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I Curso de Actualización en Patología de la Vulva ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (3 de mayo de 2012) José Pardo Sánchez Servicio de Dermatologia Hospital.

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1 I Curso de Actualización en Patología de la Vulva ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (3 de mayo de 2012) José Pardo Sánchez Servicio de Dermatologia Hospital Universitario Santa María del Rosell, Cartagena

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3 Infecciones por Chlamydias: GENERALIDADES Chlamydia trachomatis: ETS bacteriana más frecuente. Algunos serotipos: Linfogranuloma venéreo. Tracoma. Uretritis, cervicitis, proctitis, conjuntivitis.  infección subclínica: cicatrices.

4 Infecciones por Chlamydias: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: 4% adolescentes, 10-30% clínicas ETS; LGV es raro en países industrializados. Transmisión: sexual o perinatal; rara infección faríngea. Edad: años (comportamiento sexual, ectopia cervical fisiológica). Sexo: 1:1 Orientación sexual: ¿  en HSH? Otros factores de riesgo: Nivel socioeconómico y educativo; ¿ACHO?

5 Infecciones por Chlamydias: HISTORIA Periodo de incubación: 1-3 semanas; muchas infecciones subclínicas. Síntomas: Secreción vaginal, disuria, sangrado vaginal intermenstrual o postcoital, dolor abdominal. Epidemiología e historia de exposición: La presencia de factores de riesgo para otras ETS aumentan el riesgo, pero la infección es frecuente en su ausencia.

6 Exploración física: Uretritis, cervicitis, salpingitis, proctitis. Secreción mucoide o mucopurulenta. A menudo es normal.

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9 Linfogranuloma venéreo: Serotipos L1, L2, L3. 1º) Úlcera herpetiforme fugaz, pequeña; rara vez úlcera crónica indolora. 2º) Linfadenopatías inguinales bilaterales algo dolorosas. Al principio blandas y móviles, luego coalescen, con periadenitis, y la masa se endurece; pueden drenar a piel. “Signo del surco”. Si la lesión inicial en cérvix o 2/3 superiores vagina  síndrome rectal agudo.

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11 Con los años, linfangitis crónica progresiva genital con tumefacción y linfedema creciente, fibrosis subcutánea esclerosante, vegetaciones polipoides y úlceras fagedénicas muy profundas y dolorosas: “ESTIOMENE”.

12 Diagnóstico de laboratorio: RCP detecta 90-95% en orina o secreciones genitales. Serología es útil en LGV.

13 Infecciones por Chlamydias: TRATAMIENTO Infección no complicada: azitromicina 1 g v.o. dosis única; doxiciclina 100 mg v.o. 2 al día durante 7 días. LGV: misma pauta con doxiciclina pero 21 días Seguimiento de la infección: Si se cuestiona cumplimiento, en embarazadas, y a los 3-4 meses (10-20% infección recurrente/persistente).

14 Gonorrea: GENERALIDADES Neisseria gonorrhoeae: Diplococo Gram-, en interior PMN. Infección ascendente puede originar “enfermedad inflamatoria pélvica”  infertilidad femenina. Diseminación hematógena: síndrome dermatitis-artritis, endocarditis, meningitis. En neonatos: “oftalmia neonatorum”, hasta ceguera por conjuntivitis con cicatrices corneales.

15 Gonorrea: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: incidencia  levemente; en ascenso en HSH. 5-20% clínicas ETS. Transmisión: sexual o perinatal; la transmisión orogenital es menos frecuente. Alto riesgo de contagio (20-50%). Edad: años (media superior que con las Chlamydias). Sexo: 1:1 a 1:2 (depende tasas de HSH y prostitución, y eficacia cribajes). Orientación sexual:  en HSH en últimas 2 décadas. Otros factores de riesgo: Nivel socioeconómico y educativo; ADVP; prostitución; solteros; gonorrea previa; poca utilización preservativo.

