INTRODUCCION A LA MASOTERAPIA TECNICAS MASOTERAPEUTICAS

Presentación del tema: "INTRODUCCION A LA MASOTERAPIA TECNICAS MASOTERAPEUTICAS"— Transcripción de la presentación:

1 INTRODUCCION A LA MASOTERAPIA TECNICAS MASOTERAPEUTICAS
8 PREGUNTAS SOBRE LA MASOTERAPIA M DUFOUR.

2 Generalidades e historia
Masaje y cuerpo La palabra «masaje» data de la antigüedad del hombre. La lingüística la relaciona con el término griego massein, que traduce la acción de frotar, o el hebreo massech, que indica la acción de palpar, o incluso el término árabe mass, con el mismo significado. El término latino manus, mano, se parece bastante al sánscrito manas, que expresa la acción de pensar, lo cual probablemente no es un azar cuando se sabe cuánto se relaciona la inteligencia con la mano

3 Posiblemente la acción de «masajear» se remonta al
momento de liberación de la mano al servicio del miembro superior. Este instrumento polimorfo permitió al hombre imponer su voluntad de modo más preciso y sutil que por el uso de dientes o uñas: el tacto, la captación y el golpe dirigido enriquecieron el contacto, tanto para atacar o defenderse, como para acariciar o «hacer bien». Se podría remontar incluso a un período anterior al hombre y decir que ya en el animal la lamida constituyó probablemente la forma más antigua de «cuidado del cuerpo».

4 De modo más histórico, se sabe que los pueblos antiguos
tuvieron varios ejes de prácticas «médicas»: el de la magia pura y simple con encantamientos, los ritos a los dioses curanderos, más tarde el de la farmacopea naciente con drogas, plantas medicinales y preparaciones diversas, seguido por el de los comienzos de la cirugía de terreno, con trepanaciones y amputaciones, ……………….por último el de las manos, práctica que se encuentra por todas partes en los ensalmadores de todas las épocas, curanderos, masajistas, higienistas y gimnastas. La mano participa además en las diferentes elaboraciones recién mencionadas, por la imposición de las manos, la manufactura de los ingredientes, el manejo del escalpelo, el masaje.

5 Estas formas primitivas duraron mucho tiempo, hasta la
época moderna, con variaciones según las épocas y las motivaciones. Estas últimas son difíciles de analizar ya que el contacto del cuerpo siempre fue y será un acto «grave», cualesquiera sean las variables de lugar y momento. En efecto, sin pretender hacer un ensayo sobre el cuerpo, se puede señalar, a título de ejemplo, que en Oriente no existen prácticamente formalismos en cuanto a la desnudez en la vida cotidiana, no obstante, exceptuando los motivos eróticos de la India antigua, el arte se conjuga siempre con vestimentas y adornos extraordinarios, mientras que en Occidente la desnudez fue desde muy temprano sospechosa en la vida cotidiana pero perfectamente admitida en un contexto artístico (escultura, pintura, etc.).

6 Por otra parte, se sabe que ciertas épocas han llegado al laxismo más permisivo en el «comercio del cuerpo», mientras que otras han sido netamente más reaccionarias al respecto. El cuerpo nunca dejó indiferente y las menores necesidades cotidianas recuerdan a los olvidadizos que no se lo puede ignorar. La mano que lo toca suscita un acto donde los dos protagonistas están comprometidos en un mismo diálogo; la cuestión es definir el sentido.

7 Historia Si bien en la Antigüedad han surgido ejes de medicina, éstos tuvieron una evolución particular según los continentes. En Europa, después de los temores medievales, el Renacimiento acentuó el impulso anterior, pero fue necesario llegar al siglo XIX para conocer una verdadera revolución gracias al progreso de la cirugía militar, los comienzos de la anestesia y de los medicamentos modernos, la era de Pasteur, y por último, al siglo XX con las dos grandes guerras causantes de inválidos mayores y las exigencias de reconocimiento de la reparación. Médicos y cirujanos evolucionaron y a su vez las religiosas enfermeras fueron reemplazadas por cuerpos de enfermero(a)s y personal paramédico o auxiliares médicos.

8 La kinesiterapia, recién llegada, conjugó dos grandes orientaciones terapéuticas: el masaje y las técnicas movilizadoras, tanto pasivas como activas, analíticas o gimnásticas, con la base fisioterápica como adyuvante.

9 Masaje actual El «masajista diplomado» heredó un pasado impreciso donde el masaje fue asimilado alternativamente a una práctica higiénica, a un lujo, a una práctica «de riesgo» (que explica la moda de los «masajistas ciegos» en una época), incluso a una credulidad ligada al «magnetismo». Este pasado reciente, poco valorizante, sugirió a algunos masajistas que la madurez profesional se traduciría por una práctica más «técnica», con aparatos de masaje, vibradores imponentes, rodillos diversos. El fracaso lógico del abandono de la mano hace que ésta vuelva actualmente a su lugar legítimo: interfase ineludible entre el cuerpo del terapeuta y el del paciente.

