MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACION

Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed. 2008 Mosby, Inc
VIA AEREA DIFICIL INTRODUCCIÓN La presentación de una vía aérea difícil (V.A.D) es rara pero es la principal causa de muerte y lesión cerebrel en Anestesia. EL numero de eventos es mayor al publicado Ventilación difícil 0.08%- 5% Intubación difícil 0.04% Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

VIA AEREA DIFICIL INTRODUCCIÓN La ventilación fallida como causa de paro cardiaco intraoperatorio en el 44%. Keenan y Boyan. 34% de las demandas por responsabilidad fueron por complicaciones respiratorias. Caplan et al. ¾ eran prevenibles Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉRA
VIA AEREA DIFICIL PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉRA 1. Dispositivos faciales: mascara facial 2. Dispositivos supra glóticos: mascara laríngea, combitubo 3.Tubos endotraqueal: paso de un tubo a cualquier punto por debajo de las cuerdas vocales. Existe 3 vías para mantener la vía aérea permeable y el intercambio gaseoso. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

VIA AEREA DIFICIL DEFINICIÓN Situación clínica en la cuál un anestesiólogo convencionalmente entrenado experimenta dificultan en la ventilación con mascara facial y/ó dificultad con la intubación traqueal. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL
VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL El anestesiólogo no es capaz de proporcionar una adecuada ventilación: Sello de la mascara inadecuado Excesiva perdida de gas Excesiva resistencia al ingreso o salida del gas INCAPACIDAD DE REALIZAR UN ADECUALLO SELLO DE LA MASCARA FACIAL: no permite realizar una adecuada presión en el cirucito respiratorio 1. Con una o más . Existen dos principales razones para una ventilación inadecuada: incapacidad para establecer una adecuado sello entre la mascara y la cara y una inadecuada permeabilidad de la vía aérea a nivel de la orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe o traquea. Estos se manifiestan, respectivamente, ya sea como un escape de gran tamaño que impide la generación de la presión adecuada en el circuito de respiración o la incapacidad para mover el aire a los pulmones a pesar de una adecuada presión de arrastre VÍA AÉREA NO PERMEABLE: a pesar de una adecuada ventilación con presión no hay expansión pulmonar. Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL Signos de ventilación inadecuada Movimiento del tórax inadecuado ó ausente Sonidos respiratorios inadecuados o ausentes Ala auscultación signos de obstrucción severa Cianosis Dilatación gástrica C02 exhalado insuficiente o ausentes Sp02 inadecuado Espirometría del flujo de gas exhalado inadecuado o ausente Cambios hemodinámicas asociados a hipoxemia o hipercapnia Otro autor definió dificultad de ventilación con mascara a la incapacidad de obtener excursión del tórax suficiente para mantener una onda de capnografía aceptable a pesar de un posición de la cabeza y el cuello adecuado y de parálisis muscular y el uso de cánula oral y optima aplicación de mascara por personal de anestesia. American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

Many abnormalities cannot be diagnosed by classical airway examination techniques. The presence of any one factor is suggestive of difficult mask ventilation, and as factors increase in number, the likelihood of difficulty increases. A greater than normal mandibulohyoid distance has been associated with obstructive sleep apnea, the pathophysiology of which may be related to difficult mask ventilation. EL 15 % de las Intubaciones Difíciles son Ventilaciones Difíciles con Mascara Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL Dentro de los métodos para mejorar la permeabilidad esta la triple maniobra 1. inclinar la cabeza, 2 protruir la mandibula 3. abrir la boca, además de la inserción de una canula oral o nasal. Si existe sellado inadecuado se debe elegir el tam´ño apropiado y si es el caso usar las dos manos y otra persona. When two persons combine to effect jaw thrust and mask seal, they must interact in an additive-synergistic way. Ideally, the primary anesthesiologist stands at the patient's head and initiates jaw thrust with the left hand at the angle of the left mandible and left-sided mask seal, while the right hand compresses the reservoir bag. The standard position for the primary anesthesiologist appears in Figure The secondary (helping) person stands at the patient's side, at the level of the patient's shoulder, facing the primary anesthesiologist. The right hand of the secondary anesthesiologist should cover the left hand of the primary anesthesiologist and contribute to left-sided jaw thrust and mask seal, and the left hand of the secondary person should initiate right-sided jaw thrust and mask seal. In this way, all four hands are doing something important without interfering with one another, and there is almost no redundant effort. With this positioning, the secondary person can continuously watch the monitors, provide external laryngeal manipulation to the patient, and hand equipment to the primary anesthesiologist. Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

