Polipectomía y biopsias Dra. Paula Rey/ Dr. Allan Sharp.

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1 Polipectomía y biopsias Dra. Paula Rey/ Dr. Allan Sharp.
Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile Abril 2012 1

2 Introducción “La mejor biopsia de un pólipo es la polipectomía”.
Interrumpe la secuencia adenoma→carcinoma. Se considera la mejor herramienta para prevenir CCR. Mortalidad: 6.2 / hbts (INE 2003) La colonoscopía y polipectomía reduce la incidencia de CCR 53-72% y la mortalidad hasta en un % (NEJM 2009) 2

3 Clasificación Pólipos
Morfología base Tb planos 3

4 Clasificación Pólipos
Paris-Japonesa

5 Clasificación Pólipos
Paris-Japonesa Las lesiones ulceradas o profundas tienen mayor riesgo de invasión submucosa.

6 Patrón de Kudo: No neoplásico
Cromoendoscopía + magnificación GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006

7 Patron de Kudo: Adenoma
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006

8 Patrón de Kudo: Cáncer GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 1996

9 Ubicación Pólipos

10 Clasificación Pólipos
Histología Aserrado sesil hasta 15% de los CCR 10

11 Polipectomía Normas básicas:
La mayoría de los pólipos son subsidarios de polipectomía endoscópica. Normas básicas: Técnicamente posible y suficientemente segura. Adecuada visualización de pólipo y pedículo. Momento: generalmente en retirada. Asas: elección, comprobar apertura y cierre. Corriente pura de coagulación, 30-40% de la potencia máxima del equipo. 11

12 Polipectomía Normas básicas: TAMAÑO/FORMA:
Pediculados y sésiles/submucosos <1.5-2 cm. Mayor tamaño→ fragmentado. Inyección submucosa: lesiones sesiles, planas. Non-lifting sign: sugerente de neoplasia con invasión submucosa. Ante contraindicación resección o incompleta: marcar con tinta china. UBICACIÓN: Dificultad de maniobras y visualización: Ángulos, arriba, detrás de pliegues. Ciego y colon d°: riesgo perforación. 12

13 Contraindicaciones de resección endoscópica
Pólipo que ocupa más de un 1/3 de la circunferencia del colon. Pólipo que se extiende por toda una haustra afectando ambos pliegues haustrales. Pólipo en el orificio apendicular. Relativas: Paciente con TACO. Deficiente preparación de colon. Paciente con marcapaso o desfibrilador. 13

14 Complicaciones Tasa de complicaciones: Hemorragia (1-2%).
> tamaño, sésiles, pedículo grueso, ciego, edad avanzada, musculares, muy vascularizados, uso anticoagulantes, modo de corte. Inmediatamente post procedimiento hasta 15 días. 14

15 Manejo hemorragia: Pediculado: inyecto, enlazar (con coagulacion), coagulacion con argon o toques de asa bipolar o sonda de calor , endoloop, clips Sin pediculo: inyeccion, clip, argon

16 Complicaciones Perforación (1%) Quemadura transmural. Colon derecho.
Reparación endoscópica: < 15 mm. Sd post polipectomía (1%) Quemadura transmural sin perforación libre. Manejo expectante. Pérdida de pólipos (15%) Sistema de canasta en aspiración, Red de Roth. Perforacion:Quemadura transmural, mas frec q por asa directamente. Manejo qco. Sd postpolipectomia: Dolor abdominal • Fiebre • Leucocitosis • Irritación peritoneal sin perforación franca • Frecuentemente a las 12 hs del procedimiento 16

17 Polipectomía Pólipos diminutos (<5 mm) Pinza de biopsia. Asa fría.
Asa con coagulación. Pinza de biopsia caliente. 17

18 Prevención hemorragia en pólipos pediculados.
Polipectomía Prevención hemorragia en pólipos pediculados. 18

19 Polipectomía Ubicar el pólipo a las 5 hrs.
Dirigir el asa hacia la base . Cierre del asa concomitante se acerca la cánula a la base. Antes de cortar levante el pólipo sin tocar las paredes del colon 19

20 Polipectomía Precaución 20

21 Polipectomía Pólipo gran tamaño 21

22 Pólipo sesil, lesiones planas
Polipectomía Pólipo sesil, lesiones planas 22

23 Pólipo y cáncer Adenocarcinoma en pólipos colónicos: 2-9 %.
Polipectomía es curativa en carcinoma in situ. Carcinoma invasor: compromiso muscular de la mucosa. Polipectomía como tto suficiente (<2% metastasis ganglionares) si: Cáncer bien o moderadamente diferenciado. Borde de resección libre (2-3 mm). Sin compromiso vascular o linfático 23

