CURSO ANUAL DE MEDIO INTERNO Hospital Nacional Alejandro Posadas Residencia de Pediatría Corrección de Bicarbonato y Glucosa TUTORES: Prof. Dr. Horacio.

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1 CURSO ANUAL DE MEDIO INTERNO Hospital Nacional Alejandro Posadas Residencia de Pediatría Corrección de Bicarbonato y Glucosa TUTORES: Prof. Dr. Horacio Repetto Dra. Mariela Ríos AUTORES: Daniel Tatay Cecilia Cuviello Anabel Valdés Claudio Sandoval Leidy Buitrago Erica Gomariz

2 CASO CLINICO N°1

3 CASO CLINICO Nombre y Apellido: A.F Sexo: femenino. Edad : 8 años.
Fecha de ingreso:10/11/2014.

4 ANTECEDENTES RNPT/ PAEG (37 s/ 3350g).
Embarazo controlado; inmunizado. Parto vaginal, cefálico, APGAR vigoroso. Ecografías prenatales refiere normales. Serologías maternas x 4 refiere negativas. Pesquisa neonatal refiere normal.

5 ANTECEDENTES NEONATALES
Presenta atresia intestinal con resolución quirúrgica a las 12 hs de vida (atresia tipo II, resección de 15 cm de intestino mas ileostomía, cierre de la misma a los 64 días de vida). Sospecha de sepsis (madre SGB+). Sepsis con meningitis secundario a infección de catéter ( Estafilococo epidermidis) a los 24 días de vida.

6 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Múltiples internaciones para recuperación nutricional. Síndrome disentérico. Suboclusion intestinal. Neumonía secundaria a VSR.

7 MOTIVO DE CONSULTA: astenia, palidez cutánea y fiebre.
MOTIVO DE INTERNACION: síndrome febril en paciente con bicitopenia en estudio.

8 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenino de 8 años de edad, con antecedente de anemia crónica, seguida por servicio de hematooncologia, comienza con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por astenia, adinamia, palidez cutánea y deposiciones desligadas de tipo esteatorreicas, en las ultimas 48 horas, se agrega dos registros febriles, por lo que consulta a la guardia.

9 A su ingreso se constata paciente en REG con palidez cutánea generalizada, se realiza laboratorio, donde se constata bicitopenia (anemia y plaquetopenia), se interconsulta con hematólogo de guardia, quien solicita realizar nuevo laboratorio y TGRD, previa serología, frotis de sangre periférica, HMC X2, urocultivo, RX de torax y ayuno para posible PAMO.

10 Se indica tratamiento antibiótico con:
Ceftriaxona. Amikacina. y se decide su internación en sala de pediatría para control y tratamiento

11 EXAMEN FISICO *FC: 139 lpm *Peso: 18,700 gr. (Pc 50 ) *FR: 24 rpm *Talla:142 cm (Pc 50) *T°: 37,2 °C *IMC: 16 kg/m2 (Pc 50) *SO2: 99% AA *TA: 96/58 mmHg (Pc95: 120/80 mmHg)

12 DURANTE SU INTERNACION
Se realiza diagnostico de: Anemia megaloblastica, secundaria a síndrome de intestino corto y se suplementa con vitamina B12, mas acido fólico.

13 LABORATORIO DE INGRESO
Hto 23.6% Hb 7,6 g/dl Leucocitos 5,400 /mm³ Plaquetas 50,000/mm³ Glucemia 0,93 g/l Urea 0.27 g/l Creatinina 0,3 mg/dl pH 7,28 pCO2 37 mmHg pO2 44 mmHg Bicarbonato 17 mmol/l Na+ 139 mmol/L K + 5 mmol/L Cl- 109 mmol/L Calcio total 8,5 mg/dl fosforo 6,1 mg/dl Magnesio 1,9 mg/dl Albumina 3,7 g/dl LDH 5052 UI/L