VIA AEREA DIFICIL VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA FACIAL In terms of degree of difficulty, face mask ventilation can range from zero to infinite ( Fig. 7-1, top ). Zero difficulty means that no external effort or internal upper airway device is required to maintain airway patency; that is, mask ventilation is extremely easy and occurs through the natural airway. Among the specific, reproducible, and progressive degrees of mask ventilation difficulty are (1) application of one-person jaw thrust and mask seal, (2) insertion of an oropharyngeal or nasopharyngeal airway, (3) one-person jaw thrust and insertion of one or both airways, and (4) two-person jaw thrust and mask seal and insertion of both airways. Whenever an airway is used, it is likely that jaw thrust will also be used, and therefore these indices of difficulty are shown in Figure 7-1 as occurring together. An infinite degree of mask ventilation difficulty means that, despite maximal two-person external effort and full use of oropharyngeal and nasopharyngeal airways, adequate airway patency cannot be maintained; that is, mask ventilation is impossible. Of course, in any given patient the degree of difficulty with mask ventilation may change with time. Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A
Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

LARINGOSCOPIA DIFICIL
VIA AEREA DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICIL Después de múltiples intentos en una laringoscopia convencional no es posible visualizar alguna parte de las cuerdas vocales Posición adecuada de la cabeza y del cuello “ olfateo”. Adecuada tracción del laringoscopio hacia adelante Empleo de hojas y laringoscopios diferente Manipulación externa de la laringe. Maniobra de “BURP” Bueno relajación muscular . the application of external laryngeal pressure may reduce the incidence of grade III view from 9% to 5.4 to 1.3%

VIA AEREA DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICIL CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE GRADO I GRADO II GRADO IV Many scoring systems have been proposed, but the only one that has stood the test of time is Cormack and Lehane’s description of direct laryngoscopy. Muchos autores describen la grado III y IV como laringo dificil otros solor la grado IV. in any given patient, the degree of endotracheal intubation difficulty can be independent of the degree of mask ventilation difficulty and can progressively increase and approach the impossible extreme. GRADO III

VIA AEREA DIFICIL LARINGOSCOPIA DIFICIL MANIOBRA DE BURP Reduce la incidencia de visión G III de 9% a 5 – 1.4% an use the other hand to simultaneously pull the cheek down and outwards (to provide additional space) and press against the maxilla (to stabilize the head and neck from rotation). In doubtful cases, the anesthesiologist, while performing laryngoscopy with the left hand, should quickly apply external pressure over the hyoid-thyroid-cricoid cartilages with the right hand. The pressure point that affords the best laryngeal view can be determined in just several seconds. Having found the position that gives the best view, the laryngoscopist should ask the assistant to press carefully on exactly the same spot Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

Intubación Fallida Intubación traqueal difícil
VIA AEREA DIFICIL Intubación traqueal difícil Intubación endotraqueal que requiere de múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal Intubación Fallida Colocación fallida del tubo endotraqueal después de múltiples intentos de intubación. 1 de cada 2230 intentos de intubación Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A
Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Laringoscopia difícil = Intubación difícil?
VIA AEREA DIFICIL Laringoscopia difícil = Intubación difícil? 1. Uso de introductor: estilete maleable o “bougie” de goma. 2. Presión externa de la laringe. 3. Cambio de hoja del laringoscopio (en epiglotis muy larga usar hoja recta o curva sobre la epiglotis y levantarla hacia adelante). 4. Condiciones patológicas: laringoscopia fácil pero con intubacion difícil Aunque uno esperaría que una laringoscopia difícil fuera sinonimo de intubación dificil, existen cuatro escenarios que puedrían explicar porque esta aseveración no siempre se presenta en explicar que en ocasiones Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Intubación difícil con Laringoscopio fibrooptico
VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil con Laringoscopio fibrooptico 1.Sangrado y fluidos que dificultan la visión 2. Desplazamiento lateral de la epiglotis. (AR) Edema que obstruye la luz de la vía aérea Acromegalia Aunque uno esperaría que una laringoscopia difícil fuera sinonimo de intubación dificil, existen cuatro escenarios que puedrían explicar porque esta aseveración no siempre se presenta en explicar que en ocasiones Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