10 [11] supo ilustrar esta imagen aliando: contacto manual,
Boris Dolto [11] supo ilustrar esta imagen aliando: contacto manual, riqueza manipulativa del masajista y efecto significativo de la relación terapéutica. La cinesiterapia no es un tratamiento mediante el movimiento, sino el tratamiento del movimiento. El autor, basándose en abundantes referencias neurofisiológicas, propone una nueva relación terapéutica en la que la mirada y las manos ocupan un lugar esencial. Su técnica se fundamenta en un tratamiento global del hombre, ofreciendo unas nuevas y sólidas bases para la práctica de la cinesiterapia. Según el autor, ninguna afección puede tratarse localmente y cualquier movimiento debe ser emplazado en el conjunto del organismo; de esta forma, la zona afectada encuentra la unidad del cuerpo en todo su conjunto. El libro se centra en: Métodos de cinesiterapia, Fisiología, Biomecánica de la columna vertebral, Escoliosis y Dorsalgias, zona sacro-ilio-lumbar, Fisiología y Lumbalgias, La cadera, la rodilla, El pie, etc...

11 08 Preguntas sobre el masaje

12 Preguntas sobre el masaje
Sacar en limpio los diferentes elementos que deben abordarse para estudiar el masaje significa plantearse preguntas muy simples: ¿por quién? ¿para quién? ¿cuándo? ¿por qué? ¿cómo? ¿dónde? ¿con quién? ¿durante cuánto tiempo? Estas rúbricas tienen una importancia variable pero permiten decir lo esencial, dado que a menudo las cosas simples son las que se olvidan antes.

13 ¿Por quién? Tal como se ha presentado el masaje, su ejercicio requiere dos cualidades cuya coexistencia no es evidente: altas calidades manuales e intuitivas, así como un buen espíritu de análisis asociado al conocimiento patomecánico de las lesiones presentadas por el paciente. No sólo se manifiesta aquí el dilema de «cabeza bien hecha o cabeza bien puesta», sino también la dualidad «manual-intelectual». Entonces ¿quién puede realizar un masaje? La referencia medicolegal exige un diploma, pero es difícil legislar sobre las calidades físicas y psicológicas de un profesional: sensibilidad, destreza, humanismo y altruismo, sentido común, receptividad y capacidad de observación. En realidad, todo está en la ejecución, es en la práctica donde se reconoce el «profesional» y no en la teoría.

14 Para saber masajear hay que tener un espíritu ingenioso,
ganas de aceptar un desafío y no vanagloriarse de ninguna prerrogativa de grado. Se puede decir que a veces hace falta mucho ánimo para atreverse a trabajar con las «manos desnudas» y rechazar el papel de simple ejecutante…

15 ¿Para quién? Independientemente de la lesión o disfunciones.
Se habla de «diálogo gestual» [ver a Dolto], estamos obligados a darle un papel activo al paciente, incluso si por razones mecánicas el masaje se clasifica dentro de las técnicas denominadas «pasivas» debido a la acción exterior proveniente del masajista. Se deduce de esta observación que es inútil perder tiempo en masajear a alguien que no está atento. La acción se reduce entonces a su más simple expresión, mecánica, y cualquier persona un poco hábil puede realizar maniobras vacías, sin eco de vuelta. Masaje, mensaje... el juego de palabras no es gratuito, es la propia justificación del acto terapéutico. Si no hay mensaje, o nadie para recibirlo, se transforma en un «no-masaje».

16 Esta participación necesaria del paciente no es una consideración inútil ya que buena parte de la medicina exige, al contrario, una pasividad perfectamente dócil de parte del paciente. Tanto si se trata del anestesista, que duerme al paciente, como del médico que ausculta y prescribe drogas que el enfermo debe tomar obedientemente, o de la enfermera que pide una respiración profunda para distraer al paciente y poder aplicarle una inyección, etc., la palabra «paciente» se toma en su más estricto sentido: el que soporta pacientemente, en silencio, pasivamente, que se le aplique un tratamiento sin ningún esfuerzo de su parte.

17 El kinesiterapeuta (MSTPEUTA)que realiza un masaje es el único que pide “al enfermo” una participación, lo cual no siempre es evidente para todos los pacientes. Esta necesidad de participación, que no hay que dudar en formular para eliminar toda ambigüedad, sorprende siempre al paciente que piensa que pagando debe ser servido, atendido y no espera tener que colaborar. Basta recordar el elogio, amable pero humillante, del paciente que declara a su masajista: «el masaje fue muy agradable, casi me quedo dormido». Lo que quiere decir que el masaje era tan poco interesante que incitaba a dormir. En este caso, hay dos posibilidades: o bien el masajista no sabe efectuar el masaje, o bien no ha educado a su paciente para recibirlo. Esto último es algo que puede aprenderse: por ejemplo, el caballo que se frota contra un árbol no le pide nada al árbol, pero sabe dónde y cómo quiere rascarse. El instinto «animal» no tiene forzosamente aspectos degradantes, hay que saber utilizarlo en el momento oportuno. No hay masaje sin pedagogía activa de parte del masajista.

18 ¿Cuándo? La respuesta podría ser lacónica: por razones medicolegales
se realiza un masaje «cuando el médico lo prescribe». Aunque, por suerte, éste no especifica si el kinesiterapeuta debe masajear, si debe determinar una postura, si debe emplear tal o cual técnica. No obstante, esta observación se justifica ya que el masaje se considera excesivamente como un medicamento, clasificado en una rúbrica con su posología, defecto bien comprensible de parte del cuerpo médico que administra así los fármacos, curas y tratamientos, pero menos comprensible de parte de los kinesiterapeutas.