14 Tiene coherencia interna
[H+] = 24x pCO2/ HCO3- = 24x37 mmHg/ 17 mmol/L = 52,2 La tablita del 80% pH 7 _________100 nmol/L pH 7,1________80 nmol/L pH 7,2________64 nmol/L pH 7,3________52 nmol/L pH 7,4________40 nmol/L pH 7,5________32 nmol/L pH 7,6________25 nmol/L Tiene coherencia interna

15 ¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE? pCO2 esperada= 40 - (1,25x CO3H)
¿QUÉ TRASTORNO PRIMARIO TIENE? Acidosis metabólica con acidemia ¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE? Cada 1 mmol /L de CO3H que disminuye; la pCO2 disminuye 1,25 mmHg, entonces… pCO2 esperada= 40 - (1,25x CO3H)

16 ¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE?
pCO2 esperada = 40 - (1.25 x 7)= 31,25mmHg pCO2 del paciente 37 mmHg No está compensando ACIDOSIS METABOLICA MAS ACIDOSIS RESPIRATORIA CON ACIDEMIA

17 a modo de repaso

18 ACIDOSIS METABOLICA Es un trastorno clínico caracterizado por descenso del pH arterial y de la concentración de HCO3-, acompañado por hiperventilación compensadora que se traduce en la caída secundaria de la pCO2. La acidosis metabólica se produce de tres maneras: por la ganancia de ácidos, por la pérdida de bases o ambas.

19 DISMINUCION DE LA CONCENTRACION DE BICARBONATO
Se titula Acidosis metabolica con AR aumentado Se pierde Acidosis metabolica hipercloremica con AR normal

20 GANANCIA DE ACIDOS Causas:
- Aumento de la producción endógena : Cetoacidosis - Acidosis láctica: hipoxia tisular, sépsis, shock, intoxicación por CO, errores del metabolismo de HC - Ayuno prolongado - Ingreso exógeno: Intoxicaciones: salicilatos, metanol, payco, anís estrellado. - Alimentación parenteral. - Insuficiencia hepática - Disminución de la excreción renal : Insuficiencia renal

21 GANANCIA DE ACIDOS El anión restante se basa en el concepto de que: los aniones con cargas negativas y los cationes con cargas positivas del suero deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad eléctrica. El anión restante debe calcularse en todos los casos con sospecha de trastorno ácido-básico, ya que puede identificar acidosis metabólica aún cuando el pH sea normal o alcalino. -Albúmina -Aniones Ác. Orgánicos (Cetoácidos, Lactato) -Aniones Ác. Inorgánicos (SO4H- PO4H2- )

22 GANANCIA DE ACIDOS ANION RESTANTE= [Na+]- ( [Cl-] + [HCO3-])
VN: 12 +/- 3 ( con pH y Albúmina normales) ANION RESTANTE ESPERADO Albúmina: Por cada gramo por debajo de 4 gr/dl disminuye el AR esperado en 2 mEq/L. Acidemia: Por cada 0,10 que desciende el pH (VN: 7,40) desciende 1 mEq/L el AR esperado. DELTA ANION RESTANTE (ΔAR) = ar DEL PACIENTE – AR CORREGIDO Esta diferencia se considera significativa cuando es > 3 mEq/L.

23 PERDIDA DE BICARBONATO
El descenso en la concentración de CO3H- plasmático se acompaña de AR normal. La disminución del bicarbonato es reemplazada por el aumento concomitante del cloro: ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA Causas Grastrointestinal Diarrea Renal Inhibidores de anhidrasa carbonica Acidosis tubular renal Iatrogénica SC con cloruro Ca++ o Mg++ Expansión con solucion de ClNa

24 PERDIDA DE BICARBONATO
Cl Esperado: 75 % de la natremia Δ Cloro = [Cl-] esperado – [Cl-] paciente SI Δ Cl- > 4 mEq/ L  HIPERCLOREMIA

25 Mixta Causas: Diarrea con deshidratación Estado catabólico grave
Diabetes con preservación de perfusión renal. y gran pérdida urinaria de cetoácidos

