Analgesia Epidural Que evidencia tenemos?

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1 Analgesia Epidural Que evidencia tenemos?
David Eduardo Ramírez Residente primer año de Anestesiología La anestesia y analgesia epidural es uno de los procedimiento mas utiles y versatiles de la anestesiologia morderna, lo podemos ubicar a cualquier nivel de la columna vertebral, permtiendo una gran flexibilidad en la practica clinica. Respecto a la anestesia espiral permite pasa de analgesia a anestesia. Puede ser usado como complemento con la anestesia general, no requiriendo planos profundos, permitiendo un perfil hemodinámica mas estable y una recuperación mas rapida. Ademas permite continuar la analgesia en el POP mas eficaz que con los tratamiento tradicionales.

2 Contenido Historia Anatomía Fisiología Dolor posquirúrgico
Anestésicos locales Técnica Evidencia

3 Historia 1901: Anestesia epidural caudal
Analgesia epidural Historia 1901: Anestesia epidural caudal Jean Anthanse Sicard -Ferdinan Cathelin 1921: Descripción técnica lumbar Fidel Pagés Jean Anthanse Sicard y Ferdinan Cathelin, cocaina diluida a traves de hiato sacro tto eficas para el dolor ciatico intenso Fidel pages, español, en 1921, anestesia metamerica describe 41 procedimientos con anestesia peridural, fallecio en accidente de transito , su trabajo estuvo desconocido Inicialmete se le reconocio a Dogliotti la invención del bloqueo epidural, luego se acepto qe fue pages Tuohy modifico el diseño de aguja curva de Ralph huber y le adiciono un estilete para evitar que la aguja se obstruyera con piel 1931: Perdida de resistencia Archile Dogliotti 1947: Aguja Tuohy Edwards Tuohy

4 Historia 1947: Cateter para infusión continua Manuel Curbelo
Analgesia epidural Historia 1947: Cateter para infusión continua Manuel Curbelo 1979: Peri-raqui en niveles diferentes Curelau 1982: Peri-raqui con técnica de doble aguja Coates y Mumtaz Manuel curbelo, medico cubano Curelau: sueco Coates, inglaterra, Mumtaz sueco Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2006

5 Analgesia epidural Anatomía

6 Anatomía 33 vertebras: 7 cervicales 12 torácicas 5 lumbares 5 sacras
Analgesia epidural Anatomía 33 vertebras: 7 cervicales 12 torácicas 5 lumbares 5 sacras 4 coccígeas Curvaturas Apófisis espinosas Horizontal Agudo La funcion de la columna es mantener la posicion erecta, proteger la medula espinal, fijacion para los musculos En vista dorsal o ventral se ve recta, en lateral, presenta varias 4 curvaturas, 2 en con la convexidad anterior, lordosis cervical y lumbar, 2 con convexidad posterior, cifosis toraxica y sacra. El angulo de las apofisis espinosas es casi horizontal en la region cervical, toracica inferior y lumbar El angulo es agudo en la region toracica, y es mas acentuado entre T3 y T7, haciendo dificil la incercion de la aguda por linea media

7 Anatomía T6 T12 Analgesia epidural
Las vertebras toracicas, presentan una estructura usual, pero ademas tienen facetas articulares costales, y un angulo agudo de proceso espinosos

8 Anatomía Vertebras lumbares Analgesia epidural
Tiene cuerpos de mayor tamaño, procesos transversos cuadrados horizontales Las vertebras se articulan en las articulaciones intervertebrales y las facetas. Las articulaciones de las facetas se forman entre las apofisis articulares

9 Anatomía Analgesia epidural 50% esta a 4 cm 80% esta entre 4 – 6 cm
Ligamentento logitudinal anteriror, ligamento longitudinal anterior, ligamento amarillo interconectan los bordes de las laminas vertebrales adyacentes, no es uniforme, es mas grueso caudalmente y medialmente. Los ligamentos interespinales interconectan los procesos espinosos, los ligamentos supraespinosos los apex de los procesos espinosos, entre c7, y la prominencia occipital posterior, se llama ligamento de la nuca Los procesos articulares superior e inferior forman las facetas, son articulaciones cigopofisiales Los discos intervertebrales separan las vertebras, esta formados por el anillo pulposo y el fibroso 50% esta a 4 cm 80% esta entre 4 – 6 cm

