VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

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1 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

2 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

3 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL Patología oncológica frecuente en nuestro medio. Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos conseguido, en las últimas décadas, mejorar objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

4 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL Mas del 95 % son adenocarcinomas Adenocarcinoma convencional Adenocarcinoma mucinoso o coloide Adenocarcinoma de cls. anillo de sello Carcinoma adenoescamoso Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

5 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL Distribución: COLON DERECHO 18% COLON TRANSVERSO % COLON DESCENDENTE 5% COLON SIGMOIDE 25% RECTO % Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

6 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL TNM. Clasificación por estadios La American College of Surgeons Comissions of Cáncer recomienda el sistema TNM de clasificación de etapas del CCR. T= Profundidad de invasión del tumor N= Compromiso de ganglios regionales M= Metástasis a distancia Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

7 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL TNM. Clasificación por estadios Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1- T2 Estadio II T3 - T4 Estadio III Cualquier T N1, N2, N3 Estadio IV Cualquier N M1 Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

8 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL PROFILAXIS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

9 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL: PROFILAXIS 2ª Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

10 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
Población de alto riesgo Vigilancia preferentemente con colonoscopia Canceres familiares Síndromes hereditarios de cáncer de colon Condiciones predisponentes VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde

11 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
Población de riesgo medio Personas mayores de 50 años American Society of cancer recomienda; - Sangre oculta en heces anual o bianual TSOH - Rectosigmoidoscopia, 60 cm, cada 5 años VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde

12 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
DIAGNOSTICO Histopatológico Clínico Endoscópico Radiológico VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde

13 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Detección del tumor Estadificación VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde

14 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Detección del tumor Enema Opaco de doble contraste Colonoscopia virtual TAC, ECO VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde

15 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Estadificación RX Tórax Ecografía TAC RMN VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde

16 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA TRATAMIENTO CA. COLO-RECTAL
VIGO Mayo 2007 Juan A. Sánchez Conde Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

17 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TRATAMIENTO del Cáncer Colo-rectal La cirugía es el pilar básico del tratamiento del cáncer Colo-rectal El objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación del tumor primario y de cualquier extensión loco-regional que haya podido producirse, sin provocar diseminación tumoral. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

18 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
Por sus distintas particularidades hay que separar el cáncer de colon del rectal Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

19 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TRATAMIENTO CA. COLON En el Carcinoma de Colon el primer abordaje es siempre quirúrgico, con la excepción de tumores que comprometan otros órganos, por vecindad y/o por Metástasis. En estos casos algunas veces, se prefiere reducir la masa tumoral con quimio/radioterapia previa a la cirugía, o se intenta un tratamiento quirúrgico paliativo. La mejor paliación: Resección del tumor y reconstrucción del transito La quimioterapia coadyuvante ha demostrado ser eficaz cuando la lesión traspasa la pared colica o hay ganglios afectados. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

20 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TRATAMIENTO CA. COLON INTERVENCIONES ONCOLOGICAS A-A Hemicolectomía derecha A-B Hemicolectomía izquierda B-C Sigmoidectomía A-C Colectomía total Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

21 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO El recto: - Tiene los dos tercios distales infraperitoneales. Sin serosa - Está en el marco óseo pélvico lo que dificulta su extirpación - Recibe vascularización de la aa. Mesentérica inferior y de la aa. Iliaca interna. - Las venas de los dos tercios distales no drenan a la porta. - Los linfáticos drenan siguiendo el camino de las arterias. - El tercio inferior esta en relación con los esfínteres anales. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

22 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO El tercio superior es intraperitoneal e irrigado por la rectal/ hemorroidal superior, rama de la mesentérica superior Los dos tercios distales son infraperitoneales y se irrigan por las arteria rectales media e inferior, ramas de la arteria iliaca interna Los linfáticos y las venas siguen caminos paralelos a las arterias Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

23 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO La circulación venosa de los dos tercios distales no drena en el sistema portal, puenteando el filtro hepático, favoreciendo las metástasis hematógenas pulmonares Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

24 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Estadificación Exploración física, tacto rectal Ecografía endorrectal TC abdominal – RX tórax RMN Otros: ¿PET-scan? Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia virtual Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

25 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Estadificación Ecografía endorectal Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 % Ganglios patológicos (uN ) % al 83 % Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

26 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Interfase balón-mucosa Mucosa , muscularis mucosae Submucosa Muscular Grasa perirectal ECO ENDORECTAL NORMAL Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

27 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO ECO ENDORRECTAL: ADENOPATIAS Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

28 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Afectación de grasa perirectal. Infiltración prostática Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

29 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Tumor anterior, plano de separación con la próstata integro Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

30 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO ECO ENDORRECTAL VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora con precisión tumores incipientes y la relación con esfínteres. INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, avanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadas Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

31 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Estadificación TAC Infiltración de la pared (T ) % al 75 % Ganglios patológicos (N ) % al 73 % Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

32 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Estadificación RMN Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

33 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO RMN - Permite definir con precisión: La invasión de órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a distancia ( Hígado ) - Es poco dependiente del operador Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

34 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO Consideraciones terapéuticas La cirugía es el fundamento del tratamiento del cáncer rectal La cirugía sola es suficiente para tumores en Estadio I Para tumores mas avanzados es necesaria terapia adyuvante Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

