la concentración intracelular de Na lo que la concentración de Ca, ya que disminuye el intercambio de Na extracelular por Ca intracelular.  Esto provoca que el Ca se almacene en el retículo sarcoplásmico del músculo y hace que la próxima contracción sea más vigorosa.  creando una estimulación vagal que disminuye la frecuencia cardíaca y la estimulación simpática.

23 INOTROPISMO + AUMENTO VOL MINUTO DISMINUCION DE LA HIPERACTIVIDAD SIMPATICA DISMINUCION DE LA POSTCARGA DISMINUCION DE LA PRESION DE FIN DE DIASTOLE VENTRICULAR AUMENTA LA ELIMINACION DE AGUA Y NA POR EL RIÑON AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO RENAL REDUCCION DE LA ACTIVIDAD DEL SRAA

24  Insuficiencia cardiaca sistólica  Fibrilación auricular  Aleteo auricular  Taquicardia paroxística supraventricular

25 DIGOXINA  Absorción variable por vía oral (entre el 40 y el 90%). La absorción se retrasa con los alimentos.  El pico máximo se observa en 2-3 horas, pero tarda aprox.  1 semana en alcanzar concentraciones terapéuticas estables en sangre.  Se distribuye por todo el organismo, fijándose en corazón, músculo esquelético y grasa (en menor medida).

26  Se une a proteínas en un 25%.  Se metaboliza en hígado y la excreción es fundamentalmente renal en forma de droga activa (80%).  Tiene una V1/2 de 36 horas.

27  Anorexia, nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. (Suelen ser los más precoces).  Malestar general, cefalea, sueño, fatiga, confusión mental, delirio, desorientación, discromatopsias para el amarillo y el verde, visión borrosa, escotomas, halos.  Arritmias cardíacas: Bloqueos SA y AV de varios grados, extrasístoles supraventriculares y ventriculares, flúter o fibrilación auricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular.  ECG: Prolongación del PR, acortamiento del QT, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento ST.

28 ANTICOAGULANTES ORALES. LEONARDO VAZQUEZ LOPEZ.

29 FACTORES DE LA COAGULACIÓN DE LA SANGRE  I Fibrinógeno  II Protrombina  III Tromboplastina tisular  IV Calcio  V Proacelerina  VII Proconvertina  VIII Globulina antihemofílico  IX Factor de Christmas  X Factor de Stuart-Prower  XI Antecedente de tromboplatina plasmática.

30  XII Factor de Hageman  XIII Factor estabilizador de la fibrina  C-AMP Cininógeno de alto peso molecular  Pre- Ka Precalicreína  Ka Calicreína  FL Fosfolípidos plaquetarios

31 Inhibidores de la coagulacion.  α 1 antitripsina  α 2 macroglobulina  α 2 antiplasmina  Antitrombina III  Prostaciclina (PGI 2)  Proteína C  Proteína S

32 Farmacos anticoagulantes.  ANTICOAGULANTES ORALES:  Warfarina sódica.  Acenocumarol.  Ximelagratran.  HEPARINAS:  Heparina cálcica.  Heparina sodica.  No fraccionadas: Bajo peso molecular  Enoxaparina  Nadroparina

33 Heparina.  La heparina es una sustancia que se encuentra en la mayoría de los tejidos. El nombre de heparina deriva de hígado, órgano donde por primera vez se la encontró en alta cantidad.  La heparina no fraccionada es una mezcla heterogénea de mucopolisacaridos ácidos sulfatados. Se extrae de la mucosa intestinal del cerdo o del pulmón bovino.  Las heparinas de bajo peso molecular se preparan a partir de heparina no fraccionada por medio de separación física de cadenas de peso molecular bajo.

34 HEPARINA FARMACODINAMIA, MECANISMO DE ACCION ANTICOAGULANTE  La heparina impide la coagulación de la sangre in vitro e in vivo.  La heparina se une al inhibidor de la coagulación antitrombina III, produce un cambio conformacional de la molécula que acelera mas de 1000 veces la unión de la antitrombina III a los factores activados principalmente la trombina y el factor Xa, con menor intensidad al XIa y XIIa.

35  Esta unión inactiva las serinasproteasas de la coagulación. La inhibición de la activación mediada por trombina de los factores V y VIII es de importancia fundamental para el efecto anticoagulante.  Las heparinas de bajo peso molecular fundamentalmente inhiben al factor Xa, acelerando la reacción entre la antitrombina III-Xa.

36 Heparina Efectos adversos.  La hemorragia es el principal efecto adverso. Alergia, alopecía, osteoporosis y fracturas espontáneas, trombocitopenia.  La acción anticoagulante excesiva se trata suspendiendo el medicamento.  Si se presenta hemorragia hay que administrar sulfato de protamina, péptido altamente básico, que se combina con la heparina para formar un complejo estable sin actividad anticoagulante.