VIA AEREA DIFICIL INCIDENCIA the high and low ends of this range are associated with obstetric and other surgical patients, respectively. Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

VIA AEREA DIFICIL COMPLICACIONES Trauma dental Trauma facial Lesión de la vía aérea superior: hemorragia, laceraciones, edema, infección Trauma ocular Reflejo Laringo-vagal: Espasmo de la vía aérea Apnea. Brdicardia Arritmia Hipotensión Reflejo Laringo-espinal: Tos nausea vómito. Subluxación ó fractura de la columna cervical Altaración del intercambio gaseoso: (hipoxia e Hipercapnia) Daño cerebral Paro cardio-respiratorio Muerte Incidencia de trauma en vía aérea superior VA fácil: 5% VA difícil anticipada: 17% VA difícil imprevista: 39 al 63% Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA Realizar una adecuada Historia clínica , enfocada en el reconocimiento de una vía aérea difícil. Describir en los records de Anestesia la presencia de vía aérea difícil y evaluar los record anestésicos previos. Se han desarrollado sistemas de clasificación que incorporan características especificas de la VA con el propósito de predecir una V.A.D. Con moderada sensibilidad y especificidad EL poder establecer una posible intubación o ventilación dificil permite la selección of airway devices, techniques, and procedures all pivot on airway evaluation. Absent reliable data, practitioners fall back upon experience or, worse, luck.[6] Experience is not a bad teacher, but it is second best to knowledge based on firm scientific principles. Un adecuado registro en la Historia Clínico y en los Record de Anestesia puede alertar sobre la probabilidad de encontrar una vía aérea dificil. En cuanto al examen físico características especificas en el examen de la vía aéreas han sido incorporadas dentro de un sistema de clasificación que con el propósito de predecir la probabilidad de una dificultad con la vía aérea. Sin embargo estos carecen de sens yespe. El efecto especifico que tiene un adecuado examen físico de la VA sobre los resultados no ha sido claramente definida en la literatura. De esta manera es insuficiente la evidencia publicada para evaluar el valor predictivo de caracteristicas +unicas vs caracteriticas. Sin embago se recomienda que la predicción se basa en multiples caracteristicas. Historia de intubaciones previas Examen físico Preparación básica para una vía aérea difícil Estrategias para la intubación de la vía aérea difícil Estrategia para la extubación de la vía aérea difícil Seguimiento postextubació American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA Mallampati y Samsoon motivado que una gran lengua puede ser identificado en la inspección visual de la boca abierta. Ambos sistemas de clasificación de relacionar el tamaño de la lengua a las estructuras de la orofaringe identificados. Una lengua tamaño normal permite la visualización de determinadas estructuras de la orofaringe. A medida que aumenta el tamaño de la lengua, algunas estructuras se oculta a la vista. En consecuencia, tanto los investigadores proponen que los sistemas motivado hacia atrás a partir de esta premisa. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Valoración recomendada por la A.S.A.
Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física Incisivos superiores largos Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (clase Mallampati superior a II) Paladar muy arqueado o muy estrecho Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico Distancia tiromentoniana menor de tres dedos Cuello corto Cuello ancho El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello El predictor más confiable de una Vía Aérea Difícil es una Historia de Vía Aérea Difícil The contrapositive is not necessarily true. A history of problem-free airway management is suggestive of future ease but not a guarantee. Many factors that contribute to difficulty are progressive. Examples of such problems include rheumatoid arthritis and obesity. An airway history should be elicited from all patients. Review of prior anesthesia records is frequently helpful. They may describe previously encountered problems, failed therapies, and successful solutions

VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA RIGIDEZ/DEFORMIDADES Artritis Sindrome de Kippel-feil Sindrome de Pierre Robin Deformidades Tracher-Collis Espondilitis anquilosante Fiajción carneo-facial externos Tétano Rabia Diabetes mellitus Quemaduras Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA EDEMA Y OBSTRUCCIÓN DE LA EN VÍA AÉREA Epiglotitis Angina de Ludwig´ Tumores Trauma de la vía aérea Acromeglia Anafilaxia. Los tumores de tiroides y mediastinales pueden presentar problemas para la inducción y la recuperación Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

