Manifestaciones clínicas y diagnóstico II

Presentación del tema: "Manifestaciones clínicas y diagnóstico II"— Transcripción de la presentación:

1 Manifestaciones clínicas y diagnóstico II
Módulo 3: Manifestaciones clínicas y diagnóstico II 1

2 Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta actividad, los participantes podrán: Comprender la relación entre el metabolismo mineral y óseo y la enfermedad cardiovascular Explicar los procesos de calcificación vascular y extravascular Analizar los datos de epidemiología, mortalidad y morbilidad de la enfermedad vascular asociada con calcificación en la enfermedad renal crónica Definir el síndrome cardiorrenal

3 Diagnóstico de la ERC-AMO
Calcificación El diagnóstico de la enfermedad renal crónica – alteraciones del metabolismo mineral y óseo (ERC-AMO) incluye la detección de la calcificación cardiovascular (arterial, valvular y miocárdica) La incidencia de la calcificación aumenta a medida que la función renal disminuye progresivamente La calcificación cardiovascular se asocia con resultados adversos, que incluyen eventos cardiovasculares y muerte Para detectar la presencia y gravedad de la calcificación cardiovascular pueden utilizarse varios métodos, incluyendo varias técnicas de diagnóstico por imagen Sin embargo… Se desconoce la especificidad y sensibilidad de los estudios por imagen Es posible que los resultados no mejoren por la progresión lenta de la calcificación, aunque se ha observado un beneficio de supervivencia con el sevelamer en comparación con los quelantes de fosfato a base de calcio Diagnóstico de la ERC-AMO La ubicación más peligrosa de la calcificación no deseada es en los vasos sanguíneos en los que puede manifestarse como una calcificación medial o miointimal de las arterias. La calcificación medial causa rigidez en las arterias, lo cual provoca una elevada presión del pulso y una velocidad mayor de la onda de pulso (VOP) que contribuye a la hipertrofia, la disfunción y la insuficiencia del ventrículo izquierdo. Además, la calcificación avanzada de las válvulas del corazón puede producir una disfunción que contribuye a la insuficiencia cardiaca y a un aumento en el riesgo de sufrir endocarditis. En general, las calcificaciones cardiovasculares son progresivas y su alcance y gravedad son mayores en pacientes con ERC. Se ha observado una mayor incidencia de calcificación cardiovascular en pacientes que atraviesan las primeras etapas de la ERC. Por ende, un alto porcentaje de los pacientes con ERC están en riesgo de sufrir eventos cardiovasculares a causa de la calcificación vascular. Algunos estudios epidemiológicos sugieren que existe una relación directa entre la calcificación y los malos resultados clínicos, y se considera que la calcificación cardiovascular es un criterio clínico fundamental que refleja el riesgo de un evento cardiovascular. Sin embargo, no se ha demostrado de forma concluyente que exista una conexión entre la intervención terapéutica y los resultados relativos a la calcificación en los pacientes. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). Block GA, et al. Kidney Int. 2007;71: 3

