De la Evidencia a la Acción: Estrategias Multidisciplinarias para la atención efectiva en maternidad Saraswathi Vedam, RM, MSN, FACNM, Sci D (hc) Director,

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2 De la Evidencia a la Acción: Estrategias Multidisciplinarias para la atención efectiva en maternidad Saraswathi Vedam, RM, MSN, FACNM, Sci D (hc) Director, Division of Midwifery University of British Columbia 2010

3 Intervenciones Prioritarias de la FIGO 1.Mejorar la habilidad y uso de la atención obstétrica esencial para el manejo de complicaciones 2.Fortalecer servicios de planificación familiar 3.Asegurar atención calificada en el parto 4. Promover servicios de salud amigables para las mujeres 5. Aumentar planeación de distritos con participación comunitaria 6. Monitoreo de procesos con indicadores de procesos

4 Por que la atención de Partería? Perspectiva desde la Salud Publica (WHO 2000, APHA 2001, SOGC 2008, Cochrane 2009) Atención basada en la evidencia –Mejores resultados maternos y fetales –Uso apropiado de la tecnología –Distribución de recursos –Efectividad de costo Satisfacción de Clientes

5 Resultados La literatura internacional ha demostrado la eficacia de las practicas de la partería con: –Resultados (Cochrane 2009; Gabay et al 1997; Jackson 2003; Turnbull 1996; Walker J 2000 ) –Seguridad del Parto en Casa ( Janssen 2009, Hutton 2009, de Jonge 2009, Johnson and Daviss 2005; Weigers et al 1996; Olsen 1997; Ackermann and Liebrich 1996) –Satisfacción del proveedor (Hundley et al 1995 ) and client (Rowley et al 1995; Hundley et al 1997; Morgan et al 1998; Jannssen et al 2006; Hildingsson et al 2003) La investigación en Norte América ha demostrado la seguridad del parto en casa y el deseo y la necesidad de parteras en entornos rurales (Kornelsen et al. 2005a; 2005b, 2008) –

6 Tasas de Atención de la Partería 10-80% atención a mujeres en países desarrollados (Malott, JOGC,2009 ) 30% Atención ginecológica dada por parteras 30-40% Atención primaria para mamas y bebes 70% atención a mujeres de bajos recursos a nivel internacional

7 Quien elije la Partería? Socioeconomic status Education Rural vs. Urban Race Occupation Age and parity Marital status

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10 Estrategias Globales para integrar la parteria Regulation Education Recruitment and Retention Association Collaboration

11 Acreditación y Rutas de Entrada CNM- Certified Nurse-Midwife CPM- Certified Professional Midwife LM- Licensed Midwife CM-Certified Midwife Registered Midwife Direct-Entry Midwife Traditional Midwife

12 Partería Profesional Atención y apoyo prenatal, durante el parto y postparto Atención primaria del RN y nonios –Consulta de Lactancia –Valoración inmediata del RN Crianza y la Educación en Salud Publica –Vacunas, nutrición, crecimiento, primeros auxilios

13 Regulación Europa, NZ, Australia, Canada, UK –Financiamiento publico para la regulación, educación y la atención en partería Asia, África, Centro y Sur América EEUU

14 Autonomía y Colaboración Códigos Federales y Estatales: –La partera es “un miembro independiente e interdependiente del equipo de salud” –Además de manejar y proveer servicios de salud, se asume que la partería “utilizara conocimientos y habilidades avanzadas para identificar condiciones anormales, diagnosticar problemas de salud, implementar planes de tratamiento y consultar, colaborar o referir a otros miembros del equipo de salud cuando sea apropiado en la atención de servicios”

15 Colaboración Partera/Medico Consulta – eg. endocrine disorders, postdates, external version, dystocia,fear, comfort, culture, second stage Colaboracion – gestational diabetes, PIH, multiple gestation, preterm labor, gyn complications Referencia – surgical intervention – RM in supportive role for birth, resumes primary role PP

16 Educación Competencias básicas Habilidades expandidas Rango de atención para distintos roles basados en competencias Programas de universidad, programas a distancia, programas indígenas Evaluación, revisión entre pares, control de calidad, educación continua

17 Modelo de Atención de la Partería Physical and psychosocial care Antepartum and intrapartum testing Time-prenatal, intrapartum, postpartum Focus on education, self-care, partnership, individualized care Preventative model Philosophy: normalcy and empowerment Family centered care Collaboration with health care team

18 RN RM MD RM MD RN

19 Contribuciones a la investigación en salud materna Métodos para asegurar mejores resultados Dolor y progreso del parto –Fisiología materna y los resultados de la atención –Fisiología fetal y los efectos de la atención Valoración fetal Experiencia materna Depresión postparto

