Tratamiento de la esquizofrenia en niños y adolescentes

Presentación del tema: "Tratamiento de la esquizofrenia en niños y adolescentes"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento de la esquizofrenia en niños y adolescentes

2 Para realizar el diagnóstico debe tenerse una compresión global
del desarrollo del niño y del adolescente, así como de las necesidades sociales, educativas y psicológicas Andrew F ,Et al (1998) , Practitioner review: Treatment of schizophrenia in childhood and adolescence “ , Journal Child Pschology Psychiatry , Vol 39N 8 ,Pag

3 EL Tratamiento de las personas con esquizofrenia
Debe ser multimodal e incluir y considerar: 1.-Farmacoterapias 2.-Estrategias cognitivas 3.-Intervenciones familiares Andrew F ,Et al (1998) , Practitioner review: Treatment of schisophrenia in childhood and adolescence “ , Journal Child Pschology Psychiatry , Vol 39 N 8 ,Pag 1072

4 1.- Estándar mínimo 2.- Guías clínicas 3.- Opciones 4.- No aprobados
Parámetro Práctico para el Tratamiento de Esquizofrenia de Niños y Adolescentes de la Acad. Am. de Psiq. de Niños y Adolescentes 1.- Estándar mínimo 2.- Guías clínicas 3.- Opciones 4.- No aprobados Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice Parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia ," Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol.. 40 , N7 Supplements, page 4s .

5 Estándar mínimo Son recomendaciones basadas en evidencia substancial empírica (tal como pruebas de doble ciego bien controladas) O consensos clínicamente convincentes O requerimientos legales o reguladores. Hay confianza en que se aplique en un 95% de casos. Cuando por razones diversas no se sigue, debe indicarse la razón en la historia clínica. Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice Parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia ," Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol.. 40 , N7 Supplements, page 4s .

6 Guías clínicas Son recomendaciones basadas en evidencia empírica
(tal como pruebas abiertas, estudios o consensos clínicos). Estas guías se aplican en un 75% de las veces. Estas guías son importantes para el clínico Hay excepciones para su aplicación. Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , " Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol.. 40 , N7 Supplements, pg 4s .

7 Opciones Son soluciones prácticas aceptables pero no generalizables a todos los pacientes. La evidencia suele ser insuficiente empíricamente para respaldar este tipo de recomendación. En algunos casos están indicadas pero en otros casos deben evitarse. Cuando sea posible los parámetros prácticos deberán explicar los pro y los contra de estas opciones . Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , " Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol.. 40 , N7 Supplements, page 4s .

8 No aprobados Se refiere a prácticas que no se conocen que sean inefectivas o contraindicadas Cleland J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , " Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol.. 40 , N7 Supplements, page 4s .

9 EVALUACIÓN FÍSICA PSICOLÒGICA PSIQUIÀTRICA
Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , " Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol , N7 Supplements, page 4s .

10 Tratamiento farmacológico
La Psicofarmacología en la infancia y la adolescencia: Obstáculos para la investigación EL Desarrollo de la psicofarmacología ha seguido un ritmo incesante, + con la obtención de un número elevado de moléculas + que han sido estudiadas en adultos + siguiendo una metodología rigurosa. Sin embargo + dicho desarrollo + no ha seguido un ritmo paralelo + en el caso de los niños y adolescentes. Ruiz Sainz,Et al (1995) “Psicofármacologia en la infancia y la adolescencia:obstáculos para la investigación”, Psiquiatría biológica, Vol. 2 N 2.

11 Tratamiento farmacológico
La psicofarmacología moderna inicia su desarrollo en la década de los cincuenta, cuando Delay y Deniker informaron en 1952 sobre la actividad de la clorpromacina en los trastornos psicóticos Ruiz Sainz,Et al (1995) ”Psicofármacologia en la infancia y la adolescencia:obstáculos para la investigación”, Psiquiatría biológica, Vol. 2 N 2.

12 Stahl .S (2002 ), “Psicofármaco logia esencial “ , Editorial Gabán grafica, Barcelona, pag415

13 Regulación reproductora
Sistema límbico emociones Núcleos y vías cerebrales importantes en las acciones de los compuestos antipsicóticos Ganglios básales DopaminergicaA Núcleo accumbens septi NIGROESTRIADA Dopaminergica mesolimbico Núcleo arcuato Eminencia medial Tegumento ventral Dopaminergica tuberoinfundibular Sistema extrapiramidal Sustancia negra Sistema endocrino Coordinación motora Regulación reproductora Clark.Jonhnson . (1990) , “Goth farmacología clínica ,Editorial medica panamericana ,México ,page 208 .

14 Antipsicóticos Típicos Atípicos Agonistas parciales
Liberman J (2004),”Agonistas parciales de la dopamina como antipsicoticos”,Cns Drugs, Vol 18, N 4, Pág. 251

15 Antipsicóticos Típicos
La gran afinidad por los receptores D2 y la actividad antagonista completa que se ejerce en ellos parece explicar el perfil clínico de los antipsicóticos típicos. Son eficaces en los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero tienen una actividad limitada contra los síntomas negativos y el deterioro cognitivo asociado al trastorno Liberman J, (2004), “Agonistas parciales de la dopamina como antipsicóticos”, CNS Drugs, vol. 18, N 4, pp. 255

16 M1: muscarinicos H1: histaminicos Alfa 1: D2:dopaminergicos

17 Antipsicóticos convencionales
Son antagonistas D2 y se oponen al papel inhibidor de la dopamina en la secreción de prolactina de las células lactotrofas pituitarias. En consecuencia aumentan los niveles de prolactina Antagonista D2 RECEPTOR D2 LACTOTROFA PITUITARIA PROLACTINA Antagonista D2 Antagonista D2 Stahl S, (2002 ) “Psicofármacología esencial, “ Editorial Gabán grafica, Barcelona, 475.