26 Cl- Na+ AR Ácidos fijos CO3H- Mixta CO3H- Equilibrio Gibs – Donan
Electroneutralidad

27 REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA ACIDEMIA
Respiratoria: Estimulación central (hiperventilación) Cardíaca: Disminución de la contractilidad miocárdica, trastornos en la conducción A-V, producción de arritmias. Potencia la Fibrilacion Ventricular y bradiarritmias Vascular: menor respuesta a catecolaminas (vasodilatación) vasoconstricción venosa (edema pulmón) Gastrointestinal: Anorexia, náuseas, vómitos S N C: Depresor. En Acidosis respiratoria aumenta el flujo simpático, vasodilatación cerebral, edema y aumento de la PIC (cefalea, confusión, estupor). Hematico: Desviación de la curva de disociación de la Hb a la derecha. Oseo: Aumento de la calcemia, mayor remoción ósea, mayor absorción de fosfatos

28 REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA ACIDEMIA
AUMENTO DEL POTASIO: La acidosis (ácidos inorgánicos) produce Hiperkalemia por transporte transcelular : por cada 0,10 que disminuye el ph, aumenta 0,6 mEq/L [K+] AUMENTO DEL CALCIO: Por el desplazamiento de la albúmina 1 g/dl de albúmina fija 0.8 mg/dl de Calcio total Por Cambios en la concentración de H+: Por cada 0,1 unidad de pH se modifica, en sentido inverso, 10% la concentración de ca++ iónico «La acidosis protege contra la tetania»

29 AR = [Na+]- ( [Cl-] + [CO3H-])
ANION RESTANTE Volviendo al caso clinico… AR = [Na+]- ( [Cl-] + [CO3H-]) (VN= 12+/- 3 meq /L) AR pte = (109 mmol/L+17 mmol/L)= 13mmol/L AR esperado = Cada 0.1 que disminuye pH disminuye 1 mmol/L del AR  Ph: 0,1 -Albúmina -Aniones Ác. Orgánicos (Cetoácidos, Lactato) -Aniones Ác. Inorgánicos (SO4H- PO4H2- )

30 ANION RESTANTE *AR esperado (corregido) = AR esperado= =11 mmol/L * AR = AR paciente -AR esperado * AR = = 2 mmol/L 3- 5 es significativo Anion restante normal

31 CLORO Cloro= 109-104,25= 4,75 mmol /L Significativo > 4
*Cloro esperado: 75 % DE LA NATREMIA. *Cloro esperado: 139X 0.75= 104,25 mmol /L Cloro= Cloro paciente – Cloro esperado Cloro= ,25= 4,75 mmol /L Significativo > 4 Hipercloremia

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33 QUE TRASTORNOS TIENE? *Acidemia.
*Acidosis metabólica con hipercloremia. *Acidosis respiratoria. *Anemia.

34 Caso Clínico n°2

35 Caso Clínico Nombre y apellido: E Q HC: Edad: 4 meses (edad corregida 2m) Motivo de consulta : Dificultad respiratoria Motivo de Internación: Deshidratación Grave secundario a Gastroenteritis

36 Antecedentes Personales
Embarazo controlado sin complicaciones, inmunizado. Ecografías normales Parto institucional, vaginal, cefálica. Serologías negativas, según referencia Antecedentes Patológicos: No refiere

37 Antecedentes neonatales
RNPT/PAEG (32 semanas/2300gr) APGAR: vigoroso. Presenta Cianosis Pesquisa Neonatal: No presenta Protocolo, refiere normal. Ictericia con requerimiento de 10 días LMT Internación en TIN: 14 días. Presenta requerimiento de O2 suplementario durante 9 días según refiere la madre (no se cuenta con epicrisis).

38 Enfermedad Actual Paciente de sexo masculino de cuatro meses de edad, comienza con cuadro clínico de 48 hs. de evolución caracterizado por deposiciones desligadas y registros febriles de 38°C, constatados, por lo que consulta a diversos centros hospitalarios donde indican tratamiento sintomático y pautas de alarma. Por continuar febril y con dificultad respiratoria consulta a la guardia de este Hospital.

