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1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS. 2 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA HC: DISPOSICIÓN 149/90 M.Salud: la HC deberá contener en forma completa, legible y siguiendo.

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1 1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

2 2 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA HC: DISPOSICIÓN 149/90 M.Salud: la HC deberá contener en forma completa, legible y siguiendo una foliatura correlativa la totalidad de los actos médicos y no médicos practicados con clara identificación del escribiente, su rúbrica y sello o aclaración fehaciente. RESOLUCIÓN 146/86 INST. NACIONAL DE OBRAS SOCIALES - BONOS MODERADORES del Dr. Jorge Mera. Es un instructivo que va desde como cumplimentar un RECETARIO hasta la ORDEN DE INTERNACIÓN, pasando por la RENDICIÓN INDIVICUAL DE INTERNACIÓN – INFORME DE HOSPITALIZACIÓN – RENDICIÓN DE ATENCIÓN AMBULATORIA - RESUMEN DE INTERNACIONES – FACTURA – PLANILLA DE AJUSTES cerrando con un INSTRUCTIVO GENERAL PARA TODOS LOS FORMULARIOS

3 3 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA II RESOLUCIÓN 487/02 HPGD - M. SALUD LEY 26529/09 – SALUD PÚBLICA – Sancionada por el Congreso Nacional donde habla de los derechos del PACIENTE – HC y C. INF. PACIENTE – HC y C. INF. PACIENTE – RELACION C/PROF. E INST DE LA SALUD PACIENTE – RELACION C/PROF. E INST DE LA SALUD INFORMACION SANITARIA INFORMACION SANITARIA CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO 12) HC: DEFINICIÓN: a los efectos de esta ley, entiéndase por HC, el docum. obligatorio y cronol, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al pte. por profesionales y axiliares de la salud. salud.

4 4 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA III 15) SE DEBERÁ ASENTAR : A) Fecha de inicio de confecc. B) Datos identif del pte y nucleo fliar. C) Datos ident. del profes. interv. y su espec. D) Registros claros y precisos de actos realizados por los prof. y auxil. interv. E) Antec. genéticos, fisiológ. y patalóg. si los hubiere F) Todo acto médico realizado o indicado, medica. realización de tratamientos, prácticas y estudios princip. y complem. afines con el diag presuntivo y de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico procedimiento, evolución y lo inherente a los ingresos y altas medicas. Todo realizado en base nomenclaturas universales aceptados por OMS

5 5 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA IV 16) INTEGRIDAD: Forman parte de la HC: los consent. inf., las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los prot. quir., las presc. dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante. 14) TITULARIDAD 17) UNICIDAD 18) INVIOLABILIDAD

6 6 Resolución 487/2002 HPGD CONSIDERANDO: 1) 1) Los HPGD actuará según las normas vigentes … 2) 2) Los HPGD cuando no exista convenio previo podrán facturarles las prestaciones brindadas 3) 3) Los Agentes del SNSSAlud tendrán 60 dias de presentada para pagar la factura mensual 4) 4) La falta de pago habilita al HPGD a reclamar el pago a través de la SSSalud 5) 5) Que ante diferencias entre el HPGD y el ASNSSalud, la SSSalud elevará el problema al MNSalud 6) Que por discrepancias en los montos facturados, será la Secretaría de Atención Sanitaria, actualmente Secretaria de Programas Sanitarios la que tendrá que tomar la decisión definitoria.-

7 7 Resolución 487/2002 HPGD 11) Los Agentes del SNSSalud están obligados a cubrir las prestaciones del PMOE – Anexos I y II. 12) Que la resolución 897/99 del MSAS establece el procedimiento de presentación de las facturas por parte de los HPGD 13) Que el artículo 4º dispone la documentación que deberán presentar los Hospitales para el pago automático. 14) Que la R74/2000 establece las normas y requisitos que deben cumplimentar los HPGD cuando los beneficiarios demanden asistencia.

