CRISIS HIPERTENSIVA ¿Emergencia o Urgencia ? Jorge A. Motta, MD

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1 CRISIS HIPERTENSIVA ¿Emergencia o Urgencia ? Jorge A. Motta, MD
Diplomado de Medicina Cardiovascular 19 de julio de 2008 CRISIS HIPERTENSIVA ¿Emergencia o Urgencia ? Jorge A. Motta, MD

2 OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION
Definir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” en hipertension arterial. 2. Repasar la patofisiologia asociada a la hipertesion severa. 3. Señalar los marcadores clinicos de las emergencias hipertensivas. 4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias y para las urgencias hipertensivas.

3 Emergencia Hipertensiva
Definición: Estado patofisiológico asociado a la presencia de daño vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o riñon rapidamente progresivo y a elevacion de la presion arterial. Características Clínicas: Síntomas y signos agudos. Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad. Elevación de la PA (>180/>110) Requiere reduccion inmediata de la PA. Se considera emergencia hipertensiva la rapida elevacion dela PA sistolica y diast様ica, asociada con da撲 de 羊gano blanco y urgencia hipertensiva (UH) cuando no hay da撲 agudo de 羊gano blanco. Algunas condiciones que cumplen con los criterios de EH son encefalopat誕 hipertensiva, disecci溶 aguda de aorta, edema pulmonar agudo (EPA) con falla respiratoria, infarto agudo de miocardio (IAM) y angina de pecho (AP) inestable, eclampsia, insuficiencia renal aguda (IRA) y anemia hemo-l稚ica microangiop�ica. Aunque la definici溶 de CH depende m� de la patolog誕 acompa紡nte que de la cifras tensionales per se, han considerado CH con TA mayor de 180/110 mm Hg, siendo m� importante para el manejo la velocidad de elevaci溶 de la TA y el estado cl地ico del paciente, que las cifras tensionales absolutas. Una UH puede presentarse como HTA acelerada de larga evoluci溶 con cifras sostenidas de 200/130 mm Hg, sin compromiso de 羊ganos blanco, que no requiere reducci溶 inmediata de la TA con agentes parenterales. Por otra parte, la EH puede presentarse en un paciente con TA de 160/100 mm Hg, complicada por insuficiencia card誕ca congestiva (ICC), falla ventricular izquierda (FVI) o aneurisma de aorta (AA) que requiere hospitalizaci溶 inmediata en la Unidad de Cuidado Intensivo y reducci溶 r�ida (menos de una hora) de las cifras de TA.

4 Rapidamente Progresivo
Emergencia Hipertensiva Daño Organico Rapidamente Progresivo Cerebro Corazon Aorta Riñon Arteriolas PA >180/>110 Sintomas Factores Modificaddores Emergencia Hipertensiva

5 Urgencia Hipertensiva
Definición: Elevación de la presión arterial no asociada a daño orgánico agudo a cerebro, retina, corazon, aorta o riñon. Manifestaciones: 1- Síntomas agudos. 2- Elevación de la PA (>180/>110) 3- Sin aumento a corto plazo de morbi- mortalidad. 4- Requiere reducción de la presión arterial en horas o días.

6 CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
Metabolico y Hormonal. Sodio Volumen Sistema Renina Angiotensina Sistema Simpático Endotelina Oxido Nitrico Prostaciclina Arterias

7 Desequilibrio de Vasoconstriccion y Vasodilatacion.
Aumento de la Resistencia Vascular Periferica. Gatillo?? Natriuresis Disminucion de Volumen Aumento Angiotensina II Aumento Endotelina Disminucion Oxido Nitrico Prostaciclina Sistema Simpático Aumento de noradrenalina + + + + - Vasoconstriccion

8 PA = GC x RVP Aumento de la Resistencia Vascular Periferica
Aumento de la Presion Arterial PA = GC x RVP VM FC

9 Aumento de la Resistencia Vascular Periferica Hipertension Severa
Mecanismo del Daño Vascular Aumento abrupto y sostenido de la resistencia vascular periferica genera incremento de la presion arterial lo que produce: Disrupcion de la integridad endotelial por stress mecanico. Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la pared vascular - necrosis fibrinoide y edema. Activacion de factores de coagulacion y plaquetas. Reduccion del lumen vascular - isquemia. Circulo - isquemia - vasoconstriccion - daño endotelial - isquemia. El daño vascular en la hipertension severa se debe a un incremento abrupto de la resistencia vascular periferica, relacionada con vasoconstrictores humorales. La elevacion severa de la TA lleva a disfuncion endotelial y necrosis fibrinoide arteriolar.