18 acetilcolina dopamina
La dopamina y la acetilcolina tienen una relación reciproca en la vía dopaminérgica nigroestriada . Aquí las neuronas dopaminérgicas establecen conexiones. Postsinapticas con las neuronas colinergicas, normalmente la dopamina suprime la actividad de la acetilcolina acetilcolina dopamina Stahl S (2002 ), “Psicofármacologia esencial,” Editorial Gabán grafica, Barcelona, Pag456

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20 anticolinergico Una forma de compensar la hiperactividad de la acetilcolina producida cuando se bloquean los receptores dopaminérgicos consiste en bloquear también los receptores de acetilcolina con un agente anticolinérgico. Por lo tanto, los anticolinérgicos superan el exceso de acetilcolina causado por la eliminación de la inhibición dopaminérgica cuando los receptores de dopamina son bloqueados por los antipsicóticos convencionales. Stahl S . (2002 ) “Psicofármaco logia esencial “ ,Editorial Gabán grafica, Barcelona, page 457

21 Efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales
Inserción de H1 Ganancia de peso somnolencia Efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales Stahl S (2002 ) “Psicofármaco logia esencial “ ,Editorial Gabán grafica, Barcelona , pag458

22 Efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales
Inserción de ALFA 1 Disminución de la presión arterial Mareo Somnolencia Efectos secundarios de los antipsicóticos convencionales Stahl S. (2002 ) “Psicofármacologia esencial “ ,Editorial Gabán grafica, Barcelona, pag459

23 Antipsicóticos atípicos
Se caracterizan por un bajo potencial de síntomas extrapiramidales y muestran gran afinidad por los receptores serotoninergicos 5HT2A y afinidad relativamente elevada en comparación con los receptores D2 Liberman J (2004) “Agonistas parciales de la dopamina como antipsicoticos,” Cns Drugs, Vol 18 N 4, Pág

24 Aquí la dopamina se libera sin impedimento
Neurona dopaminérgica REGULACION SEROTONINERGICA DE LA LIBERACION DE DOPAMINA DE LAS NEURONAS DOPAMINERGICAS NIGROESTRIADAS Aquí la dopamina se libera sin impedimento alguno de su terminal axonico en el cuerpo estriado debido a que no hay serotonina que cause la inhibición de la liberación de dopamina Receptor 5HT2A SUSTANCIA NEGRA Receptor 5HT2A Neurona serotoninérgica Stahl S (2002 ) “psicofarmacología esencial “ , Editorial Gabán grafica, Barcelona, pag463

25 Regulación serotoninérgica de la liberación de dopamina
de las neuronas dopaminérgicas nigroestriadas. Ahora la serotonina se libera de una conexión sináptica que se proyecta desde el rafe a la sustancia negra y termina en un receptor 5HT2A postsináptico (circulo rojo inferior ) debido a ello se inhibe la liberación de dopamina de su terminal axónico (circulo rojo superio ) dopamina Neurona dopaminérgica Sustancia negra Neurona serotoninérgica rafe Stahl S . (2002 ) “psicofarmacología esencial “ ,Editorial Gabán grafica, Barcelona, page 464

26 ANTIPSICÓTICO ATÍPICO
5HT1A 5HT2A M1 5HT1D H1 ANTIPSICÓTICO ATÍPICO ALFA 1 5HT2C ALFA 2 5 HT3 SRI 5HT6 D1 5 HT7 D4 D2 D3 Stahl S (2002 ) “psicofarmacología esencial “ ,Editorial Gabán grafica, Barcelona, Pág. 477

27 A S D A S D ANTI PSICÓTICO ATÍPICO Receptor 5HT2A LACTROFA PITUITARIA
PROLACTINA RECEP D2 A S D Antagonista serotoninergico dopaminergico Stahl S (2002 ) “psicofarmacología esencial “ ,Editorial Gabán grafica, Barcelona, pag475

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29 Agonistas parciales Tienen actividad agonista parcial en los receptores D2 y 5HT1A Liberman J (2004) ”Agonistas parciales de la dopamina como antipsicóticos”, Cns Drugs, Vol 18 N 4, Pág

30 Hipótesis de sistemas de neurotransmisores implicados en el aprendizaje
Receptor bloqueado Resultado cognitivo Dopaminérgicos D2 Retraso motor Histaminérgicos H1 sedación Muscarínicos M1 Disminución del aprendizaje y la memoria 5HT2A (frontales) Mejoría cognitiva Taracena L,Rodríguez R (2001) “Nuevos antipsicóticos en psicosis y trastornos del desarrollo”, Revista de Psiquiatría Infanto Juvenil”, No 3, Pags

31 Neurolépticos utilizados en niños y adolescentes
Todavía es muy escaso el número de estudios hechos en niños y adolescentes en comparación con los estudios mas detallados hechos en adultos.