10 Anatomía Medula Cauda equina Raíces Analgesia epidural
El conducto raquideo esta formado por agujeros vertebrales adyacents, la medula espinal se extiende del agujero occipital al nivel L1-L2 en adultos y L3 en niños, termina como cono medular (da principalmente raices sacras), Tiene 8 raices cervicales, 12 toracicas, 5 lumbares, 5 sacras y 1 coccigea, 31 raices

11 Anatomía Analgesia epidural
De la medula espinal parte una serie de raíces dorsales y ventrales que convergen para formar nervios espinales mixtos. Las facetas son inervadas por la rama medial de la ramo dorsal de los nervios espinales, que salen por lo agujeros intervertebrales, dividiéndose en ramas primarias anteriores y posteriores. Las ramas posteriores (dorsales) inervan la piel y los músculos de la espalda , las ramas anteriores inervan el tronco y las extremidades. El espacio epidural, va de la base del craneo al hiato sacro y rodea ka duramadre en posicion anterior lateral y posterior. El ligamento amarillo lo limita por la parte posterior, lateralmente los pediculos. Lo ocupan grasa, tejido areolar, linfaticos, venas, plexo venoso de batson, no tiene valvulas drena a la v acigos y venas pelvicas, y las raices nerviosas que cruzan a traves de el, pero no hay liquido libre. El volumne de grasa es mayor en las personas obesas y de edad. La caracteristica del espacio epidural es que es segmentado

12 Analgesia epidural

13 Efectos fisiológicos Niveles bloqueados S. Simpático Bloqueo Motor
Analgesia epidural Efectos fisiológicos Niveles bloqueados S. Simpático T1-T4, Corazón T5-L1 Vasos TGI Bloqueo Motor El principal sitio de acción del anestésico local inyectado en el espacio epidural son las raíces espinales, que como ya mencione, so nervios mixtos, contienen fibras sensitivas, motoras y sistema autónomo, por lo tanto el sitio de inyección del anestésico debe estar cerca de las raíces nerviosas de interés, así usar menor cantidad de anestésico local . El tono vasomotor es mantenido por fibras simpaticas T5-L1 que inervan musculo liso vascular, el bloqueo de estas fibras causa venodilatacion venosa con reducción de la resistencia vascular sistémica, la acumulacion venosa lleva a un decremento de la presion de la auricula derecha y despues de la presion en la auricula derecha y gasto cardicaco

14 Efectos fisiológicos Cardiovasculares Arriba T4 - Debajo T4
Analgesia epidural Efectos fisiológicos Cardiovasculares Arriba T4 - Debajo T4 Respiratorio Gastrointestinales Cardiovascular: -t4-l1, el bloqueo de estas fibras causa venodilatacion venosa con reducción de la resistencia vascular sistémica, la acumulacion venosa lleva a un decremento de la presion de la auricula derecha y despues de la presion en la aurícula derecha y gasto cardicaco. Existe un mecanismo compensatorio es el aumento reflejo de la vaso constricción encima del bloqueo, y liberacion de catecolaminas por la medula suprarenal -t1-t4: se bloquean las fibras cardioaceleradoras , disminucion de contractilidad miocardica. Incremento de pVC sin aumento de volumen sistolico. -Respiratorio. Los volumenes pulmonares, ventilacion por minuto, espacio muerto, no cambian, aun sea toracica alta. Sin cambios significativos si hay bloqueo motor de musculos abdominales o intercostales. Estudios en pacientes con EPOC no han mostado aumento del comprimiso con anestesia epidural toracica. -Gastrointestinal: El bloqueo de fibras t5-l1, fibras esplacnicas simpaticas, produce una dominancia vagal, con aumento de secreciones y peristalsis En cirugia abdominal en POP se ha mostrado en la perfusion visceral y mejoria del ileo -Renales: No altera el flujo renal, puesto tiene un mecanismo a autorregulación. El bloqueo de los segmentos S2 a S4, produce retencion urinaria -Neuroendocrinos: como se mencionare mas adelante el estrés quirúrgico produce diversos cambios en la funcion endocrina y metabólica, con aumento del catabolismo y consumo de oxigeno, liberación de catecolaminas, cortisol, hormona anti diuréticas. Que se puede traducir en complicaciones en el POP. Se piensa que la información sensitiva aferente del sitio quirurgico estimula esa repuesta, y se puede abolir o reducir con el nivel apropiado del bloqueo. Riñón y vías urinarias Neuroendocrinos