16 Gonorrea: HISTORIA Periodo de incubación: 2-5 días; 20-40% subclínica mucho tiempo. Síntomas: Secreción vaginal, disuria, sangrado vaginal intermenstrual, dolor abdominal bajo. También cervicitis, salpingitis, conjuntivitis. Síntomas más llamativos que con Chlamydias. Epidemiología e historia de exposición: Muy poco probable en ausencia de factores de riesgo.

17 Exploración física: Exudado cervical purulento o mucopurulento; cervicitis. Exudado purulento al exprimir la uretra, glándulas de Skene, o ducto de la glándula de Bartolino. Dolor uterino o perianexial. A menudo es normal.

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21 Infección gonocócica diseminada: Síndrome dermatitis- artritis: artritis séptica pequeñas articulaciones y lesiones pápulo-pustulosas en extremidades, con componente hemorrágico. Cultivo líquido sinovial puede ser negativo al principio. Hemocultivos pueden ser negativos. 1-3% endocarditis bacteriana. Tratamiento: ceftriaxona 1 g/día i.v. o ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas i.v.

22 Diagnóstico de laboratorio: Extensión y tinción con Gram: PMN con diplococos Gram -. Muy específico pero poco sensible si infección asintomática. No útil en faringe. Cultivo: 80-90% de utilidad en mujer. Pruebas sin cultivo (como RCP): cada vez mejores; útiles en muestras rectales y faríngeas.

23 Gonorrea: TRATAMIENTO Infección no complicada: ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única; cefixima 400 mg v.o. dosis única. Tratar también para Chlamydias. Embarazadas: ceftriaxona; en alérgicas, espectinomicina 2 g i.m. dosis única. Seguimiento de la infección: Sólo en mujeres, nueva detección selectiva para N. gonorrhoeae y para C. trachomatis 2-4 meses después del tratamiento.

24 Sífilis: GENERALIDADES Treponema pallidum: Espiroqueta de replicación lenta, contenida por una respuesta inmune celular. Infección 1ª benigna  bacteriemia silente  diseminación  reactivación con respuesta granulomatosa destructiva. Etapas a lo largo de años, con periodos de infección “latente” (a veces no tan claro, como en la neurosífilis). VIH: respuesta débil a antibióticos, serologías anómalas,  riesgo neurosífilis.

25 Sífilis: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia:  años (HSH); luego  drástica (epidemia SIDA); actualmente  importante. Transmisión: sexual (1ª, 2ª y latente inicial); transplacentaria (congénita); muy raro no sexual (nosocomial). Edad: años. Sexo: leve predominio masculino. Orientación sexual: HSH. Otros factores de riesgo: Drogadicción, prostitución, bajo nivel cultural y socio-económico.

26 ESTADOS UNIDOS: ↑ a expensas varones homosexuales. En N.Y. se duplicó tasa en 1 año. Alta incidencia VIH (+). 90 % no registrados en el “Health Department Surveillance System”. CANADÁ: x 3.8 en pacientes años. Sólo 54% son tratados.

27 REINO UNIDO: ↑ 41% entre 1999 y 2001 IRLANDA: El mayor brote Europa Occidental. 92% en HSH

28 ESTE DE EUROPA:

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30 RUSIA: x126 mujeres años ( ). x99 hombres años “. x31 sífilis congénita. Problemas sociales: desempleo, migración, apertura de fronteras, pobreza, prostitución… Cambios en el comportamiento sexual. Mala calidad asistencial. Fallo sistemas sanitarios de prevención.

31 CHINA: De , la incidencia aumentaba cada año un 387%. Provincia de Guangdong, de 1.81% en 1995, a 15.17% en ÁFRICA: Disminución significativa de las tasas en algunos países: Distribución preservativos en prostitutas. Instauración mínimas medidas mujeres gestantes. Etc.