32 Risperidona CRECIMIENTO Y MADURACIÓN SEXUAL DURANTE EL TRATAMIENTO PROLONGADO DE LA RISPERIDONA MÉTODO: se evaluó el impacto de la risperidona en el crecimiento y la maduración sexual. La base de datos reunida de 5 estudios incluyó 700 niños con edades entre los 5 – 15 años con trastornos del comportamiento perturbador. CONCLUSIONES: en este análisis retrospectivo, no hubo evidencia estadística o clínicamente significativa de fracaso en el crecimiento ni retraso en el desarrollo puberal o en la progresión en aquellos niños tratados hasta un año con risperidona. Fiona Dumbar F, Et al (2004) “Growth and sexual maturation during long term treatment with risperidone,” Vol 161 N 5, P 918.

33 Estudio abierto, a largo plazo, de la risperidona en niños con trastornos severos del comportamiento y coeficiente intelectual por debajo de la media MÉTODO: investigación de 48 semanas de duración que incluyó 107 niños entre los 5 y 12 años con trastornos severos del comportamiento e inteligencia por debajo de la media (índice de inteligencia IQ36-84). Completaron por lo menos 2 semanas de un estudio seleccionado al azar, doble ciego, controlado. Todos los pacientes recibieron mg/Kg./día de la risperidona oral RESULTADOS: Los efectos secundarios más comunes fueron somnolencia (33%) y dolor de cabeza (33%), rinitis (28%) y aumento de peso (21%). Se observaron aumentos transitorios y asintomáticos de los niveles de prolactina. No se presentaron síntomas extrapiramidales. CONCLUSIONES: la risperidona a largo plazo parece ser generalmente segura, bien tolerada, y eficaz para tratar los trastornos severos del comportamiento en niños con inteligencia por debajo de la media. Finling R, Et al (20004) “Long term, open label study of risperidone in children with severe disruptive behaviors and below-average,” American Journal of Psychiatry, vol. 161 N 4, Pg

34 Risperidona induce síntomas obsesivos en dos niños
Caso A: niño de 8 años con déficit de atención y tics, crónico, que desarrolló síntomas obsesivos compulsivos después de 2 semanas de iniciar tratamiento con risperidona. Cuando discontinua el tratamiento de 0.5mg (tres veces al día), los síntomas obsesivos desaparecen y no retornan después de 8 meses de seguimiento. Caso B: niña de 11 años con retraso mental leve y agresividad que fue tratada con risperidona 1 mg. por día. Presentó síntomas obsesivos compulsivos después de 10 días de tratamiento y los síntomas desaparecieron a los 3 días de discontinuar el tratamiento. Conclusiones: De los casos reportados de síntomas obsesivos compulsivos y síntomas de ansiedad en niños tratados con antipsicóticos atípicos, los mecanismos no están claros. Diler Somer,Et al (2003) “Risperidona –induced obsessive –compulsive symptoms in two children” Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Vol. 13 suplements 1, pp

35 La risperidona como tratamiento para el autismo en niños y adolescentes
Método: la muestra incluyó 22 pacientes externos (edad media7.1 años) con autismo diagnosticado según los criterios DSM-IV. El tratamiento consistió en una fase corta de un mes, seguido de una fase prolongada de seis meses. Después de esta ultima fase se suspendió la administración del fármaco y se evaluó la necesidad de tratamiento farmacológico posterior así como la aparición de disquinesias. Resultados: en general los niños mostraron una mejoría clínica significativa. Los efectos colaterales incluyeron sedación, aumento del apetito y ganancia de peso. Cuando se suspendió el tratamiento, 2 de los 13 niños tratados a largo plazo presentaron disquinesias moderadas y reversibles. Ningún niño desarrolló disquinesias durante el tratamiento con la risperidona. Conclusiones: la risperidona se presenta como un tratamiento eficaz para el autismo, habiéndose constatado en pocos casos disquinesias por suspensión de tratamiento Malone R, Et al ( 2002 ), “Risperidone treatment in children and adolescents with autism: Short and long term safety and effectiveness,” Journal American Academy of Child Adolescents Psychiatry, vol. 41 N2

36 Ensayo con risperidona en 24 niños con trastornos de desarrollo
MÉTODO : El estudio se llevó a cabo con 24 niños con edades comprendidas entre 3,6 y 6.6 años (durante 1999 –2000) administrándoles una monoterapia a base de risperidona. RESULTADOS: 2 niños no terminaron el ensayó debido a los efectos secundarios. Así mismo la dosis óptima fue 0.5 mg/ día. Trece estaban libres de cualquier efecto secundario; en los otros pacientes la risperidona fue bien tolerada. Solamente 3 sujetos presentaron un aumento de peso superior al 10% CONCLUSIONES: La administración de risperidona en pequeñas dosis puede ser positiva para los síntomas del autismo, mejorando el comportamiento nocivo de la hiperactividad y los trastornos nocivos Gabrile M, Et al (2001) “Open trial of risperidona in a young children with pervasive developmental disorders”, Journal Amercan Academy of Child Adolescents Psychiatry, Vol 40 N10 .