15 Analgesia epidural Conducción Nerviosa

16 Conducción Nerviosa Analgesia epidural Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier
Anestésico Local Esto explica por que el efecto selectivo de los anestesicos locales según su concentracion para producir un bloqueo selectivo Bloqueo de 3 nódulos de Ranvier Fibras gruesas nódulos mas espaciados Bloqueo diferencial fibras: C - Aδ Simpáticas – Dolor Temperatura Aγ Tono muscular Aβ - Aα Motor – Propiocepcion

17 Analgesia epidural Dolor pos-operatorio

18 Sensibilización Periférica Analgesia epidural
Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th ed.

19 Analgesia epidural

20 Vias Perifericas y Centrales del Dolor
Analgesia epidural Vias Perifericas y Centrales del Dolor Tractos ascendentes Tractos descendentes Corteza Talamo Mesencefalo Puente These include the concept of transduction of the first-order afferent neuron nociceptors. The nociceptor neurons have specific receptors that respond to specific stimuli if a specific degree of amplitude of the stimulus is applied to the receptor in the periphery. If sufficient stimulation of the receptor occurs, then there is a depolarization of the nociceptor neuron. Cruzan al lado opuesto, pasando por las comisuras anteriores Ascienden hacia el tronco encefálico y el tálamo Terminan en núcleos laterales del tálamo de allí van a otras áreas basales del encéfalo y a la corteza sensorial The nociceptive axon carries this impulse from the periphery into the dorsal horn of the spinal cord to make connections directly, and indirectly, through spinal interneurons, with second-order afferent neurons in the spinal cord. The second-order neurons can transmit these impulses from the spinal cord to the brain. Second-order neurons ascend mostly via the spinothalamic tract up the spinal cord and terminate in higher neural structures, including the thalamus of the brain. Third-order neurons originate from the thalamus and transmit their signals to the cerebral cortex. Evidence exists that numerous supraspinal control areas—including the reticular formation, midbrain, thalamus, hypothalamus, the limbic system of the amygdala and the cingulate cortex, basal ganglia, and cerebral cortex—modulate pain. Neurons originating from these cerebral areas synapse with the neuronal cells of the descending spinal pathways, which terminate in the dorsal horn of the spinal cord. Medula Medula espinal

21 D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet Junio1999
Analgesia epidural D B Carr et al “ Acute Pain” The Lancet Junio1999

22 Anestésicos locales Amida Ester Lidocaína Cloroprocaina Bupivacaina
Analgesia epidural Anestésicos locales Amida Lidocaína Bupivacaina Ester Cloroprocaina Na Inicio de acción: pK – Liposolubilidad Duración: Unión proteínas Anestésico local

23 Anestésicos locales Analgesia epidural Lidocaina Bupivacaina
Levobupivacaina Peso Molecular 234 288 pKa 7.7 8.1 Liposolubilidad 4 30 Union a proteinas 65% 95% Inicio min min Duracion min min Concentracion equipotente 2% 0.5%

24 Técnica

25 Punción Epidural: Equipo
Analgesia epidural Punción Epidural: Equipo Aguja Tuohy 16 – 18 G, 8-10 cm Estilete Adaptador Jeringa para perdida de resistencia Filtro Luer lok Catéter epidural El diseño de la punta curva previene la puncion dural accidental y facilita la introduccion del cateter peridural. Las alas permiten tner mayor control al introducir la aguja . Tiene marcas superficiales a intervalos de 1 cm.