19 Algunos conservan así un recuerdo demasiado escolar que
les hace clasificar al masaje y su práctica junto con otras técnicas terapéuticas sin saber relacionar el todo. No se masajea «antes» o «después» de otro acto, así como no se puede hablar de propiocepción a partir de «tal» semana de postoperatorio. Esta dicotomía es irreal y nefasta. El estudiante aprende, lamentablemente, a masajear «o» a movilizar, sin darse cuenta de que no se masajea bien sin movilizar y viceversa. El resto depende de la dosificación según las etapas de un tratamiento.

20 El masaje no es un objetivo en sí, sino un medio de comenzar
una movilización tisular en el contexto de un trabajo sobre un paciente atento. No se trata de «aplicar un masaje » como se «aplica una pomada», sino de enviar mensajes sensoriales que no deben quedar «sin respuesta», como decía Dolto. Esto quiere decir que hay que masajear si se puede hacer pasar una «corriente» y si se controla su intensidad y sus efectos, incluso si esto parece reducirse a poca cosa en algunos casos.

21 ¿Por qué? Esta pregunta plantea la cuestión de los efectos del masaje,
lo cual será tratado más adelante. En cambio, aquí, podemos decir dos cosas complementarias: por un lado, en los efectos del tratamiento kinesiterapéutico es difícil disociar la parte que corresponde al masaje de la que corresponde a las otras técnicas, por las razones que acabamos de mencionar; por el otro, se puede emitir una simple observación: el masaje tiene efectos mecánicos y efectos reflejos que son indisociables aunque administrados en proporciones diversas según los tratamientos. En resumen, se puede decir que el masaje es un acto sin el cual todo el espectro kinesiterapéutico puede quedar fuera de la vivencia del paciente y por lo tanto no pasar el umbral de la concretización funcional.

22 El aprendizaje de una maniobra o la rehabilitación de un
movimiento defectuoso deben ser objeto de una evaluación de la progresión que se quiere obtener, de una elaboración «con todos los sentidos en alerta» hacia una nueva experiencia. El objeto principal del masaje es contribuir a forjar y a guiar este camino. Conducción. Es la función del masaje, y también un punto esencial de la kinesiterapia, de la cual Dolto decía que era «no el tratamiento por el movimiento, sino el tratamiento del movimiento». Los otros objetivos del masaje: antalgia, trabajo de las cicatrices, etc. sólo son aspectos puntuales y por lo tanto mucho más ocasionales.

23 ¿Cómo? Principios de base
En cuanto a la maniobra, si el masaje deja una parte importante a la destreza inventiva del que trabaja con su paciente sin preocuparse por aplicar una técnica particular, la inquietud racional impone una clasificación de las maniobras de masaje. Según las épocas, el lenguaje y la práctica o no de un rigor de análisis, se encuentran clasificaciones difíciles de hacer coincidir y a veces incluso incomprensibles en la actualidad. Así se han descrito cosquilleos, malaxaciones, caricias, deslizamientos, molestias, rozamientos, palmadas, torsiones, reptaciones, plumeados, sobados, etc. Actualmente se describen clásicamente siete maniobras de masaje, que, según los autores, han sido luego matizadas con algunas modificaciones [6].

24 τέχνη Una técnica (del griego, (téchne) 'arte, técnica, oficio') es un procedimiento o conjunto de reglas, normas o protocolos, que tienen como objetivo obtener un resultado determinado, ya sea en el campo de la ciencia, de la tecnología, del arte, del deporte, de la educación o en cualquier otra actividad. Supone el razonamiento inductivo y analógico de que en situaciones similares una misma conducta o procedimiento produce el mismo efecto, cuando éste es satisfactorio. Es por tanto el ordenamiento de la conducta o determinadas formas de actuar y usar herramientas como medio para alcanzar un fin determinado.

25 Presiones superficiales con deslizamiento
Denominadas todavía «rozamientos», son maniobras que se dirigen por naturaleza al revestimiento cutáneo. Se ejecutan con un simple contacto de la mano, sin presión fuerte, generalmente en el sentido de la yema de los dedos, cuyo extremo es más sensible y móvil para amoldarse a los relieves (fig. 1).

26 1 El rozamiento requiere una superficie variable de las manos o de
los dedos.

27 Se destinan principalmente a la sensibilidad superficial, ya sea como simple elemento de toma de contacto con una región, ya sea para lograr cierta insensibilización de los tejidos al cabo de unos instantes por su efecto hipoestenizante si se realizan lentamente. Hay que señalar que su práctica puede tropezar con reacciones de tipo «cosquilleos» en algunas personas, que a veces pueden ser dolorosas sobre ciertas celulalgias, o simplemente mal percibidas en el plano psicológico debido a su semejanza con las caricias.

28 Es importante recordar que toda maniobra debe,
implícita o explícitamente, ser objeto de una justificación o de un contrato mutuo con el paciente, para evitar malentendidos que no siempre se descubren en el momento, y ello cualquiera sea su naturaleza. A veces se dice que los rozamientos constituyen una maniobra de toma de contacto con la que comienza toda sesión de masaje, lo cual no es exacto. En efecto, la toma de contacto comienza al tocar al paciente durante la instalación, con los gestos de actualización de la evaluación que preceden espontáneamente cada sesión, y sería ridículo disociar estos contactos para «recomenzar de cero» en el momento del masaje. Los autores han expresado algunas reservas concernientes a estas maniobras, recordando que nada debe ser sistemático.