4 Resumen de las Guías K/DOQI y KDIGO
KDIGO (2009) para etapas 3-5D de la ERC Los estudios por imagen (tomografía axial computada) son el "estándar de oro" para detectar la calcificación Para detectar la presencia o ausencia de calcificación vascular (clasificación 2C) puede utilizarse una radiografía lateral de abdomen Para detectar la presencia o ausencia de calcificación valvular (clasificación 2C) puede utilizarse un ecocardiograma A los pacientes con calcificación vascular o valvular conocida se les debería considerar con el riesgo cardiovascular más alto (clasificación 2A) K/DOQI (2002, 2003) Las recomendaciones K/DOQI no abordan directamente la calcificación cardiovascular Resumen de las Guías K/DOQI y KDIGO Las Guías KDIGO emitieron las siguientes recomendaciones: 3.3.1 En pacientes en las etapas 3-5D de la ERC se sugiere que se utilice una radiografía lateral de abdomen para detectar la presencia o ausencia de calcificación vascular, y que se utilice un ecocardiograma para detectar la presencia o ausencia de calcificación valvular, como alternativas razonables a los estudios por imagen como es la tomografía axial computada (2C). 3.3.2 Se sugiere que a los pacientes en las etapas 3-5D de la ERC con calcificación vascular/valvular conocida se los considere con el más alto riesgo cardiovascular (2A). Es razonable que se utilice esta información para orientar el tratamiento de la ERC-AMO (no clasificada). Las razones para estas recomendaciones incluyen: En la población normal, la magnitud de la calcificación de las arterias coronarias (CAC) estudiada a través de una tomografía computada con haz de electrones (TCHE) o de una tomografía computada multicorte (TCM) es un indicador contundente del riesgo de un evento cardiovascular. En la población con ERC, la calcificación de las arterias coronarias y la calcificación vascular generalizada tienen una gran incidencia, son más graves y tienen un curso acelerado en comparación con la calcificación en las poblaciones normales. El estándar de referencia en la detección de calcificaciones cardiovasculares en la ERC y en la población general es la puntuación de los puntajes de calcificación de las arterias coronarias que se basan en una tomografía computada. Sin embargo, ciertas técnicas de fácil acceso (por ejemplo, una radiografía lateral de abdomen, mediciones de la velocidad de la onda de pulso (VOP) y la ecocardiografía (calcificación valvular)) pueden arrojar información comparable. La presencia y gravedad de la calcificación cardiovascular predicen contundentemente la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC. Sin embargo, existen pocas pruebas provenientes de ensayos clínicos controlados en la ERC acerca de que la reducción de la progresión de la calcificación arterial tenga un impacto sobre la mortalidad. No obstante, hubo consenso en cuanto a que la calcificación vascular/valvular y su magnitud identifican a los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Por ende, la presencia de calcificación vascular/valvular debería considerarse como un componente complementario a incorporar a la hora de decidir de qué forma individualizar el tratamiento de la ERC-AMO. Las guías K/DOQI no abordan directamente la calcificación cardiovascular. Para más recursos, ingrese al sitio web de KDIGO en National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). 4

5 Relación entre la ERC-AMO y la ECV
Enfermedad cardiovascular Desmineralización ósea Deficiencia de 1,25D, hiperfosfatemia, hipocalcemia Carga de calcio Relación entre la ERC-AMO y la Enfermedad Cardiovascular Existen muchas interacciones complejas entre los sistemas esquelético, vascular y renal en la ERC-AMO y la calcificación cardiovascular. Un metabolismo mineral reducido está asociado con la calcificación vascular y con la enfermedad ósea. En la ERC, los niveles de calcio y de fósforo en suero pueden aumentar a medida que ocurre una remodelación ósea en respuesta a la hormona paratiroidea (HPT), a pesar de que los niveles de fosfato también pueden aumentar como resultado de la pérdida de la función renal. La hiperfosfatemia reduce la capacidad de la glándula paratiroidea de detectar cambios en los niveles de calcio en suero, lo que promueve indirectamente la síntesis de HPT. Asimismo, se ha demostrado que niveles altos de fosfato producen una disminución de los receptores que detectan calcio en las células de la glándula paratiroides, induciendo así la resistencia de dihas glándulas a altos niveles de calcio en suero. La deficiencia de 1,25D y la disfunción renal promueven el hiperparatiroidismo secundario (HPTS) y producen efectos adversos sobre los huesos. La pérdida ósea es una complicación muy frecuente en la ERC y se origina principalmente por un alto recambio óseo pero también por una enfermedad ósea adinámica. La calcificación vascular, otra complicación muy frecuente, representa un riesgo mayor para los pacientes con ERC y puede vincularse una gran pérdida de masa ósea que frecuentemente se observa asociada con elevados niveles de HPT. Por otrol lado, también los estados adinámicos óseos pueden asociarse con desarrollo de calcificación vascular. Se ha demostrado que múltiples factores contribuyen a la calcificación vascular en los pacientes con ERC. El uso de quelantes de fosfato a base de calcio, la hipercalcemia e hiperfosfatemia, y los niveles elevados de HPT se asocian con la progresión de la calcificación vascular. Además, algunos estudios epidemiológicos y clínicos han demostrado una fuerte relación entre la pérdida ósea, la calcificación arterial y la enfermedad cardiovascular en poblaciones con y sin ERC. Niveles altos de HPT Niveles bajos de HPT Alto recambio óseo Bajo recambio óseo HPTS No controlado por la Terapia de la Vitamina D Tratamiento excesivo, paratiroidectomía Raggi P, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: Wetmore JB, et al. Nat Clin Prac Nephrol. 2009;5:24-33.