37 Risperidona en trastornos de la conducta y/o síntomas psicóticos en pacientes con retraso mental
MÉTODO: estudio multicéntrico, observacional, abierto y prospectivo realizado en una población de pacientes con deficiencia mental y con trastornos asociados. Compuesto por 24 pacientes, con edades entre 14 y 20 años. Se evalúa la eficacia y la tolerancia de risperidona. El periodo de evaluación fue de 6 meses RESULTADOS: los resultados obtenidos indican una mejoría clínica notable, a la vez que la aparición de efectos adversos fue escasa y nunca motivó la suspensión del fármaco. CONCLUSIONES: El tratamiento con risperidona es efectivo en el control de los síntomas psicóticos y alteraciones de conducta asociados a retraso mental. Risperidona fue bien tolerada por todos los pacientes y ninguno de los cuales experimentó efectos extrapiramidales ni presentó efectos adversos que motivaran el abandono del estudio. Velarte M, Et al (2002) “ Risperidona en trastornos de la conducta y/o síntomas psicóticos en pacientes con retraso mental “, Revista Infanto Juvenil, Julio –septiembre N 3, Pag 113

38 Tratamiento farmacológico con risperidona en niños con trastornos en el comportamiento
Método: se trataron un total de 16 pacientes entre los 7 y 14 años con los diagnósticos de: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), retraso mental (RM), Trastorno del Comportamiento Perturbador no especificado, Trastorno de Gilles de la Tourette con TDAH y Trastorno Generalizado del Desarrollo. Resultados: La evolución no se pudo valorar en dos casos, fue positiva en 10 y sin cambios en 4. El grupo de pacientes que más se benefició fue el de RM. El efecto adverso más frecuente fue el incremento de peso. Ningún caso presentó sintomatología extrapiramidal. Conclusiones: la risperidona es un fármaco seguro para el tratamiento de los niños con trastornos del comportamiento Gimeno M et al (2001) “Pharmacological treatament with risperidona with behavior disorders”, Revista neurológica, Vol. 33, N 3.

39 Tratamiento con risperidona en niños con síndrome autista
Método: Se estudió durante 24 semanas el efecto del tratamiento con risperidona en 20 niños (14 niños y 6 niñas ) con edades de los 3 a los 10 años con diagnóstico de autismo. Se seleccionaron 14 items de la Children Psychiatric Rating Scales (CPRS –14) y de la Clinical Global Impression (CGI) para evaluar el comportamiento. Los pacientes fueron clasificados como respondedores si mostraban un 25% o una importante disminución en la puntuación total del (CRPRS –14) al final de la evaluación comparado con el estándar y una puntuación final de 1 o 2 para el (CGI). Gangliano A et al (2004), “Risperidone treatment of children with autistic disorder: Effectivnes, Tolerability and pharmacokinetic implications, Journal of Child and Adolecent Psychopharmacology, Vol 14 N 1, Pp 39 – 47

40 Tratamiento con risperidona en niños con síndrome autista
RESULTADOS: según la escala CPRS-14, en los niños evaluados hubo un incremento de los niveles de prolactina a las 12 semanas de tratamiento. 8 pacientes fueron considerados respondedores y 10 alcanzaron una mejoría mínima. El aumento de apetito y ganancia de peso fueron los efectos adversos más comunes. CONCLUSIONES: este estudio proporciona futuras evidencias de los efectos beneficiosos de la risperidona en niños con síndrome autista. No se observa relación entre el total de la risperidona en plasma y las concentraciones de su metabolito activo y la respuesta clínica. Gangliano A , Germano E , Pustorino G, Impallomeni C, D’Arrigo C, Calamoneri F, Spina E. (2004) “Risperidone treatment of children with autistic disorder: Effectivnes, Tolerability, and pharmacokinetic implications, Journal of child and adolecent psychopharmacology Vol. 14 N 1, pp

41 Efectos terapéuticos de la risperidona en el trastorno generalizado del desarrollo tipo autista: ensayo clínico abierto Método: se trata de un estudio abierto en 11 niños (2 niñas y 9 niños) de edades comprendidas entre 3 y 17 años con autismo resistente a los tratamientos convencionales. Resultados: se produjeron mejorías generalizadas. Los efectos secundarios fueron: gastralgias (9.1%); anorexia (9%); llantos inmotivados (27%). Un caso abandonó el estudio debido a agitación maniforme. Todos experimentaron elevación de las transaminasas. Conclusiones: la risperidona parece presentar efectos terapéuticos positivos en el trastorno de la infancia sin los efectos secundarios de los neurolépticos clásicos. La hepatotoxicidad no parece ser un efecto secundario importante. Presenta una menor repercusión negativa sobre las funciones cognitivas que los neurolépticos clásicos. Atienza D et al (1999) “Efectos terapéuticos de la risperidona en el trastorno generalizado del desarrollo tipo autista: ensayo clínico abierto” ,Vol 3, N 3.

42 Quetiapina Sobredosis de quetiapina: reporte de caso y revisión de literatura Quetiapina es un medicamento aprobado para el tratamiento de síndromes psicóticos en adultos. En este momento no ha sido aprobado para el tratamiento en niños y adolescentes. Se trata de un caso de una adolescente de 15 años que ha ingerido 1250 mg. de quetiapina (21.6 mg/Kg) en un intento suicida. Presentó múltiples síntomas incluyendo taquicardia, agitación, hipotensión y pérdida de la conciencia. Catalano G et al (2003), “Pediatric quetiapine overdose: A Case report and literature review”, Journal of child and adolescent psychopharmacology, Vol 12 N 4, Pp 355 – 361 .