24 Tamizaje según riesgo basal
Intervalo Riesgo promedio 10 a (inicio a 50 a) Cáncer (o adenomas avanzados) en familiar único de primer grado (FPG) con edad ≥ 60 a ó > 2 familiares 2º grado (FSG) 10 a (inicio a 40 a) ≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas) o 1 FPG diagnosticado a ≤ 60 a 5 a (inicio a 40 a o 10 a previo a diagnóstico FPG, lo que ocurra primero) Cáncer endometrial o de ovario previo diagnosticado ≤ 50 a 5 a Diagnóstico o sospecha de FAP (inicio años) Rectosigmoidoscopía anual si test genético (+)  colectomía HNPCC o Sd Lynch (inicio a) 1-2 a Enfermedad inflamatoria: 8-10 años pancolitis; años colitis izquierda AGA 2008

25 Recomendaciones de seguimiento
Hallazgo en Colonoscopía Intervalo de seguimiento Sin pólipos o pólipo hiperplástico 10 á 1-2 adenomas tubular <1 cm 5-10 á 3-10 adenomas o adenoma velloso, un adenoma de ≥1cm o con alto grado de displasia 3 á > 10 adenomas (considerar enfermedad poliposa) <3 á después de 1º colonoscopía. Gran adenoma sésil removido parcialmente 2-6 meses AGA 2008

26 Post Cirugía Cáncer Colorrectal
Screening Intervalo Pacientes sin screening preoperatorio completo (obstrucción intestinal) 3-6 meses post cirugía si no hay evidencia de enfermedad diseminada Pacientes con colonoscopía completa preoperatoria 1 años; 3 años y a los 5 años AGA 2008

27 Biopsias Esofago de Barrett 4 cuadrantes cada 2 cm.
4 cuadrantes cada 1 cm en paciente con displasia conocida o sospechada. Biopsia específica a áreas irregulares (frasco separado). AGA Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus, Gastroenterology 2011 27

28 Biopsias Esofagitis eosinofílica
Múltiples biopsias, esófago proximal y distal. Gonsalves et al: retrospectivo 341 biopsias EE. 1 biopsia→ S= 55%; 5 biopsias → S= 100% Biopsiar estómago y duodeno (Dg diferencial: GE eosinofilica, E Crohn) Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment, Gastroenterology 2007 28

29 Biopsias Enfermedad Celiaca Retrospectivo, 247 pac EC (1)
2 biopsias: S= 90%, 3 biopsias: S=95%, 4 biopsias: S=100%. Prospectivo, 211 EC vs 250 controles (2). Bp bulbo y D2. 52/211 discrepancia entre severidad lesiones bulbo y D2. Más frec > compromiso bulbo. (1)How many duodenal biopsy specimens are required to make a diagnosis of celiac disease? Gastrointestinal Endosc 2008 (2) A Prospective Study of Duodenal Bulb Biopsy in Newly Diagnosed and Established Adult Celiac Disease Am J Gastroenterol 2011 29

30 Biopsias Gastritis atrófica Protocolo Houston- updated Sydney System
Al menos 5 biopsias: (2) Curvatura mayor y menor distal al antro (A1-A2). Curvatura menor a nivel del ángulo. (A3) (2) Pared anterior y posterior del cuerpo proximal (C1-C2) * Se toma biopsia de lesiones focales detectadas EDA Digestive and Liver Disease 40 (2008) 650–658 30

31 Biopsias Diarrea crónica/ colitis microscópica (CM)
Al menos 2 biopsias en cada segmento (ciego, ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto). 103 pacientes, 13 CM: 10 difuso, 3 sólo transverso y ascendente. (1) 162 pacientes, 52 pacientes con alteraciones histológicas significativas, de estos 15.4% sólo hallazgos en colon proximal. (2) Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhoea. The Journal of Medicine 2005 Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J Clin Gastroenterol 2006. 31

32 Biopsias EII, vigilancia endoscópica DALM/CCR
Inicio: desde 8-10 años del dg. Seguimiento: c/1-2 años. Pancolitis: 4 cuadrantes, cada 10 cm, ciego a recto, mínimo 32 muestras. ASGE guideline 2006: endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease 32

33 Preguntas Cual de las siguientes afirmaciones es correcta
Está contraindicado realizar polipectomía en paciente con tratamiento anticoagulante. B) Un pólipo que compromete más ½ lumen debe ser resecado endoscópicamente. No es necesario resecar los pólipos diminutos dado su bajo potencial maligno. D) La deficiente preparación de colon es una contraindicación relativa para la polipectomía. 33

34 Preguntas Un pólipo pediculado debe ser resecado
A) En la base del pólipo para no perder tejido alterado. B) En el centro o en el cuello del pólipo para evitar el riesgo de perforación. C) Sólo si previamente se realizó inyección submucosa de SF. D) Ninguna de las anteriores 34

35 Preguntas Si en una colonoscopía se encuentra un adenoma velloso, la recomendación es repetir al colonoscopía en: A) 10 años B) 5 años C) 3 años D) 6 meses 35