26 Punción Epidural: Técnica
Analgesia epidural Punción Epidural: Técnica Colocar posición adecuada, Decúbito o Sentado Asepsia y antisepsia Preparar dosis de prueba 45 mg lidocaína + 15 mcg de adrenalina Decir aca al comienzo la adecuada formar en cada posicion Se esperan 5 min luego de la dosis de prueba con monitoria

27 Punción Epidural: Paramediana
Analgesia epidural Punción Epidural: Paramediana Nivel torácico 45° medial y cefálica Decir aca al comienzo la adecuada formar en cada posicion Se esperan 5 min luego de la dosis de prueba con monitoria

28 Analgesia epidural Decir aca al comienzo la adecuada formar en cada posición Se esperan 5 min luego de la dosis de prueba con monitoria

29 Identificación de espacio epidural
Analgesia epidural Identificación de espacio epidural Solución Salina Mejora la perdida de la resistencia Menos punciones dúrales Menos bloqueos en parches Aire Mejora la habilidad de identificar LCR Mayores complicaciones Dificultad para insertar el catéter Parestesias Inserción intravascular Punción durar

30 Identificación de espacio epidural
Analgesia epidural Identificación de espacio epidural No diferencia efectos adversos significativa En pacientes con dolor crónico, menor incidencia de cefalea pos punción dural en el grupo de solución salina En este estudio se evaluo la dificultad de insercion del cateter, insercion intravascular, parestesias, puncion dural accidental Use la técnica preferida que le brinde mayor seguridad

31 Largo del catéter epidural
Analgesia epidural Largo del catéter epidural Catéteres en el espacio epidural entre 2 – 3 cm, proveen adecuada analgesia. Entre 3-4 cm aumenta el riesgo de migración fuera del espacio epidural Catéteres mas largos aumentan el riesgo de bloqueo unilateral o canulacion venosa Varios articulos muestran que la distancia adecuada es 5 cm, el ultimo fue publicado en octubre de 1995 La mayoría de los estudios recomienda una distancia de 5 cm en el espacio epidural

32 Dosis de prueba Propuesta por el Dr. Moore y Batra en 1981
Analgesia epidural Dosis de prueba Propuesta por el Dr. Moore y Batra en 1981 45 mg lidocaina + 15 mcg epinefrina Descartar inyeccion de anestesico intratecal, subdural o endovenosa Es positiva si se observa Aumento FC > 10 lpm, TAS> 15 mm Hg Aumento amplitud onda T > 25% No se recomienda en población obstétrica Dosis bajas de anestésico Falsos positivos Fentanil 100 mcg Para analgesia obstétrica no se recomienda el uso de dosis de prueba puesto con epinefrina se producen falsos positivos, pues la paciente puede elevar la FC durante la actividad uterina. Ademas las dosis de anestesico para analgesia son muy bajas y el paso endovenoso no implica riesgo elevado, y el hecho de no obtener una analgesia adecuada es indicador no adecuada posición del catéter. Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth Analg 2006;102:921–9

33 Factores que afectan el bloqueo epidural: Paciente
Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Paciente Edad >60 años, req. <40%: >bloqueo motor y simpático Altura No se relaciona. Excepto tallas extremas Embarazo Req. < anestésico. Injurtacion venosa, progesterona Peso/IMC No afecta Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg Aug;107(2):

34 Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos
Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos Sitio de punción Lumbar: No cambia los niveles bloqueados Cefálico = Caudal Torácico: según el sitio cambia los niveles bloqueados Alto: predominio caudal Medio: Cefálico = Caudal Bajo: predominio cefálico Algunos autores refiere una dosis 30% menor. A nivel lumbar no cambia pq es un espacio relativamente pequeñeo, en su longuitud Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg Aug;107(2):

35 Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos
Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos Posición Inicio mas rápido en decúbito o sentado que supino Dirección de la aguja y posición del catéter No significancia Velocidad de inyección > velocidad mayor nivel de bloqueo Inicio mas rápido Mejor bloqueo perineal en epidural lumbar A nivel lumbar no cambia pq es un espacio relativamente pequeñeo, en su longuitud No cambia el hecho de dirigir la aguja cefalico o caudal, ni que tanto se encuentra el cateter dentro Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg Aug;107(2):

36 Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos
Analgesia epidural Factores que afectan el bloqueo epidural: Técnicos Anestésico local (AL) La cantidad de anestésico se relaciona con el nivel No existe una relación lineal. La masa de anestésico es mas importante mas que el volumen Aditivos a los AL Bicarbonato, disminuye el tiempo de acción La administracion de la misma masa de anestesico local a distintos volumenes resulta en un nivel similar de bloqueo. Puede variar la intensidad del bloque Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg Aug;107(2):