32 El “retorno” de la sífilis Hombres homosexuales como grupo principal: Sexo oral sin protección  principal práctica sexual asociada a la epidemia de sífilis. Época del VIH  sexo oral como “seguro”.  contactos anales sin protección.  contacto sexuales con desconocidos (¿VIH?).  prácticas de riesgo también en heterosexuales.

33 El “retorno” de la sífilis Evolución del concepto VIH/SIDA: Casi la mitad de nuevas sífilis. VIH como infección crónica, no enfermedad fatal  “relajación” de las costumbres.  VIH   riesgo otras ETS. Grupos marginales: EEUU  afroamericanos e hispanos  menos acceso al sistema sanitario.

34 El “retorno” de la sífilis Prostitución: Principal factor países del Este. No uso de preservativos: no hay, no quiere el cliente, alcoholismo concomitante. Drogas: “crack” (13% con lúes). Desconocimiento proceso personal sanitario. Problemática social en ciertos países  inmigración.

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36 Sífilis: HISTORIA Periodo de incubación: 2-6 semanas. Síntomas: Sífilis primaria: chancro duro. Sífilis secundaria: reacciones inmunes. Sífilis terciaria: gomas, tabes dorsal, PGP, aneurisma de aorta, insuficiencia aórtica... Sífilis latente: temprana/tardía ( 1 año). Sífilis congénita: cuadro complejo. Epidemiología e historia de exposición: Nuevas parejas, sexo sin protección o anónimo, prostitución.

37 Exploración física (sífilis primaria): CHANCRO DURO Úlcera única indolora, oval o redondeada, indurada, de fondo limpio rojo ajamonado. Genitales externos > vaginales y perianales > orales. Adenopatías bilaterales firmes, no fluctuantes, indoloras. A veces asintomática o pasa desapercibida.

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40 Exploración física (sífilis secundaria): Condilomas planos (condilomata lata): excrecencias verrucosas genitales o perianales, 6-8 semanas tras chancro. Alopecia parcheada o apolillada (“a trasquilones”). Linfadenopatía generalizada, fiebre, cefalea, malestar. Focalidades neurológicas (pares craneales).

41 Exploración física (sífilis secundaria): Erupciones cutáneas pápulo-escamosas generalizadas (roseola sifilítica). Lesiones palmoplantares descamativas (collarete de Biett). Placas mucosas, indoloras.

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43 “La sífilis simula cualquier otra enfermedad. Es la única enfermedad que es necesario conocer. Entonces uno se convierte en un dermatólogo experto… y en un diagnosticador experto” Sir William Osler

44 Diagnóstico de laboratorio: Identificación de la espiroqueta: microscopio de campo oscuro, detección inmunológica y genética, histología. Serología: Pruebas no treponémicas: (VDRL, RPR) Sensibles pero no específicas. 70% positividades en sífilis primaria, ≈100% se secundaria.  en latente tardía (1:1 a 1:8) y si se trata (debe disminuir en 2 diluciones). >90% se negativizan con tratamiento al año. Falsos positivos: embarazo, enfermedades inmunológicas. Pruebas treponémicas: (FTA-ABS, MHA-TP, TPPA) Cualitativas. Positivas para toda la vida, excepto en un 25% de casos tratados de sífilis primaria.

45 Diagnóstico de laboratorio: ¿Cuándo hay que descartar neurosífilis mediante el estudio del LCR? Si signos o síntomas neurológicos. Si existe mala respuesta al tratamiento (re-diseminación del treponema desde el SNC). Infecciones de más de 1 año de duración y no treponémicas  1:32. Infecciones de más de 1 año de duración y VIH+. Infecciones de más de 1 año de duración con signos o síntomas de sífilis activa. Infecciones de más de 1 año de duración que han sido tratadas con un antibiótico distinto a la penicilina.

