FUNDAMENTOS DE TECNICA OPERATORIA, PLANOS TISULARES, INSTRUMENTAL

FUNDAMENTOS DE TECNICA OPERATORIA, PLANOS TISULARES, INSTRUMENTAL
LIC. ENF. MARCELINO AUCCASI Enfermero Asistente del Hospital Nacional Hipólito Unanue Prof. de 2da Especialidad Enfermería en Centro Quirúrgico Universidad Nac. San Luis Gonzaga de Ica - Perú OCTUBRE 2005.

INTRODUCCION La realización de una técnica quirúrgica adecuada, esta íntimamente relacionado con el dominio de la anatomía quirúrgica, que es una condición absolutamente esenciales para la practica de la cirugía y por ende de la instrumentación. La instrumentación quirúrgica es un conjunto de procedimientos manuales e instrumentales que esta relacionado con procedimientos quirúrgicos ejecutados por el Equipo Quirurgico.

INTRODUCCION El Enfermero Instrumentista tiene relación directa con la instrumentación quirúrgica. Instrumentar una I.Q no se reduce a alcanzar los instrumentos al cirujano sino proveer las condiciones necesarias para el trabajo quirurgico. Esto implica seguir la operación de forma integrada con el E.Q, observando rigurosamente los principios de asepsia y técnicas esteril durante el proceso intraoperatorio.

INTRODUCCION El enfermero especialista en Centro Quirurgico debe conocer: Fines y usos del instrumental Anatomía y Patología Quirúrgica Técnica Quirúrgica Técnicas Asépticas y esterilidad Tiempos Operatorios Procedimientos Quirúrgicos en todas las especialidades Técnicas y Procedimientos de CIM Técnicas de instrumentación cirugía convencional y videoendoscópica Cuidados de Enfermería Intraoperatorios Farmacología Quirúrgica Rutinas Quirúrgicas Gestión de cuidados, equipos e instrumental y control ambiental

ANATOMIA QUIRURGICA PLANOS TISULARES: LA PIEL:
Es la 1ra barrera corporal, altamente resistente a noxas, dinámico y flexible que recubre todo el cuerpo y termina en los orificios naturales, se continúa con las mucosas. Las capas y estructuras de la piel: Epidermis. Dermis. Glándula sudoríparas Folículo piloso Vasos sanguíneos : venas y arterias Nervios y terminaciones nerviosas Glándula sebáceo Tejido celular subcutáneo Capa muscular (no pertenece a la piel) Músculo pilo erector ( piel de gallina)

ANATOMIA QUIRURGICA FUNCIONES DE LA PIEL
Proteccion. Baja acidez, por lo que se inhibe el desarrollo de microbios. Percepción. Permiten la percepción del dolor, al tacto y presión y temperatura. Síntesis. Produce melanina, vitaminas D2, D3, colágeno y elastina y lípidos intercelulares para mejorar la barrera de la piel Intercambios. Termoregulacion, intercambios respiratorios, etc.

ANATOMIA QUIRURGICA PLANOS TISULARES:
Piel - Es tan fuerte que se requiere una aguja afilada en cada punto para minimizar el trauma tisular. La técnica de sutura para cerrar la piel puede ser continua o interrumpida, con material de sutura no absorbible. Los bordes de la piel deben evertirse. De preferencia, cada hilo de sutura se pasa a través de la piel una vez, lo que reduce la probabilidad de contaminación a lo largo de la línea de sutura. Generalmente se prefiere la técnica interrumpida. Los intersticios de las suturas de multifilamentos pueden proporcionar un albergue para los microorganismos. Por lo tanto, para cerrar la piel generalmente se prefieren suturas no absorbibles de monofilamento.

ANATOMIA QUIRURGICA PLANOS TISULARES: Piel
Por razones cosméticas pueden preferirse suturas de nylon o monofilamento de polipropileno. Muchas heridas de la piel cierran bien con seda y multifilamento de poliéster. La reacción tisular a las suturas no absorbibles disminuye y permanece relativamente acelular al madurar el tejido fibroso y formar una densa cápsula alrededor de la sutura. Se sabe que el catgut quirúrgico produce una reacción tisular intensa.

ANATOMIA QUIRURGICA PLANOS TISULARES: Grasa subcutánea
Ni la grasa ni el músculo toleran bien la sutura. Algunos cirujanos cuestionan la conveniencia de colocar suturas en el tejido graso porque tiene poca fuerza de tensión debido a su composición, que es principalmente agua. Sin embargo, otros piensan que es necesario colocar por lo menos unas cuantas suturas en una capa gruesa de tejido subcutáneo para evitar espacios muertos, especialmente en pacientes obesos. Generalmente se seleccionan suturas Absorbibles para el plano subcutáneo.

ANATOMIA QUIRURGICA PLANO MUSCULAR
TEJIDO MUSCULAR : Este tejido, de origen mesenquimático, está constituido por células musculares (fibras musculares), capaces de generar movimientos al contraerse bajo estímulos adecuados y luego relajarse y tejido conjuntivo estrechamente asociado a las células musculares. Este actúa como sistema de amarre y acopla la tracción de las células musculares para que puedan actuar en conjunto. Además, conduce los vasos sanguíneos y la inervación propia de las fibras musculares.