8 8 Resolución 487/2002 HPGD EN FUNCIÓN DE ESTO EL MINISTERIO DE SALUD, RESUELVE: 1) Los HPGD deberán requerir la presencia de documentos y el último recibo de sueldo 2) Los HPGD deberán cumplimentar el Comprobante de atención de Beneficiarios de OOSS, que se agrega en el Anexo II 3) Cuando se celebre convenio entre el Agente del SNSSalud y el HPGD la forma y condiciones quedan sometidas al acuerdo 4) Las prestaciones efectuadas a los beneficiarios del ASNSSalud quedarán acreditadas en función de los artículos 1 y 2 de la pte. resolución y de conformidad a los artículos 15-16-.17 del decreto 939/00: A) Los HPGD deberán informar en forma fehaciente a los ASNSalud: internación o procedimientos quirúrgicos o prácticas de alta complejidad dentro de la s 48 hs. hábiles.-

9 9 Resolución 487/2002 HPGD B) En las internaciones prolongadas, los HPGD deberán justificar y efectuar la notificación por medio fehaciente cada 10 días de persistir dicha situación. Cumplido los 30 días, los HPGD, deberán notificar dicha circunstancia mediante carta documento o telegrama. C) En caso de internación que supere los 6 meses sin mediar alta transitoria, el HPGD deberá informar por carta Doc. o telegrama colacionado dentro de los 5 primeros días hábiles. D) Cuando exista una internación de urgencia por procedimientos quirúrgicos o para práctica de alta complejidad plenamente justificada los HPGD deberán informar por las dos vías FAX- EMAIL. E) En Atención Ambulatoria de Urgencia y/o Emergencias, el HPGD no efectuará notificación por las consultas prácticas de diagnóstico y tratamiento o prestaciones de alta complejidad.

10 10 Resolución 487/2002 HPGD Ex HPAG F) En Atención Ambulatoria Programada, el hospital no realizará notificación por consultas y prácticas de baja y mediana complejidad. G) En Atención Ambulatoria Programada se requerirá conformidad previa del ASNSSalud para las prestaciones de Alta Complejidad. El HPGD podrá facturar las prestaciones brindadas en los apartados F y G acompañadas del Anexo II. 5) Los HPGD darán las prestaciones de los Anexos I y II del PMO y podrán facturar solamente ese menú. Cdo las prestaciones excedan al PMO deberá notificar y justificar fehaciente por FAX o EMAIL dentro de las 48 hs hábiles. El Agente del SNSSalud deberá responder en las 48 hs. Hábiles. Vencido el plazo y no habiendo respuesta se considerará que la prestación fue autorizada.

11 11 Resolución 487/2002 HPGD 6) En los casos autorizados a los que deban realizarle métodos o procedimientos nuevos no contemplados en la primer autorización, el HPGD, deberá cursar una nueva notificación.- 7)Los datos importantes para la autorización: N y A – Fecha – Hora – Número de Afiliado – DNI – Nombre de la práctica – Diagnóstico presuntivo y procedimiento a realizar... Número de Teléfono o Fax a contestar mas el email confirmado. Se toma el mail dentro de los 3 meses anteriores.- 8)En los casos donde el HPGD no gestionó en tiempo y forma las notificaciones previstas deberá solicitar una Auditoría Conjunta a fines de convalidar las prestaciones, otorgando hasta 72 horas hábiles de transcurrida la comunicación; de no haber respuesta, notificará a la SSSsalud.-

12 12 Resolución 487/2002 HPGD 9) En caso de no haber convenio previo entre el HPGD y el ASNSSalud, aquel podrá facturar las prestaciones vigentes al momento de la prestación. 10)Los ASNSSalud están obligados a saldar lo adeudado antes de los 60 días de presentadas la facturación según el decreto 939/00. Cuando se recepta en el domicilio prefijado lo válido es el matasello; cuando va por correo lo que vale es el certificado de recepción del expreso con confronte a partir del día siguiente. 11)Los HPGD deberán intimar al ASNSS mediante carta documento o telegrama colacionado para que en el plazo de 10 días contados a partir de la notificación fehaciente, abonen las facturaciones reclamadas

13 13 Resolución 487/2002 HPGD 12)Los HPGD podrán reclamar el pago de prestaciones brindadas dentro del año de efectuado la misma. En el caso de que los HPGD no hubieran presentado ante la SSSa las facturaciones para el débito automático, no podrán reclamar nada ante la SSSa, sin perjuicio de las acciones judiciales que pudiesen iniciar los ASNSSalud. 13)Las facturaciones impagas podrán presentarse para su cobro ante la SSSalud dentro de los 180 días corridos de facturación.

14 14 Resolución 487/2002 HPGD 14)Ante discrepancias entre el HPGD y el ASNSS, el Agente deberá informar en forma fehaciente dentro de los 15 días de recibida la factura nombrándose un integrante de cada parte para la realización de la Auditoria Conjunta dentro de los 15 días posteriores a partir de dicha notificación; la misma se realizará en el HPGD. Se labrarán tres actas. De no concurrir el ASNSS por causas atribuibles a ellos, el HPGD reclamará a la SSSalud por el pago de la misma. En caso de haberse reunidos, el HPGD remitirá a la SSSsalud la totalidad de las facturas que han sido motivo de discrepancias para que ésta lo eleve al Ministerio de Salud – según lo relatado en la R449/01 -, quedando el Ministerio en tomar la decisión definitoria.