46 Sífilis: TRATAMIENTO De elección: penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades i.m. 1 dosis (3 dosis en VIH+ o si sífilis tardía). Alérgicos: doxiciclina 100 mg v.o. 2/día, 2 semanas (desensibilizar en VIH+; 4 semanas en sífilis tardía). Embarazadas: penicilina (desensibilizar si alérgicas).

47 Chancro blando (chancroide): GENERALIDADES Haemophilus ducreyi: Estreptobacilo Gram negativo. Especial asociación con drogas y prostitución (baja frecuencia de portadores asintomáticos  un brote de chancroide requerirá de población que mantenga relaciones sexuales a pesar de úlceras genitales dolorosas. Aumenta posibilidad transmisión VIH.

48 Chancro blando (chancroide): EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: van disminuyendo lentamente. Transmisión: sexual exclusivamente. Edad: años fundamentalmente. Sexo: 1:1, aunque se diagnostican más casos en hombres. Orientación sexual: no tendencias definidas. Otros factores de riesgo: Aumenta el riesgo en varones no circuncidados.

49 Chancro blando (chancroide): HISTORIA Periodo de incubación: 2-10 días. Síntomas: Úlceras dolorosas, a veces múltiples; adenopatía regional en el 50%, normalmente inguinal. No síntomas sistémicos. Epidemiología e historia de exposición: Prostitución, abuso de drogas, viaje a zonas endémicas.

50 Exploración física: Una o más úlceras genitales de base no indurada y fondo purulento. Introito, labios, a veces intravaginales.

51 Exploración física: Normalmente muy dolorosas. Frecuente el eritema y los bordes excavados. Úlceras múltiples “en beso”.

52 Exploración física: Linfadenopatía inguinal unilateral o bilateral en el 50% de los casos, típica de infección piógena (eritema suprayacente, dolorosa y que fluctúa). Los ganglios afectados pueden drenar.

53 Diagnóstico de laboratorio: Cultivo (lesión o punción ganglio): 60-80% sensibilidad. RCP: más sensible, en investigación. Gram aspirado ganglionar: poco sensible y específico. Identificación de Haemophilus ducreyi es definitiva.

54 Chancro blando (chancroide): TRATAMIENTO De elección: azitromicina 1 g v.o. dosis única; ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única; ciprofloxacino 500 mg 2/día v.o. durante 3 días; eritromicina 500 mg 3/día v.o. durante 7 días. VIH+: cefalosporinas y fluoroquinolonas. Muchas cepas contienen plásmidos con β- lactamasas que confieren resistencia a penicilinas.

55 Donovanosis (Granuloma inguinal): GENERALIDADES Klebsiella granulomatis: Bacilo Gram-. India, Papúa, Brasil, Australia, África central y del sur. Muy destructiva, aunque indolente. Rara la diseminación sistémica: hígado, huesos, adenopatías cervicales en <6 meses por exposición perinatal.

56 Donovanosis (Granuloma Inguinal): EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: Muy rara (países tropicales). Transmisión: sexual o perinatal; posiblemente vías muy raras no sexuales. Edad: años. Sexo: 1:1 a 6:1 hombre:mujer (prostitución). Orientación sexual: No predisposición.

57 Donovanosis (Granuloma Inguinal): HISTORIA Periodo de incubación: 2 semanas a 3 meses. Síntomas: Úlcera genital indolora, a veces múltiples; hinchazón inguinal ocasional. Epidemiología e historia de exposición: Contacto sexual en áreas endémicas.

58 Exploración física: Ulcerogranulomatosa: tejido de granulación exuberante que produce sangrado. Hipertrófica: lesiones exofíticas de aspecto verrucoso. Necrótica: úlceras profundas y abundante destrucción tisular. Esclerótica: fibrosis extensa y estenosis.

59 Vulva y región perianal. Puede simular carcinoma. No supuración franca.

60 No adenopatías, aunque la afectación inflamatoria subcutánea da un aspecto de “pseudobubón”, con masa inguinal. Posible ulceración extensa de años de evolución. Posible diseminación hepática, ósea (osteolisis), adenopatías cervicales en <6 meses.