29 Presiones profundas con deslizamiento
Sólo se diferencian de las precedentes por una presión más intensa a nivel de la zona masajeada. Esto significa que estas maniobras se dirigen principalmente a las capas profundas: tejido subcutáneo, músculos, planos capsuloligamentarios (fig. 2). Las variantes posibles multiplican de modo considerable el aspecto de su práctica. Una variación que consiste en deslizar la yema de los cinco dedos separados se denomina masaje «en peine» por razones fáciles de comprender, siendo una adaptación morfológica a regiones como las zonas intercostales, intermetacarpianas, etc.

30 2 La presiones profundas con deslizamiento permiten una acción en profundidad.

31 Presiones estáticas Se trata de ejercer una simple presión, localmente, lo que se resume a un tiempo más o menos rápido de acentuación de la presión manual, un tiempo de mantenimiento y por último un tiempo de aflojamiento (fig. 3). Existen dos variantes de estas maniobras. Las denominadas «presiones escalonadas», que como su nombre lo indica son idénticas pero se suceden con un ligero desplazamiento de la o de las manos en un sentido u otro, y las «presiones ritmadas» donde la sucesión entre dos maniobras corresponde a un ritmo determinado. Estas técnicas se utilizan especialmente a nivel de los puntos de contractura muscular o en las zonas de troncos venosos para actuar sobre la circulación de retorno.

32 3 Las presiones estáticas exigen una buena estabilidad de los contactos.

33 Fricciones Contrariamente a su sentido popular, la fricción no corresponde al frotamiento de una zona sino por el contrario a la colocación fija de la mano sobre un sector. Partiendo de este punto, la mano se desplaza tangencialmente a los tejidos permaneciendo siempre solidaria del plano cutáneo. En otras palabras, el masaje se efectúa entre este último y un plano más profundo, muscular o ligamentario según la localización (fig. 4).

34 4 La intensidad de una fricción es proporcional a la profundidad buscada.

35 «Amasamiento» Es probablemente la maniobra de masaje más sugestiva de la práctica corriente ya que se distingue fácilmente y parece resumir todo lo que el profano espera de un masaje, especialmente de carácter deportivo. Esta maniobra ilustra un movimiento simple: el de amasar, consiste en asir un pliegue más o menos amplio de tejido, con las dos manos y efectuar un movimiento de presión alternada de las manos, ya sea en el lugar o progresando en algún sentido.

36 A partir de esta base, algunos distinguen dos variantes:
el amasamiento transversal (fig. 5), en el cual las manos se colocan perpendicularmente al miembro y pueden así progresar hacia la parte distal o proximal; y el amasamiento longitudinal (fig. 6), en el cual las manos son paralelas al miembro y progresan alternativamente en el eje del segmento.

37 5 El amasamiento transversal requiere una ubicación transversal del terapeuta.

38 6 El amasamiento longitudinal exige una ubicación en el
eje del paciente o paralelo.

39 Vibraciones Se trata de producir series de solicitaciones muy rápidas en vaivén, por lo general verticalmente, por sucesión de presiones- depresiones. No obstante, su realización resulta técnicamente difícil: el masajista queda limitado rápidamente por su propia tetanización o porque le cuesta operar con una u otra mano o incluso porque sólo puede mantener la frecuencia durante un tiempo breve. Esta maniobra es sin duda la única para la cual un aparato es más eficaz que la mano. Ciertos vibradores permiten variaciones interesantes, especialmente por su efecto sobre los tendones [37]. Existen muchos aparatos pero su uso es suficientemente limitado para elegir sólo lo que parece rigurosamente apropiado. Las vibraciones manuales a menudo son más fáciles de ejecutar conjuntamente con otra maniobra, por ejemplo con una presión profunda con deslizamiento.

40 Percusiones El término percusión tiene a primera vista una connotación
agresiva, como las percusiones de una orquesta, por lo cual a veces son descartadas del masaje, sin razón. Hay que tener en cuenta que una esteticista ejerce a veces un ligero golpeteo con la yema de los dedos sobre el rostro de la cliente y que esto también se denomina percusiones. Por lo tanto, no debe emitirse un juicio apresurado: son maniobras ricas desde el punto de vista de las variantes posibles y por lo tanto de los efectos buscados: hiperemiantes y estimulantes si tienen un ritmo lento y una intensidad fuerte; sedantes y levemente solicitantes en el plano neuromuscular si tienen un ritmo rápido y poca intensidad.

41 Variaciones complementarias
Entre el masaje estimulante de un deportista y el masaje de una cicatriz reciente o de un muñón, hay una multitud de matices. Variaciones complementarias Una vez planteadas las maniobras de base, algunos autores o ciertas costumbres hacen hablar de tal o cual maniobra con un nombre particular. Es imposible establecer la lista completa, pero se pueden mencionar las principales denominaciones.