39 Enfermedad Actual A su ingreso se constata paciente en mal estado general, mal perfundido (RC>3”), mucosas secas, taquicárdico, taquipneico con tiraje subcostal e intercostal. Se realizan tres expansiones con Solución Fisiológica 20 ml/kg Se administra push de hidrocortisona, dos series con salbutamol. Se realiza laboratorio HMCx2, UC y se indica ceftriaxona 50mg/kg/dí. Pasa a sala de internación pediátrica para estricto control clínico y tratamiento.

40 Examen Físico FC: 154 lpm Peso: 7,800 gr. FR: 45 rpm Talla y PC: No se realiza T°: 37,6°C SO2: 97% con MR TA: No se realiza por mal estado general del paciente.

41 Examen Físico Mal estado general, facies descompuesta. TCS normodistribuido. Normocéfalo, fontanela anterior deprimida de 2 x1 cm. Regular mecánica ventilatoria con tiraje subcostal. Regular entrada de aire bilateral, murmuullo vesicular disminuido, espiración prolongada y rales subcrepitantes aislados. Presenta pulsos periféricos presentes simétricos con relleno capilar > 3” Presenta catarsis desligadas abundantes, diuresis presente.

42 Laboratorio PH 7,28 PCO2 13 mmHg CO3-H 6,1 mmol/l Sat O2 99,9% Na+
K+ 4,7 mmol/l Cl- 140,1 mmol/l Urea 0,97 g/l Cr 0,7 mg/dl Glu 1,53 g/l Hto 29,7% Hb 9,7 g/dl GB 13600/mm3 Pts 390000/mm3 PCR 0,1 mg/dl Ca I 1,31 mmol/l Mg 2,7 mg/dl

43 Analicemos el laboratorio

44 1)Coherencia interna H+= 24 x Pco2 = 24 x 13 mmHg = 51,4
HCO ,1 meq/l pH 7 _________100 nmol/L pH 7,1________80 nmol/L pH 7,2________63 nmol/L pH 7,3________50 nmol/L pH 7,4________40 nmol/L pH 7,5________32 nmol/L pH 7,6________25 nmol/L

45 Acidosis metabólica con Acidemia
2)Trastorno Primario Acidosis metabólica con Acidemia

46 3)Respuesta Compensadora
La pCO2 esperada… pCO2 normal- [1,25 x CO3H- (24-6,1)] 40 mmHg – [1,25 x 17,9] 40mmHg – 22,375 mmHg = PCO2 esperada = 17,6 mmHg Alcalosis Respiratoria

47 Anión Restante Elevado
Por cada 0,1 que desciende el pH desciende 1 de AR AR esperado = 11 meq/l AR = Na+ - (Cl+ + CO3H-) AR= 164 mEq/L - (140,1 mEq/L+ 6,1mEq/L) AR = 17,8 mEq /L AR = 17,8 meq/l – 11 = 6,8 meq/l Anión Restante Elevado

48 Cl- Esperado – Cl- del paciente =
5)Cloro Esperado Cl- Esperado – Cl- del paciente = 123 meq/l – 140,1 meq/l = 17,1 meq/l Hipercloremia

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50 Que transtorno tiene nuestro paciente
Acidemia Acidosis metabólica no compensada adecuadamente con alcalosis respiratoria, con AR aumentada, hiperclorémica Hipernatremia Anemia

51 A) llamamos a Mariela Rios. B) llamamos a Coco. C) Llamamos a Masso.
Y AHORA…? A) llamamos a Mariela Rios. B) llamamos a Coco. C) Llamamos a Masso. D) Llamamos a Repetto. E) TODAS SON CORRECTAS

52 Corrección de Acidosis metabólica
El tratamiento de los desequilibrios ácido-básicos metabólicos debe dirigirse a la corrección de las causas que los generan.