ANATOMIA QUIRURGICA PLANO MUSCULAR Fascia
Esta capa de tejido conjuntivo firme y fuerte que cubre los músculos es la principal estructura de soporte del organismo. Al cerrar la incisión abdominal, las suturas de la fascia mantienen la herida cerrada y ayudan a resistir los cambios de presión intraabdominal. Ocasionalmente se puede utilizar material sintético de injerto cuando la fascia está ausente o es débil. Se puede utilizar una malla de polipropileno PROLENE para reemplazar la pared abdominal y reparar las hernias, siempre que exista una gran tensión en la línea de sutura durante la cicatrización. Pueden usarse suturas no absorbibles como las sutura PROLENE* para suturar el injerto al tejido. Muchos cirujanos usan una técnica interrumpida para cerrar la fascia. En ausencia de infección o contaminación obvia, el cirujano puede elegir suturas de monofilamento o multifilamento. En presencia de infección puede utilizarse un material absorbible de monofilamento como las suturas PDS* II, o las suturas no absorbibles inertes como el acero inoxidable, o las suturas PROLENE*.

ANATOMIA QUIRURGICA PLANO MUSCULAR
Músculo - El músculo no tolera bien la sutura. Sin embargo, hay varias opciones en esta área. Los músculos abdominales pueden ser cortados, apartados (separados), o retraídos, dependiendo de la localización y del tipo de incisión escogida. El cirujano prefiere evitar interferir con el aporte sanguíneo y la inervación haciendo una incisión que separe el músculo, o retrayendo todo el músculo hacia su inervación. Durante el cierre, los músculos que se manejan en esta forma no necesitan ser suturados. Se sutura la fascia más que el músculo.

ANATOMIA QUIRURGICA PERITONEO
PERITONEO : Membrana serosa extensa que cubre toda la pared abdominal del cuerpo y se refleja en las vísceras contenidas en el. Peritoneo parietal: Parte del peritoneo que recubre la pared abdominal. Peritoneo visceral: es una de las dos porciones de la mayor membrana serosa del cuerpo que reviste las vísceras, la superficie libre del peritoneo visceral es una capa lisa de mesotelio que exhuda un liquido seroso que lubrica las vísceras y que les permite deslizarse libremente contra la pared de la cavidad abdominal o entre ellas.

ANATOMIA QUIRURGICA PERITONEO
El peritoneo, la cubierta delgada membranosa de la cavidad abdominal se encuentra por abajo de la fascia posterior. Cicatriza rápidamente. Algunos piensan que el peritoneo no requiere de sutura, mientras que otros no están de acuerdo. Si se cierra firmemente la fascia posterior, la sutura del peritoneo puede o no ayudar a evitar una hernia incisional. Los cirujanos que cierran el peritoneo, generalmente prefieren una línea continua de sutura con material absorbible. También pueden usarse puntos separados.

ANATOMIA QUIRURGICA PERITONEO Mesenterio ó Epiplón:
Es un pliegue ancho del peritoneo en forma de abanico que conecta el yeyuno y el ileon con la pared posterior del abdomen, la raíz del mesenterio esta unida a diferentes estructuras situadas por delante de la columna vertebral. El borde intestinal del mesenterio se abre para envolver al intestino y la parte craneal del mesenterio sirve de soporte para el intestino delgado, nervios y arteria. Las estructuras del abdomen están clasificadas como intraperitoneales y extraperitoneales dependiendo de si están o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio

ANATOMIA QUIRURGICA

TECNICA QUIRURGICA Incisiones Abdominales
Las incisiones más comúnmente empleadas en cirugía son: la mediana, la paramediana supraumbilical, la subcostal, Mc Burney (apéndice) y la inguinal oblicua (hernia).

TECNICA QUIRURGICA Incisiones Abdominales a) Mediana
Ofrece un campo prácticamente exangüe y una exposición casi completa de todas las estructuras de la cavidad abdominal. Los planos de la incisión mediana de ventral a dorsal son las siguientes: Piel Tejido celular subcutáneo Aponeurosis Peritoneo abdominal La incisión mediana cae directamente sobre la línea alba. El campo prácticamente exangüe se debe a la ausencia de fibras musculares en la línea de la incisión. Sin embargo, si el cirujano efectúa la incisión levemente hacia la derecha o hacia la izquierda de esta línea se encontrará con los músculos rectos del abdomen.