42 Masaje transversal profundo (MTP)
El MTP fue descrito por Cyriax y más tarde codificado y difundido por Troisier [52, 53] como un método eficaz para combatir ciertas tendinitis y extendido incluso a los dolores ligamentarios. A veces, es denominado «pulido» o «frotamiento» [11]. Este masaje consiste en una fricción ejercida transversalmente a las fibras colocadas previamente en posición de estiramiento máximo. La maniobra se efectúa generalmente con la yema del índice, estabilizado por los otros dedos, al límite del dolor tolerable, a un ritmo rápido (tres a cuatro movimientos por segundo parece ser el promedio) y durante algunos minutos: 1 a 3 minutos para las lesiones recientes y hasta 15 minutos para las antiguas. El efecto analgésico se obtiene en los primeros minutos. Esta técnica sólo debe graduarse en función del resultado, incluso si en la práctica el masajista puede estar tentado de hacerlo por otras razones.

43 La fatiga debida a la ejecución del MTP exige una buena
posición de la mano, la cual debe estar semiflexionada, por lo general con la muñeca en ligera extensión, los dedos juntos con soltura de modo que el pulgar y el medio encuadren la tercera falange del índice. Este es el que actúa en fricción sobre los tegumentos (fig. 7). Por razones de economía y estabilidad, la muñeca debe poder apoyarse sobre el segmento masajeado.

44 7 La duración de un masaje transversal profundo obliga a adoptar posiciones más económicas.

45 Por otra parte, es necesario definir el nivel de «dolor tolerable
» con el paciente, sabiendo que éste se atenúa progresivamente en pocos minutos. En caso contrario, está contraindicado continuar; igualmente si no se constatan progresos al cabo de tres o cuatro sesiones.

46 «Sobado» Esta denominación se refiere para algunos a una maniobra
que asocia a la vez la presión profunda con deslizamiento y la fricción. Hace intervenir al pulgar que actúa como apoyo de los otros dedos (fig. 8). La maniobra consiste en pequeños movimientos circulares que dibujan volutas, con un empuje apoyado y un retorno más suave. El movimiento puede ser ejecutado localmente, en el lugar, o acompañarse de una progresión más o menos rápida. Esta maniobra se practica en particular sobre cuerpos musculares pequeños, difíciles de aislar por amasamiento.

47 8 El «sobado» remonta a lo largo de los espinales al mismo tiempo que trata de separarlos.

48 «Desatar nudos» A nivel de los músculos espinales, algunos autores, entre los cuales Dolto [11] y Samuel, han empleado esta expresión muy sugestiva del trabajo sobre los «nudos» musculares contracturados o sobre las bridas de una cicatriz retractada. Es una maniobra parecida a la precedente, más lineal, que se traduce en un empuje transversal contra esta estructura que forma una cuerda, poniéndola en tensión como la cuerda de un arco, posicionándola si es necesario y volviendo a comenzar (fig. 9).

49 9 Al «desatar nudos» la alternancia de los pulgares ayuda a progresar en reptación.

50 Maniobra de Wetterwald
Es una maniobra bastante rica ya que asocia tres acciones: rodar, deslizar y amasar. Se destina esencialmente a los planos cutáneos y subcutáneos, con efectos reflejos y mecánicos contra los infiltrados y las adherencias. La maniobra se ejecuta con las pinzas pulgar-índice de cada mano. Se trata de formar un pliegue cutáneo y hacerlo «rodar», es decir un movimiento de los dos pulgares que se desplazan juntos transversalmente a los índices como en el movimiento de enrollar un cigarrillo. El segundo movimiento es un deslizamiento simultáneo de los dos pulgares paralelamente a los índices. Por último, el tercer movimiento es un amasamiento del pliegue cutáneo realizado entre las dos manos. Estos tres tiempos son simultáneos, no requieren una destreza particular sino un simple entrenamiento (fig. 10). Pueden ser ejecutados en el lugar o combinados con un desplazamiento longitudinal, transversal o giratorio.

51 10 La maniobra de Wetterwald es un trabajo muy fino del plano cutáneo.

52 «Palpar-rodar» Es una maniobra tan fácil de realizar que muy a menudo se convierte en el comodín de algunos masajistas. Puede dar la ilusión de facilidad gracias a cierta soltura del gesto. En este sentido hay que tratar de no abusar de un movimiento «que sirve para todo». No obstante, es una maniobra interesante cuando se utiliza oportunamente. Lo es en la evaluación de la libertad de los planos cutaneoconjuntivos. Asimismo, puede destinarse a trabajar tejidos adherentes. Hay que señalar, por un lado, que a diferencia de la maniobra de Wetterwald, el «palpar-rodar» es fácilmente doloroso, y por el otro, que una intensidad demasiado fuerte (y alcanzada rápidamente) puede provocar una «rotura» de las fibras de colágeno o de los capilares en tejidos fragilizados. En consecuencia, siempre se recomienda mucha prudencia en el empleo de esta maniobra.

53 «Trazo estirado» Se trata de una presión profunda con deslizamiento ejecutada de modo unidigital dibujando un «trazo». Su empleo es a menudo sinónimo de «masaje reflejo» ya que representa la maniobra de base en materia de masaje reflejo. No obstante, su práctica puede justificarse por razones puramente mecánicas. Este tipo de trazo se ejecuta preferentemente con la parte subungueal del dedo medio. La elección de este dedo se debe a tres razones: primeramente es el más largo y por lo tanto el primero en contacto con la zona a masajear; en segundo lugar es un dedo tanto radial como cubital y por esto puede ser reforzado tanto por el índice, mediante un desplazamiento cubital, como por el anular, mediante un desplazamiento radial; por último, es un dedo con vocación estática.