53 Tratamiento especifico
Acidosis metabólica con aumento de AR - Corregir los desequilibrios de agua y sal que llevan a la hipoperfusión tisular y al aumento de producción de ácido láctico por metabolismo anaeróbico - Corregir el deficit de insulina: administración de insulina y glucosa para disminuir la generación de cetoácidos en la diabetes. Por lo tanto, en las acidosis por ácidos orgánicos, la corrección con bicarbonato no está indicada ya que los aniones pueden convertirse en bicarbonato. Ej: Cetosis en la acidosis diabética

54 Tratamiento especifico
Acidosis metabólica hiperclorémica La reposición de álcali cumple una función fisiológica y debe hacerse siempre que la acidosis no se corrija al recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.

55 Tratamiento especifico
Acidosis metabólica mixta Corrección del problema de base, pudiéndose administrar álcali para la corrección del equivalente a la hipercloremia.

56 Corrección de Bicarbonato

57 Corrección de Bicarbonato
Riesgos: Hipernatremia y deshidratación celular. Expansión del volumen. Modificación brusca del pH (des-ionización del Ca++) e hipokalemia Alcalosis metabólica de rebote, ya que la regeneración del HCO3 titulado por los ácidos fijos se suma al infundido llevando a la alcalosis. Estimulación de la 6-fosfofructoquinasa por alcalinización (depleción de ATP). Acidosis paradojal (SNC): el HCO3 titula los ácidos fijos generando H2CO3. El mismo se deshidrata (AC) a H2O y CO2, el que ingresa a la célula acidificando el LIC. Esto favorece el edema cerebral.

58 Cálculo de la corrección
Objetivo: aumentar el pH aumentando la [HCO3¯] Para realizar el cálculo de la corrección se utiliza la siguiente fórmula: Cantidad = concentración x volumen Cantidad es la incógnita Concentración es el valor que quiero corregir Y el volumen… Volumen de Distribución aparente HCO3- = Δ [HCO3-] x VDA

59 Cálculo de la corrección
El Delta Bicarbonato es la diferencia entre bicarbonato esperado y el real del paciente. Utilizamos un valor entre -5 y -8 mE1/L. No debe corregirse a más de 8 mEq/L por cada corrección, pero si pueden realizarse varias correcciones en un día.

60 Cálculo de la corrección
El volumen de distribución aparente relaciona la dosis de un fármaco en el organismo y la concentración inicial del mismo en la circulación plasmática. Como el HCO3 participa en las reacciones de amortiguación, su volumen o espacio de distribución no es fijo. Es inversamente proporcional a su [ ] inicial. Para calcularlo utilizamos la siguiente formula:

61 Volumen de distribucion aparente
El VDA es mayor a medida que disminuye la concentración de bicarbonato, ya que la actividad de los amortiguadores no bicarbonato aumentan proporcionalmente.

62 Volumen de distribucion aparente
Initial Bicarbonato (mEq/l) Estimated Volumen (%BW) >15 40% 12.5–15 50% 10–12.4 60% 8–9.9 70% 6–7.9 80% 4–5.9 90% <4 100% Para una [HC3-] normal, el VDA es el 40% del peso corporal.

63 Indicaciones y Formas de corrección Vías de administración
Corrección rápida: pH < 7 [HCO3-] < 7 mEq/L Forma: EV por vía periférica o central Corrección lenta: Acidosis metabólica hiperclorémica Forma: Aporte EV en 24 hrs o Vía oral

64 Antes de iniciar la corrección hay que tener en cuenta el K+...
En la acidosis, se produce el paso del K+ del espacio intracelular al extracelular, aumentando su concentración en el LEC Al corregir la acidosis, el K+ ingresa nuevamente a la célula. Si éste está disminuido o en el límite de lo normal, bajará aún más... Si [K] < 3.5 mEq  Primero tratar la hipokalemia Si [K] > 3.5 mEq  Se puede comenzar con la corrección

