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Curriculum VPH y Cáncer Cervical UICC.

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Presentación del tema: "Curriculum VPH y Cáncer Cervical UICC."— Transcripción de la presentación:

1 Curriculum VPH y Cáncer Cervical UICC

2 Detección y Diagnóstico – Estadío
Slide Capítulo 2.e. Detección y Diagnóstico – Estadío Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin, Germany 01

3 Cáncer del cuello uterino
Slide Cáncer del cuello uterino 02 Diagnóstico Estadío Terapia Cirugía Radiación Tratamiento sistémico Pronóstico Seguimiento Está colección de diapositivas presentara el estadío tumoral de pacientes diagnosticadas con cáncer de cérvix.

4 Sistema de Estadificación FIGO
Slide Sistema de Estadificación FIGO 03 Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV El estadío del cáncer de cérvix se basa en el sistema la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el cual se basa solo en valoración clínica, y no toma en cuenta los hallazgos quirúrgicos. Sólo permite la utilización de los siguientes estudios diagnósticos para determinar el estadío: palpación, inspección, colposcopía, biopsia, raspe endocervical, histeroscopía, cistoscopía, proctoscopía, urografía intravenosa, radiografía de tórax y del esqueleto, y conización de cérvix. El sistema de estadiaje TNM para cáncer de cérvix es análogo al sistema FIGO El sistema FIGO describe cuatro estadíos: Estadío I: el tumor solo encuentra en el cérvix. Estadío II: el tumor invade mas allá del cérvix. Estadío III: el tumor se extiende a la pared pélvica o al tercio inferior de la vagina. Estadío IV: el tumor invade la mucosa de la vejiga urinaria o recto o se encuentra fuera de la pelvis con metástasis distantes. Estos estadíos se discutirán en mas detalles en las próximas diapositivas

5 Estadío I (1) 04 Slide TNM FIGO TX
Tumor primario no se puede determinar T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ (cancer pre invasivo) T1 I Carcinoma de cérvix limitado al útero (extensión al cuerpo del útero debe obviarse) T1a I A Cáncer invasivo solo diagnosticado con examen microscópico . Todas las lesiones visibles macroscópicamente (incluyendo las lesiones superficiales) son estadío IB/T1b T1a1 I A1 Invasión del estroma de no más de 3 mm de profundidad y no más de 7 mm de ancho T1a2 I A2 Invasión del estroma mayor de 3mm pero no mayor de 5 mm en profundidad y no más de 7 mm de ancho T1b I B Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o una lesión microscópica mayor de IA2 El sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) es utilizado para estadiaje clínico, mientras que el sistema ‘Tumor, Nódulo, Metástasis’ (TNM) permite estadiaje quirúrgico-histopatológico. En cáncer de cérvix estadío I el tumor solo se encuentra en el cérvix y se clasifica como IB si hay lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones pre-clínicas mayores que estadío IA. Todas las lesiones clínicamente visibles, incluyendo aquellas con invasión superficial son estadío IB. T=Tumor primario; N=Ganglios linfáticos regionales; M=Metástasis distantes FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia Referencia:

6 Slide Estadío I (2) 05 En estadío IA1 la invasión del estroma no excede 3 mm. El diagnóstico sólo se puede hacer con certeza mediante la valoración de una pieza de conización o histerectomía. La histo-fotografía demuestra varias glándulas endocervicales llenas con células atípicas de una lesión NIC III. Micro-invasión rodeada por infiltración linfocítica es señalada con flechas en la imagen magnificada.

7 Estadío I (3) 06 Slide TNM FIGO T1b I B
Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica mayor de IA2 T1b1 I B1 Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en tamaño T1b2 I B2 Lesión clínicamente visible de mas de 4 cm en tamaño Tumores estadío IB se diferencian si son mayores de 4 cm en tamaño. El pronóstico es más pobre y requiere un tratamiento diferente. T=Tumor primario; N=Ganglios linfáticos regionales; M=Metástasis distantes FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia Referencia:

8 Slide Estadío I (4) 07 La imagen derecha inferior demuestra una pieza quirúrgica que incluye el útero y parametrio después de una histerectomía radical tipo III con anexectomía bilateral. La flecha señala el cuerpo del útero. La imagen izquierda superior demuestra el cérvix con un tumor de 9 cm de diámetro.

