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Publicada porAdán Astorga Modificado hace 9 años
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Evaluación Nutricional y Metabólica de los pacientes Médico-Quirúrgicos
Dra. Hortensia Carvallo Unidad Asistencia Nutricional Hospital Clínico Regional Marzo 2005
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Les presento a Juanito
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Respuesta Metabólica al Estrés
Trauma o Infección Fiebre Cerebro VLDL Endot: LPL ACTH Macrófago Citokinas Suprarrenales Amino ácidos Músculo Corticoides Páncreas Catecolaminas Hígado Glucosa Proteínas fase aguda Insulina Glucagón
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Intestino Músculo Piel
Albúmina Hígado Leucocitos PFA AMINOACIDOS Pool extracelular Glucosa Reparación tisular Urea Intestino Músculo Piel
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Recambio proteico (turn-over):
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Pérdida Diaria de Masa Corporal Magra
Pérdida Proteica durante el Stress Crítico: Infección g / día Trauma Oseo g / día Quemaduras g / día Pérdida hasta 1 kg de masa magra c/ días
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BN = (N Aportado – NUU) + 2 (NP y NE Elemental)
BALANCE NITROGENADO NUU = 0 - 4,9 g en 24 hrs. es Normal 5 - 9,9 “ “ Catabolismo Leve 10 –14,9 “ “ Catabolismo Moderado > “ “ Catabolismo Grave BN = (N Aportado – NUU) + 2 (NP y NE Elemental) g en 24 hrs + 3 (NE semielemental) + 4 (N Oral) BN > 2 = Anabolismo 2 a –2 = Equilibrio -2 a –5 = Catabolismo Leve -5 a –10 = Catabolismo Moderado > = Catabolismo Severo
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Balance Nitrogenado Negativo = Deterioro estructural y funcional
1 g N = 6,25 g de proteínas = 30 g de masa magra Balance Nitrogenado Negativo = Deterioro estructural y funcional Paciente en Ayuno sin estrés tiene balance N – 4 g/d Sobrevivencia de ~ 80 días Paciente Hipercatabólico grave tiene balance N – 30 g/d Sobrevivencia de ~ 14 días
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Gasto Energético:
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Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Trauma - Infección SRIS Adaptación a enfermedad Desnutrición previa Enfermedad muy grave Complicaciones sucesivas FOM Soporte nutricional Muerte Fase Anabólica Recuperación
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Principal problema Subnutrición en pacientes graves:
- 16 % no reciben nutrición, - reciben 56 % a 62 % de sus requerimientos. JPEN: 27:
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DESNUTRICION la que ocurren déficits de macro y/o
Desorden de la composición corporal en la que ocurren déficits de macro y/o micronutrientes cuando la ingesta es menor que los requerimientos, alterándose la función de órganos, masa corporal, laboratorio y evolución clínica menos buena. Común en pacientes críticos, al ingreso y/o durante el curso de la enfermedad.
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INCIDENCiA al ingreso DE DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA
10 % DESNUTRICION SEVERA 21 % DESNUTRICION MODERADA 69 % NORMALES 46 % en Medicina Interna 45 % enfermos Respiratorios 27 % Quirúrgicos 43 % Ancianos McWhirter et al, Br J Med 1994 Detsky et al, JPEN 1987
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Hipercatabolismo (autocanibalismo) Hipermetabolismo
Proteolisis a pesar de aporte nutrientes Hipermetabolismo Gluconeogénesis a pesar de aporte glucosa NOXA Falla Inmunidad - Infecciones Daño de órganos x hipoxia Alteración de Cicatrización
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PACIENTE CRITICO Evaluación del Estado Nutricional
Historia medica y nutricional Evaluación global subjetiva Examen físico Antropometría Laboratorio
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AYUNO vs STRESS MOVILIZACION DE GRASAS MOVILIZACION DE PROTEINAS
Movilización de Proteínas Movilización de Grasas MOVILIZACION DE PROTEINAS HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO INMUNODEPRESION Hiperglicemia y Resistencia a Insulina Lipólisis acelerada
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PARAMETROS DE EVALUACION NUTRICIONAL
Historia Clínica Examen Físico Parámetros Antropométricos Impedanciometría DEXA Parámetros Bioquímicos Tests Cutáneos de Inmunidad Dinamometría Valoración Global Subjetiva
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HISTORIA Pérdida de Peso: > 10 % en 1 mes > 20 % en 6 meses Cambios en el Apetito Cambios en la Ingesta Oral
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EXAMEN FÍSICO Peso y Talla Trofismo Muscular Signos de Hipovitaminosis Signos de Anemia
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ANTROPOMETRIA Técnica que describe la composición
del cuerpo y sus cambios. Mide MASA GRASA y MASA MUSCULAR Peso/Talla Indice de Masa Corporal Pliegues Cutaneos Perimetro Braquial Perimetro Muscular Braquial Area Muscular Braquial
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El PESO N = 18.5 – 25 a) Desnutrición
b) Indice de Masa Corporal (IMC): Peso/ H2 N = 18.5 – 25
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Pliegues Subcutáneos Pliegues Bicipital ½ cara ant. del brazo
Suprailíaco 2 cm. sobre cresta ilíaca Subescapular bajo punta de escápula TRICIPITAL ½ cara posterior del brazo H: 11 mms, M: 19 mms - en hemicuerpo dominante de pié, brazo a lo largo, o decúbito lateral izq. 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de piel
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Pliegue Tricipital Subescapular
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Perímetros a) Perímetro Braquial H: 30,7 cm M: 27,1 cm b) Perímetro Muscular Braquial = PB – (0,314 x Pl. Tric.)