VIA AEREA DIFICIL EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA CUERPOS EXTRAÑOS Inhlalación accidentel de objetos o dientes. El retiro de dentadura postizos puede dificultar la ventilación y la intubación Muchos autores recomienda no retirarla Los dientes aislados pueden desplazar el tubo durante la intubación. Los cuerpos extraños adempas de presentarse en niños tambien se puede presentar en alcoholicos, Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

VIA AEREA DIFICIL PREPARACIÓN BÁSICA Todos los esfuerzos en la preparación para el manejo de la V.A.D mejoran el éxito y disminuyen los Riesgos Preoxigenación: 3 o más minutos de ventilación a volumen corriente 4 Respiraciones máximas en 30 segundos (forma rapida) Preoxigenación: es efectivo en retardar la desaturación arterial durante un apnea subscuente, la literatura avala unamayor eficacia con la preoxienación tradicional American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

VIA AEREA DIFICIL Los artículos que figuran en este cuadro representan sugerencias. El contenido de la unidad de almacenamiento portátil debe ser personalizado para satisfacer las necesidades específicas, preferencias y habilidades del profesional y centro de salud. Assorted: surtido, variado Which drugs should be regarded as essential will also provoke debate. For instance, many practitioners feel that succinylcholine should be drawn up before the administration of any anaesthetic. Others regard this as wasteful.

Puede introducirse con distancias inter-incisivos de 2- 2,5cm
VIA AEREA DIFICIL PREPARACIÓN BÁSICA LA MASCARA LARINGEA PUEDE ESTABLECER UNA VÍA AÉREA SATISFACTORIA EN EL 99.8% DE LOS PACIENTES Puede introducirse con distancias inter-incisivos de 2- 2,5cm Los artículos que figuran en este cuadro representan sugerencias. El contenido de la unidad de almacenamiento portátil debe ser personalizado para satisfacer las necesidades específicas, preferencias y habilidades del profesional y centro de salud. Assorted: surtido, variado Which drugs should be regarded as essential will also provoke debate. For instance, many practitioners feel that succinylcholine should be drawn up before the administration of any anaesthetic. Others regard this as wasteful. Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005

Preparación básica para manejo de V.A.D
VIA AEREA DIFICIL Preparación básica para manejo de V.A.D 1. Informar al paciente (ó persona responsable) de los riesgos especiales y los procedimientoe pertinentes para el manejo en caso de V.A.D. 2. Contar con el apoyo de otro profesional para que asiste an el manejo. 3. Preoxigenar con mascara facial antes de inicial el manejo. 4. Buscar activamente oportunidades para dar suplemento de 02 durante el proceso de manejo de VAD: mascara facial, canula nasal, mascara laringea, ó ventilación en jet durane el intento de intubación. . Y después de la extubación. American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

VIA AEREA DIFICIL Preparación básica para manejo de V.A.D 5. Contar con estrategias previamente desarrolladas para el abordaje de una vía aérea difícil - Cirugía de urgencia - Condición del paciente - Habilidades y preferencias del anestesiologo American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

VIA AEREA DIFICIL Preparación básica para manejo de V.A.D La incapacidad para lograr esta posición es un predictor de intubación difícil Artritis de columna cervical Espondilitis anquilosante cervical Fractura cervical inestable Hernia discal cervical Subluxación atlandotaxial Fusión cervical. Obesidad morbida The airway contains three visual axes. They are the long axes of the mouth, oropharynx, and larynx. In the neutral position, these axes form acute and obtuse angles with one another ( Fig. 8-1 ). Light cannot bend around these angles under normal circumstances. In order to bring all three axes into better alignment, McGill suggested the “sniffing the morning air” position.[61] The true sniffing position has two components—cervical flexion and atlanto-occipital extension. Cervical flexion approximates the pharyngeal and laryngeal axes. Atlanto-occipital extension brings the oral axis into better alignment with the other two. Normal atlanto-occipital extension measures 35 degrees.[64] With optimal alignment of the airway's visual axes, it becomes possible to look through the airway into the laryngeal opening. A reduced atlanto-occipital gap or prominent C1 spinous processes impair laryn-goscopy, [15] [98] if vigorous attempts at extension are performed, because the trachea bows and the larynx is forced anteriorly. La capacidad de alcanzar la posición de inhalación es fácil de probar. Uno simplemente tiene el paciente flexione las vértebras cervicales inferiores y se extienden en la articulación atlanto-occipital. Dolor, hormigueo, adormecimiento, o incapacidad para alcanzar estas maniobras predice intubación difícil. [101] Los beneficios de la posición de olfateo han dogma por más de 70 años, pero Adnet y sus colegas [1] y Chou y Wu [27] han cuestionado su utilidad. Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