10 Mecanismo del Daño Vascular
Con elevaciones y disminuciones moderadas y severas de la presión arterial el control de flujo sanguineo se logra en gran parte con autoregulacion de la vasoconstricion y vasodilatacion arteriolar. Con elevaciones moderadas a severas de la presion arterial la vasoconstricion arteriolar mantiene estable la perfusion de organos y el previene el daño que pudiera producir la transmision de flujos altos lo que produciria presiones altas sobre vasos pequeños.

11 PA / RVP = GC( flujo) Patofisiologia del Daño Vascular
Perdida de Autoregulacion por Hipertension Arterial Severa PA / RVP = GC( flujo)

12 PRESION ARTERIAL MEDIA
Flujo Cerebral = Presion/Resistencia Daño Vascular Vasoconstriccion Vasodilatacion Hipertensión Crónica Eclampsia Glomerulonefritis El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presi arterial sobrepasan la capacidad de autoregulaci cerebral , para mantener un presi de perfusi constante.Con incrementos de la presi se produce una vasoconstricci reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel PRESION ARTERIAL MEDIA

13 ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVA
                                                             ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVA Intranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma. Disrupcion de la barrera E - E Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la pared vascular - necrosis fibrinoide,edema y sangre. Reduccion del lumen vascular - isquemia. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Consiste en un trastorno neurologico desencadenado por la elevacion severa y brusca de la presion arterial que se recupera completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfunci cerebral, cefalea severa progresiva, alteraci de la conciencia, trastornos progresivos en la vision, nausea, vomitoto y defiicit neurologico transitorio. Es obligatorio distinguir la encefalopatia hipertensiva de otras alteraciones cerebrovasculares, teniendo en cuenta que el proosticoico y tratamiento son diferentes. Por eso ante la duda deben realizarse examenes complementarios (tomografia axial computadorizada).

14 Retina – Hemorragia y Exudados
                                                         Trasudaci a trav駸 de los capilares, con progresivo da an疸omico a la arteriola y necrosis fibrinoide . Papiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticos

15 Presión en Auricula Izquierda.
Insuficiencia Cardiaca con Aumento Severo de Postcarga Gasto Cardíaco Edema Pulmonar Estas modificaciones llevan a la p駻dida progresiva de la autorregulaci y da isqu駑ico parenquimatoso.El sistema cardiovascular se afecta a trav駸 de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla mioc疵dica con edema pulmonar , isquemia mioc疵dica e infarto de miocardio . Presión en Auricula Izquierda.

16 EDEMA PULMONAR

17 NEFROESCLEROSIS MALIGNA Insuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.
                                                      El rinon disminuye su funcion cuando la hipertensi arterial crica acelera la arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminuci global y progresiva de los sistemas de autoregulaci de la circulaci sangu�ea renal .

18 Flujo Cerebral = Presion/Resistencia
Isquemia

19 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
PATOGIAS ASOCIADAS Hipertension Cronica - Idiopatica. Enfermedad Renal. Acute glomerulonephritis Vasculitis Haemolytic uraemic syndrome Thrombotic thrombocytopenic purpura Renovascular disease Renal-artery stenosis (atheromatous or fibromuscular dysplasia) Embarozo. Eclampsia Endocrinologicos. Phaeochromocytoma Cushing’s syndrome Renin-secreting tumours Mineralocorticoid hypertension (rarely causes hypertensive emergencies) Medicamentos y Drogas. Cocaine, sympathomimetics, erythropoietin, cyclosporin, antihypertensive withdrawal (clonidina ) Interactions with monoamine-oxidase inhibitors (tyramine), amphetamines, lead intoxication Hiperreactividad Autonomica. Guillain-Barré syndrome, acute intermittent porphyria Central-nervous-system disorders Head injury, cerebral infarction/haemorrhage, brain tumours