15 15 Resolución 487/2002 HPGD 15)A los efectos de la presentación ante la SSSalud por parte de los HPGD para el cobro por el sistema de débito automático, se deberá presentar la siguiente documentación: 16)La SSSalud podrá solicitar info/documentación complementaria al HPGD, lo mismo que el ASNSS. 17)Toda la documentación que avale la presentación efectuada por parte del HPGD deberá ser guardada por 24 meses. 18)Las presentaciones deberán efectuarse ordenando la documentación según dispone el artículo 15 de la presente. 19)Cuando la SSSalud hubiese objetado las facturaciones de los HPGD, una vez subsanadas las observaciones, los HPGD podrán refacturar a los ASNSS cumpliendo con los plazos establecidos.

16 16 Resolución 487/2002 HPGD Ex HPAG 20)Cuando se produzcan los reclamos por parte de los HPGD a los SSSalud los montos no podrán ser inferiores a $500 y que el expediente no supere las 200 hojas. En el caso de que el reclamo sea menor de $500, los HPGD pueden efectuar una sola presentación adjuntando diferentes facturas para su armado.- 21)Los HPGD deberán cumplir con los requisitos básicos del PNGCAM.- 22)La SSSalud queda facultada a caratular los expedientes recibidos de los HPGD.- 23)La SSSalud solicitará al HPGD informe en soporte magnético para sus estadísticas.- 24)La SSSalud propiciará el desarrollo de acciones y/o programas tendientes a la capacitación del personal administrativo de los HPGD.- 25)La incorporación de los HPAG hoy HPGD por parte del M de Salud hace que queden automáticamente inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores.-

17 R 1230/2008 Aprobación de nuevos aranceles Creación del comité del regimen de HPGD La función del com. será de actualiz de valores como de incorp o subst de módulos. El anexo II son las Normas de Facturac para el regimen de los HPGD. 17

18 R 226/2009 Modificación del código y valor del mismo (40.08) Incorporac. como Anexo II de las Normas de Fact. que se detallan en le R1230/2008 Incorporación al Anexo I el listado del prácticas del laboratorio. Amplíase la integración del comité. 18

19 R526/2009 Procedimiento opcional de solicitudes de cobro por Débito Automático Las presentaciones de los HPGD ante la SSSa. podrá hacerse por bolsín por Correo Arg. La SSSa tiene 10 días para dar el alta respect. Obligaciones y derechos entre la SSSa y los HPGD. 19

20 R1081/2011 HPGD solicitaran identificación alguna a los beneficiarios del Sist Nac del Seg de Salud. DNI + recibo de sueldo o pago de provisional o empadronamiento de la web de la SSSa. En los casos de convenio privado entre los HPGD y las OOSS las formas y condic. de presentación quedan sometidas a lo que se pactó. 48 hs hábiles tienen los HPGD para notificar: inter cx y estu. com p. Cada 10 d. la prórroga y a los 30 d. y 6 meses C. Doc. o Tel Colac. En caso de disidencia entre el HPGD y el OOSS con respecto a la facturación, se solicitará una A compartida e realizar en el HPGD En caso de persistir la disidencia, el HPGD, remite a la SSSa y ésta al M Salud para el visto final. 20

21 21 AUDITORIA DE FACTURACION Dr. Gerardo Godoy

22 22 A – SEGÚN RELACIONES CONTRACTUALES. A 1 No corresponde su facturación según convenio entre la OS y dicha institución.- A 2 No corresponde su facturación según cobertura de orden de internación.- A 3 Práctica no cubierta por la Obra Social.- A 4 Medicamento no cubierto por la Obra Social.- A 5 Material de ortesis y/o prótesis no autorizado/facturable a la Obra Social.-

23 23 A 6 Incluído dentro del Módulo pactado.- A 7 Valores Facturados que no corresponden con lo pactado.- A 8 Día del Alta no corresponde su facturación, día modulado.- A 9 Homologación de tal o cual práctica – no acordada previamente- que se envió para su autorización luego de haberse realizado.- A 10 Incorporación y efectivización de “x” práctica no nomenclada no comunicada a la Obra Social para su acuerdo y/o consentimiento.-