35 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos Tipo histológico Estadio TMN Técnica quirúrgica Márgenes de resección, distal y circunferencial Nivel de ligadura vascular Resección en bloque de órganos afectos Perforación inadvertida El cirujano Terapia adyuvante Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

36 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos MESORRECTO Es el tejido graso que rodea el recto, Delimitado por la fascia mesorectal Por detrás está delimitado por la fascia presacra Por delante por la fascia de Denonvilliers Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

37 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos MESORRECTO - RECIDIVA LOCAL Tratamiento convencional del 14 al 30 %, media 19% Escisión total del mesorecto del 1,9 al 13 %, media 7% Escisión total del mesorecto + T. neoadyuante media 2% Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

38 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL MESORRECTO Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 % Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 % Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3% Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37% Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 % Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

39 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios, consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo estadio que no afecta a órganos vecinos. El nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectal Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se acompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLE Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

40 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos El cirujano Es una variable independiente de los demás factores respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO. ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ... UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 RESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOS Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

41 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos La perforación inadvertida del tumor durante la cirugía se asocia con una reducción significativa de la supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas locales La terapia adyuvante en los estadios II y III es eficaz, tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar todos los resultados de recidivas y supervivencia. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

42 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DERECTO Resección local Resección anterior con sus variantes. Amputación abdominoperineal (AAP). Intervención de Hartmann Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

43 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER DE RECTO: RESECCION LOCAL T1 N0 Bien diferenciados Menores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferencia Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de 1 cm. RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS AL 17 % Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

44 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DERECTO Resección anterior : Resección colo-rectal con anastomosis en el recto: ALTA En tercio superior, intraperitoneal. BAJA En tercio medio. ULTRABAJA En tercio inferior Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

45 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DERECTO RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: INCONVENIENTES - Mayor riesgo de dehiscencia anastomótica OSTOMIA DERIVATIVA - Aumento de la frecuencia y de la urgencia defecatoria RESERVORIOS, PLASTIAS Y OTROS Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

46 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: OSTOMIA DERIVATIVA Varones Anastomosis en los últimos 6 cm. Enfermedad sistémica grave Radioterapia, corticoides Reservorios y plastias La ostomia derivativa protege al paciente , no la anastomosis Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

47 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS Y PLASTIAS Descenso significativo de la media de la presión de reposo del canal anal. Lesión del EAI tras la anastomosis mecánica o dilatación manual. Lesión a nivel de la inervación del EAI. Reducción de la compliance. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

48 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS EN J Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

49 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: COLOPLASTIAS Coloplastia transversal. Anastomosis L.-T. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

50 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO RESECCIÓN ANTERIOR INTERESFINTERIANA Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

51 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico Se indica también en casos de incontinencia, ancianos con tumores bajos o muy indiferenciados, margen de 5 cm. El tratamiento neoadyuvante no debe cambiar la indicación Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

52 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO INTERVENCIÓN HARTMANN ( Resección, Colostomía terminal y cierre del muñón rectal ) Cáncer a menos de 10 cm. del margen anal con enfermedad diseminada Cuando el factor paciente contraindique una anastomosis baja Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

53 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL CANCER DE RECTO: LAPAROSCOPIA Debe ser probado que la resección laparoscópica del cáncer de recto es tan buena como la resección laparotómica, el único parámetro realmente importante es la supervivencia a largo plazo. Actualmente algunos cirujanos consiguen resecciones laparoscópicas en muchos casos, con muy buenos resultados. El papel de la cirugía laparoscopia en el cáncer de recto esta por definir. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

54 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTO Objetivos 1. Esterilizar la enfermedad microscópica pararrectal,. Disminución del volumen tumoral, convertir en resecables los irresecables. Aumento de los casos en los que se puede conservar el esfínter anal. 4. Análisis de toxicidad. 5. Análisis de control local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global Análisis de calidad de vida Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

55 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTO Criterios de inclusión 1. Confirmación histológica de cáncer de recto. 2. Tumores de recto resecable</ ( T2, T3) pero en el tercio inferior del recto. 3. Tumores irresecables/T4) y/o N+ en cualquier nivel del recto. 4. Edad: menores de 70 años. 5. Performance status: índice de Karfnosky igual o superior al 70%. 6. No contraindicación a la quimioterapia, la radioterapia o a la cirugía. 7. No radioterapia pélvica previa. 8. No quimioterapia previa. Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

56 VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
PROTOCOLO NEOADYUVANCIA CA RECTO Protocolo de Tratamiento A. Inicio de la Radioterapia el día 1.La dosis administrada serán Gy en fracciones de 1.8 Gy, 5 sesiones por semana, 25 días. B. De forma concomitante se administrarán dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y Leucovorín. La 1a y 5a semana de la Radioterapia. Dosis: 5-FU: 325 mg/m2 en bolus IV; Lucovorín: 20 mg/m2/IV, días 1-5. C. A las 6 semanas de terminar la quimio-radioterapia - Cirugía. D. Tras Cirugía, según el estadio postquirúrgico, valorar continuar con radio-quimioterapia Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

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Juan A. Sánchez Conde Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007 VIGO Mayo 2007

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Juan A. Sánchez Conde Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007 VIGO Mayo 2007