20 Caso ¿Es esto una emergencia hipertensiva?
Hombre de 44 años acude a clínica debido a cefalea intensa. Sufrio hace 4 días A.A. Desde entonces no ha podido dormir bien. 190 138

21 Rapidamente Progresivo
Evaluacion Clinica Daño Organico Rapidamente Progresivo Cerebro Retina Corazon Aorta Riñon PA >180/>110 Sintomas Factores Modificaddores Emergencia Hipertensiva Examen Fisico Laboratorio

22 Emergencia Hipertensiva Examen Fisico
Retinopatia grado III o IV? Alerta y orientado? Pupilas iguales? Otras anormalidades neurológicas? Meningismus? Taquicardia, galope, edema pulmonar? Presion igual en los brazos? Presión palpable en arteria femoral? Dolor abdominal, aneurisma palpable, bruit?

23 Laboratorios Basicos: Orina. Creatinina. Electrolitos. Hemograma. ECG.
RX Torax. Opcionales: CT cerebral. Ecocardiograma. CT aorta.

24 TRATAMIENTO EMERGENCIA Rapidamente Progresivo
HIPERTENSIVA Daño Rapidamente Progresivo a Cerebro Retina Corazon Aorta Riñon PA >180/>110 Sintomas Factores Modificaddores Tratamiento Inmediato

25 NITROPRUSIATO Dilatador arteriolar y venoso
Dosis inicial = 0.25 a 0.5 µg/kg IV por min. Dosis maxima = 8 to 10 µg/kg IV por min. Actividad farmacologica ocurre en segundos y dura de dos a cinco minutos. Hipotension puede ocurrir pero se resuelve rapido. Desactivado por luz. Toxicidad por cianuro en pacientes con insuficiencia renal. Contraindicado en el embarazo Es la droga de elecci en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusi a una dosis de 0,25 a 10 micrograms/kg/minuto.

Su comienzo es r疳ido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se produce
por infusiones excesivamente r疳idas o por per�dos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visi borrosa , tinitus , confusi y convulsiones . Su exceso puede removerse por di疝isis .

26 NITROGLICERINA Vasodilatador - venoso>>arterial.
Dosis: mcg/min. Empezar con 5 mcg. Contraidicada con sildenafil. Aumenta presion intracraneal. Cefalea es comun. Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de infusi endovenosa a una dosis de 5 a 200 microgramos/minuto . Su acci comienza entre 2 y 5 minutos con una duraci de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilataci cerebral con aumento de la presi intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensi ortost疸ica , trauma cef疝ico, glaucoma de 疣gulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicaci con Viagra .Diazido :

27 HYDRALAZINA Dilatador arteriolar.
Infusion IV:10 a 20 mg IV cada 2 a 4 horas. Alcanza efecto maximo entre 10 a 30 minutos. Contraindicado en diseccion aortica. Puede empeorar isquemia miocardica y precipitar Infarto en pacientes con enfermedad coronaria. Requiere ajuste en insuficiencia renal con uso repetitivo. Vasodilatador arterial . Dosis mgrs IV comienzo de acci en minutos y una duraci por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio � angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la disecci atica .

28 LABETALOL Bloqueador de receptores alfa y beta-adrenergicos.
Dosis: 2 mg/min IV hasta alcanzar 20 mg. Si es necesario continuar infusion de 20 cada 10 minutos a una dosis total 300 mg. Infusion por bomba: 0.5 to 2 mg/min. Accion comienza en 5 minutos, dura 3 a 6 horas. Util en todas los tipos de crisis hipertensivas excepto en aquellas asociadas a ICC debido a su efecto beta.