TECNICA QUIRURGICA Incisiones Abdominales
b) Paramediana Supraumbilical Se utiliza para exponer el estomago, el duodeno y el páncreas. Permite al cirujano penetrar la cavidad abdominal con un mínimo de sangrado, y extender la incisión hacia arriba o hacia abajo según las necesidades del procedimiento. Los planos de tejido incluyen: Piel Tejido celular subcutáneo Músculos rectos anteriores (que se retraen lateralmente, no se seccionan). Aponeurosis del recto Peritoneo abdominal

TECNICA QUIRURGICA Incisiones Abdominales c) Subcostal
Se usa para exponer la vesícula biliar y sus estructuras asociadas. En ocasiones se la utiliza para operaciones del páncreas. La incisión subcostal izquierda puede ser utilizada para exponer el bazo, aunque su limitado campo impide su empleo en casos de traumatismo esplénico, en los cuales una incisión mediana permitirá al cirujano efectuar una exploración más completa de la cavidad abdominal. Esta incisión sigue el margen subcostal (costilla) con forma de semicurva. Debido a la sección de los músculos rectos, esta incisión es más dolorosa en el postoperatorio que la mediana. Los tejidos involucrados son: Piel Tejido celular subcutáneo Músculos rectos Aponeurosis Peritoneo abdominal

TECNICA QUIRURGICA Incisiones Abdominales d) Mc Burney (Apéndice)
La incisión de Mc Burney se emplea para la exploración y extirpación del apéndice. Esta incisión se denomina estrellada, ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. El campo ofrecido es muy limitado y no es fácil su ampliación. Los planos de esta incisión incluyen los siguientes: Piel Tejido celular subcutáneo Aponeurosis Músculos oblicuos y transverso Peritoneo abdominal

TECNICA QUIRURGICA Incisiones Abdominales e) Oblicua (inguinal)
La incisión inguinal oblicua derecha o izquierda se emplea para efectuar la plástica de la hernia inguinal. Esta incisión proporciona un excelente campo para las dos clases más comunes de hernias inguinales: directa e indirecta. Las capas musculares de esta incisión convergen en el sitio herniario.

TECNICA QUIRURGICA Una técnica quirúrgica adecuada son absolutamente esenciales practica, constancia y diligencia, sacrificando en ocasiones la velocidad y la elegancia por la seguridad. Según Charles Horace Mayo, “ pueden repetir el mismo error 100 veces y a ello llamarlo experiencia; pero por lo general, la practica y la experiencia hacen la perfección en la cirugía”. Los avances en asepsia y antisepsia, el desarrollo de la tecnología, todo cirujano puede realizar operaciones exitosamente. La patología es la verdadera guía y consejera de la cirugía; la técnica es su instrumento digno de confianza.

TECNICA QUIRURGICA Eugene Doyen, sostiene: “Es la excelencia de la técnica la que distingue al artista quirúrgico del mero manipulador. Uno debe operar en el cuerpo vivo solamente cuando uno esta poseído del grado de destreza manual que debe ser requerida por todo cirujano”. El grado de éxito de una operación determinada y el futuro bienestar del paciente depende mas o menos de la destreza, la amabilidad y la rapidez, así como de la minuciosidad del cirujano

TECNICA QUIRURGICA Son un conjunto de métodos y técnicas que se siguen durante el acto quirurgico. En ella el cirujano y equipo quirurgico realizan movimientos sistemáticos y ordenados sobre los tejidos y órganos afectados incidiéndolos, separándolos y resecando y/o reconstruyéndolos, de forma que no lesionan sus componentes o estructuras durante el procedimiento quirurgico. Todo ello requiere de habilidades y destrezas como el dominio de la técnica operatoria.

TECNICA QUIRURGICA La técnica quirúrgica es uno de los factores mas importantes que tienen influencia en la cicatrización de la herida, tal vez mas importante que cualquier otro factor del paciente. Suavidad en el manejo de tejidos Rápido para disminuir el tiempo operatorio Meticuloso en la hemostasia y en la aproximación de los tejidos

PRINCIPIOS DE TECNICA QUIRURGICA
Dr. Jonh Deaver: Si el cirujano corta bien y sutura bien, el paciente se pondrá bien. Técnica Aséptica: Al observar meticulosamente todas las técnicas de esterilidad durante la cirugía. Hemostasia: Evitar la formación de hematomas y hemorragia en campo operatorio. Manipulación de los tejidos: Deben ser manipulados con mucha suavidad y lo menos posible durante la Intervención quirúrgica. Afrontamiento Tisular: Preciso, evitan estrangulamientos y espacios muertos. Resistencias de las Heridas: Calidad de los tejidos y el tipo de material son factores en la resistencia de la herida

PRINCIPIOS DE TECNICA QUIRURGICA
Instrumental Quirúrgico apropiado: Uso de instrumental apropiado, acorde con el tipo de cirugía y tipo de lesión. Material de Sutura: Práctica de cirugía, la dinámica de la cicatrización de los tejidos y los principios de las suturas. El acto Quirúrgico: Conjunto de maniobras manuales e instrumentales en el paciente Colocación de nudos: Parte importante de la técnica de suturación es el método correcto de hacer nudos. Manejo de las agujas quirúrgicas: Se escogerán de acuerdo con el tipo de tejidos, su localización y acceso.

PRINCIPIOS QUIRURGICOS
Además de las preocupaciones acerca de la técnica estéril, el cirujano debe tomar en consideración los siguientes puntos cuando planea y realiza un procedimiento quirúrgico: Longitud y dirección de la incisión Técnica de la disección

LONGITUD Y DIRECCION DE LA INCISION Una incisión adecuadamente planeada es sólo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. Cuando decide acerca de la dirección de la incisión, el cirujano debe tener en cuenta: La dirección en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro, y no de un extremo a otro. La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido. Se obtienen los mejores resultados cosméticos cuando las incisiones son paralelas a la dirección de las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo de la capa del tejido involucrado.