20 Normal Labour & Birth: 5 th International Research Conference The Benefits & Challenges of Preserving Physiologic Birth Coast Coal Harbor Hotel Vancouver, BC July 20-23, 2010

21 Temas del Congreso 2010 Definir y describir el parto normal Practicas Información al Publico Educación Políticas publicas

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24 Atención Basada en la Evidencia: El Parto en Casa Saraswathi Vedam RM, MSN, FACNM, Sci D(hc)

25 Quieres un parto en casa? Estas Loca?

26 Que tan común es el Parto en Casa? Tasas internacionales: –Great Britain (30% in 1960, 2-10% & today) –Switzerland, Denmark, Canada,US (2-5%) –Australia and New Zealand (2-5% and ) –Netherland s (70% in 1970, 31% in 1991, 35%) –WHO observations (82% of all birth)

27 Es Seguro el Parto en Casa? Planeado vs. no planeado Mortalidad o morbilidad Problemas metodológicos con la investigación –Falta de aleatoriedad –Co-Factores (tipo de proveedor, traslado,etc) –Pequeños estudios homogenizados –Diferencias en definiciones entre países –Datos incompletos (estudios de actas de nacimiento)

28 Recent Controlled Trials Northern Region Perinatal Mortality Survey National Birthday Trust Study Ackerman-Liebrich et al.,1996 Wiegers, Keirse, et al., 1996 Meta-analyses, Olsen, 1997, 2000 Murphy and Fullerton, 1998 Janssen, 2002, 2006, 2009 Hutton 2009, de Jonge 2009

29 Calidad de la Evidencia - 2009 Janssen et al, CMAJ Hutton et al, Birth de Jonge, BJOG

30 de Jonge, et al, BJOG 529,688 women in midwifery care at labour onset (2000-2006) Planned home births: 321,301 (60%) Planned hospital births: 163, 261 (31%) No significant differences between home and hospital for perinatal mortality and morbidity

31 Hutton, et al, Birth 6692 women planning home births matched with 6692 planning hospital births Lower CS rates, and neonatal morbidity/mortality among women planning a home birth, no maternal loss

32 Janssen, et al, CMAJ Prospective five-year long cohort study –midwife-attended PHB (2802) –physician attended hospital birth group (N=5985) –midwife attended hospital birth group (N=5984 ). Similar or reduced rates of adverse outcomes with significantly fewer intrapartum interventions

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35 Mortalidad y Morbilidad Mortalidad Perinatal –comparable home birth populations - 1-2/1000 –U.S. Birth Centers - 1.3/1000 –Uncomplicated hospital births - 1-2/1000 Resultados Maternos y Fetales –less medical interventions (induction,augmentation, episiotomy, operative vaginal birth, and cesarean) –better Apgar scores, less severe lacerations –findings supported by clinical trials of elements of care

36 Traslados de Casa al Hospital 10-20% antepartum referrals for obstetric reasons (IUGR, previa, PIH, twins, preterm) 5-8% intrapartum referrals 1% postpartum maternal referrals 1% neonatal referrals urgent transfer 1/1000 30 minute rule

37 Razones de Traslado Falta de dilatación (65-75%) Deseo de apoyo farmacológico/anestesia Ruptura de membranas prolongada Meconio Presentación no-cefalica Foco Fetal Anormal Sangrado Hipertensión

38 Razones de Traslado postparto Materno –Reparación de laceración –Retención de placenta –Hemorragia postparto Neonatal –Falta de establecimiento de respiraciones normales –Anomalías congénitas –Bajo peso al nacer –Bajo APGAR –Trauma al nacer –Sepsis

39 Conclusiones “Seguridad en mujeres seleccionadas, con infraestructura y apoyo adecuados” Springer and VanWeel, BMJ, 1996 Meta debería ser “maximizar el resultado [materno/fetal] con intervenciones mínimas” Weigers, Keirse, et al, BMJ 1996 Buenos resultados y partos en casa exitosos están fuertemente relacionados a una fuerte relación entre proveedora y paciente

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41 Framework for Optimal Care Screening criteria Basic skills necessary as attendants Basic equipment Continuity of care Strong infrastructure support Access to medical consultation and referral

42 Framework for Optimal Care Screening criteria Basic skills necessary as attendants Basic equipment Continuity of care Strong provider/patient relationship Timely access to consultation and referral

43 The Midwife’s Lens: Does this mother or baby have some condition that would benefit from the additional equipment or personnel that the hospital has to offer? 4/15/201543

44 General Criteria –good general health and a healthy pregnancy –shared responsibility for care –adequate social support network –birth without pharmacologic analgesia or anesthesia –preparation of participants and the birthing environment –open and clear communication with the midwife –transport plan