Manejo de V.A.D No Anticipada
VIA AEREA DIFICIL Manejo de V.A.D No Anticipada Objetivos: Mantener la oxigenación Prevenir el trauma en la vía aérea. Limitación de las guías de ASA: los flujogramas permiten una amplia elección de técnicas en cada etapa que son menos útiles para el manejo de la vía aérea de emergencia. En estas guías se excluyen paciente pediatrico, obstetrico y paciente con obstrucción de vía aérea superior por tener cada una sus guías.

Intubación difícil imprevista durante una Inducción Anestésica de Rutina
Intubación difícil imprevista durante una Inducción de Secuencia Rápida Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar Este es el esquema básico que proponen en paciente con vía aerea dificil no anticipada. EL flujo grama esta dado por 4 pasos A. primer intneto de intubación, B cuando falla A se recomienta ML, el tercero cuando han fallado los dos pasos, el paciente debe ser despierto y se debe aplazar la cirugía y el último D: cuando el paciente no se puede ventila no entubar. Este esquema básico es adaptado a 3 escenarios que se pueden presentar en la practica de un anestesiologo, como podemos observar no consideran la intubación despierto, por que es no anticipada.

Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica
VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica Plan A. Intubación inicial Adecuada posición del paciente Maniobras para meorar la visión (BURP) Empleo de varios hojas de laringoscopia En Cormack 3-4 uso de introductor. Bougie más efectivos que los estiletes A: EL primer intnteo debe siempre realizarce en condiciones optimas después de asegurar una adecuada relajación muscular, una posición apropiada normalmente posición de olfateo con flexión del cuello y extensión de la cabeza). Si se requiere realizarla con la mano derecha. Si a pesar de esas medidas continua con un cormk de 3 o 4 se requiere de otras alternativas como : cambio de hoja de laringo, uso de introductor. La elección de la tecnica depende de la experiencia. Se requiere la oxigenación en cada intento. Ellos recomiendan realizar intento a ciegas con los bougie, la tecnica está descrita con hoja machintos, se pasa el bougie a ciegas, se siente un clicj que es cuando le bujia pasa a travez de la traquea golpeando los anillos. Si eso sucede intuabar, si no introducir 45 cm si hay resistencia esta en traquea, si no iniciar nuevamente. Si esta pasar el tubo mantniendo el laringoscopio y giranto el tubo 90° hacia la izquierda. Multiples y prolognados intentos de laringoscopia estan asociados con morbilidad y mortalidad. Para evitar esto y el trauma solo se recomienda 4 intnentos sin embargo un ultimo intento es permitido solo si realizado por anestesiologo de mayor experiencia. NO olvidar la oxigenacion en cada intento. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages

VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica Plan A. Intubación inicial La elección de la técnica depende de la experiencia del anestesiólogo. Estilete luminoso Fibrobroncoscopio flexible Fibrolaringoscoio rigido No realizar mas de 4 intentos A: EL primer intnteo debe siempre realizarce en condiciones optimas después de asegurar una adecuada relajación muscular, una posición apropiada normalmente posición de olfateo con flexión del cuello y extensión de la cabeza). Si se requiere realizarla con la mano derecha. Si a pesar de esas medidas continua con un cormk de 3 o 4 se requiere de otras alternativas como : cambio de hoja de laringo, uso de introductor. La elección de la tecnica depende de la experiencia. Se requiere la oxigenación en cada intento. Ellos recomiendan realizar intento a ciegas con los bougie, la tecnica está descrita con hoja machintos, se pasa el bougie a ciegas, se siente un clicj que es cuando le bujia pasa a travez de la traquea golpeando los anillos. Si eso sucede intuabar, si no introducir 45 cm si hay resistencia esta en traquea, si no iniciar nuevamente. Si esta pasar el tubo mantniendo el laringoscopio y giranto el tubo 90° hacia la izquierda. Multiples y prolognados intentos de laringoscopia estan asociados con morbilidad y mortalidad. Para evitar esto y el trauma solo se recomienda 4 intnentos sin embargo un ultimo intento es permitido solo si realizado por anestesiologo de mayor experiencia. NO olvidar la oxigenacion en cada intento. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages

VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica Mascar laríngea para intubación ó Fastrcah Permite intubación endotraqueal a ciegas La técnica de inserción es diferente a la ML. Se requiere mayor entrenamiento (20 inserciones). El éxito aumenta con la intubación través de un fibrolaringoscopio flexible. Limitación es para la intubación a través de la ML clásica Requiere siempre de fibrolaringoscopio flexible Tubo conector es estrecho. Permite tubo traqueal 6mm para ML 3 ó 4 y tubo de 7 mm ML 5 El tubo traqueal puede quedar alojado entre las cuerdas vocales Las barras de apertura en la mascara puede obstruir el paso del tubo Mayor riesgo de desalojar el tubo al retirar la mascara. Plan B: Intubación Secundaria Mantener ventilación continua y oxigenación durante y entre cada intento de intubación Dispositivo de vía aérea superior. Mascara laríngea clásica Mascara laringea para Intubación (ILMA-Fastrach) Se requiere un abordaje diferente cuando la laringoscopia directa falla. Emplear un dispositivo de vía aérea superior que permita permeabilida de la vía aérea mientras se facilita la intubación. La mas recomendable es la fastrach que fue diseñana especificamente para facilitar la intubación endotraqueal mientras se mantenia la ventilación. Ha demostrado alta tasa de éxito en paciente con intubación dificil, en un estudio con éxito del 100%, 70% en el primer inento. Una vez pasado el tubo con el FBC se verifica la posición y se fija el tubo se retira la mascara laringea. A travez del FBC se puede ventilar al paciente. Aunque algunos han descrito la intubación a ciegas a travez de una ML clasica, por reporte de bajoexito no se recomienda la intubacion a ciegas a travez de una MLC En las cuerdas vocales: inefectivo y traumatico, para evitar esto se recomienda tubo flexometalicos o micro laringeo Las cuerdas vocales deben estar abiertas y no reactivas antes de intentar pasar el tubo Si despues de intentar la intubación traqueal a travez de estos dispositivos en 2 oportunidades no fue posible debe aplazar ls cirugía despertar al paciente y pasar al suguiente paso.

VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil imprevista durante la inducción anestésica Plan C: Si falla el intento de intubación secundaria. Aplazar la cirugía y despertar al paciente si el plan anterior ha fallado. Si no se logra una adecuada ventilación y oxigenación con los dispositivos de vía aérea superior , ventilar con mascara facial con /sin cánula oral o nasal Revertir el efecto de los relajantes no despolarizarte Retirar los dispositivos cuando el paciente este completamente despierto y con una adecuada ventilación espontanea. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages

Intubación difícil no prevista en una inducción de secuencia rápida
VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil no prevista en una inducción de secuencia rápida Inducción de secuencia rápida con succinilcolina por riesgo de regurgitación y broncoaspiración PLAN A: Plan de intubación inicial Tener presente las anteriores consideraciones Preoxigenación aplicando presión cricoidea Paciente consciente con una fuerza 10N Paciente inconsciente con una fuerza de 30N Si obstruye la vía aérea o impide la larigoscopia reducir la fuerza PLAN B: se omite por el riesgo de aspiración que incrementa con cada intento de intubación y por la corta duración de la succinilcolina. EL cambio en este manejo implica disminuir el riesgo de broncoaspiracion y realizar adicionalmente los descrito en el escenario anterior. Además de la maniobra de sellick hay que tener en cuenta el resto de consideraciones, como elevar la cabecere, succión lista… Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages

Intubación difícil no prevista en una inducción de secuencia rápida
VIA AEREA DIFICIL Intubación difícil no prevista en una inducción de secuencia rápida PLAN C: Si la intubación fes fallida después de 3 intentos lograr mantener una oxigenación mientras despierta el paciente. Asegurar una adecuada ventilación con mascara facial, con una o dos personas con/sin canula orofaringe o nasal Si la oxigenación no es satisfactoria intentar con ML de no se posible Si la cirugía es vital, evaluar riesgo-beneficio, continuar con la anestesia y preferir la ML ProSeal. Para isertar la ML la presion cricotiroidea la impide por lo que debe ser reducida. La proseal tiene a ventaja que produce un mejor sello y protege contra la aspiraci+on y la desvengtaja es que puede haber un poco más de dificultar en la colocación. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages

Una vez tomada la decisión es vital usar técnica efectiva.
VIA AEREA DIFICIL Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar Antes de emplear una técnica de rescate es importante que se haya realizado el esfuerzo máximo con técnicas no invasivas. Combitubo EL riesgo de una técnica invasiva debe ser constantemente sopesado contra el riesgo de hipoxia cerebral o muerte EL desarrollo rápido de hipoxemia severa asociado a bradicardia es indicación de técnica invasiva Una vez tomada la decisión es vital usar técnica efectiva. Estes escenario puede dearrollarse rapidamente pero frecuentemente ocurre despues de repetidos intentos no exitosos de intubar. Es posible que la mayoria de pacientes que sufren dañp hipoxico hay pasado por ese estado no poder ventilar, no poder intubar. Otros dispositivos supragloticos particularmente el combitubo ha sido usado en esta situación de no poder ventilar, no poder intubar, sin embargo la colocación no es siempre pocible aún utilizando el laringoscopio. Pero una vez colocado permite ventilación a presiones mas altas que la ML, protege contra la regurgitación. Aunque ha habido fracasos el combitubo se ha utilizado con éxito en intubación dificil incluyendo fracasos con ML. La descisión de usar el combitbo dependerá de la disponibilidad, experiencia y de la situación clínica. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages

Rápida y sensilla pero Ventilaciones inefectivas TRAQUEOSTOMIA
VIA AEREA DIFICIL Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado. No se puede Ventilar/Intubar CRICOTIROIDOTOMIA Rápida y sensilla pero Ventilaciones inefectivas TRAQUEOSTOMIA Incluye numerosos pasos y puede tardar más tiempo LA traqueostomia de emergencia en la mayoría toma más de 3 min y puede tener complicaciones serias. Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages

MANEJO DE VÍA AÉREA DIFIÍCL
VIA AEREA DIFICIL MANEJO DE VÍA AÉREA DIFIÍCL EVITAR: Lesión cerebral Paro Cardiopulmonar Traqueostomía innecesaria Trauma de la vía aérea Daño de dientes Muerte Con el fin de reducir la probablidad de los resultados adversos de la intubación dificil, la ASA desde propone una guía para el manejo de la Vía aérea difícil. Estas gías están diseadas para los anestesiologos y personal que manejo vía aérea y pueden ser aplicadas a todos los pacines de todas las edades.

The uncooperative or pediatric patient may restrict the options for difficult airway management, particularly options that involve awake intubation. Airway management in the uncooperative or pediatric patient may require an approach (e.g., intubation attempts after induction of general anesthesia) that might not be regarded as a primary approach in a cooperative patient. En caso de fallo en la intubación de un paciente despierto, propone tres actuaciones: cancelar la intubación, considerar otras opciones (anestesia mediante mascarilla o bajo anestesia local o regional o intubación tras inducción anestésica) o practicar un acceso quirúrgico a la vía aérea. Sin embargo el asa es muy clara en que la AL y AR no es una alternativa diecta al problema y que no se debe realizar como forma de obviar la necesidad de una estrategia de solución, debe garantizarse un abordaje de la VA.

Intento de intubación tras la inducción de la anestesiaCuando falla la intubación las acciones propuestas son la vuelta a la ventilación espontánea, despertar al paciente y pedir ayuda. Se pasa a continuación a uno de los dos algoritmos siguientes.