43 Estudio Prospectivo abierto de olanzapina en adolescentes con esquizofrenia
Método: Se involucraron 16 adolescentes, entre 12 y 17 años con diagnósticos de Esquizofrenia, Trastorno Esquizoafectivo, Trastorno Esquizofreniforme, en un estudio abierto de 8 semanas. Resultados: se encontró disminución de síntomas negativos y positivos. El incremento del apetito y aumento de peso fueron los efectos secundarios más frecuentes. Dos pacientes requirieron tratamiento para síntomas extrapiramidales. Conclusiones:olanzapina es generalmente bien tolerado en el tratamiento agudo en adolescentes con esquizofrenia y condiciones relacionadas. Futuros estudios son necesarios para confirmar estos hallazgos. Findling R et al (2003) “A prospective, open-label trial of olanzapine in adolescents with schizophrenia”, Journal American Academy of Child Adolescents Psychiatry, Vol 42, N 2 , Pp 170 – 175.

44 Tratamiento con olanzapina en la esquizofrenia de inicio en la infancia con resistencia a otros fármacos: un estudio abierto Método: estudio de 9 niños entre 11 y 14 años diagnosticados de esquizofrenia de inicio en la infancia. Se les realizó un seguimiento del tratamiento con olanzapina en un año en el departamento de psiquiatría infantil de Ness – Ziona de Israel. Todos los pacientes habían sido tratados con 2 antipsicóticos típicos de diferente clase química. Niños con trastornos hematológicos, disfunción del hígado, epilepsia, no fueron incluidos. Resultados: los efectos secundarios mas frecuentes fueron la somnolencia y el aumento de peso. Cuatro niños se integraron bien a sus familias, comunidades y escuelas especiales. Los otros cuatro niños fueron tratados en escuelas de rehabilitación. Conclusiones: la olanzapina podría utilizarse como fármaco de primera línea en la esquizofrenia de inicio en la infancia con resistencia al tratamiento con otras drogas. Randal G et al (2003) “ A 1 year open –label trial of olanzapine in school – age children with schizophrenia,” Journal of child and adolescent pschopharmacology , vol. 13 N 3, Pp 301 –309 .

45 Olanzapina sobredosis: reporte de un caso
Se reporta un caso de un niño de 12 años que presentó una sobredosis de olanzapina. A pesar de los altos niveles de olanzapina en suero el paciente se recuperó completamente y no mostró secuelas en su seguimiento. Seema K et al (2003), “Olanzapine overdose: A pediatric case report,” Journal of child and adolecent pschopharmacology, Vol. 12, N 2, pp 351 – 353.

46 Distonía tardía inducida por neurolépticos atípicos
Distonía tardía inducida por neurolépticos atípicos. Reporte de un caso con olanzapina Se reporta el caso de un adolescente de 17 años con diagnóstico de esquizofrenia que desarrolló distonía tardía después de 9 meses de tratamiento con olanzapina. Este caso demuestra que la disfonía tardía aunque no es muy frecuente es un posible efecto de los neurolépticos atípicos y puede ocurrir en adolescentes y adultos. El manejo terapéutico es generalmente difícil y requiere la suspensión del neuroléptico, el uso de drogas anti colinérgicas, benzodiacepinas e inyección local de toxina botulínica A. Cuando los neurolépticos deben ser prescritos el cambio a un neuroléptico atípico puede ser beneficioso para la esquizofrenia y distonía tardía. En estos casos la clozapina es la opción terapéutica de primera elección. Charif f et al (2004 ), “Tardive dystonia induced by atypical neuroleptics: A case report with olanzapine “ , Journal of Child and Adolecent Psychopharmacology, Vol 14, N 1, page 149 – 152 .

47 Clozapina induce acatisia en niños con esquizofrenia
La acatisia es un raro efecto secundario en los nuevos antipsicóticos atípicos, particularmente la Clozapina, y es menos diagnosticada en niños. Se trata de dos casos de dos niños con acatisia, inducida por Clozapina que responden muy bien a los beta bloqueadores. La acatisia podría ser considerada en todos los casos de aparente no respuesta a los antipsicóticos atípicos. Gotay S et al (2002 ) “ Clozapina –inducded akathisia in children with schizophrenia,” Journal Child Adolescents Psypharmacology, Vol. 12, N4, page 347 –9.