6 Factores de riesgo de ECV relacionados con la ERC
IFG reducido Proteinuria Actividad del sistema renina-angiotensina Sobrecarga del volumen de líquido extracelular Metabolismo anormal de calcio y fósforo Dislipidemia Anemia Desnutrición Inflamación Infección Factores trombogénicos Estrés oxidativo Homocisteína elevada Toxinas urémicas Factores de riesgo de ECV relacionados con la ERC A pesar de que las guías K/DOQI (2002, 2003) no trataron explícitamente la calcificación cardiovascular, emitieron recomendaciones relacionadas con la enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC. Estas recomendaciones incluyeron las siguientes: - Los pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente de su diagnóstico etiológico, tienen un alto riesgo de ECV, incluida la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la vasculopatía periférica y la insuficiencia cardiaca. Los factores de riesgo de ECV tradicionales y los relacionados con la ERC (no tradicionales) pueden contribuir a este elevado riesgo. - Todos los pacientes con ERC deberían considerarse dentro del grupo de "alto riesgo" de enfermedad cardiovascular, independientemente de la presencia de factores de riesgo tradicionales. - En todos los pacientes con ERC debería realizarse una evaluación de los factores de riesgo de ECV, incluyendo medición de factores de riesgo "tradicionales” y de aquellos relacionados con la enfermedad renal. - Las acciones para reducir los factores de riesgo cardiovascular deberían tener en cuenta que los pacientes con ERC son de "alto riesgo”. En esta diapositiva usted puede ver los factores de riesgo no tradicionales relacionados con la ERC. Los factores de riesgo tradicionales (no presentes en la diapositiva) incluyen: edad avanzada, género masculino,, hipertensión, colesterol LDL alto, colesterol HDL bajo, diabetes, uso de tabaco, inactividad física, menopausia, estrés y antecedentes familiares de ECV. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266. Schiffrin EL, et al. Circulation. 2007;116:85-97.

7 Factores predisponentes para calcificación de tejidos blandos en las etapas 4 y 5 de la ERC
Hiperfosfatemia Aumento del producto calcio-fósforo en suero (Ca X P) La incidencia de calcificación es alta cuando el Ca X P >55 mg2/dL2 HPTS La HPT aumenta el movimiento de calcio a las células Lesión del tejido local Puede ser particularmente importante en combinación con el Ca X P Aumento del pH tisular El aumento de pH en el ojo puede provocar calcificación conjuntival y corneal Eliminación de inhibidores de calcificación a través de diálisis Ingestión excesiva de calcio Factores predisponentes para calcificación de tejidos blandos en las etapas 4 y 5 de la ERC La calcificación de tejidos blandos es una preocupación muy grande en pacientes con ERC. La calcificación extraesquelética puede localizarse en las arterias (calcificación vascular), los ojos (calcificación ocular), las vísceras (calcificación visceral), las articulaciones (calcificación periarticular) y la piel (calcificación cutánea). Varios factores presentes en las etapas 4 y 5 de la ERC pueden predisponer a los pacientes a la calcificación de tejidos blandos. Un aumento en el producto calcio-fósforo (Ca X P) en el fluido extracelular parece ser un factor importante. La incidencia de la calcificación de tejidos blandos es mayor cuando Ca X P >70 mg2/dL2, mientras que la calcificación de tejidos blandos se observa con poca frecuencia cuando Ca X P <50 mg2/dL2. Las guías K/DOQI recomiendan que el Ca X P se mantenga <55 mg2/dL2. La alcalemia, que en general ocurre después de la hemodiálisis, puede persistir durante el período interdialítico y puede contribuir a la precipitación de sales de calcio en tejidos blandos. Un aumento en el pH local debido a la pérdida de CO2 desde la parte expuesta del ojo puede producir calcificación conjuntival y corneal. La HPT mejora el movimiento de calcio hacia las células y el hiperparatiroidismo secundario puede jugar un papel muy relevante en el comienzo de la calcificación de tejidos blandos en la insuficiencia renal. Algunos factores que pueden actuar localmente para inhibir la calcificación y están presentes en la sangre de estos pacientes posiblemente sean eliminados durante la hemodiálisis. La lesión de tejido local también puede predisponer a la calcificación cuando el Ca X P es normal o ligeramente elevado. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.