65 Correccion de Bicarbonato
Correccion rapida: EV Bicarbonato de sodio: Solucion inyectable 1 M 1 mmol = 1 mEq = 1 ml = 61 mg Diluir 1/6 M: 1 parte de bicarbonato, 5 partes de Dxt/AD/SF. A pasar en mas de 2 hrs. Vel max: 1 mEq/kg/hr

66 Correccion de Bicarbonato
Corrección lenta de bicarbonato: Aporte Via EV: Puede ser parte del PHP o independiente de éste indicando igual que la corrección rápida, pero dividido en 24 horas. Si es parte del PHP, tener en cuenta que la cantidad total de Bicarbonato debe distribuirse en forma equitativa en la cantidad total de líquido a pasar en 24 hs. Y que debo tenerlo en cuenta para calcular la osmolaridad del PHP. Via oral: Sellos (12 mEq = 1000 mg). Diluir en medio a un vaso de agua, para reducir la irritación gástrica y/o el efecto laxante. Tomar inmediatamente después de comer o con las comidas.

67 Correccion de Bicarbonato
Solventes compatibles: Dextrosa al 5% (recomendado), agua destilada o solución fisiológica. Es incompatible con el calcio y el magnesio. Precauciones: Evitar extravasación, porque puede provocar isquemia local y necrosis tisular.

68 Cómo lo indicamos en enfermería?
Corrección rápida de bicarbonato Bicarbonato de sodio 1M --- X ml Dextrosa 5% (X por 5) ml PHP B (100/20) + Bicarbonato Dxt 5% ml ClNa 20% ml ClK 3M ,5 ml HCO3Na 1M – X dividido cantidad de baxters Volumen total ml/hr por bomba A pasar en 3 hrs Con monitoreo cardiaco Volumen total (B) I = … ml/hr por bomba (en 24 hrs)

69 CORRECCION DE BICARBONATO
Volviendo al caso clinico… CORRECCION DE BICARBONATO

70 Si nuestro paciente pesa 7,800 kg VDA: 0.4 + 2.6/CO3-H
Initial Bicarbonato (mEq/l) Estimated Volumen (%BW) >15 40% 12.5–15 50% 10–12.4 60% 8–9.9 70% 6–7.9 80% 4–5.9 90% <4 100% CO3-H 1M …….1ml = 1 mEq Si nuestro paciente pesa 7,800 kg VDA: /CO3-H VDA: 0,83 % de peso Cantidad de HCO3: [Delta HCO3-] x VDA x peso [5 meq] x 0.83% de peso X 7,88 kg : 33mEq

71 CO3-H de Na + 1M …. 33 ml AD …………………………165 ml
... RECORDAR 1mEq CO3-H = 1ml ...y como es al 1/6 molar (33 x 5) Indicación en enfermería: CO3-H de Na + 1M …. 33 ml AD …………………………165 ml Total 200 ml a pasar en 3 hs con monitoreo cardiaco. 66ml/hr

72 Laboratorio poscorrección (a las 6 hs)
pH 7,35 pCO2 18 mmHg CO3-H 9,6 meq/l Sat O2 99,6 % Na+ 161 meq/l K+ 4,5 meq/l Cl- 135,8 meq/l AR -13,1 mmol/l Urea 0,53 g/l Cr 0,3 mg/dl Gluc 1,10 mg/dl Alb 3,9 mg/dl Mg 2 mg/dl

73 Corrección de glucosa

74 Corrección de glucosa Cuando se corrige?
Síntomas compatibles con hipoglucemia Glucemia menor a 40 mg/dL.

75 Corrección de glucosa Via oral: si el paciente está conciente.
Via parenteral: cuando está inconciente o con el sensorio alternante. 0,5-1 gr/kg/dosis. Vía central: con dextrosa 25% Vía periférica: con dextrosa 10%

76 Aporte: Flujo de glucosa
Flujo = mg/kg/min Mg = flujo x peso x 1440

77 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!