37 Nivel de punción Epidural
Analgesia epidural Nivel de punción Epidural Tipo de cirugía Área de analgesia deseada Nivel de colocación de catéter epidural Cardiaca T1-T10 T2-T4 Torácica T3-T9 T6-T7 Toracoabdominal T4-T12 T7-T9 Abdomen superior T6-T12 T8-T10 Abdomen inferior T8-L2 T10-T12 y lumbar Aorta abdominal T10-T12 Extremidades inferiores T12-S1 L1-L4 Posición del catéter epidural congruente con el nivel de la incisión BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp    

38 Analgesia epidural Analgésicos Los AL+ opiodes no proveen una mejor control del dolor que los AL solos El uso de solo AL se asocia a hipotensión Los AL + opiodes tienen un efecto sinérgico Disminución de efectos adversos Los opiodes lipofilicos solos epidurales no son mejores que los parenterales BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp    

39 Mezclas recomendadas Analgesia epidural
Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology Jul;115(1):181-8.

40 Mezclas recomendadas Curatolo, 2000. Modelo de optimización:
Analgesia epidural Mezclas recomendadas Curatolo, Modelo de optimización: 13 mg/h bupivacaina + 25 mcg/h fentanil 8 mg/h bupivacaina + 30 mcg/h fentanil Mejores puntajes de dolor con menos efectos adversos Las mezclas lidocaína/bupivacaina no aceleran el inicio del bloqueo sensitivo. Puede producir una recuperación mas rápida Curatolo M, Schnider TW, Scaramozzino P, Zbinden AM. A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine, fentanyl, and clonidine for postoperative analgesia. Anesthesiology Feb;92(2): Lee SJ, Bai SJ, Lee KY. The duration of intrathecal bupivacaine mixed with lidocaine. Anesth Analg Sep;107(3):824-7.

41 Métodos de administración
Analgesia epidural Y. Lim, A. T. H. Sia, C. Ocampo. Automated regular boluses for epidural analgesia:a comparison with continuous infusión. International Journal of Obstetric Anesthesia (2005) 14, 305–309 P. D. W. Fettes, C. S. Moore. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British Journal of Anaesthesia 97 (3): 359–64 (2006) Leo S, Ocampo CE, Lim Y, Sia AT. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-controlled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth Oct;19(4): Epub 2010 Sep 15. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni A. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg Oct;113(4): Epub 2011 Jul 25. Métodos de administración Infusión continua Analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) Bolos Todos los métodos de administración son efectivos

42 Analgesia epidural Y la evidencia???

43 Analgesia epidural Evidencia Meta análisis iniciales evidenciaban grandes beneficios para analgesia epidural ↓ Mortalidad, 30% ↓ IAM, 30% Neumonía 39% Depresión respiratoria 50% TVP 44% TEP 55% Cuestionamientos de diseño Estudios viejo, previo a la profilaxis con Heparinas Mortalidad peri operatorias altas Cambio en técnicas quirúrgicas Rodgers A,Walker N,Schug S,McKee A,Kehlet H,Van Zundert A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinalanesthesia: results from over view of randomised trials.BMJ.2000;321:276–81.

44 Evidencia Estudio MASTER Cirugía abdominal mayor 6 años, 900 pacientes
Analgesia epidural Evidencia Estudio MASTER Cirugía abdominal mayor 6 años, 900 pacientes Analgesia epidural No Cambios en morbi-mortalidad Solo menor incidencia de fracasos respiratorios Mejor control POP, primeros 3 dias Diferencia 1 – 1.5 en EVA 0-10 El mayor ensayo randomizado durante 6 años El estudio MASTER lo criticaron por no tener el poder necesario para definir conclucioes en mortalidad, mortalidad actual 5% RiggJ RA,Janrozi KK,Myles PS,Silver BS,Peyton PJ,Parsons RAW. For the MASTER Anaesthesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomisedtrial.Lancet.2002;359:1276–82.