54 La ejecución requiere una muñeca «flexible», en ligera extensión, y dedos apretados en ligera flexión para evitar que la presión ejercida perjudique la estabilidad e incluso favorezca la deformación de las articulaciones interfalángicas. El pulgar queda libre (fig. 11). Este rigor permite arreglos de orden práctico y a veces se puede utilizar el índice o el pulgar, pero estasvariantes traducen muy a menudo una mala destreza en la aplicación de una de las técnicas originales de Dicke [10], Teirich-Leube o Kohlrausch [31].

55 11 El «trazo estirado» requiere planos cutaneoconjuntivos en situación mecánicamente neutra para engancharlos más fácilmente.

56 Modulaciones de las maniobras de base
Las maniobras de masaje tal como se han descrito están vacías de sentido, en el estado. Para alcanzar el nivel de lenguaje eficaz hay que conocer sus modulaciones. Las maniobras son modulables al infinito en función de los parámetros físicos que hay que utilizar. Se puede hacer la comparación con un discurso en el cual el orador habla con una voz de síntesis, sin variaciones de velocidad, de intensidad u otras. No hay que olvidar la evidencia: el hombre puede ser movilizado por la acción de la mano y puede ser invitado a reaccionar. El desconocimiento de las riquezas de masaje lo reduce a algo insípido y significa la negación de su práctica; a veces conduce a descubrir lo que algunos creen que son «nuevos métodos»

57 En superficie de contacto
Las modulaciones existentes son principalmente las siguientes. En superficie de contacto La superficie a masajear se define claramente, en cambio raramente se habla de la zona que masajea. Algunas personas masajean con la palma de las manos, manteniendo los dedos rígidos, otras, por el contrario, utilizan la yema de los dedos, manteniendo la mano ahuecada. Hay que saber variar la superficie masajeante en función de las necesidades, desde el extremo de la yema de un solo dedo, como en el MTP, a toda la superficie de los dedos, de las manos e incluso del antebrazo, como puede ocurrir en una zona amplia como la región dorsal. Entre estos dos extremos todos los matices son posibles. La incapacidad de variar la superficie masajeante es una falta de competencia profesional; ésta debe manifestarse de entrada por antebrazos desnudos sin anillos (excepto la alianza, cuyo relieve es insignificante), ni pulseras, ni reloj, ni mangas largas.

58 En intensidad Aquí también la modulación va de un mínimo a un máximo: del simple contacto sin apoyo a una presión calculada al máximo soportable. Esto permite pasar de un apoyo liviano, como en un drenaje linfático manual, a una presión más fuerte cuando se quiere aprehender un tejido profundo.

59 En velocidad de ejecución
Esta variación se refiere al tiempo empleado para ejecutar una sola maniobra. Por ejemplo, el tiempo que tarda la mano en recorrer un muslo deslizándose de un extremo al otro puede variar entre una fracción de segundo y varios segundos. Lógicamente, la velocidad rápida tiene un carácter estimulante y la lenta un aspecto sedante.

60 En ritmo Es una modulación diferente de la velocidad ya que se refiere simplemente a la frecuencia, es decir el tiempo transcurrido entre dos maniobras. En el ejemplo precedente, cuando se pasan las manos sobre un muslo, si una mano actúa y la otra espera que la primera termine para comenzar, incluso con un tiempo de latencia, se dice que el ritmo es lento. En cambio, si la segunda mano sigue a la primera antes de que ésta termine, se habla de ritmo rápido. Se pueden por lo tanto imaginar maniobras lentas con ritmo rápido y viceversa.

61 En dirección La elección de una dirección permite variar los efectos de ciertas maniobras, según sean centrípetas o centrífugas, transversales a las fibras o longitudinales, etc. Así, pueden describirse técnicas en «estrella», movimientos circulares o lineales, trazos que siguen los relieves óseos, etc. La creencia popular dice que hay que masajear «hacia el corazón», simplemente porque a menudo se tienen en cuenta las frecuentes dificultades de circulación de retorno. En realidad, todo depende de la dominante que se da, y se puede masajear en cualquier dirección mientras responda al objetivo fijado.

62 En función del estado de tensión de los tejidos
No se trata tanto de la modulación de una maniobra sino del modo de realizarla sobre un tejido cuyo estado de tensión, pasiva o activa, hay que saber variar. Hay dos tipos de tejidos: el no contráctil y el contráctil. El primero comprende la piel y su conjuntivo, los elementos aponeuróticos, los ligamentos. Estas estructuras pueden ser masajeadas en situación neutra, es decir en posición de tensión intermedia, denominada de reposo. También pueden ser masajeadas en estiramiento, para actuar especialmente en el sentido de la deformación frente a un estado retráctil. Inversamente, se las puede masajear en posición muy acortada, para poder tirar transversalmente con más facilidad de determinadas estructuras.

63 El primero comprende la piel y su conjuntivo, los elementos aponeuróticos, los ligamentos. Estas estructuras pueden ser masajeadas en situación neutra, es decir en posición de tensión intermedia, denominada de reposo. También pueden ser masajeadas en estiramiento, para actuar especialmente en el sentido de la deformación frente a un estado retráctil. Inversamente, se las puede masajear en posición muy acortada, para poder tirar transversalmente con más facilidad de determinadas estructuras. Estas modulaciones también son válidas para el tejido contráctil (conjunto musculotendinoso), pero se puede sumar una nueva opción: contracción o relajación. A priori, parece más lógico, o frecuente, masajear los músculos en estado de relajación. No obstante, frente a una falta de aflojamiento puede justificarse el hecho de provocar una contracción mayor del músculo concernido para actuar «palpatoriamente» guiando la relajación como se puede realizar con la técnica de Jacobson. Inversamente, sobre un músculo hipotónico, el masaje realiza lo que Dolto denominaba «un bombardeo sináptico» solicitando de la maniobra una contracción naciente y/o insuficiente. El error consistiría en interrumpir el masaje durante la contracción, lo que tendría como resultado una alternanciamasaje-contracción sin finalidad comprensible.