61 Diagnóstico de laboratorio: Histología/Giemsa de secreciones: cuerpos de Donovan en interior macrófagos (vacuolas cargadas de bacilos). RCP. Cultivo en lugares de referencia.

62 Donovanosis (Granuloma Inguinal): TRATAMIENTO De elección: doxiciclina 100 mg 2 al día o cotrimoxazol 800/160 mg 2 al día hasta curación (mínimo 3 semanas). Alternativos: ciprofloxacino, eritromicina, azitromicina, cotrimoxazol.

63 Herpes genital: GENERALIDADES Causa más frecuente de úlceras genitales en países industrializados. Sobre todo VHS-2, pero también VHS-1 (15%). Infección persiste de por vida (en tejido neuronal de ganglios dorsales). Infección subclínica muy frecuente. Tratamiento con antivíricos no es curativo, pero acelera curación brote y puede prevenir brotes. Se asocia con riesgo transmisión VIH. Infección perinatal es grave, incluso mortal.

64 Herpes genital: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: muy frecuente (10% población). >20% personas con anticuerpos anti-VHS tipo 2; incremento incidencia. Transmisión: contacto directo, muchas veces de pacientes con infección subclínica; perinatal, sobre todo madres con herpes en fases iniciales. Edad: años. Sexo: leve predilección en mujeres, probablemente debido a la mayor superficie expuesta. Orientación sexual: prevalencia elevada en HSH. Otros factores de riesgo: bajo nivel socio-económico.

65 Herpes genital: CLASIFICACIÓN CLÍNICA Primoinfección: en seronegativos a ambos tipos. Puede haber casos sintomáticos graves y prolongados (2-3 semanas). Frecuente las adenopatías, neuropatía local, y síntomas sistémicos % por VHS-1 (exposición orogenital). Herpes inicial no primario: primer episodio clínico con anticuerpos positivos al serotipo viral opuesto. Manifestaciones sistémicas menos frecuentes. Herpes recurrente: segundos brotes o posteriores. Clínicamente leves, y raras las adenopatías, neuropatía, y síntomas sistémicos. VHS-1 produce pocas recidivas clínicamente evidentes. Infección subclínica: sobre todo son casos sintomáticos muy leves no detectados.

66 Herpes genital: HISTORIA (I) Periodo de incubación: Suele ser de 2-10 días. Síntomas: Múltiples lesiones genitales o perianales, bilaterales o en línea media. Cervicitis erosiva. En 7-15 días evolucionan: pápulas  vesículas  pústulas  úlceras  costras. Dolor y ulceración precoz en mucosas y lesiones húmedas. Pueden aparecer grupos repetidos de lesiones durante 3-6 semanas. Frecuente: dolor e hinchazón inguinal; disuria; secreción vaginal o uretral; síntomas neuropáticos referidos a raíces nerviosas sacras (retención urinaria, diarrea, parestesias). Síntomas sistémicos: fiebre, astenia, cefalea, fotofobia, rigidez de nuca...

67 Herpes genital: HISTORIA (II) Síntomas: Herpes recurrentes: pocas lesiones, en mismas zonas; frecuentes pródromos 1-2 días antes (parestesias); evolución más rápida; otros síntomas son raros. Por VHS-2, 40% >6 brotes anuales; 20% >10. Epidemiología e historia de exposición: no existe el perfil típico de ETS; relaciones con personas infectadas o nuevas parejas.

68 Exploración física: Pápulas eritematosas-vesículas-pústulas-costras de 2-5 mm de diámetro, agrupadas.

69 Exploración física: Úlceras son dolorosas y no induradas. Adenopatías bilaterales, duras, dolorosas, sin fluctuación ni eritema.

70 Exploración física: Formas raras: eritema exudativo multiforme, meningitis aséptica recidivante de Mollaret. Mayor incidencia de tumor cérvix en mujeres infectadas.