37 Heparina: Administracion, Dosificacion.  Se administra por goteo endovenoso continuo (10 a 15 unidades/Kg/hora) o intermitente (100 unidades/Kg cada 4 horas). También por vía subcutánea.  La profilaxis de la trombosis venosa profunda se realiza con dosis bajas (5000 unidades cada 8 0 12 horas) por vía subcutánea.

38 Anticoagulantes orales. Mecanismo de accion.  Reducen la cantidad de factores dependientes de la vitamina K, (factores II, VII, IX y X)  Para ser activos, estos factores requieren una modificación, dependiente de la vit. K, que consiste en la gamma-carboxilación de varios residuos de ácido glutámico en su amino terminal.  En este proceso la vit. K se oxida hacia una forma epóxido, que entonces debe sufrir reducción enzimática (vit. K epóxido reductasa) para restablecer su actividad funcional.

39  Los anticoagulantes orales inhiben de manera específica la actividad de esta reductasa y previenen la reducción enzimática de la vit. K que de esta manera se inactiva.  Con la inhibición de la reductasa, el epóxido vitamina K no puede reciclarse a la forma hidroquinona. Se agota el factor activo para la reacción de carboxilasa.

40 Mecanismo de accion.  En ausencia de vit. K funcional, las formas descarboxiladas de los factores son liberadas en la circulación. Son moléculas incompletas e inactivas para la coagulación.  Por un mecanismo similar reducen los valores de la proteína C y S, los cuales son inhibidores de la coagulación dependientes de la Vit K.  El efecto anticoagulante solo se produce in vivo, luego de varios días de administración del fármaco.

41 Factores dependientes de vit K.  Vida media plasmatica.  FACTOR VII 4 a 6 HRS  PROTEINA C 4 a 6 HRS  FACTOR IX 20 a 30 HRS  FACTOR X 30 a 40 HRS  FACTOR II 70 a 90 HRS

42 Farmacocinetica.  Biodisponibilidad del 100 %  Se unen fuertemente a la albúmina plasmática.  Atraviesan la placenta y ejerce efectos en el feto donde puede producir graves anomalías óseas, no debe administrarse durante el embarazo.  Marcada variabilidad individual en la vida media plasmática.

43 Efectos adversos.  Hemorragias, necrosis cutánea, urticaria, fiebre, alopecía, alteraciones del desarrollo óseo prenatal, efectos potenciales sobre la masa ósea del adulto.  Hematuria micro o macroscópica  Hematomas subcutáneos  Hemorragia subconjuntival

44 Menos frecuentes.  Hematemesis y melena  Hemorragia cerebral  Hematoma subdural  Hemorragia intramuscular  Hemoperitoneo  Hemorragia retroperitoneal  Hemorragia pericardica

45 Complicaciones no hemorragicas.  Ulceraciones en la boca  Caída del cabello  Malformaciones congénitas

46 Administracion y Dosis.  Se administran por vía oral. El efecto pleno se observa luego de varios días de administración.  El tiempo de protrombina es el parámetro de laboratorio que indica la intensidad del efecto anticoagulante.  La dosificación debe ajustarse para mantener el tiempo de protrombina entre 2 a 3 de RIN (International Normalized Ratio).

47 Revercion de efectos.  Suspensión de la administración  Administración de Vit. K  Plasma fresco congelado  Concentrado de factores

48 Leonardo d. Vazquez Lopez.

49 Antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA II) Existen 4 tipos de receptores AT (1 y 2 en el hombre y 3 y 4 en los animales) La Angiotensina II produce sus acciones a través de los AT 1 Estos medicamentos producen un bloqueo competitivo de los receptores AT1 y estimulan los AT2

50 Producen acciones vasodilatadoras y antiproliferativas Mejoran las estructura y función cardiaca No interfieren con el metabolismo de la bradicinina Producen aumento de la actividad de la renina plasmática

51 EFECTOS DE RECEPTORES AT1

52 Efectos de receptores at2

53 MECANISMO DE ACCIÓN Tras el conocimiento de la importancia del sistema renina angiotensina- aldosterona (SRAA) en la regulación de la presión sanguínea y del equilibrio electrolítico. Esta familia: los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) que, al igual que los IECA, actúan sobre el SRAA, bloqueando la unión de ésta a los receptores tipo 1 de la angiotensina II (AT1) presentes en numerosos tejidos

54 Mecanismo de accion El mecanismo de acción de este grupo consiste en el bloqueo competitivo de la unión de la angiotensina II a su receptor específico AT1 produciendo un aumento en los niveles plasmáticos de renina, de AII y la inhibición de la liberación de aldosterona y vasopresina.