Vía aérea regladaSe aplica en el caso de que se haya inducido la anestesia y no se pueda intubar al paciente pero se le pueda ventilar correctamente con mascarilla. La acción recomendada es seguir con los intentos de intubación mediante un método alternativo hasta conseguirlo o hasta que la ventilación mediante mascarilla llegue a ser inadecuada. Como métodos alternativos se consideran entre otros, el uso de otras palas de laringoscopio, la intubación con el paciente despierto, la intubación a ciegas oral o nasal, la intubación mediante fibrobroncoscopio, estilete, cambiador de tubo o varilla luminosa y la intubación retrógrada. En caso de fallo, las posibilidades son despertar al paciente, seguir la anestesia mediante mascarilla o establecer una vía aérea quirúrgica. Si la ventilación mediante mascarilla se vuelve inadecuada, se pasa al cuarto algoritmo.

Vía aérea de emergencia Se aplica en aquellos pacientes anestesiados a los que no se ha conseguido intubar ni ventilar adecuadamente con mascarilla. Se recomienda considerar el uso de la mascarilla laríngea (nuevo). Si la ventilación con ella es adecuada, se pasa al algoritmo anterior. Si no es adecuada o no se consigue colocar la mascarilla laríngea, se pasa a la vía aérea de emergencia. Si ésta última falla, se pasa a la vía quirúrgica; si se consigue se pasa al primer algoritmo. Entre las opciones de vía aérea no quirúrgicas de emergencia se consideran la ventilación por jet transtraqueal o mediante broncoscopio rígido y el combitubo esófago-traqueal. Entre las quirúrgicas se consideran la traqueostomía quirúrgica o percutánea y la cricotiroidotomía.

Como consecuencia de estos algoritmos, resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo necesario y de tener la capacitación y la práctica adecuadas para un método de intubación alternativo. Estos algoritmos fueron diseñados específicamente para la intubación del paciente anestesiado o que va a ser anestesiado y sometido a una intervención quirúrgica y tiene algunas limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crítico. Estas limitaciones están derivadas de que el paciente crítico se encuentra frecuentemente en una situación que hace imposible volver atrás en el procedimiento iniciado, además de que probablemente va a necesitar una prótesis respiratoria durante un tiempo prolongado.

ESTRATEGIAS PARA LA EXTUBACIÓN EN V.A.D.
VIA AEREA DIFICIL ESTRATEGIAS PARA LA EXTUBACIÓN EN V.A.D. Evaluar los riesgos de la extubación despierto vs extubación de recuperar conciencia. Extubación despierto reduce las complicaciones Evaluar los factores clínicos que pueden dificultar la ventilación después de que ha sido extubado. Formulación de un plan de maneja de vía aérea si no es capaz de ventilar adecuadamente después de la extubación Evaluar la utilidad de un dispositivo a corto plazo que pueda servir como quía para una re intubación urgente. The anesthesiologist should have a preformulated strategy for extubation of the difficult airway. This strategy will depend, in part, on the surgery, the condition of the patient, and the skills and preferences of the anesthesiologist. El dispositivo puede ser rígido para facilitar la intubación y / o huecos para facilitar la ventilación. Escuchar Leer fonéticamente American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

VIA AEREA DIFICIL SEGUIMIENTO Describir en el record de anestesia las dificultades encontradas en la vía aérea. Ventilación (mascara facial, ML) o intubación Evaluar complicaciones como: edemas, sangrados, perforación esofágica o traqueal, neumotórax, aspiración. Informar al paciente (persona responsable) sobre las dificultades encontradas. Advertir sobre síntomas y signos que puede presentar en relación asociados al manejo (dolor y edema en cara y cuello, laceraciones, dolor en tórax, enfisema subcutáneo, disfagia) Dejar una constancia en la H.C y promover dispositivo de identificación (brazalete o tarjeta ) Tambiens se debe describir los dispositivos empleados el tiempo empleado en cada uno, la tecnica. La información permitira un mejor manejo en el futuro. Constansia en las bases de datos generales. American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77

GRACIAS !!!

Brain A, CORE TOPICS IN AIRWAY MANAGEMENT, Brain A., Cambridge University Press 2005 Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION, Anaesthesia, 2004, 59, pages American Society of Anesthesiologists, PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY. Anesthesiology 2003; 98:1269–77 Hagberg , BENUMOF'S AIRWAY MANAGEMENT, 2nd ed Mosby, Inc

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