TECNICA DE LA DISECCION Cuando se diseca un tejido, se debe hacer una incisión limpia ininterrumpida a través de la piel con una presión uniforme sobre el bisturí. Manejo del tejido Hemostasia Manteniendo los tejidos húmedos Selección del material de sutura Respuesta celular a los materiales de sutura Eliminación del espacio muerto en la herida Cierre con suficiente tensión Tensión sobre la herida después de la cirugía Inmovilización de la herida

TECNICA OPERATORIA Conjunto de maniobra y practicas quirúrgicas que permiten realizar una cirugía optima. La integridad de los tejidos destinados al proceso de cicatrización depende de la destreza manual del operador; es condición esencial para un resultado satisfactorio de la operación Una buena técnica minimiza el trauma, el tiempo utilizado en la operación y la cantidad de anestésico requerido. Reduce la posibilidad de shock, hemorragia, infección. Visualizar anatómicamente el campo operatorio para así eliminar la excesiva exposición y manipuleo. Debe evitarse inefectivas manipulaciones de tejidos Debe observarse técnicas asépticas y técnica atraumática. Controlar exposición prolongada de tejidos, insuficiente hemostasia y espacios muertos. Evitar manipuleo de vísceras con gasas secas y extensa disección traumática Controlar la tensión de las suturas, excesiva cantidad de puntos, ligaduras voluminosas dejando gran cantidad de tejidos detrás de las ligaduras. Evitar innecesarios cabos largos de suturas, nudos voluminosos y extremos libres de sutura o de ligadura.

CLASIFICACION DE INSTRUMENTAL POR TIEMPOS OPERATORIOS
INSTRUMENTAL QUIRURGICO Cada instrumento debe ser revisado en forma minuciosa antes del inicio de la I.Q. Chequear a los instrumentos articulados, sus cierres y uniones deben trabajar suavemente. · Chequear alineación de pinzas, una pinza desalineada puede quebrarse. · Verificar que los dientes del instrumental engranen perfectamente. · Chequear la firmeza de las cremalleras, estas deben cerrar y abrir con fuerza. Si esta se abre espontáneamente el sistema está fallando. · Chequear el filo de las tijeras: · Sus hojas deben cortar con las puntas. · Al cortar, sus hojas deben deslizarse suavemente · El corte debe ser neto.

Según la Complejidad del Procedimiento Quirúrgico

Según la Función que Desempeña

TIEMPOS FUNDAMENTALES DE TECNICA OPERATORIA
INCISION, CORTE O DIERESIS. Procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica. Consiste en la disección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar. Tipo de Incisiones: Toma del Bisturí como arco de violín, para cortes superficiales y extensos Toma de bisturí como cuchillo de mesa, para cortes regulares y profundos. Toma del bisturí como lápiz, para cortes pequeños. El corte debe hacerse de lejos a cerca y la incisión debe iniciarse en un ángulo de 90°.

INCISION, CORTE O DIERESIS. Instrumental necesario: Son muy diversos y por especialidades Bisturi 3, 4 y 7( Mango y Hoja). Mango 3 y 3L: Se adaptan hojas 10 al 15 Mango 4 y 4L: Se adaptan hojas de 20 a 25 Mango 7: Utiliza cavidades profundas Tipo de Incisiones: Toma del Bisturí como arco de violín, para cortes superficiales y extensos Toma de bisturí como cuchillo de mesa, para cortes regulares y profundos. Toma del bisturí como lápiz, para cortes pequeños. El corte debe hacerse de lejos a cerca y la incisión debe iniciarse en un ángulo de 90°.

INCISION, CORTE O DIERESIS. Tijeras. Existen variados tipos: curvos, rectas, angulados, de botón, etc Tijera Mayo Recta y Curvas: Para hilos: La altura de corte depende del tipo de material de sutura. Material absorbible cabos mas largos en previsión de la desintegración del nudo. M. no absorvible, cabos mas cortos, salvo en monofilamentos, donde los nudos tienden a deslizarse por ello se debe cortar 2 a 3 mm

INCISION, CORTE O DIERESIS. Tijeras Mayo Curvas y Recta. Se utiliza para seccionar tejidos resistentes como aponeurosis o tejidos cicatrizales. Tijeras de Metzenbaum. Se utiliza para corte de tejidos finos y delicados. Tijeras de Potts, usados en cirugia Cardiovascular Tijeras de Iris. En oftalmologia

HEMOSTASIA. Instrumental destinado a cohibir la hemorragia. Puede ser temporal y definitiva. Hemostasia Temporal: Digital. Digito – Digital. Compresión Directa. Compresión Indirecta. Pinzamiento por medio de una pinza Pinzamiento con pinzas especiales para no lesionar el entotelio. Ejem Satinsky y Potts Hemostasia Definitiva. Ligadura simple Transfixion Reconstrucción vascular. Ejemplo arteria femoral Cera de Hueso. Otros Métodos de H. Definitiva. Electrofulguracion, criocirugía, rayos láser, métodos químicos ( hemocolagenos)