64 La utilización de la contracción muscular tiene otro objetivo.
Por ejemplo, cuando se acaricia un gato, pasando la mano de la cabeza a la cola, toda la espina dorsal del animalviene como una onda a rozar la mano, etapa por etapa. Se ha entablado un diálogo propioceptivo. Con un paciente es necesario exigir este nivel de receptividad y confrontarlo a las adaptaciones tónicas que pueden alimentarlo y permitir correcciones. Esto no es evidente para nadie: ni para el masajista, que debe solicitar sin perder el contacto ni interrumpir la acción; ni para el paciente, que debe integrar y aprender a afinar la respuesta, aflojar una crispación refleja.

65 «Sacudida» muscular Hay una tendencia excesiva a considerar que la maniobra terapéutica debe ser «suave, prudente y progresiva», actitud cuidadosa que conduce a masajear una estructura inmóvil. La movilidad molesta, lo que puede desequilibrar la cómoda instalación del paciente en sus almohadones y la somnolencia resultante. Es necesario repetir que el «masaje» es un «mensaje» y que todos los medios son buenos para vehiculizarlo: la movilización de las masas musculares por acción de las manos es un ejemplo concreto. Esta movilidad puede ser conducida con lentitud, pero también puede lograrse con sacudidas más o menos rápidas, ya sea con la mano o mediante la movilización del segmento, en función del objetivo buscado.

66 Acoplamiento de la movilización pasiva
Es una prolongación de la idea precedente, como la necesidad de modular la tensión pasiva de una estructura (piel, músculo, ligamento, fascia, etc.) ya mencionada. En la práctica esto cambia muchas cosas: para no tener que interrumpir la acción conviene prever las posiciones mejor expuestas en función de eventuales estiramientos segmentarios simultáneos, de movilizaciones específicas absolutamente vinculadas al masaje.

67 ¿Dónde? La pregunta se refiere a la vez al lugar y al soporte sobre el cual se realiza el masaje. Local Esta noción puede parecer superflua ya que está impuesta por las circunstancias. No obstante, hay que precisar algunos puntos importantes. ¿Cuáles son las condiciones que debe cumplir el local?

68 Aislamiento térmico Cuando la persona se desviste conviene verificar que la temperatura no sea insuficiente; además de la incomodidad, esto puede traducirse en una crispación refleja o una receptividad perturbada. Un local un poco más que templado parece responder a esta expectativa. Es imposible fijar una temperatura determinada ya que ésta debe variar en función de la sensibilidad al frío del paciente o de la actividad física que pueda acompañar al masaje. Una adaptación breve y local puede requerir el uso de una estufa de rayos infrarrojos complementaria, la abertura de una ventana o cualquier otro medio para ajustar rápidamente la temperatura.

69 Aislamiento fónico Depende de las diferencias de naturaleza, de intensidad o de frecuencia de los ruidos. No siempre es fácil de obtener y en los casos menos favorables, a veces es suficiente prevenir al paciente para facilitar una adaptación de su parte, a veces mejor de lo que se podría esperar, si es aceptada. Algunas variaciones hacen que un ruido «se olvide» más fácilmente que otro. Raramente es posible un silencio completo (teléfono, etc.) y, en realidad, no siempre es imprescindible; a veces es suficiente que el nivel de ruido se mantenga en el dominio de la tolerancia habitual. A este respecto, hay que criticar absolutamente el uso de músicas ambientales, la radio u otras, que tienen un efecto diluyente en la relación terapéutica. Esta observación no cuenta cuando la música forma parte de una opción terapéutica diferente del masaje, como en sofrología o en musicoterapia.

70 Aislamiento psicológico pero sin encierro
Se puede relacionar con lo dicho precedentemente señalando que el empleo de una cabina aislada por cortinas suele ser, lamentablemente, una limitación independiente de la voluntad del kinesiterapeuta. En efecto, existe un elemento fónico muy desagradable ya que el paciente puede escuchar la conversación de otro paciente con su terapeuta. Esto no sólo perturba su atención sino que puede modificar su comportamiento de modo considerable. Además del no respeto del secreto profesional, esta situación es suficientemente «molesta» para evitarla en lo posible.

71 Por razones equivalentes, el paciente debe poder sentirse en
confianza, sin riesgo de ser visto desde el exterior, por una puerta abierta de improviso, cuando se trata de una cabina o consultorio, lo cual condena de entrada el trabajo con la puerta abierta. Se puede decir que a veces, sobre todo en hospital, ciertos masajes son ejecutados en forma suficientemente parcial para permitir su práctica en una sala de reeducación común. También, puede ocurrir que por razones que sólo el profesional puede evaluar, no sea aconsejado trabajar «en forma individual»: ya sea porque el paciente no se siente debidamente en confianza, correspondiéndole entonces al terapeuta plantear la cuestión del «por qué», ya sea porque es este último quien no se siente suficientemente cómodo con un enfermo, cualquiera sea la razón.