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73 Diagnóstico de laboratorio: Cultivo: en lesiones de menos de 2 días. RCP para el ADN: mayor sensibilidad. Citología (Tzanck): poco sensibles, se emplean rara vez. Serologías.

74 Herpes genital: TRATAMIENTO (I) Acelera la mejoría. Evita recidivas clínicas. Disminuye diseminación viral. NO erradica VHS. NO está indicada la terapia tópica.

75 Herpes genital: TRATAMIENTO (II) Herpes inicial: Aciclovir 400 mg v.o. 3 al día, 7-10 días. Valaciclovir 1 g v.o. 2 al día, 7-10 días. Famciclovir 250 mg 3 al día, 7-10 días. Casos graves: aciclovir i.v mg/kg cada 8 horas, con mejoría cambiar a oral. Recidivante: el tratamiento acelera la curación, y en fase prodrómica puede abortar el brote. Aciclovir 400 mg v.o. 3 al día, 5 días. Valaciclovir 500 mg v.o. 2 al día, 3 días. Famciclovir 125 mg 2 al día, 5 días.

76 Herpes genital: TRATAMIENTO (III) Tratamiento supresor: disminuye las recidivas sintomáticas un 70-80%; indicado si recidivas graves, ansiedad/depresión, >6 brotes anuales Aciclovir 400 mg v.o. 2 al día. Valaciclovir 500 mg v.o. 1 al día (1 g si >10 brotes anuales). Famciclovir 250 mg 2 al día. De apoyo: pomadas antibióticas, soluciones astringentes, analgésicos orales.

77 Virus del Papiloma Humano: GENERALIDADES ETS más frecuente. Más de 100 serotipos. Bajo riesgo: 6 y 11; Alto riesgo: 16, 18, 31, 45. Infección subclínica muy frecuente. Tratamiento: eliminar las verrugas que se objetiven clínicamente.

78 Virus del Papiloma Humano: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: muy frecuente. >50% personas adquieren la infección durante primeras relaciones, la mayor parte de las cuales curan espontáneamente en 6-12 meses; 90% de pacientes HSH VIH+ presenta ADN del virus. Transmisión: sexual, favorecida por fricción o microtraumatismos; perinatal; la “autotransmisión” o por fómites es posible aunque rara. Edad: <30 años. Sexo: 1:1 Orientación sexual: Más frecuente en HSH y MSM. Otros factores de riesgo: VIH (lesiones más grandes y progresión acelerada a neoplasias); promiscuidad.

79 Virus del Papiloma Humano: HISTORIA Periodo de incubación: Suele ser de 1-3 meses; la mayoría de las infecciones son subclínicas; la progresión a displasia/carcinoma necesita 5-30 años. Síntomas: Verrugas genitales asintomáticas; ulceración/sobreinfección (dolor, picor, secreción). La neoplasia intraepitelial vulvar puede producir prurito. Epidemiología e historia de exposición: Si son recientes suele haber historia de parejas sexuales nuevas.

80 Exploración física: Condilomas acuminados: zonas húmedas o parcialmente queratinizadas (como introito). Aspecto “en coliflor”. Excrecencias foliáceas con vénulas centrales.

81 Exploración física: Verrugas queratósicas: aspecto córneo, a veces “en coliflor”; en piel seca (como labios mayores).

82 Exploración física: Verrugas papulares: superficie lisa, menos córnea que las verrugas queratósicas. Verrugas planas: lesiones mínimamente elevadas, a menudo inapreciables.

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85 Exploración física: Las más planas se pueden poner de manifiesto con ácico acético al 3% (“opacificaciones aceto-blancas”). Espectro de lesiones malignas-premalignas: papulosis bowenoide, leucoplasia, neoplasia intraepitelial vulvar, carcinoma epidermoide manifiesto, condiloma gigante (Buschke-Löwenstein)...