48 Esquizofrenia de inicio en la infancia
Esquizofrenia de inicio en la infancia. Estudio de doble ciego comparativo de Clozapina-Haloperidol. Método: 21 pacientes (edad media / año) con esquizofrenia de inicio temprano a los 12 años y que no respondieron a los neurolépticos típicos . Los pacientes fueron elegidos aleatoriamente en un estudio de doble ciego comparando clozapina (dosis final /- 149 mg/día ) y haloperidol (16 + / - mg/ día ) Resultados: Clozapina fue superior en todas la medidas de psicosis. Síntomas negativos y positivos mejoraron. Conclusiones: Clozapina es superior para los síntomas positivos y negativos en el tratamiento de la esquizofrenia refractaria de inicio en la niñez. Sin embargo, la posibilidad de incremento de efectos tóxicos en una población pediátrica, hace que el monitoreo de cerca sea esencial. Kumara S et al (1996), ”Child –onset schizophrenia. A double blind clozapine - haloperidol coparasion,” Archives General Psychiatry, Vol 53, N 12, pp

49 Influencia de la Clozapina en resultados clínicos y agresividad en pacientes adolescentes con esquizofrenia de inicio en la infancia Método: se revisaron 6 historias clínicas de niños y adolescentes que fueron ingresados consecutivamente para periodos largos de cuidado. Resultados: se encontraron mejorías significativas en interacción social y disminución en el numero de episodios violentos y homicidas, ideas de suicidio. La ganancia de peso fue significativa Conclusiones: estos casos ilustran el beneficio de la Clozapina en la esquizofrenia refractaria de inicio en la infancia. ChalasaniL et al (2001 ), “Clozapine impact on clinical outcome and aggresion in severely ill adolescent with childhood schizophrenia”, Can Journal Psychiatry, Vol. 46, N 10, Pag 965 –8.

50 Uso de Clozapina en un niño con esquizofrenia resistente al tratamiento
Método: paciente ingresado con retraso mental, con esquizofrenia resistente al tratamiento y diskinesia tardía. Se realizaron observaciones estandarizadas para tratar el progreso con Clozapina. Resultados: después 16 meses de tratamiento con Clozapina se observa una reducción significativa de la sintomatología con marcada mejoría en el funcionamiento social y disminución de la diskinesia tardía. Conclusiones: este caso ilustra el éxito de la Clozapina en el tratamiento de esquizofrenia resistente al tratamiento. Macewan TH et al (1996 ) “ Use of clozapine in child with treatment –resitent shizophrenia”, Br Journal Psychiatry, Vol 168, N 3, pp 376 –378.

51 Aminas biogénicas como predictoras de la respuesta de Clozapina en el tratamiento de esquizofrenia de inicio temprano Método: después de no obtener resultados en el tratamiento con neurolépticos convencionales en un estudio clínico abierto, 15 pacientes (11 – 20 años ) recibieron clozapina, se midieron semanalmente síntomas psicopatológicos utilizando escalas estándar generalizadas y paralelamente se midieron en sangre aminas biogénicas y niveles de clozapina en suero. Estas medidas se obtuvieron durante 8 semanas de tratamiento con neurolépticos atípicos y por 6 semanas durante el ensayo abierto de clozapina. Resultados: niveles de suero de serotonina y niveles de norepinefrina en plasma fueron significativamente mas altos durante el tratamiento con clozapina que con el pretratamiento con neurolépticos típicos. La comparación de niveles de epinefrina plasmática en respondedores y no respondedores a clozapina y la respuesta a clozapina puede predecirse obteniendo niveles de epinefrina antes de iniciar el tratamiento con clozapina. Adicionalmente, sujetos que responden a clozapina presentan un incremento de epinefrina y metohidroxifenilglicol (MHPG) en las concentraciones plasmáticas durante el tratamiento con este fármaco en comparación a los niveles con neurolépticos típicos. Conclusiones: los niveles de la epinefrina pueden ser predictores de la respuesta del paciente al tratamiento de la clozapina Fleischhaker C et al (1998 ) “Biogenic amines as predictors of response to clozapine treatment in early – onset schizophrenia”, Journal Of. Pschiatric Reserarch Vol. 32, pp 325 – 333.

52 Clozapina induce neutropenia en niños: manejo con litio
Se reportan 2 casos de niños de 7 y 12 años diagnosticados con esquizofrenia de inicio muy temprano, que desarrollaron neutropenia cuando fueron tratados con clozapina. En ambos casos se adiciona litio para disminuir el elevado conteo de células blancas. Resultados: EL conteo de leucocitos y neutrófilos permanece estable en un periodo de largo plazo con coadministración de clozapina y niveles de litio de 0.8 – 1.1 ug /ml. Conclusiones: este reporte apoya el uso de litio para neutropenia inducida por clozapina es seguro y exitosa estrategia en niños. Sporn A et al (2003 ) ,” Clozapina – induced neutropenia in children: management with lithium carbonate “ , Journal of child and adolescent psychopharmacology , Vol. 13 N 3 , pp 401 – 404.

53 Tratamiento de ziprasidona en dos adolescentes con psicosis
Este articulo describe el uso de ziprasidona en dos adolescentes que fueron tratados sin éxito con otros antipisicoticos con diagnóstico de psicosis severa. Ambos pacientes presentaban alucinaciones y desorganización del lenguaje y la conducta. Resultados: significativa reducción en las alucinaciones y desorganización de la conducta, estabilización del afecto, mejoría en sus relaciones sociales y conversaciones fluidas y espontáneas. No se observaron efectos secundarios cardiacos ni aumento significativo de peso Conclusiones: son necesarios estudios de doble ciego y control con placebo para evaluar la eficacia y la seguridad de la ziprasidona en el tratamiento de niños y adolescentes con síndromes psicóticos. Meighen G et al (2004 ) , “Ziprasidone treatment of two adolescents with psychosis “ , Journal of Child and Adolescent Pschopharmacology , Vol. 14 N 1, pp

54 Parámetros para uso de antipsicóticos
Consentimiento adecuado de los padres o jóvenes (dependiendo en los requerimientos de la edad legal). Documentación de síntomas. Monitoreos clínicos dependiendo del agente usado. Documentación de la respuesta del tratamiento. Documentación de los efectos secundarios, incluso el monitoreo de efectos secundarios conocidos Pruebas terapéuticas adecuadas, que generalmente requieren el uso de dosificaciones suficientes después de 4 a 6 semanas. Monitoreo de periodo largo para reevaluar la necesidad de dosificación, dependiendo del estado de la enfermedad. Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , “Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol.40 , N7 Supplements, pp 5s.