PINZAS HEMOSTATICAS. Pinzas Hasled o Mosquitos: Uso en vasos pequeños. Pinzas Kelly : Se usan para vasos de calibre mediano Pinzas pean. Pinzas Heiss Pinzas Mixter Pinzas Crafford Pinzas Oschner Pinza Satinsky ( con bocado atraumatico para no lesionar el endotelio). Pinza Potts (comprime sin dañar el endotelio ) Otros

INSTRUMENTAL DE EXPOSICION Permiten la separación o retracción de los tejidos, la limpieza de campo operatorio por medio de aspiración y secado de sangre extravasada que impide la adecuada visualización de las estructuras anatómicas De igual forma ayuda al cirujano tener acceso a los tejidos para cortar, reparar o extirpar. La separación se logra mediante retractores o separadores manuales( separación activo) Separadores automáticos.Ejm Gelpi, Weitlaner, Beckman, Balfour, Gosset, Finochieto, etc

INSTRUMENTAL DE TRACCION Permiten la exposición de los tejidos u órganos para llevar a cabo la disección. Son instrumentos diseñados ex profeso como Pinzas Foerster, Duval, Babcock, Allis, P de Backhaus, etc.

INSTRUMENTAL DE LIMPIEZA DE CAMPO OPERATORIO Instrumental importante para la remoción de sangre extravasada que impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres, montadas en pinzas o compresas grandes, como también por aspiración central para lo cual se utiliza cánulas de aspiración como Yankahuer, Adson y Poole. También se puede emplear las jeringas aseptos para irrigacion y lavado. El conteo de gasas y compresas durante el acto quirurgico debe ser estrictamente realizada por la enfermera II o circulante.

INSTRUMENTAL DE DISECCION Constituye el tiempo fundamental de la técnica quirúrgica, que consiste en liberar estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea para llevar a cabo el tratamiento resectivo o reconstructivo. La disección puede llevarse a cabo de 2 maneras: Roma: Es la que ejecuta por medio de un instrumento obtuso ( dorso del bisturí, un pinza, un disector, una gasa montada en pinza o torunda de gasa) y por dedo enguantado. Cortante: Se ejecuta por instrumental con filo ( bisturí, tijera).

INSTRUMENTAL DE DISECCION En general durante una intervención quirúrgica se combinan ambos procedimientos. La disección roma se emplea mas cuando se trabaja en tejidos con proceso inflamatorio agudo y en consecuencia las adherencias a liberar son mas laxas. La disección cortante se utiliza en procesos inflamatorios crónicos, donde la fibrosis produce adherencias firmes donde hay la necesidad de cortar. Además de tijera y bisturí el cirujano empleara las pinzas de disección que son la prolongación de la pinza de la mano.

INSTRUMENTAL DE SUTURA O SINTESIS La sutura de heridas es un procedimiento destinado a favorecer la cicatrización de una herida, manteniendo sus bordes aproximados de forma que disminuya la tensión entre ellos. Su objetivo es reestablecer la continuidad con los mínimos defectos funcionales y estéticos Sutura de la herida: Sutura Portaagujas Pinzas de disección con dientes Tijeras

INSTRUMENTAL DE SUTURA O SINTESIS En el cierre o sutura de las heridas se pueden emplear diferentes tipos de puntos, dependiendo de la clase de tejidos, así como de su localización: Sutura de la herida por puntos separados: Puntos Simples. Cierre de cualquier tipo de herida, se colocan con una separación de 7 a 10 mm de un punto a otro y a 4 mm de los bordes Punto en U ( colchonero). Es un punto hemostático por eso se emplea en vísceras macizas ( hígado). No es estético. Puntos en X / Punto Cruzado. Es hemostático por excelencia. Se emplea en aponeurosis y cuero cabelludo Puntos de Pack. Es un punto que permite un buen afrontamiento de los bordes, los riesgos de cabalgamiento están minimizados.

INSTRUMENTAL DE SUTURA O SINTESIS En el cierre o sutura de las heridas se pueden emplear diferentes tipos de puntos, dependiendo de la clase de tejidos, así como de su localización: Sutura de la herida por puntos Continuo: Puntos continua o surgete. La sutura se cierra con una serie de puntos. Realizando un nudo al inicio y otro al terminar la herida. Se emplea para pared intestinal. Surgete intradermico o subdermico. Los puntos se colocaran con una separación de 7 a 10 mm de un punto a otro y a 4 mm de los bordes

INSTRUMENTAL DE SUTURA O SINTESIS Sutura Quirúrgica. Es el material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos. El material debe seleccionarse en base al tejido que se va afrontar, tejidos mejor vascularizados con un periodo cicatrización menor ( s. absorvibles), tejidos infectados, afinidad de los tejidos y material de sutura ( intolerancia de aponeurosis a los multifilamentos).