8 Características generales de la calcificación vascular
Produce endurecimiento y deterioro del funcionamiento de las arterias Proceso activo similar a la mineralización ósea Puede ocurrir en las manos, muñecas, pies, tobillos, pelvis, válvulas del corazón y aorta Algunos factores de riesgo identificados en la calcificación grave o progresiva incluyen: edad, diabetes, tiempo en diálisis, sexo masculino, altos niveles de HPT y de proteína C reactiva en suero, hiperfosfatemia, elevada ingestión de calcio y aumento del Ca X P Un alto porcentaje (aproximadamente 50-80%) de los pacientes en etapas 3-5 de la ERC tienen calcificación cardiovascular Se observa calcificación valvular (aórtica o mitral) en 20-25% de los pacientes en las etapas 3-5 de la ERC La calcificación valvular es más frecuente en pacientes que reciben diálisis Características generales de la calcificación vascular La calcificación vascular, detectada a través de una radiografía, aparece como una delicada densidad granular que esboza una parte de toda la arteria, y tiene la apariencia de un tallo, debido al depósito de calcio dentro de las capas media e interna de la arteria. El lumen del vaso generalmente no está involucrado. La calcificación también puede ocurrir en placas ateroscleróticas en el interior de los vasos grandes cuya apariencia radiográfica es la de discretas densidades irregulares. Es posible que los pacientes urémicos sean más propensos a este tipo de calcificación debido a la presencia de hipertensión y ateroesclerosis acelerada. La calcificación arterial es raramente vista en niños, poco común en personas de 15 a 30 años y frecuente en personas mayores de 40. Las calcificaciones vasculares se ven en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes tratados con hemodiálisis, y persisten después de un trasplante de riñón. La incidencia de calcificación arterial en los pacientes sometidos a diálisis varia de 3 a 83% y aumenta con la duración de la misma. En una serie de 135 pacientes publicada en 1977, la incidencia de calcificación vascular aumentó del 27% en los pacientes tratados durante menos de un año a 83% en aquellos tratados por más de 8 años. De manera similar, un estudio reciente en el 2006 describió un aumento de calcificación en pacientes sometidos a diálisis en comparación con pacientes en el estadio 4 de ERC. Además, los pacientes con hemodiálisis tuvieron puntuaciones más altas de calcificación que los pacientes con diálisis peritoneal o que aquellos que aún no estaban en diálisis. La calcificación vascular puede involucrar a casi todas las arterias y se la ha visto en arterias del antebrazo, muñeca, manos, ojos, pies, cavidad abdominal, mamas, pelvis y cerebro. La calcificación puede ser muy extensa y hacer que la arteria se vuelva tan rígida de modo que no pueda tomarse el pulso y no puedan escucharse fácilmente los sonidos de Korotkoff durante la medición de la presión sanguínea. Dicha calcificación también puede condicionar dificultades durante una cirugía para la creación de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis o durante un trasplante de riñón. La calcificación arterial tiene poca tendencia a la regresión. En algunos pacientes ocurre una mejoría o desaparición de la calcificación arterial en un período de meses a años después de la paratiroidectomía subtotal o del trasplante de riñón. Rostand SG, et al. Kidney Int. 1999;56: Goodman WG. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19 (supl. 1): i4-i8. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).

9 Calcificación vascular en pacientes con ERC en etapas 4 y 5
(n=46) (n=28) (n=60) Puntuación de calcificación Etapa 4 de ERC DP HD 47% de pacientes con ERC etapa 4 presentaban calcificación vascular en comparación con 71% y 73% de pacientes con ERC etapa 5 que recibían DP y HD, respectivamente (P=,02) La diabetes (P=,009), la edad (P<,001) y el género (P<,001) fueron indicadores independientes de calcificación Calcificación vascular en pacientes con ERC en etapas 4 y 5 La calcificación vascular se examinó mediante una tomografía axial computarizada en espiral multicorte de la arteria femoral superficial en 134 pacientes con ERC (46 en etapa 4, 28 que recibían DP y 60 que recibían HD). La calcificación vascular tuvo una alta incidencia en los 3 grupos de pacientes. Muchos más pacientes con ERC en etapa 5 que recibían DP (71%) y HD (73%) presentaron calcificaciones en comparación con los pacientes con ERC en etapa 4 (47%; P=.02). La diabetes (P=.009), la edad (P<.001) y el género (P<.001) fueron indicadores independientes significativos de la calcificación. La incidencia de la diabetes fue de 21% en los pacientes con ERC estadio 4, del 29% en pacientes con DP y del 27% en pacientes con HD. En total, las puntuaciones de la calcificación aumentaron con cada etapa de la ERC; los pacientes que recibían HD presentaron los valores más elevados, mientras que los pacientes con ERC en etapa 4 presentaron los valores más bajos. La puntuación media de la calcificación para cada grupo se representa con una línea blanca en el gráfico. DP = diálisis peritoneal; HD = hemodiálisis Las puntuaciones medias de la calcificación para cada grupo se muestran con una línea Sigrist M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:

10 Morbilidad y mortalidad de la calcificación vascular
Estrechamente relacionada a la mortalidad por ECV; se estima que la ECV es responsable de hasta el 50% de las muertes en pacientes con ERC Los índices de mortalidad por ECV son 10 a 30 veces superiores en pacientes que reciben diálisis en comparación con la población general Se ha identificado a la calcificación cardiovascular (o su progresión) como indicador independiente del riesgo de mortalidad cardiovascular y por otras causas La rigidez aórtica asociada con la calcificación provoca HVI Existe una correlación inversa entre la DMO y la rigidez arterial, y entre la DMO y la calcificación vascular Relacionada con la carga de la placa aterosclerótica y el aumento en el riesgo de infarto de miocardio La estenosis luminal en el tejido cardíaco puede ser fatal Puede producirse necrosis si las calcificaciones obstruyen por completo el flujo sanguíneo Morbilidad y mortalidad de la calcificación vascular En la población general, la calcificación de las placas ateroscleróticas se asocia con eventos cardiovasculares tales como el infarto de miocardio, la angina de pecho sintomática y el accidente cerebrovascular. La calcificación medial provoca rigidez arterial, que a su vez ocasiona una alta presión del pulso y un aumento de la VOP, lo cual contribuye a la HVI, disfunción e insuficiencia cardíaca. Además, una calcificación avanzada de las válvulas del corazón puede producir una disfunción que contribuya a la insuficiencia cardíaca y aumento del riesgo de endocarditis. En general, las calcificaciones cardiovasculares son progresivas y su alcance y gravedad son mayores en pacientes con ERC. Los informes recientes sugieren una mayor incidencia de calcificación cardiovascular en pacientes que pasan de las primeras etapas de la ERC. Por ende, un alto porcentaje de los pacientes con ERC están en riesgo de sufrir eventos cardiovasculares a causa de la calcificación vascular. Además, algunos estudios epidemiológicos sugieren que existe una relación directa entre calcificación y malos resultados clínicos. La calcifilaxis es una forma rara pero muy grave de calcificación medial de las arterias pequeñas (cutáneas), fuertemente asociada con las alteraciones del metabolismo mineral de la ERC, incluido el HPTS, en aproximadamente un tercio de los casos. Se caracteriza por la aparición de úlceras isquémicas dolorosas en la piel, seguidas de grandes infecciones, y se asocia con un alto índice de mortalidad. Covic A, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009;24: KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113). Schiffrin EL, et al. Circulation. 2007;116:85-97. Toussaint ND, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:

11 Meta-análisis de la calcificación vascular: mortalidad por diversas causas
Índice de probabilidad (IC de 95%) 12,30 (3,47 – 43,67) Estudio 3,16 (2,19 – 4,55) 1,43 (1,22 – 1,68) 2,14 (1,64 – 2,81) Blacher 2001 Fox 2003 Kemmeren 1998 Lehto 1996 15,16 (5,74 – 40,06) 4,51 (2,24 – 9,07) 3,04 (1,40 – 6,61) 3,54 (2,13 – 5,89) London 2003 Wang 2003 Wilens 2006 Okuno 2007 3,52 (2,25 – 5,50) Total Peso % 7,1 15,0 16,3 15,7 9,3 11,8 11,1 13,7 La calcificación vascular aumenta la mortalidad por diversas causas 12,30 3,16 1,43 2,14 15,16 4,51 Meta-análisis de la calcificación vascular: mortalidad por diversas causas Varias técnicas de diagnóstico por imagen pueden revelar la calcificación de la pared arterial o de las válvulas cardíacas. Muchos estudios indican que el riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor cuando existe calcificación. Sin embargo, estos hallazgos no son uniformes, posiblemente debido a las diferencias en las metodologías, la selección de los pacientes y los sesgos de referencia en los diferentes estudios. Los meta-análisis recientes sobre la relación entre la calcificación y el riesgo vascular se han concentrado en las puntuaciones de calcio coronario. No obstante, debido a que los pacientes con insuficiencia coronaria tienen más probabilidades de ser sometidos a métodos diagnósticos por imagen que otros, parte de la relación entre la calcificación coronaria y el resultado puede confundirse por el hallazgo inicial de insuficiencia coronaria. El presente meta-análisis se realizó para evaluar el riesgo cardiovascular general de encontrar una calcificación en cualquier pared arterial o válvula cardíaca utilizando diferentes técnicas de diagnóstico por imagen. En nueve estudios, con un total de muertes entre participantes, se obtuvieron algunos datos sobre la mortalidad por diversas causas. Entre los pacientes con calcificaciones, se observaron muertes. Cuatro de los estudios (ver en la diapositiva los datos pertenecientes a Blacher, London, Wang y Okuno) comprendieron a una población con insuficiencia renal, en la cual el índice de eventos de mortalidad por diversas causas en pacientes con calcificaciones fue 5 veces mayor que en pacientes sin calcificaciones. 3,04 3,54 3,52 1 10 Índice de probabilidad Rennenberg RJMW, et al. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:

12 Meta-análisis de la calcificación vascular: hallazgos adicionales
Mortalidad por motivos cardiovasculares 3.657 pacientes con calcificaciones, 718 muertes por accidente cardiovascular RP general=3,94 (IC de 95% 2,39–6,50) Eventos coronarios pacientes con calcificaciones, eventos coronarios RP general=3,74 (IC de 95% 2,56-5,45) Accidente cerebrovascular 9.889 pacientes con calcificaciones, 874 casos de accidente cerebrovascular RP general=2,21 (IC de 95% 1,81-2,69) Cualquier evento cardiovascular pacientes con calcificaciones, eventos RP general=3,41 (IC de 95% 2,71-4,30) Meta-análisis de la calcificación vascular: hallazgos adicionales Nueve estudios proporcionaron datos sobre la mortalidad por motivos cardiovasculares. Entre los pacientes con calcificaciones se observaron 718 muertes. En dos de los nueve estudios se utilizó al ultrasonido como técnica de diagnóstico por imagen, uno utilizó la TAC y en el resto se utilizaron radiografías simples. El riesgo general de mortalidad por motivos cardiovasculares con la presencia de calcificaciones fue de 3,94 (IC de 95% 2,39 a 6,50), pero existió mucha heterogeneidad entre los estudios. Por otro lado, 16 estudios arrojaron datos sobre eventos coronarios. En los pacientes con calcificaciones, se observaron eventos que tuvieron como resultado un riesgo general de 3,74). Ocho de estos estudios utilizaron tomografías computadas de las coronarias y 4 radiografías simples. El accidente cerebrovascular fue el resultado principal en 11 estudios. Sólo 1 de los 5 estudios con ultrasonido buscó calcificaciones de la arteria carótida, mientras que en los otros 4 se realizó un ultrasonido de las válvulas del corazón. En los 6 estudios restantes, todos con radiografías simples, se evaluaron las calcificaciones vasculares de mamas, aorta torácica o abdominal y de arterias periféricas. Ninguno de los estudios con tomografías computadas evaluó la incidencia de accidente cerebrovascular. El riesgo general para el accidente cerebrovascular fue de 2,21) con presencia de calcificaciones en cualquier parte. Finalmente, el riesgo de cualquier evento cardiovascular se estudió en 27 trabajos. El riesgo general para cualquier evento cardiovascular con cualquier modalidad dialítica fue de 3,41. Rennenberg RJMW, et al. Vasc Health Risk Manag. 2009;5:

13 Factores moleculares en la calcificación vascular
Molécula reguladora Efecto en la calcificación Concentración de moléculas en la ERC Factores circulantes Fosfato Calcio Vitamina D (sobrecarga de calcitriol que provoca hipercalcemia) HPT Fetuina A Pirofosfato FGF-23 Magnesio Colesterol HDL Colesterol LDL OPG Promotor Inhibidor/promotor Inhibidor    o ↔ Moléculas de la matriz MGP OPN Factores moleculares en la calcificación vascular Una amplia gama de factores circulantes, transportadores de iones/enzimas metabólicas, moléculas de la matriz y moléculas señalizadoras parecen formar una compleja red regulatoria involucrada en la patogénesis de la calcificación vascular. La hiperfosfatemia tiene elevada incidencia en la ERC y es un indicador importante de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Asimismo, la hiperfosfatemia se relaciona con la calcificación vascular. Además de la HPT y la vitamina D3, se ha demostrado que el FGF-23 es un regulador del equilibrio mineral. El FGF-23 funciona para suprimir la reabsorción de fosfato e inhibir la producción de vitamina D3 en el riñón. En los pacientes con ERC, el FGF-23 circulante está muy elevado y su concentración aumenta a medida que disminuye la función renal y aumentan los niveles de fósforo en suero. La fetuina A es una glicoproteína aglutinante de calcio sintetizada por hepatocitos y srcretada hacia la circulación en alta concentración. Se estima que la fetuina A en suero contribuye aproximadamente al 50% de la capacidad inhibitoria de la precipitación del suero. En pacientes con insuficiencia renal en diálisis, los niveles bajos de fetuina A en suero se asocian con la progresión de aterosclerosis y con un aumento en la mortalidad por causas cardiovasculares. Varios estudios han demostrado una relación inversa entre los niveles de fetuina A en suero y las puntuaciones de la calcificación arterial en los pacientes que reciben diálisis. Particularmente, los pacientes con calcifilaxis muestran niveles bajos de fetuina A en suero. Esta molécula además inhibe la calcificación vascular al aglutinar iones de calcio e hidroxiapatita mediante su dominio aglutinante de calcio. El magnesio es un antagonista natural del calcio y se le ha relacionado con inhibición de la calcificación de tejidos blandos. El magnesio ejerce sus efectos anticalcificantes, en parte al competir con el calcio por el aglutinante físico con fosfato. Además, el magnesio se ha relacionado extensamente con la regulación de la síntesis o secreción de la HPT. La dislipidemia es muy frecuente entre los pacientes con ERC, y sus alteraciones incluyen una reducción del HDL en suero y un aumento de LDL y los triglicéridos. Existe una importante relación entre la progresión de la calcificación de la arteria coronaria y la dislipidemia en pacientes que reciben diálisis; los medicamentos reductores de lípidos reducen la progresión de la calcificación coronaria. La proteína gla de la matriz (MGP) es un potente inhibidor de la calcificación arterial, sintetizada generalmente en altas concentraciones por las células musculares lisas y los condrocitos, y se encuentra presente en el suero. Las arterias calcificadas en pacientes con ERC, diabetes y enfermedades cardiovasculares expresan la MGP de manera contundente, particularmente en la interfaz entre los tejidos normales y las regiones de cristales precipitados de las sales de calcio. OPG = osteoprotegerina; MGP = proteína gla de la matriz; OPN = osteopontina El-Abbadi M, et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2007;14:54-66.

14 Factores moleculares en la calcificación vascular (continuación)
Molécula reguladora Efecto en la calcificación Concentración de moléculas en la ERC Transportadores/homeostasis de iones Pit-1 TNAP Ank PC-1/NPP-1 Kloto Promotor Inhibidor ?   Moléculas señalizadoras/caminos Runx2/Cbfa1 Msx2/Wnt BMP2/4 BMP7 TNF-α Factores moleculares en la calcificación vascular (continuación) El fosfato elevado induce un cambio fenotípico en las células musculares lisas, en parte mediante un aumento de la expresión de genes osteocondrogénicos (Runx2, osteopontina, fosfatasa alcalina tisular no específica [TNAP]). También involucra al Pit-1, un cotransportador de fosfato dependiente de sodio. Los niveles de fosfato extracelular se regulan localmente por la acción de fosfatasas, tales como la TNAP, sobre moléculas inorgánicas y orgánicas que contienen fosfato. La TNAP se requiere para la formación de los huesos y las evidencias indican que puede mediar la calcificación ectópica. La actividad de la TNAP disminuye los niveles de pirofosfato, y por lo tanto promueve la calcificación vascular. La fosfatasa alcalina se induce fuertemente en las células musculares lisas mediante inductores de calcificación, tales como fosfato elevado, TNF-α y lípidos oxidados. El aumento de calcio incrementa la producción de vesículas de la matriz, Cbfa-1 y fosfatasa alcalina, y actúa sinérgicamente con un fosfato elevado, promoviendo el depósito mineral en células de músculo liso vascular. Los estudios de calcificación vascular en animales diabéticos han sugerido que el camino de señalización que comprende Msx2 y Wnt representa el medio para llevar a cabo la diferenciación y mineralización osteogénica. La diabetes puede promover este proceso induciendo el incremento en la producción de BMP2/4. También la proteína morfogenética ósea 2 (BMP2) promueve la calcificación y puede relacionarse con la calcificación de lesiones ateroscleróticas. La BMP7 es un leve inhibidor de la calcificación vascular que, en parte, ejerce sus efectos anticalcificantes al reducir los niveles de fósforo en suero y aumentar el depósito en hueso. Pit-1 = transportador de fosfato 1; TNAP = fosfatasa alcalina tisular no específica; Ank = proteína Ankylosis; PC-1/NPP-1 = nucleótido-pirofosfatasas/fosfodiesterasas; Runx2 = factor de transcripción relacionado con runt 2; Cbfa1 = factor aglutinante central alfa 1; Msx2 = msh homeobox 2; Wnt = sitio de integración familiar MMTV del tipo sin alas; BMP = proteína morfogénica ósea; TNF-α = factor de necrosis tumoral alfa El-Abbadi M, et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2007;14:54-66.