55 Intervenciones psicosociales
Terapia psicoeducacional para el paciente, incluyendo educación acerca de la enfermedad, opciones del tratamiento, entrenamiento en habilidades sociales; prevención de recaídas, entrenamiento de habilidades básicas y estrategias sobre habilidades en solución de problemas. Terapia psicoeducacional para la familia para incrementar el entendimiento de la enfermedad, opciones de tratamiento y desarrollo de estrategias para adaptarse . Cleland J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , “Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol 40 , N7 Supplements, page 4s .

56 Programas especializados
Programas especializados y/o entrenamientos vocacionales pueden ser suministrados a niños para dirigirse a las deficiencias cognitivas y funcionales asociadas con la enfermedad. Algunos requerirán programas comunitarios más intensos, incluyendo programas diarios. Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , “Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol. 40 , N7 Supplements, page 5s

57 Intervenciones psicosociales
Programas educacionales especializados y/o entrenamiento vocacionales pueden ser suministrados a niños y adolescentes para dirigirse a las deficiencias cognitivas y funcionales asociadas con la enfermedad Algunos individuos requerirán servicios comunitarios mas intensivos, incluyendo programas diarios. En algunos casos la severidad de los síntomas garantiza una colocación de periodo largo en una residencial. Cleallan J, Et al (2001 ) "Practice parameter for the assessment and treatment of child and adolescents with schizophrenia , “Journal Academy of Child and Adolescents Psychiatry, vol.. 40 , N7 Supplements, page 5s

58 Tratamiento farmacológico.
Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente Hospitalización La hospitalización puede ser necesaria especialmente en el primer brote. Se deben sopesar las ventajas de la separación del medio familiar y social y las ventaja del ingreso, especialmente donde, como es el caso de la mayoría de los sitios, no existen unidades especificas para estas edades y los pacientes tienden a ser hospitalizados en unidades de adultos. Tratamiento farmacológico. Es el eje central del tratamiento. La terapia neuroléptica junto a un entorno de apoyo y estable son la base para facilitar la recuperación del episodio agudo. Palanca I (2000 ) , “Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil, Julio –Septiembre, N 3 , page 166 – 176.

59 Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente Tratamiento psicosocial La rehabilitación se orienta a ayudar al sujeto a recuperar o impedir el progreso de su déficit y los cuidadores pretenden suplir esos déficit y hacer que el sujetó pueda vivir con ellas gracias a la ayuda de otras que actúan como cuidadores. Palanca I (2000 ) , “intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Vol. julio septiembre N 3 , page 166 – 176 .

60 Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente Psicoeducacion: dirigida a la comprensión de la naturaleza de la enfermedad y la necesidad de continuar el tratamiento para minimizar la morbilidad y la calidad de vida. Entrenamiento del manejo del estrés: por los cuidadores orientado a aumentar la eficacia en afrontar el estrés ambiental. Entrenamiento en habilidades sociales: para mejorar el funcionamiento social y el logro de la metas personales Palanca I (2000 ) , “Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Julio -Septiembre N 3 , page 166 – 176.

61 Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente Manejo del caso: se basa en el manejo de las necesidades actuales y las de la metas personales de los pacientes y sus cuidadores. Componentes de este enfoque: manejo de las finanzas, de las tareas doméstica, nutrición, auto-cuidado, asistencia y desarrollo de actividades cotidianas dentro de la comunidad, resolución de problemas, manejo de crisis y detección precoz de reagudizaciones. Intervención en crisis en distintos ámbitos Palanca I (2000 ) , “intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto Juvenil , Julio Septiembre N 3, page 166 – 176.

62 Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente Los aspectos educacionales vocacionales. La evaluación adecuada de las necesidades de educación se realiza mediante una combinación de psicometría, informes escolares, hospitalarios y necesidades clínicas . Palanca I (2000 ) , “intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Vol. Julio- Septiembre N 3, pp. 166 – 176.

63 Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente Terapia individual (T .I ) Actualmente no hay una psicoterapia específica para los pacientes con diagnóstico de psicosis. Las T.I dentro de las distintas orientaciones han sido y están siendo aplicadas al tratamiento de la esquizofrenia. Dentro de ellas, la terapia cognitivo-conductual es la que mas se investiga en la aplicación en los primeros brotes psicóticos. Palanca I (2000 ) , “Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Julio Septiembre N 3, page 166 – 176.

64 Terapia cognitiva conductual
Se ha demostrado, principalmente en Inglaterra, la eficacia de las aproximaciones cognitivo-conductuales en el tratamiento de las alucinaciones auditivas y delirios resistentes. Palanca I (2000 ) , “Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Vol. julio septiembre N 3, pags 166 – 176.