INSTRUMENTAL DE SUTURA O SINTESIS El tamaño y la fuerza tensil de los materiales de sutura han sido estandarizados por la USP (Farmacopea de los EE.UU) También se puede modificar su resistencia a la absorción. Impregnando o recubriendo con algún agente antimicrobino apropiado. Puede teñirse con aditivos aprobados por la FDA ( Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU)

Suturas absorbibles Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Estas suturas se preparan con colágena de mamíferos sanos o con polímeros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por enzimas del organismo que atacan y degradan el hilo de sutura. Las suturas sintéticas absorbibles son hidrolizadas proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero. En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis tiene como resultado un menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido.

Suturas no absorbibles Las suturas no absorbibles son aquellas que no son digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en el tejido. Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones: Cierre exterior de la piel, para ser retiradas después de la cicatrización.

Suturas no absorbibles En el interior del organismo, en donde quedan permanentemente encapsuladas en el tejido. Cuando hay antecedentes de reacción a las suturas absorbibles, tendencia queloide, o posible hipertrofia del tejido. Implantación de prótesis temporales ejemplo: desfibriladores, marcapasos, mecanismos de suministro de fármacos).

Aguja Quirúrgica De acero inoxidable de alta calidad. Tan delgadas como sea posible sin comprometer su resistencia. Estables en el porta aguja. Capaces de pasar el material de sutura a través del tejido con mínimo trauma. Con filo suficiente para penetrar en el tejido con mínima resistencia. Lo suficientemente rígidas para no doblarse y a la vez suficientemente flexibles para no romperse durante la cirugía. Estériles y resistentes a la corrosión para evitar introducir microorganismos o materiales extraños en la herida.

Aguja Quirúrgica Las suturas atraumáticas ofrecen varias ventajas para el cirujano, la Enfermera Instrumentista, y el paciente: 1. La instrumentista no tiene que seleccionar una aguja cuando el cirujano pide un material específico de sutura puesto que ya se encuentra integrado. 2. El manejo y preparación son mínimos. La aguja con el hilo integrado puede utilizarse directamente del paquete. Esto ayuda a mantener la integridad del hilo de sutura. 3. Los tejidos son sujetos a trauma mínimo. 4. El trauma al tejido se reduce más todavía gracias a que con cada hilo de sutura se proporciona una aguja nueva, con filo.

Aguja Quirúrgica 5. Las suturas ensambladas no se desprenden prematuramente. 6. Si una aguja cae accidentalmente dentro de una cavidad corporal, la sutura integrada facilita su recuperación. 7. Se elimina el inventario y tiempo de limpieza, afilado y esterilizado de las agujas reutilizables. 8. Las agujas CONTROL RELEASE* permiten la colocación de muchas suturas rápidamente. Esto puede reducir el tiempo quirúrgico, y finalmente, el tiempo que el paciente se encuentra anestesiado. 9. Las agujas quirúrgicas ATRALOC* y CONTROL RELEASE aseguran una calidad y desempeño uniformes. 10. Las suturas ensambladas eliminan el deshilachamiento o daño de la sutura causados por salientes ásperas en el ojo de las agujas. 11. Las agujas son resistentes a la corrosión.

MANEJO E INSTRUMENTACION QUIRURGICA
ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA I Informarse de la Programación asignada del quirófano Equipamiento de Quirófano según tipo de cirugía ( insumos, instrumental y equipos) Coordinar con el Anestesiólogo, cirujano y enfermero Instrumentista II para iniciar el cuidado intraoperatorio Una vez dispuesto el material necesario, se realizara el lavado quirurgico de manos Realización la vestimenta esteril. Organizar y preparar la mesa de Mayo y la mesa auxiliar: ropa, instrumental, suturas, compresas, etc Preparar material para la antisepsia de zona operatoria. Realizar la vestimenta al E.Q y colocación de guantes Pasar al cirujano y/o residente una pinza con gasa doblada, una riñonera con solución antiséptica para la pincelación de la zona operatoria

MANEJO E INSTRUMENTACION QUIRUGICA
ENFERMERO INSTRUMENTISTA I Realizar la vestimenta del paciente. Fijación de campos con P.Backhaus. Fija al poncho el cordón de Electrobisturí, aspiración y una bolsa para guardar material necesario Realizar el estiramiento gasas, colocación de hilos de sutura en Mesa de Mayo, previo recuento de gasas Colocar las gasas a los lados donde el cirujano hará la incisión Empieza el acto quirurgico alcanzando el bisturí para el abordaje por planos, teniendo en cuenta que la Hoja de Bisturí utilizado debe cambiarse por otro nuevo para los planos quirúrgicos Una vez abordado el plano celular subcutáneo se pasara los farabeuf al ayudante para la separación conveniente Luego se pasara pinzas hemostáticas para realizar la hemostasia ( ligadura de vasos o electrocauterio)

ENFERMERO INSTRUMENTISTA I Al interior de la instrumentación el Enf. Instrumentista debe reconocer las señas que realizan los cirujanos para pedir diferentes tipos de instrumental. BISTURI. Dedo índice estirado y los demás dedos cerrados de costado, hará un movimiento de arriba hacia abajo. Puede ser también coloca la mano como si lo estuviera sosteniendo PINZA HEMOSTATICA. Dedo medio sobre el índice Dedo índice sobre la palma de la mano y los demás dedos estirados. Hará un solo movimiento. Dos movimientos solicitud de pinzas largas: Pean, Crafford. SEPARADORES. Encoge los dedos con la palma hacia abajo y hace un movimiento. En caso de instrumentos pesados o ortopédicos debe realizar en forma suave