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87 Diagnóstico de laboratorio: Citologías y biopsias. Análisis ADN (tipaje).

88 Virus del Papiloma Humano: TRATAMIENTO (I) Principios: Ablación de las verrugas manifiestas. No existen tratamientos “erradicadores” fiables. La eliminación verrugas visibles disminuye el riesgo de transmisión. Eficacia tratamientos 60-80% tras varios ciclos, aunque con variabilidad interindividual. Frecuentes las recidivas post-tratamiento. No está indicado tratar las infecciones subclínicas.

89 Virus del Papiloma Humano: TRATAMIENTO (II) Crioterapia: cada 1-3 semanas, 2-4 ciclos. Podofilino 10-25%: se retira a la 1-4 horas; contraindicado en embarazo; cada semana, varios ciclos. Ácido bicloroacético o tricloroacético. Cirugía: electrocoagulación, láserterapia, exéresis.

90 Virus del Papiloma Humano: TRATAMIENTO (III) Imiquimod 5%: 3 a la semana durante 8 horas, hasta 16 semanas. Curación más lenta pero menos recidivas. Más eficaz en mujeres. Irritación local. Podofilotoxina 0,5% en solución o en gel: 2 al día, 3 días consecutivos; hasta 4 ciclos dejando 4 días sin tratar entre ciclos. Irritación local. Interferón. ¿Vacunación?

91 Molluscum contagiosum: GENERALIDADES Molluscum contagiosum: Poxvirus que produce una hiperplasia epitelial benigna. Células susceptibles son queratinocitos maduros: no se ha cultivado. Pubis, abdomen inferior, porción anterior piernas, nalgas, genitales externos. Auto y heterocontagioso. Excepto en IMD, pocas complicaciones.

92 Molluscum contagiosum: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: muy frecuente. 1- 2% clínicas ETS. Transmisión: sexual o salival; rara la autoinoculación. Edad: años. Sexo: 1:1 Orientación sexual: No predisposición. Otros factores de riesgo: Inmunodeficiencias de tipo celular.

93 Molluscum contagiosum: HISTORIA Periodo de incubación: Suele ser de 2-3 meses. Síntomas: Pápulas indoloras umbilicadas. Epidemiología e historia de exposición: Comportamiento de riesgo para ETS; contacto con un caso conocido.

94 Exploración física: Pápulas hemiesféricas céreas umbilicadas 2-3 mms. Si se exprimen: centro blanco granuloso.

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97 Molluscum contagiosum: TRATAMIENTO Destrucción física: crioterapia, expresión manual, ácido tricloroacético, curetaje.

98 Pediculosis pubis: GENERALIDADES Phthirus pubis (piojo púbico, ladilla): Parásito (Anoplura) que se agarra al vello púbico con patas especialmente adaptadas y se alimenta de sangre del paciente. El sangrado intracutáneo en el lugar del anclaje: máculas cerúleas, azuladas. Complicaciones raras (al contrario que pediculosis corporis). Marcador de otras ETS.

99 Pediculosis pubis: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: Probablemente frecuente. Transmisión: piel con piel; frecuente por fómites (el parásito, de movilidad lenta, sobrevive menos de 24 horas sin sangre). Edad: Refleja las conductas sexuales de riesgo. Sexo: 1:1 Orientación sexual: No predisposición. Otros factores de riesgo: Vida comunal en entornos con poca higiene.

100 Pediculosis pubis: HISTORIA Periodo de incubación: Las liendres eclosionan en 5-10 días; las ladillas maduran en 6-9 días y comienzan a poner huevos. Síntomas: Se ven liendres y ladillas; prurito. Las ladillas pueden confundirse con costras. Epidemiología e historia de exposición: Comportamiento de riesgo para ETS; contacto con un caso conocido; vida comunal en ambientes poco higiénicos.