72 En conclusión, conviene favorecer el clima de concentración que resulta de cierto aislamiento en función del riesgo de perturbaciones ambientales, pero esto no debe ser vivido como un encierro, generador de malestar.

73 Cuadro general No es posible dictar normas, fuera del hecho de que el
ambiente debe reflejar cierta serenidad: limpio, ni demasiado cargado de muebles, ni demasiado desnudo, etc., el gusto personal y el contexto sociocultural hacen el resto. Si existe una secretaría, se pueden encontrar ahí elementos no médicos además de los decorativos: computadora, biblioteca, etc.

74 Sobre una camilla Es un lugar y un instrumento a la vez. Hay que señalar que cuando esta herramienta falta, por ejemplo en la atención a domicilio, las condiciones de trabajo son tan duras que algunos valientes prefieren llevar consigo una camilla plegable. Otros tienden a simplificar la tarea limitando el masaje. En el consultorio, la camilla es de uso corriente; se describirá junto con el material.

75 Sobre el suelo Para el profesional la idea de «masaje en el suelo» resulta más bien descabellada: ¡demasiado bajo! Además, respecto al enfermo es posible encontrar tres casos típicos. —Primer caso: se trata de un niño. Hay que destacar que el masaje de los niños es poco habitual; se tiende, sin razón, a hacerles ejecutar sólo ejercicios de gimnasia. Para ellos el suelo es un terreno de elección, sinónimo de juego y esparcimiento, fuera de las convenciones sociales que aún comprenden mal. El masaje en el suelo es bien aceptado.

76 — Segundo caso: se trata de un adulto de edad madura. Es una cuestión de sentido común proponerle al paciente modos terapéuticos que pueda aceptar sin sentirse obligado. Por otra parte, la evolución de un tratamiento permite a menudo adaptaciones nuevas que, por diversas razones, habrían sido impensables en un primer momento.

77 — Tercer caso: se trata de una persona de edad avanzada y entonces la aceptación es más difícil. En este caso, estar en el suelo no es más sinónimo de juego sino de muerte, decadencia e impotencia para levantarse; es una posición humillante e incómoda. El suelo también es sinónimo de suciedad, polvo, mal olor, cercanía de los pies y en nuestros países también es inapropiado en el plano de las costumbres. En resumen, el rechazo tiene causas evidentes.

78 No obstante, el masaje en el suelo puede ser justamente una reconciliación con este elemento permanente de nuestro medio ambiente, la ocasión de dejar de tenerle miedo gracias a una instalación confortable, aprendiendo a levantarse. Es una forma de integrar el masaje en el trabajo que el paciente debe realizar sobre sí mismo. Por lo tanto, exceptuando los casos extremos, la elección de esta posición está lejos de ser gratuita. No es una solución de facilidad y su resultado puede estar a la altura de la ingeniosidad o del buen fundamento de la solución propuesta.

79 ¿Con qué? (Materiales) Esta pregunta plantea a la vez el problema del material y el del medio que se utiliza para realizar el masaje. Podría resumirse a su más simple expresión: casi nada. Es suficiente utilizar las manos sobre un paciente sentado o acostado en el piso, es todo. No obstante, por razones de comodidad evidentes, se debe contar con un mínimo de material.

80 Camilla La camilla más simple es plana y fija, sus dimensiones son relativamente estándar. La altura, si es fija, debe ser ligeramente más baja que la medida normal: en efecto, a pesar de la primera impresión desfavorable es más fácil trabajar ligeramente inclinado hacia adelante llevando hacia atrás la pelvis (fig.12) que sobre una camilla más alta. Esto permite una mejor posición dinámica de la pelvis y además da la posibilidad de sentarse en un asiento alto cuando la acción es más localizada. Este problema se resuelve cuando se dispone de una camilla de altura regulable, ya sea por un gato hidráulico o por un sistema eléctrico. El ancho debe ser suficiente para que el paciente pueda darse vuelta y, una vez instalado, colocar los brazos a lo largo del cuerpo sin riesgo de caída. Pero no debe ser demasiado ancha para no dificultar el acceso al paciente.

81 12 El movimiento de balanceo pelviano equilibra la estática del
masajista y refuerza la eficacia de sus movimientos.

82 Por otra parte, existen mesas con planos articulados que
facilitan la instalación diferencial de los segmentos de miembro. Esto es más interesante para los actos de reeducación que para el masaje, sin contar que cuantos más ajustes hay, más pesado y complejo resulta el manejo y más difícil de adaptar perfecta y rápidamente. El elemento más apreciable consiste en una cabecera de altura regulable, con el otro extremo también inclinable, para levantar las piernas en posición dorsal o para disminuir la curvatura lumbar en ventral cuando es necesario. Si no hay posibilidad de ajustes, algunos almohadones, de tamaños diferentes, permiten resolver más o menos todos los problemas.

83 Sábana Puede ser descartable o no. En el segundo caso, debe estar
marcada con el nombre del paciente por razones higiénicas evidentes. La tela es más confortable y más práctica para manipular que el papel; también existen materias «no textiles » de comodidad intermedia y descartables después de algunas sesiones. La sábana es útil en diversos aspectos. QUEDE EN LA PAG 9

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