45 Valor promedio EVA en POP
Analgesia epidural Evidencia Valor promedio EVA en POP Mejor control del dolor : En reposo Incidental Se evaluaron 100 estudios Incluyo cirugía: Abdominal Torácica Miembros inferiores Cesarea Pelvica Columna Comparando Vs Opiodes (Bolo, Infusion, PCA)

46 Analgesia epidural Evidencia

47 Que evidencia entonces tenemos?
Analgesia epidural Que evidencia entonces tenemos?

48 Beneficios Cx Abdominal Mejor analgesia que parenteral, primeras 48 H
Analgesia epidural Beneficios Cx Abdominal Mejor analgesia que parenteral, primeras 48 H Mejora tolerancia a glucosa Disminución consumo de oxigeno y catabolismo Disminución episodios de isquemia y arritmias cardiacas Mejora la oxigenación arterial y mecánica respiratoria, menos episodios de falla respiratoria No reduce complicaciones tromboembolicas Acelera la recuperación del Ilio, epidural torácica Reduce la duración de la hospitalización Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893  Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82

49 Beneficios Cx Ginecológica Analgesia epidural
Los estudios han sido en histerectomía Adecuada analgesia pos operatoria No beneficios en mortalidad ni morbilidad No beneficios uso intraoperatorio Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893  Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276–82

50 Analgesia epidural Beneficios Cx de Aorta Mejor control dolor en primeras 24 h, 48 h para dolor incidental Extubacion mas rápida ↓ a la mitad de complicaciones respiratorias No reducen las complicaciones cardiacas Reducción de hipertensión intraoperatoria Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2

51 Beneficios Cx Vascular periférica
Analgesia epidural Beneficios Cx Vascular periférica No evidencia sobre mejor control de dolor No impacto cardiovascular Factor protector para trombosis del injerto No indicación para uso intra operatorio Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group, Christopherson R, Beattie C, Frank SM, Norris EJ, Meinert CL, Gottlieb SO, et al. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993;79:422–34

52 Beneficios Amputación de miembros Analgesia POP mejor que sistémica
Analgesia epidural Beneficios Amputación de miembros Analgesia POP mejor que sistémica Igual analgesia que bloqueo periférico No previene la aparición del Sd de miembro fantasma The PIRAT Study Group, Breslow MJ, Parker SD, Frank SM, Norris EJ, Yates H, Raff H, et al. Determinants of catecholamine and cortisol responses to lower extremity revascularization.. Anesthesiology 1993;79:1202–9 Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen TS. Randomised trial of epidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation. Lancet 1997;350:1353–7

53 Beneficios Cirugía de Tórax ↓ de complicaciones pulmonares
Analgesia epidural Beneficios Cirugía de Tórax Muy dolorosa Adecuado analgesia Otras técnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal ↓ la aparición de arritmias Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1% ↓ de complicaciones pulmonares Las diferentes técnicas utilizadas para la analgesia después de una toracotomía son: analgesia sistémica, intercostal bloque, el bloqueo paravertebral, la analgesia espinal y epidural analgesi El dolor crónico después de una toracotomía ha sido definido por el tipo disestesias continuas de ardor, dolor alrededor de la incisión, que persisten durante más de dos meses después de la cirugía 207] Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63

54 Beneficios Cx Urológica Analgesia epidural
Mejor analgesia que parenteral en cirugía Prostatectomia Radical Cistectomía Radical Uso intraoperatorio prostatectomia Disminuye sangrado hasta un 30% Disminución de trombosis periférica y TEP Disminución íleo en Cistectectomia Nefrectomía, No estudios controlados que apoyen su eficacia Estudios descriptivos sugiere adecuada analgesia Allaire PH, Messick Jr JM, Oesterling JE, Byer DE, Myers RP, Lieber MM. A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-controlled analgesia after radical retropubic prostatectomy. Mayo Clin Proc 1992;67:1031–41 Suarez-Sanchez L, Perales-Caldera E, Pelaez-Luna MC, Bernal-Flores R. Postoperative outcome of open donor nephrectomy under epidural analgesia: a descriptive analysis. Transplant Proc Apr;38(3):

55 Beneficios Cx Ortopédica: Reemplazo de Cadera Analgesia epidural
Adecuada respuesta analgésica No superior al bloqueo femoral, mas efectos adversos No beneficios durante la recuperación, Terapia física Intraoperatoriamente se ha visto que reduce el sangrado Cirugia de bajo dolor 40/100 en EVA Singelyn FJ, Ferrant T, Malisse MF, Joris D. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty. Reg Anesth Pain Med Sep-Oct;30(5):452-7. Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD

56 Beneficios Cx Ortopédica: Fractura de Cadera Analgesia epidural
Pocos estudios Mejor analgesia Mejor recuperación Estudios sugieren disminución de eventos cardiovasculares Cirugia de bajo dolor 40/100 en EVA Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:156–63 Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:303–11