29 ENALAPRILAT Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Dosis: 1.25 a 5 mg IV cada 6 horas. Comienzo de accion en 15 minutos. Duracion entre 12 a 24 horas. Contraindicado en embarazo

30 PROPRANOLOL ß-bloqueador adrenergico.
Infusion IV 1 a 10 mg ( 0.1 mg/kg ) dosis carga. Dosis sosten: 3 mg/h IV. Generalmente no reduce la PA en forma aguda. Uso logico es como complemento a un vasodilatador para prevenir taquicardia compensatoria. Contraindicado en insuficiencia cardiaca severa aguda.

31 NICARPIDINA FENOLDOPAM FENTOLAMINA
Dihydropiridina de segunda generacion. Dilatador arteriolar mas selectivo. Dosis inicial independiente de peso: 5 mg/h IV Dosis maxima: 15 mg/h IV Aumenta gasto cardiaco y flujo coronario. FENOLDOPAM Agonista del receptor periferico D1 de la dopamina. Dosis inicial: 0.1 mcg/kg IV per min. Disis maxima: 1.6 mcg/kg/min Titular cada 15 minutos para alcanzar PA deseada. FENTOLAMINA Bloqueador alfa adrenergico. Infusion 5 a 10 mg IV cada 5 a 15 minutos. FENTOLAMINA: Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias card�cas y eventos isqu駑icos .

32 Pharmacological Interventions for hypertensive emergencies(Review)
PerezMI,MusiniVM 2008 The Cochrane Collaboration. 1- No hay diferencia significativa en la efectividad de los farmacos estudiados con respecto a la reduccion de la presion arterial y mortalidad. + No se incluye hipertension relacionada al embarazo en este analisis

33 Cirugia Vascular Reciente
EMERGENCIA HIPERTENSIVA Modificadores Modificadoras Infarto Cerebral Encefalopatia ICC - Edema Pulmonar. Angina Inestable. Diseccion Aortica. Eclampsia. Cirugia Vascular Reciente Transplante. <180/<110 Daño Agudo y Progresivo a Organos Tratamiento Inmediato

34 Emergencias Hipertensivas - Modificadores de Tratamiento
Infarto Cerebral (24.5 %) Edema Pulmonar (22.5 %) Encefalopatia Hipertensiva (16.3 %) Insuficencia Cardiaca Aguda 15 (14.3 %) Infarto Agudo del Miocardio o Angina (12.0 %) Hemorragia Intracerebral o Subaracnoidea (4.5 %) Eclampsia (4.5%) Diseccion Aortica (2.0%) Hypertension. 1996;27:

35 ACV Isquemico En un ACV isquemico, la presion de perfusion distal a la obstruccion es baja y el vaso distal a la obstruccion esta dilatado. El flujo distal depende de la presion sistemica. La mayoria de las guias de manejo en esta situacion clinica recomiendan no reducir la PA agudamente a no ser que la PA arterial se encuentre extremamente elevada (diastolica > 120 mmHg o sistolica > 220 mmHg), o el paciente sufre de isquemia coronaria aguda, edema pulmonar o diseccion aortica. Labetalol IV es el medicamento indicado.

36 EDEMA PULMONAR Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida. Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas. (

37 Infarto del Miocardio Angina Pectoris
Insuficiencia coronaria con isquemia puede producir aumento de la presion arterial. Vasodilatadores intravenosos, principalmente nitroglicerina y betabloqueadores como labetalol son drogas indicadas en esta situacion clinica. Medicamentos que aumentan el trabajo del corazon como hidralazina estan contraindicados.

38 Embarazo Hidralazina IV es el tratamiento de eleccion en mujeres embarazadas con hipertension severa (usualmente preeclampsia) Nicardipina o labetalol son medicamentos que pueden ser usados en paciente que no alcanzan control adecuado.

39 DISECCION AORTICA Medicamentos que reducen dp/dt son los indicados en esta situacion clinica. La meta es disminuir la presion arterial sistemica a mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca. El tratamiento ideal es una combinacion de nitroprusiato y propranol o labetalol. Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

40 Descontinuada Abruptamente
Terapia Antihipertensiva Descontinuada Abruptamente Descontinuar abruptamente bloqueadores de corta duracion de receptores simpatomimeticos como clonidina o propranolol puede producir hipertension severa e isquemia coronaria. Esto se debe a “sobreregulation” de los receptores simpaticos. El control de la PA puede ser reestablecido administrando los medicamentos descontinuados o usando nitroprusiato o labetalol.