24 24 A 11 Sustancia Alimenticia, Bolsa de Alimentación, etc., no cubierta por la Obra Social por Reglamento General, anunciado previamente en normativas de atención (debió ser informado el auditor de terreno en el momento oportuno).- A 12 El precio/ valor facturado es incorrecto según convenio.- A 13 Medicamento incluido en el módulo correspondiente.- A 14 Material Descartable incluido en el módulo correspondiente.- A 15 Práctica D/T incluída dentro del módulo correspondiente.-

25 25 A 16 Prótesis, material descartable especial, ortesis, no cubiertas por el reglamento de la Obra Social/MPP.- A 17 Práctica que fuera cubierta con anterioridad como única excepción y con autorización previa.- A 18 Costo del medicamento por encima de los valores de plaza.- A 19 Costo del Mat. Descart. por encima de los valores de plaza

26 26 B SEGÚN NORMAS DEL NOMENCLADOR NACIONAL B 1 No corresponde su facturación o está mal facturado según Norma Quirúrgica del Nomenclador Nacional.- B 2 No corresponde su facturación o está mal facturado según norma de Traumatología del Nomenclador Nacional.- B 3 No corresponde su facturación o está mal facturado según norma de Prácticas del Nomenclador Nacional.- B 4 No corresponde su facturación o está mal facturado según norma del Laboratorio del Nomenclador Nacional.- B 5 No corresponde su facturación o está mal facturado según norma de Pensión del Nomenclador Nacional.-

27 27 B 6 De acuerdo al protocolo quirúrgico no corresponde el código facturado.- B 7 Material Descartable incluído en Gasto de Quirófano.- B 8 Material Descartable incluido en el Gasto de Pensión (43.10.01/02) B 9 No se identifica en la H. C. la solicitud de dicha práctica.- B 10 Práctica incluída en el gasto de UTI.- B 11 Día del alta por lo tanto no corresponde su facturación según norma del Nomenclador Nacional.- B 11 Día del alta por lo tanto no corresponde su facturación según norma del Nomenclador Nacional.-

28 28 C SEGÚN LA HISTORIA CLÍNICA C 1 No consta su solicitud en la evolución de la Historia Clínica.- C 2 No consta su indicación por el médico de cabecera/seguimiento o interconsultores en la Historia Clínica.- C 3 No consta su aplicación según controles de enfermería.- C 4 No coincide la fecha de realización del estudio con la facturada.-

29 29 C 5 No está asentado su práctica o realización en la Historia Clínica.- C 6 Por lo que se rescata de la Historia Clínica enviada (fotocopia) no se visualiza con claridad la concreción de dicha práctica o estudio.- C 7 Por exceso, se reconoce determinada cantidad de lo facturado.- C 8 No consta en Foja de Anestesia su utilización.-

30 30 C 9 No consta en Protocolo Quirúrgico.- C 10 De acuerdo al tiempo anestésico no es correcta la cantidad facturada.- C 11 No se entiende la letra del/ de los médico/médicos tratante/es, creemos descifrar que se realizó tal o cual acto médico.- C 12 Falta protocolo Del Monitoreo Quirúrgico.- C 13 Falta protocolo de Estudio.- C 14 Demora en el paso de Área Compleja a Piso.-

31 31 TOMANDO LA RESOLUCIÓN 146/86 –BONOS MODERADORES - CODIGOS DE AJUSTES/DEBITOS (DETALLES) 01 Comprobante de otra Obra Social 02 Falta de fecha de prescripción o realización 03 Falta firma y/o sello, y/o matrícula del profesional

32 32 04 Falta firma de conformidad beneficiario 05 Falta orden 06 Falta prescripción del médico tratante 07 Falta protocolo operatorio y/ historia clínica 08 Falta fecha y/u hora de atención

33 33 09 Falta diagnóstico 10 Falta orden 11 Debe facturar con orden en original 12 Orden vencida 13 Omitido facturar 14 Error de suma

34 34 15 Error de cálculo 16 Liquidación de acuerdo a valores y/o aranceles del Nom. Nacional 17 Debitado por Auditoría Médica (ver informe) 18 Ajustado según detalle (ver planilla)

35 35 19 Carece de autorización de la Obra Social 20 Mas de una consulta y/o visita diaria o mas de cuatro en el mes a un mismo beneficiario requiere historia clínica 21 El beneficiario no pertenece a la Obra Social 22 Enmiendas no salvadas por quien corresponde

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39 39 Pausa GRACIAS POR VUESTRA ATENCION


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