65 Terapia Psicodinámica
Objetivos: Sostén psicoterapéutico. Elaboración y transformación de ansiedades psicóticas. Romper ciertas defensas paranoides y esquizoide. Mejorar la percepción de la realidad. No se dispone de estudios controlados en esta población. Palanca I (2000 ) , “intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Julio Septiembre N 3, Pág. 166 – 176.

66 Psicoterapia individual para la esquizofrenia
Primera fase, durante los primeros meses de alta del paciente, se centra en conseguir la estabilización clínica y la psicoeducación. La fase intermedia enseña a detectar los signos internos asociados con el estrés y utiliza la psicoeducación y relajación. Fase avanzada, se promueve la introspección y la comprensión de las reacciones de los extrusores, las respuestas mal-adaptativas, la reacción de los demás y los síntomas. Palanca I , (2000 ) , “intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Julio Septiembre N 3 , page 166 – 176

67 Terapia grupal El tratamiento de grupo puede realizarse bajo diferentes orientaciones teóricas. Su objetivo es el de proveer de oportunidades para dominar las tareas que dependen de cada etapa de desarrollo del individuo, teniendo en cuenta el impacto de la psicosis y la receptividad de la persona en cada momento. Palanca I (2000 ) , “intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Julio Septiembre N 3, page 166 – 176.

68 Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente Conclusiones Existen múltiples intervenciones que aplicadas junto al tratamiento farmacológico pueden ser de gran utilidad en el tratamiento del primer brote del adolescente. La utilización de una u otra dependerá de la características de cada paciente y su familia, de la orientación teórica del terapeuta y de las posibilidades de aplicación según los recursos de rehabilitación y reinserción social que se tengan en el centro donde se trate el paciente. Palanca I (2000 ) , “Intervención precoz e intervenciones asociadas al tratamiento farmacológico en el primer brote esquizofrénico del adolescente “ , Revista de Psiquiatría Infanto juvenil , Julio Septiembre N 3 , page 166 – 176.

69 Estudio controlado de tratamiento al azar: los efectos de programas cognitivos en adolescentes con psicosis de inicio temprano. Método: 26 sujetos. Asignados aleatoriamente a educación cognitiva (n = 14) y un grupo control (n=12), fueron evaluados cognitiva, clínica, psicosocial y conductualmente. Resultados: no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones pre y post tratamiento. Esto puede deberse a un bajo poder estadístico. Análisis con grupos demostraron que el grupo entrenado mejoró en 5 de 10 funciones cognitivas y 3 de 5 funciones salieron de las medidas, mientras que el grupo control mejoró 3 de las funciones cognitivas. Conclusiones: basados en estos resultados no podemos concluir que la asociación del programa de educación cognitiva de mejores resultados que la Psicoeducacion sola. De cualquier manera el análisis de grupo indica que en funciones cognitivas este programa puede tener efectos positivos específicos. Ueland T et al ( 2004 ) , “ A controlled randomized treatment study: the effects of cognitive remediation programa on adolecents with errly onset pschosis “ , Acta Psychiatrica Scandinava, Vol 109, N 1, Pág. 70 .

70 Tratamiento cognitivo conductual de la esquizofrenia
Esquema de una sesión de entrenamiento en habilidades sociales: Plantear una explicación razonada de la actividad. Describir los pasos de la habilidad. Modelar la actividad por medio de la representación de papeles. Repasar la representación de papeles con los participantes. Introducir a un paciente en una representación de papeles de la misma situación. ... Caballo V (1997), “Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos, ” Primera edición, Pág. 618, Siglo veintiuno de España editores, Madrid.

71 Tratamiento cognitivo conductual de la esquizofrenia
... Proporcionar retroalimentación positiva. Proporcionar retroalimentación correctora. Introducir al paciente en otra representación de papeles de la misma situación. Proporcionar mas retroalimentación. Asignar tareas para casa. Caballo V (1997), “Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos, ” Primera edición, Pág. 618, Siglo veintiuno de España editores, Madrid.

72 Componentes de habilidades sociales especificas
Pasos de la habilidad. 1. Escoger el momento y el lugar adecuados 2. Presentarse o saludar a la persona con la se quiere hablar. 3. Hablar de cosas intranscendentes (p ej. el tiempo, deportes). 4. Determinar si la otra persona esta escuchando. Expresar sentimientos negativos 1. Mirar a la persona y hablar con firmeza. 2. Decir exactamente lo que hizo la persona que te molestó. 3. Decirle a la otra persona cómo te sentiste. 4. Sugerir cómo podría evitar la otra persona que esto sucediera en el futuro. Caballo Vicente (1997), ”Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos ” Primera edición, Pág. 619, Siglo veintiuno de España editores, Madrid.

73 Componentes de habilidades sociales especificas
Expresar sentimientos positivos 1. Escoger el momento adecuado en que se pueda hablar con la otra persona. 2. Determinar si la otra persona parece interesada. 3. Expresar afecto con un tono de voz cálido y suave. 4. Decirle a la otra persona por que se siente de esa manera Compromiso y negociación 1. Expresar su punto de vista. 2 Escuchar el punto de vista de la otra persona. 3. Repetir lo que has oído. 4. Sugerir un compromiso Caballo Vicente (1997),”Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos “ .Primera edición, Pág. 619, Siglo veintiuno de España editores, Madrid.