45 Medical Consultation Rh incompatibility with a rise in titer Drug or alcohol addiction Multiple pregnancy Polyhydramnios or oligohydramnios Insulin dependent diabetes Maternal history of small-for-dates babies Intrauterine growth retardation Significant maternal anemia at term

46 Medical Consultations (2 of 2) History of severe postpartum hemorrhage Pre-eclampsia Placenta previa Prematurity Abnormal presentation Primary herpes infection in labor Positive serology for syphilis Positive surface antigen for Hepatitis B Positive HIV Unexplained antepartum bleeding (especially after first trimester)

47 Labor and Delivery Complications Requiring Hospitalization Fetal heart rate persistently over 160 or under 100 Abnormal intrapartum bleeding Prolonged labor with no evidence of progress Cord prolapse Elevated maternal temperature with ruptured membranes Severe or persistent postpartum hemorrhage Retained placenta Newborn health status unstable Discretion of attendant

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49 Framework for Optimal Care Screening criteria Basic skills necessary as attendants Basic equipment Continuity of care Strong provider/patient relationship Timely access to consultation and referral

50 Basic Skills for Attendants Ability to monitor maternal and fetal condition, and assess and treat common ob conditions, with low tech methods Ability to screen for complications requiring hospitalization and initiate referral Ability to manage complications if delivery is imminent or condition prohibits transfer Neonatal resuscitation Specialized competencies for rural and remote

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52 Framework for Optimal Care Screening criteria Basic skills necessary as attendants Basic equipment Continuity of care Strong provider/patient relationship Timely access to consultation and referral

53 Essentials for the “Birth Bag” Sterile tray (delivery instruments, gloves, etc) Doppler, fetascope, BP cuff, stethoscope Resuscitation equipment (O2, suction, ambu) Medications (pitocin, methergine, antibiotics) Suturing supplies IV supplies Scales, blood collection tubes, catheters,….

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58 Parent Supplies for Home Birth Sources of Heat, Light, and Water Foods and fluids Clean pads, baby supplies, etc Emergency plan - numbers, maps, car Clear surfaces, firm surfaces Cleaning supplies

59 Framework for Optimal Care Screening criteria Basic skills necessary as attendants Basic equipment Continuity of care Strong provider/patient relationship Timely access to consultation and referral

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62 Framework for Optimal Care Screening criteria Basic skills necessary as attendants Basic equipment Continuity of care Strong provider/patient relationship Access to consultation and referral

63 Homebirth Integrated Midwife in attendance from active labour Notifies Hospital on arrival and after birth Sets up equipment Completes regular assessments Documents care Contacts 2 nd attendant when indicated Cleans up after birth Departs home 2-3 hours after birth

64 MD/Midwifery Relationships MD consultant chart review antepartum Specific MD consultants, AP and OB competencies Labor and delivery summaries shared with pediatric consultants Joint reviews of transfers

65 Obstetric Consultant Role 24hr availability by phone or pager Provides consultant or collaborative care Willing to preserve as much of birth plan as possible Involves RM (as primary OB provider) in decision making process Assumes primary care role as necessary

66 Pediatric Care of the Normal Neonate RM roles and responsibilities Client responsibilities Client meeting with pediatric provider Lactation Consultation Immediate newborn assessment Newborn screening Follow-up care

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68 MD/RM Collaborative Care of the At-Risk Neonate Conditions requiring consultation and/or transfer of care Anticipation and preparation for unforeseen complications Communication with and transport to pediatric staff RM roles in ongoing care

69 Barriers to Practice Lack of knowledge in hospital staff or community providers re: –home birth standards of care –planned vs unplanned home birth Inability to secure hospital privileges Hostile tx of clients Lack of neonatal trained transport personnel Payment, access to appropriate facility

70 Resolviendo los retos en Recursos Humanos Servicios de maternidad rurales –Aumentar oferta de proveedores –Modelos y apoyo para colaboración inter-profesional –Preparar a las graduadas para la practica rural Apoyar la salud materna basada en la evidencia –Mantener la actualización de los proveedores –Evaluar practicas y modelos de practicas –Documentar y evaluar métodos para aumentar el acceso

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72 Hornby Island Pender Squamish Langley Maple Ridge Haida Gwai Comox Bowen Island Mission UBC Midwifery meeting the needs of rural communities Penticton/ Naramata Class of 2010 Class of 2009 Class of 2008 Duncan

73 Salud de las Mujeres en el Nuevo Milenio Medicina basada en la evidencia Uso apropiado de la tecnología y los recursos Mas investigación sobre factores mas allá de la mortalidad y la morbilidad –Los efectos del entorno del parto en el trabajo de parto –La influencia de la ansiedad materna y del proveedor –Efectos de la experiencia del parto en el bienestar físico y psicológico a largo plazo

74 La Partera profesional en Mexico Continuidad y Colaboración