57 Beneficios Cx Ortopédica: Artroplastia de rodilla Analgesia epidural
Mas efectiva que PCA Mejor recuperación Mayor flexión de rodilla: Terapia física Disminución de estancia hospitalaria Papel limitado por el bloqueo femoral Igual analgesia Menos efectos adversos En la parte de recuperacion la hacen igual Igual de efectiva que bloqueo femoral. Sin efectos aberos Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:156–63 Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:303–11

58 Beneficios Cx de tórax Disminuye la aparicion de arritmias
Analgesia epidural Beneficios Cx de tórax Muy dolorosa Adecuado analgesia Otras técnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal Disminuye la aparicion de arritmias Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1% Disminución de complicaciones pulmonares Las diferentes técnicas utilizadas para la analgesia después de una toracotomía son: analgesia sistémica, intercostal bloque, el bloqueo paravertebral, la analgesia espinal y epidural analgesi El dolor crónico después de una toracotomía ha sido definido por el tipo disestesias continuas de ardor, dolor alrededor de la incisión, que persisten durante más de dos meses después de la cirugía Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63

59 Beneficios Cx Cardiaca Adecuada analgesia
Analgesia epidural Beneficios Cx Cardiaca Adecuada analgesia No reduce mortalidad, ni tasa de IAM Reduce la aparición de arritmias cardicacas Menor tiempo de extubacion Las diferentes técnicas utilizadas para la analgesia después de una toracotomía son: analgesia sistémica, intercostal bloque, el bloqueo paravertebral, la analgesia espinal y epidural analgesi El dolor crónico después de una toracotomía ha sido definido por el tipo disestesias continuas de ardor, dolor alrededor de la incisión, que persisten durante más de dos meses después de la cirugía Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251–63

60 Beneficios Trabajo de Parto ACGO y ASA
Analgesia epidural Beneficios Trabajo de Parto El dolor es de la intensidad causada por un síndrome regional complejo ACGO y ASA “No hay un circunstancia aceptable para que un individuo experimente un dolor severo, tratable con una intervención segura, mientras este bajo supervisión medica. En ausencia de una contraindicación medica, la solicitud materna es suficiente indicación para mejorar el dolor durante el trabajo de parto.” Joy L. Hawkins, M.D. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. N Engl J Med 2010; 362: April 22, 2010

61 Beneficios Trabajo de Parto
Analgesia epidural Beneficios Trabajo de Parto La analgesia epidural no aumenta el riesgo de cesárea, aun cuando se inicie temprano. D<4 cm Aumenta discretamente el riesgo de parto instrumentado En una escala de 0 a 100, el promedio de dolor en un estudio fue 85 con una reduccion a 27 puntos con analgesia epidural Vs Opiodes sistemicos Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. Maternal satisfaction with childbirth and intrapartum analgesia in nulliparous labor. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43: MD Smyth, Charlotte J Howell. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. The Cochrane Library 15 Aug 2005 Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005;352:

62 Efectos Adversos Hipotensión, 7%
Analgesia epidural Efectos Adversos Hipotensión, 7% Disminuir dosis: Goteo o Concentración Bloqueo Motor, 2-3% Selectivo, Retirar Cateter 1 – 2 cm Suspender infusión Nausea/Vomito % -> 45%-80% Prurito 60% con opioides Retención Urinaria 10 – 30% Bloqueo motor descartar hemaotma epidural Miller’s Anesthesia, Seventh Edition

63 Contraindicaciones Rechazo del paciente Hipovolemia grave no corregida
Analgesia epidural Contraindicaciones Rechazo del paciente Hipovolemia grave no corregida Incremento de presión endocraneana Infección sitio inserción Alergia a los componentes Trombocitopenia a

64 Recomendación para terapia antitrombotica
Analgesia epidural Recomendación para terapia antitrombotica Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ASRA (Third Edition)

65 Conclusiones La analgesia epidural persiste vigente
Flexibilidad de uso No impone una gran dificultad Vs otras técnicas regionales Debe Articularse con otras técnicas de analgesia multimodal Su uso en el paciente adecuado e indicado se traduce en POP de calidad sin dolor El dolor POP nunca debe ser considerado como un suceso normal, debe ser intervenido