9 Estadío II 08 Slide TNM FIGO T2 II
Tumor invade más allá del útero pero no la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina T2a II A Sin invasión del parametrio T2b II B Con invasión del parametrio En estadío II el tumor se extiende más allá del cérvix e infiltra las estructuras adyacentes del parametrio o la vagina, o ambos. T=Tumor primario; N=Ganglios linfáticos regionales; M=Metástasis distantes FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia Referencia:

10 Estadío III 09 Slide TNM FIGO T3 III
Tumor se extiende a la pared pélvica o el tercio inferior de la vagina , o ambos o causa hidronefrosis o perdida de función renal T3a III A No hay extensión a la pared pélvica Tumor envuelve el tercio inferior de la vagina T3b III B Tumor se extiende a la pared pélvica o causa hidronefrosis o perdida de función renal En estadío III la infiltración del parametrio se extiende a la pared pélvica o al tercio inferior de la vagina, o ambos. T=Tumor primario; N=Ganglios linfáticos regionales; M=Metástasis distantes FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia Referencia:

11 Estadío IV 10 Slide TNM FIGO T4 IV
Tumor infiltra la mucosa de la vejiga urinaria o recto, o se sale de la pelvis, metástasis distantes IV A Tumor invade la mucosa de la vejiga urinaria y recto, o se sale de la pelvis IV B Metástasis distantes Estadío IVA se define como invasión a órganos adyacentes como la vejiga urinaria o el recto, mientras que estadío IVB se caracteriza por metástasis distantes al hígado, pulmón y huesos. T=Tumor primario; N=Ganglios linfáticos regionales; M=Metástasis distantes FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia Referencia:

12 Estadío - problemas 11 Slide
Cáncer de cérvix es el único tumor ginecológico en el cual solo se utiliza información clínica para determinar el estadío! Solo se considera la palpación, cistoscopía, rectoscopía, biopsia o conización e imágenes de rayos X (urograma intravenoso, radiografía de tórax) Información obtenida con tomografía computarizada, cintigrafía, linfografía, resonancia magnética, o laparoscopía no se consideran para asignar el estadío Cáncer de cérvix es el único cáncer ginecológico en el cual solo se utiliza información clínica para determinar el estadío. Una vez se determina el estadío con el diagnostico inicial no se puede cambiar subsiguientemente con nuevos hallazgos clínicos o histopatológicos. En caso de discrepancia entre dos examinadores, el estadío más bajo es adoptado automáticamente como válido.

13 Sistema de estadificación FIGO
Slide 12 Sistema de estadificación FIGO FIGO no considera: El estatus de los ganglios linfáticos Invasión de la vejiga urinaria o recto Diseminación intra-abdominal La estadificación clínica de FIGO está siendo progresivamente remplazado por la estadificación quirúrgica histopatológica (TNM), debido a que FIGO no reconoce el envolvimiento de los ganglios linfáticos, envolvimiento de la vejiga urinaria o la pared del recto o diseminación intra-abdominal. Por eso, la evaluación quirúrgica de la diseminación del cáncer y el estatus de los ganglios linfáticos juega un papel decisivo en la evaluación de la extensión y la biología de la enfermedad cervical. La laparoscopía es el método ideal para la estadificación quirúrgica histopatológica.

14 Slide Imágenes 13 Se puede utilizar el ultrasonido intravaginal o transrectal para determinar el tamaño del tumor o para definir el borde entre el tumor y los órganos adyacentes. Si se sospecha infiltración de los órganos adyacentes en base a la valoración clínica o por ultrasonido, la resonancia magnética parece ser el mejor método para evaluar la integridad de los órganos adyacentes. En esté radiograma de imágenes de resonancia magnética las flechas señalan un tumor de 5 cm de la pared cervical posterior con una lámina de grasa perirectal intacta. Para detectar recidiva tumoral, la tomografía de emisión de positrones (PET scan) es más sensible que la resonancia magnética, pero sólo la estadificación quirúrgica invasiva ofrece certeza definitiva. La valoración histopatológica es el único método válido para determinar el estatus de los ganglios linfáticos.

15 Infiltración de la Vejiga
Slide Infiltración de la Vejiga 14 Lo mismo también aplica a la infiltración incipiente de los órganos adyacentes, lo que no puede ser detectado por cistoscopía o rectoscopía aun cuando la vejiga urinaria o la pared del recto muestran infiltración tumoral microscópica. Esto sólo puede ser verificado con biopsia-dirigida por laparoscopia y valoración histopatológica. Está imagen laparoscópica demuestra el pliegue peritoneal entre la vejiga y el cérvix. La retracción señalada con la flecha es un signo de infiltración tumoral.