41 Aumento Agudo de la Actividad Simpática
Feocromocitoma. ( Fetolamina, mg ( mg/kg) IV cada 5 minutos ) Disfuncion autonomica como en Guillain-Barré o en daño a medula. Medicamentos con actividad simpatomimetica, como fenilpropanolamina, cocaina, amfetaminas, phencyclidine. 4. Combinacion de un inhibidor de la monoamina oxidasa con ingesta de comida rica en tiramina (queso fermentado, carne ahumada, Chianti, champagne, y aguacate). El aumento de la PA se de debe a una reduccion del degradacion intestinal de la tiramina debido a el inhibidor de la MAO. Esto produce un aumento de la absorcion de la tiramina seguido por un aumento de catecolaminas endogenas

42 RX de Hipertension Inducida por Medicamentos que Aumentan la Actividad Simpática
Tratamiento con benzodiazepinas, e.g. diazepam 5 to 10 mg (0.25 to 0.4 mg/kg en niños) IV en 1 a 3 minutos. Dosis maxima: 30 mg en adultos (5 mg en niños). Generalmente este es el unico tratamiento necesario. Si la PA diastolica se mantiene > 120 mm Hg se puede considerar el uso de los siguentes medicamentos y reducir la PA diastolica a 100 mm Hg. --- Nitroprusiato: 0.5 mcg/kg/min. Dosis maxima: 10 mcg/kg/min. --- Fentolamina: mg/kg. IV cada 5 minutos. La administracion solo de ß-bloqueadores esta contraindicado debido a que deja sin oposicion a los receptores alfa-adrenergicos los cuales producen vasoconstrición y mas aumento de la PA.

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44 Conclusiones Emergencia Hipertensiva
El diagnostico de Emergencia Hipertensiva depende mas de la patologia acompañante ( cerebro, retina, corazon, aorta riñon ) y el estado clinico del paciente que de la cifras absolutas de de la PA. No hay cifras especificas para hacer el diagnostico de Emergencia Hipertensiva aunque valores >180/>110 se han usado como referencia en el reciente analisis de tratamiento hecho por la Colaboracion Cochran.

45 Metas de RX de Emergencias
Conclusiones Metas de RX de Emergencias Reducir presion diastolica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situacion clinica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. 2. Reduccion maxima no debe exceder 25%. * Mayor reduccion puede interferir con autoregulacion vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca. *Esperar disminucion de la funcion renal que usualmente es reversible.

46 Conclusiones Urgencia Hipertensiva
Urgencias Hipertensivas pueden presentarse como hipertension arterial de larga evolucion con severas elevaciones de la presion arterial, con sintomas pero sin compromiso cerebral, retina, corazon, aorta y riñon. Esta situacion clinica no requiere reduccion inmediata de la PA con agentes parenterales. La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas a dias.

47 Urgencia Hipertensiva
Conclusiones Urgencia Hipertensiva El tratamiento usualmente es por via oral. ( captopril, nifedipina, clonidina o nitroglicerina ) No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a estos pacientes. Hay evidencia de que reduccion rapida de la PA pudiera prouducir efectos indeseables como isquemia cerebral o infarto del miocardio. En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio excepto en algunos casos donde admision al hospital es lo indicado Romper la capsula de nifedipina para obtener la liquida no esta indicado

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49 Preguntas Jorge A. Motta, MD
Junio 30, 2008

50 Hemorragia IC y SA El la HIC y en la HSA elevacion de la PA puede aumentar el sangrado. En estos problemas existen riesgos y beneficios con inducir reduccion de la PA. Reducir la PA en HIC o HSA puede mejorar la situacion clinica al minimizar o terminar el sangrado y reducir de esta manera daño. Reducir la PA en paciente con HIC o HSA puede empeorar la situacion clinica al reducir la presion de prefusion. Presion de prefusion = Presion Arterial Media – Presion Intracraneal. (Nivel ideal de Presion de Perfusion en 60 a 70 mmHg)