55 Mecaniosmo de accion de ARAII

56 Angiotensina II AT1 Vasoconstricción (sistémica, renal y coronaria) Acción proliferativa (miocito, endotelio y pared vascular) Liberación de neurohormonas (aldosterona, noradrenalina y vasopresina) AT2 Modulación de los AT1 Vaso dilatación Acción antiproliferativa

57 ARA II Bloqueo competitivo receptores AT1 Estimulan receptores AT2 Aumentan Prostaglandinas Acción antiproliferativa Vasodilatadora Degradan la renina y la angiotensina II Disminuyen remodelado Vascular Modulan los AT1

58 Los ARAII producen acciones vasodilatadores y antiproliferativas por el bloqueo de los AT1 y por la estimulación de los AT2 Los ARAII pueden bloquear al receptor AT1 de dos formas: - Competitiva y no reversible, modifica su estructura y el receptor AT1 no es capaz de fijar de nuevo a la AII - Competitiva y reversible el ARA II se une a los mismos puntos que la AII e interactúan

59 Bloqueo de receptor ARAII

60 En teoría, bloquear los receptores de angiotensina tiene dos ventajas respecto a inhibir la ECA : No se produce acumulación de cininas (en especial, bradicinina) ni de angiotensina I, por lo cual se evitan los posibles efectos adversos derivados. El bloqueo es más completo, porque no sólo antagoniza la angiotensina II producida por la ECA, sino también la generada por vías enzimáticos alternativas.

61 Otros efectos de los ARA II No inducen taquicardia refleja. No modifican los lípidos, la glicemia ni el ácido úrico No modifican la insulina, el potasio o la creatinina No producen retención hidrosalina

62 Inhibidores ARA II Fármaco Dosis inicial Dosis máxima Frecuencia

63 Caracteristicas farmacocineticas de los ARAII Fármaco Tmax (hrs) Biodisponibilidad (#) Vida media (hrs) Unión a proteínas Candesartán 3-4 15 % 9 >99% Eprosartán 1.5-2 13% 5-7 98% Irbesartán 1.5-2 60%-80% 11-15 90% Losartán 1, 3-4 (*) 33% 2, 6-9 (*) 98.7% Telmisartán 0.5-1 42%-58% 24 99.5% Valsartán 2-4 25% 6 95%

64 Ventajas clínicas Acción prolongada No efectos secundarios Eficacia independiente de la edad, sexo y la raza Mejoran el remodelado vascular: Disminuyen el daño en Órganos diana (acción cardioprotectora) Muy buena tolerancia Conserva estado metabólico

65 En resumen los ARA II: Son un grupo constituido por 7 principios activos: Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán y Valsartán. Son profármacos que deben ser transformados previamente en el hígado para ser activos, a excepción de eprosartán y valsartán, lo cual confiere la ventaja de poder ser utilizados con más seguridad en caso de insuficiencia hepática.

66 Su efecto antihipertensivo se mantiene a lo largo de 24 horas, sin modificar el ritmo circadiano de la presión arterial, y alcanza valores estables al cabo de 4-6 semanas. Sólo precisan una administración diaria, frente a lo que sucede con sus competidores. La disminución de la presión arterial aparece de forma más gradual que con los IECA y alcanza su efecto máximo al cabo de 4 horas ; ello explicaría la menor incidencia de hipotensión al comienzo del tratamiento.

67 Se presentan como medicamentos de acción antihipertensiva equivalente a los IECA y con una excelente tolerancia clínica (no producen angioedema sedación, cansancio o tos). La incidencia mayor de reacciones adversas está vinculada a cefaleas, astenia, vértigo y mareos. Deben evitarse en el embarazo y en mujeres con posibilidad de gestación.

68 Indicaciones clinicas. HTA leve a moderada * HTA vasculorenal Diabetes Mellitus ICC Cardiopatía isquémica Hiperuricemia Asma y EPOC Depresión

69 Contraindicaciones Lactancia Embarazo Alergia al componente Reacciones adversas Mareos Astenia. Vertigo.

70 Bibliografia 1. Macias, I, Cordies L, Pérez D. Revista Acta Medica HTA Hospital Hermanos Amejeiras 1997 2. Emergencia Hipertensiva Carlos M Osorio Gómez 3. Journal of Hypertension Vol 6 Número 2 Julio 2001 4. Fisiopatología de la HTA, Delgado V. Mirtha, Ricardo H. Alberto, Flores Enrique, BVS Infomed 5. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Revisión Dra. Lilian Cordies Jackson Hospital Hermanos Amejeiras Lab. Astra Zeneca