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102 Exploración física: Liendres adheridas a base pelo; ladillas pueden ser difíciles de encontrar; pueden extenderse a piernas, tronco, pestañas. Máculas cerúleas: poco frecuentes pero patognomónicas.

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105 Pediculosis pubis: TRATAMIENTO Permetrina al 1%: en pubis, pliegue interglúteo, piel de rodillas a cintura, y donde se vean liendres (excepto pestañas); 10 min.; reevaluación en 7 días y repetir tratamiento si se observan ladillas o liendres en la base del pelo. También útil piretrinas. Pestañas: vaselina, o fisostigmina 0.025% tópica 2/día, 7-8 días. Ropa: lavarla con agua caliente y planchar; ojo costuras.

106 Sarna: GENERALIDADES Sarcoptes scabiei: Parásito (ácaro) que produce una infestación muy frecuente. Erupción cutánea papulosa muy pruriginosa, con excoriaciones. Reacciones de hipersensibilidad al ácaro, a sus huevos y a sus heces. Sarna noruega en inmunodeprimidos: hiperqueratosis marcada, muy contagiosa.

107 Sarna: EPIDEMIOLOGÍA Incidencia y prevalencia: Frecuente. Transmisión: Sexual; contactos domésticos. Edad: Cualquiera (sobre todo jóvenes y niños). Sexo: 1:1 Orientación sexual: No predisposición. Otros factores de riesgo: Vida comunal en entornos con poca higiene; nosocomial (sarna noruega).

108 Sarna: HISTORIA Periodo de incubación: 2-4 semanas (1 er episodio); 1-2 días (posteriormente). Síntomas: Prurito intenso con exacerbación nocturna; familiar. Epidemiología e historia de exposición: Comportamiento de riesgo para ETS; contacto con un caso conocido; vida comunal en ambientes poco higiénicos.

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110 Exploración física: Surcos acarinos: 5-10 mms, con punto o pequeña vesícula en un extremo. Polimorfismo: lesiones vesiculosas, nodulares, costrosas, ampollosas, placas eccematosas, pústulas por sobreinfección... Superficie flexora codos, axilas, manos, espacios interdigitales, muñecas, ingles, genitales, nalgas, pliegue glúteo e inguinal, pene (nódulos escabióticos).

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113 Sarna: TRATAMIENTO Permetrina al 5%: 1 aplicación a la semana, x2 semanas; todos los convivientes. De cuello para abajo, 8-12 horas. Prurito se mantiene 2 semanas. Ivermectina oral: 200  g x kg, dosis única. Otras medidas: lavado y secado ropa, cuidados de otros fómites...

114 ETS en pacientes con VIH Lesiones atípicas, crónicas, refractarias al tratamiento. Herpes: lesiones erosivas, confluentes, con úlceras de hasta 20 cm, dolorosas, escasamente infiltradas, tórpidas, con tendencia a la cronicidad. VPH: lesiones de gran tamaño, elevado riesgo de malignización.

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117 Cohen BA et al. Anogenital warts in children. Arch Dermatol 1990; 126: pacientes prepúberes con verrugas genitales. Aumento paralelo incidencia adultos-niños. La mayoría de los casos no se pudo demostrar abuso. En ninguno < 3 años se pudo demostrar abuso. Los tipos 6 y 11 fueron los más frecuentemente aislados en las lesiones. También se aislaron en lesiones extragenitales. Papilomas genitales en la infancia (I)

118 Cohen BA et al. Anogenital warts in children. Arch Dermatol 1990; 126: Considerar contagio NO venéreo si: menores de 3 años. madres con condilomas. presencia de verrugas extragenitales. ausencia de otros indicios. Excluir siempre posible abuso sexual. Papilomas genitales en la infancia (II)

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121 Ley Orgánica de Protección del Menor de 13 de enero e 1996 OBLIGA a todas las personas que tengan conocimiento de los indicadores de sospecha a que informen a las autoridades con competencias en la protección del menor Abuso sexual

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