16 Infiltración de los pilares rectales
Slide Infiltración de los pilares rectales 15 Además de la vejiga, el tumor también puede infiltrar el recto. Esta imagen laparoscópica demuestra el saco de Douglas. Las flechas señalan infiltración tumoral del pilar rectal derecho con vasos atípicos. Esto indica invasión tumoral.

17 16 Infiltración del saco de Douglas Slide
Diseminación intra-abdominal de céluIas cancerosoas puede ser diagnosticadas con certeza utilizando laparoscopía exploratoria. Está imagen laparoscópica demuestra la pared posterior cervical. Los vasos atípicos que están señalados por la flecha son un signo de infiltración tumoral. Células cancerosas fueron detectadas citológicamente en el liqido aspirado del saco de Douglas.

18 17 Evaluación de los ganglios linfáticos para-aórticos Slide
La valoración de los ganglios linfáticos para-aórticos parece ser de particular importancia en definir la diseminación del cáncer y tiene consecuencias terapéuticas relacionadas a la posibilidad de tener que aumentar el campo de radiación. Esta fotografía demuestra la condición después de una linfadenectomía infra-renal para-aórtica por vía laparoscópica. La arteria mesentérica inferior es señalada por la flecha de color naranja inferior y la aorta abdominal por la flecha naranja superior. La vena cava inferior es señalada por la flecha de color azul inferior y la vena renal izquierda por la flecha azul superior.

19 Ganglios linfáticos pélvicos izquierdos positivos
Slide Ganglios linfáticos pélvicos izquierdos positivos 18 Resección de los nódulos linfáticos infiltrados por tumor antes de tratamiento primario con quimioradiación mejora la respuesta al tratamiento. El conglomerado de ganglios pélvicos infiltrado por tumor el cual esta señalado por las flechas fue removido laparoscópicamente antes de tratamiento con quimioradiación.

20 Slide Resección de un tumor que infiltra los ganglios linfáticos para-aórticos 19 Infiltración de ganglios linfáticos para-aórticos con cáncer es también fácilmente diagnosticado con laparoscopía. Esta imagen demuestra la resección de ganglios para-aórticos positivos señalados por la flecha naranja. La vena cava inferior está señalada por una flecha blanca, mientras que la flecha azul demuestra la arteria iliaca común derecha. El valor de la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética en determinar la condición de ganglios linfáticos es limitado. La tomografía de emisión de positrones (PET scan) es más confiable que la resonancia magnética para identificar ganglios linfáticos infiltrados por cáncer, pero no puede detectar micrometástasis.

21 20 Ganglio linfático centinela en cáncer de cérvix – marcador azul
Slide Ganglio linfático centinela en cáncer de cérvix – marcador azul 20 El concepto del ganglio linfático centinela resulta en la detección de metástasis a ganglios en un rango que llega al 96% con el uso combinado de colorante e isótopo radioactivo. En pacientes con tumores menores de 2 cm el concepto de ganglio centinela tiene una sensibilidad de 90% y un valor predictivo negativo de 99%. Debido al patrón complejo del drenaje linfático del cérvix, la localización del nódulo centinela varia desde paramétrico a para-aórtico. Esta fotografía por vía laparoscópica tomado después de una inyección intracervical de colorante azul demuestra un ganglio linfático teñido de azul el cual típicamente se localiza en el grupo intra-iliaco derecho.

22 Slide Ganglio linfático centinela en cáncer de cérvix – marcado con tecnecio e identificado con instrumento que detecta rayos gamma 21 Comparado con el teñido azul, la aplicación de isótopo radioactivo provee detección de metástasis a ganglios en una proporción mayor de casos. Esta fotografía demuestra un ganglio linfático con radioactividad típicamente localizado en el grupo inter-iliaco en la pared pélvica derecha después de la inyección de coloides marcados con tecnecio. El ganglio linfático centinela está señalado por una flecha azul, mientras que la flecha naranja señala una sonda gamma laparoscópica. Además de reducir la morbilidad, ya que preserva tejido linfático, el procedimiento del ganglio centinela tiene el potencial de identificar células cancerosas circulantes ya que los ganglios centinelas pueden ser examinados utilizando técnicas de biología molecular que identifican células tumorales que contienen mRNA de VPH. Aproximadamente 20% de ganglios linfáticos negativos mediante estudio histológico convencional contienen células cancerosas circulantes. El valor pronóstico de este hallazgo todavía no se ha demostrado.

23 Slide 22 Gracias Esta presentación está disponible en Esta presentación se puede descargar del sitio web de UICC.


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