ENFERMERO INSTRUMENTISTA I PINZA LAHEY / HEISS. Doblando el dedo índice sobre la palma de la mano. TIJERA. Para pedir abre los dedos índice, los demás cerrados. SUTURA. El cirujano puede girar el puño de la mano en semicírculo, simulando el movimiento para suturar PINZA DE DISECCION. Hará con la palmo de la mano hacia abajo estirando el dedo índice y pulgar, haciendo movimiento repetidos. y el resto de los dedos cerrados. Es decir simulando como una pinza de disección LIGADURA. Mostrara la mano abierta hacia abajo. Si el cirujano pone una pinza en un vaso, en seguida le pedirá ligadura y al ayudante pase tijera de hilos Cuando pone una pinza Hemostática en una vaso y luego al frente pone otra pinza, pasara tijera Metzembaum para que corte el vaso, luego ligadura

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA I El instrumentista seguirá atentamente la intervención quirúrgica para prever, gestionar el instrumental y material necesario en el momento preciso. Al abordar el peritoneo la instrumentista pasará 2 pinzas hemostáticas para cogerlo: 1 al cirujano y el otro al ayudante, con la que levantaran un poco para hacer la incisión para evitar lesiones en asas intestinales. La instrumentista pasara 2 compresas (dressing) con uno de los extremos húmedos y una disección larga para introducir el extremo húmedo a cada lado de la cavidad abdominal, compresas secas para arriba y abajo que se fijan con P.Backaus. Luego se pasará el separador autoestatico ( Balfour o Gosset). Inmediatamente el Instrumentista pasara lavatorio con agua para que se laven los guantes o dar gasa húmeda antes del inicio de la exploración.

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA I De la mesa de Mayo, se retirara toda material quirurgico corto, a excepto de Kelly Curvas y Rectas. Solo quedan Pinzas largas: Pean, Craffor, Heiss, etc. Estar atento a todas las maniobras intraoperatorias que realiza el cirujano para facilitar la realización de la cirugía. Si durante el acto operatorio, se obtiene alguna muestra patológica para Laboratorio y/o Anatomía Patológica. Solicitar al Enfermera Instrumentista II los frascos estériles necesarios y realizar la entrega respectiva para rotulación y preservación de muestra antes del envió respectivo Departamento.

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA I La pieza patológica e instrumental contaminado se deberá dejar en la parte mas distal de la mesa auxiliar Para toda ligadura en cavidad se pasara los hilos húmedos y en pinza larga. Igual en caso de torundas de gasas, Si hay la necesidad de realizar lavado de cavidad, solo se pasara solución tibio, salvo con fines hemostáticos (caliente). Todo procedimiento intraoperatorio se realizara en estrecha coordinación con la Enf. Instrumentista II Antes del cierre realizar el recuento de gasas, el instrumental y agujas (traumáticas y atraumáticas). En caso que falta comunicar al Cirujano. Luego del conteo de gasas, preparar las suturas para el cierre por planos quirúrgicos. Todo instrumental utilizado en la cavidad y separadores autoestaticos se dejara en lavatorio ad doc.

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA I Antes del inicio de cierre de cavidad, cambie las compresas de los costados y pase 2 pinzas hemostáticas tanto al cirujano y el ayudante para referir el peritoneo. Pase al cirujano catgut crómico 0, 2/0 ó Vicryl. Al cirujano ayudante se le pasara los separadores Farabeuf, para haga la presentación de los bordes para que el cirujano cierre por planos operatorios De igual forma se pasara tijera para cortar los hilos Se alistara las suturas por planos. Algunos cirujanos prefieren lavar ClNa 9°/00 o aplicar Yodopov. Solución al terminar el cierre del plano muscular antes de realizar cierre de piel. Terminado el cierre de piel se pasa un antiseptico para la desinfección de la herida, luego se coloca una gasa doblada o tegaderm apropiado.

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA I El instrumental permanecerá esteril hasta el paciente sea trasladado de la mesa de operaciones a la camilla Postanestésica. Después de terminado la intervención quirúrgica, saque el instrumental utilizado del campo operatorio. Coloque todo el material utilizado en lavatorio para instrumental o en su caja del instrumental respectivo Se procederá a retirar el instrumental utilizado en forma ordenada, suave y desclampando para dejar expuesto las mandíbulas al detergente enzimático Luego llevarlo al ambiente de lavado y preparación del instrumental. Realizado el lavado, seque y prepare el instrumental, verificando con el listado y tarjeta de control del instrumental. Coloque sus testigos de control interno y externo de esterilización. Rotule: No de Caja de Instrumental, Fecha y hora de Preparación, nombre del responsable.