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Areas Muscular y Grasa del Brazo
Area Muscular Braquial (mms2) ( Perím. Braquial (mms) – Pi x P. Tricip.)2 4 b) Area Grasa Braquial (mms2) Area Braquial total – Area Muscular Area Braq = Pi x d2 d = Perim Braq (mm) 4 Pi
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Rangos de Valores Antropométricos N Desn Leve Mod. Grave
P P P 10 I Peso/Talla % – 90 % – 85 % < 75 % Perím Braq % – 90 % – 85 % < 75 % cm de tabla P Musc Br % – 90 % – 85 % < 75 % Area M Br % – 90 % – 85 % < 75 % cm2 de tabla Pliegue Tric según Tabla mm
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Muchas veces en clínica
no es posible hacer antropometría: Edema Postración Quemaduras y puede ser más importante guiarse por los parámetros bioquímicos
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PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
a) Proteínas Viscerales: Albumina Transferrina Prealbúmina Retinol Binding Protein (RBP) b) Proteína Muscular ICT = Indice Creatinina / Talla c) Inmunidad Celular: Rcto. de Linfocitos
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ICT = Indice Creatinina –Talla
Proteína Muscular ICT = Indice Creatinina –Talla creatininuria real 24 h. x 100 N < 90 creatininuria teórica (H 23 mg/kg, M 18-17??) Desnutrición Leve = % del valor N Mod. = % Grave = < 60 %
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Proteínas viscerales No todas son iguales
P. constitutivas: Albúmina Prealbúmina Transferrina P. de Fase aguda Proteína C reactiva Ferritina Ceruloplasmina
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Proteínas Plasmáticas
N D Leve / Mod. / Grave ALBUMINEMIA: 3,5 – 5 g % ,4 2,5-2,9 < 2,5 vida ½ 21 días TRANSFERRINA mg% < 100 vida ½ días RBP= Proteína Transportadora de Retinol vida ½ 2-3 días PREALBUMINA vida ½ hrs
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Disminución de presión oncótica plasmática
HIPOALBUMINEMIA Disminución de presión oncótica plasmática Posible edema pulmonar o generalizado, Reducción de capacidad funcional pulmonar, Alteración transporte de micronutrientes, Dehiscencia de suturas, Oliguria riesgo mortalidad en 4 veces si < 3 g% riesgo infección hosp. y sepsis en 2,5 veces Chest 83:17-22, 1983
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MEDICION DEL ESTADO INMUNE Recuento de Linfocitos:
Normal > 1500 Déficit Leve – 1500 Déficit Moderado – 1200 Déficit Grave < 800 Tests Cutáneos: PPD, Estreptocinasa, Estreptodornasa Dinitroclorobenceno, Tricofitina Anergia o Rc. a 1 solo Ag
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Dinamometría Medición de la Fuerza Muscular
Ideal para CONTROL de terapia nutricional
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Valoración Global Subjetiva (VSG)
Método CLINICO de Evaluación Nutricional - Historia: Ingesta previa - Síntomas: Cualquier efecto de la desnutrición - Físico: Influencia de patología s/ Requerimientos Nutr. Clasifica como “Bien Nutridos” “Moderadamente Desnutridos” “Severamente Desnutridos” y el RIESGO VSG es excelente predictor de complicaciones en Cirugía General, Transp Hepático y Renal N Engl J Med 1982, 306:969 Transplantation 1994, 57:469-72 Nephrol Dial Transplant 1993, 8: JPEN 1984, 8: 153
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V.G.S. Signos y Síntomas principales
PÉRDIDA DE PESO APARICIÓN DE EDEMAS APARICIÓN DE ASCITIS DEBILIDAD MUSCULAR PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR Examen Físico Evidencias de : PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA (tríceps, tórax) PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps) - EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos) - EDEMA SACRO - ASCITIS - SIGNOS FÍSICOS POR DÉFICITS DE NUTRIENTES: Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis angular, Glositis, Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel
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VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
CLASIFICACIÓN GLOBAL SUBJETIVA ( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA) A.- BIEN NUTRIDO B.- EN RIESGO DE DESNUTRICIÓN C.- DESNUTRICIÓN GRAVE O MALNUTRIDO
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RIESGO DE DESNUTRICIÓN O DESNUTRICIÓN MODERADA (B)
HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS - PÉRDIDA DE PESO 5 – 10 % PÉRDIDA LEVE DE sin recuperación posterior MASA GRASA SUBC. - REDUCCIÓN INGESTA DIARIA O MASA MUSCULAR - CON O SIN DETERIORO FUNCIONAL - CON O SIN SINTOMAS G-I
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DESNUTRICIÓN GRAVE (C)
HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS - PÉRDIDA CONTINUA DE - DISMINUCIÓN IMPOR- PESO TANTE DE GRASA SC - PÉRDIDA PESO > 10% - PÉRDIDA IMPORTANTE - REDUCCIÓN INGESTA DE MASA MUSCULAR. DIARIA EDEMAS TOBILLO - SINTOMAS GASTROINT. Y ZONA SACRA. - DETERIORO FUNCIONAL.
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Sin Nutrición Con Nutrición
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REQUERIMIENTOS ??? VIAS DE ACCESO ?? Nutrición Enteral o Parenteral ????
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HASTA MAÑANA (mismo canal, misma hora)
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