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA II Recibir el Reporte de Enfermería Revisar la Programación de Operaciones según quirófanos Revisar el Quirófano y verificar el funcionamiento de los equipos Equipar y preparar el quirófano, juntamente con la Enf. Instrumentista I Recepción del paciente en la sala preoperatorio. Debe revisar HC: hoja admisión, exámenes de laboratorio, consentimiento informado, si tiene prótesis o maquillaje o alhaja, deposito de sangre, solicitud de ordenes intraoperatorios, material quirurgico y set de anestesia, etc Traslado a la camilla del quirófano. De camilla a la mesa de operaciones Coordinar con el anestesiólogo y cirujano sobre la posición quirúrgica elegida para la cirugía Una vez anestesiado el paciente, se coloca en la posición adecuado para el acto quirúrgico

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA II Colocar la placa indiferente del Electrobisturí, donde este completamente seco y lejos donde se manipula líquidos. Fijar al paciente con correas a la mesa de operaciones. Amarra los mandiles de los miembros del E. quirurgico Coordinar con la Enf. Inst. I en el conteo de gasas, compresas, instrumental, etc. Estar atenta que cuando pase la Enf. Inst. I las conexiones de aspiración, Electrobisturí, irrigaciones. Colocar los baldes recolectores, para facilitar el recojo de las gasas utilizadas Estar pendiente a las necesidades y/o requerimientos del Equipo Quirurgico Observar constantemente la mesa de la instrumentista para ver si esta terminando gasas, soluciones, suturas y/o hilos. Realizar el hoja de Costos y Anotaciones de Enfermería en la H.C

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA II Este pendiente para realizar el ajuste del enfoque de las cialíticas o lámparas adicionales. Realizar el conteo de gasas y separar en paquete de 10 unidades para facilitar el conteo. En caso si fueran dressing un paquete con 5 unidades. Realizar el pesado de gasas y dressing, luego comunicar al anestesiólogo. Preparar en envase para el deposito de pieza operatoria. Deben consignarse: Nombre del paciente Edad, Servicio y N° de H.C Nombres de los Cirujanos Nombre de la muestra N° (?) Nombre del Enfermero Instrum. II Fecha Si son varias muestras, se pondrá N° Realizar el conteo de las gasas y pinzas antes del cierre de cavidad.

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA II En caso de examen o procedimiento radiológico intraoperatorio, colaborar en su realización En caso que el acto quirurgico se realice a pacientes portadores de SIDA, HEPATITIS, MDR, colocar el letrero en la puerta del quirófano para alertar a otros miembros y minimizar al máximo la contaminación. Prepare las soluciones descontaminares: UNIVERSAL. Detergente enzimático SIDA. Acido Clorhídrico. 1 por 9 partes HITATIDOSIS. Solución de salmuera ANAEROBICOS ( Clostridium ) : Agua oxigenada Otros Pida al personal auxiliar y/o técnica que coloque botas en el lado de la puerta de salida para cambiarse al momento de salir La Enf. Instrum. I descartar las pinzas contaminadas en el balde para material contaminado.

ROL DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA II Este atento para pasar las conexiones y/o drenes, en caso de operaciones toráxicos o son portadores de drenaje tubular Colocar los frascos de drenaje y realizar el sellado en coordinación con el cirujano y Enf. Instrum. I Terminado el acto quirurgico, se sumerge el instrumental y material en la solución descontaminante. Se rotulara el tiempo de descontaminación: Hora de inicio y hora de Termino. Coloque la ropa usada en bolsa rotulado con la palabra INFECTADO. Así como las bolsas de basura. Indicar al personal de limpieza que realice una limpieza escrupulosa.

A MODO DE COROLARIO Son un conjunto de métodos y técnicas que se siguen durante el acto quirurgico el E. Q con movimientos sistemáticos y ordenados sobre los tejidos y órganos afectados incidiéndolos, separándolos y resecando y/o reconstruyéndolos, de forma que no lesionan sus componentes o estructuras. La instrumentación quirúrgica es un conjunto de procedimientos manuales e instrumentales que esta relacionado con el quehacer del Enfermero Especialista en Centro Quirurgico. La calidad, el estado y el tipo de los instrumentos pueden afectar el resultado de un procedimiento quirurgico y por ello es responsabilidad del Enfermero Especialista gestionar, organizar, prever todo el arsenal disponible para el éxito de la intervención quirúrgica

BIBLIOGRAFIA ATKINSON. Técnicas de Quirófano. 7ma Edic. Edit. McGraw – Hill Interamericana. México. 1992 AUCCASI. Enfermería en Quirófano. Edic. de CD. Por las Rutas de Enfermería. Perú, Lima FULLER. Instrumentación Quirúrgica. 3ra edic. Edit.Medica Panamericana. Argentina. 1995 NOVOA. Enfermería de Quirófano. Talleres Gráficos Cuzzi y CIA S.A. Perú, Arequipa. 1997 MARTINEZ. Cirugía: Bases del Conocimiento Quirúrgico y Apoyo en Trauma. 3ra edic. Edit. McGraw Hill. México. 2003

“ Mil rutas se apartan del fin elegido, pero hay una que llega a él."
MONTAIGNE, Michel de - Escritor francés MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION –

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