15 Efecto en la calcificación
Efectos potenciales de la activación del receptor de vitamina D (RVD) en la calcificación vascular Efecto en la calcificación Activación de los RVD Promotores Colágeno tipo I Cbfa1 BMP2 β-catenina Interleucina-1β, IL-6 TNF-α   Activación Inhibidores MGP OPN Péptido natriurético tipo-C   Receptores del CNP Efectos potenciales de la activación del receptor de vitamina D (RVD) en la calcificación vascular Los potenciales inductores de la calcificación incluyen: factor aglutinante alfa 1 (Cbfa1), proteína morfogenética ósea 2 (BMP2), interleucina-1 beta (IL-1β), IL-6, colágena tipo I, monofosfato cíclico de adenosina, factor de necrosis tumoral-α, estrés oxidativo, factor de transcripción Msx2 e hipercalcemia secundaria a dosis altas de vitamina D. Por otro lado, los Inhibidores de la calcificación identificados recientemente a partir de modelos experimentales de genes y estudios de cultivo celulares, incluyen: osteopontina, proteína gla de la matriz, colágena tipo IV, BMP-7, ácido fosfonofórmico, proteína relacionada con la PTH, péptido natriurético tipo C y colesterol HDL. La activación de los receptores de vitamina D mediante el tratamiento con vitamina D puede afectar directamente la enfermedad cardiovascular, al inhibir la producción de las proteínas que son necesarias para la calcificación arterial o al estimular las proteínas que inhiben la mineralización. Por ejemplo, los RVD están presentes en las células del músculo liso vascular, y se sabe que la administración de 1,25D a células osteoblásticas inhibe la síntesis de colágena tipo I, lo cual es un escalón importante en la calcificación. Además, algunos estudios en células osteoblásticas cultivadas muestran que un elemento de respuesta de la vitamina D está presente dentro de la región promotora del cbfa1 y que la estimulación con la 1,25 vitamina D reduce la síntesis de este factor aglutinante. El calcitriol también inhibe los niveles circulantes de IL-1β y IL-6 que se han implicado en la calcificación. In vitro, la 1,25D también estimula la producción de los receptores para la proteína gla de la matriz, osteopontina y péptido natriurético tipo C. Cbfa1 = factor aglutinante central alfa 1; BMP = proteína morfogénica ósea; IL = interleucina; TNF-α = factor de necrosis tumoral alfa; MGP = proteína gla de la matriz; OPN = osteopontina; CNP = Péptido tipo-C natriurético Andress DL. Kidney Int. 2006;69:33-43. 15

16 Mecanismos de calcificación vascular
Células madre mesenquimales Adipocito Runx2 Msx2 Normal Células musculares lisas vasculares (VSMC) Osteoblasto/ Condrocito ERC, diabetes, edad avanzada, inflamación, otras toxinas Runx2 Msx2 Recambio bajo H U E S O VSMC tipo osteo/condrocíticas Ca Pi ERC Mecanismos de calcificación vascular Los pacientes con ERC están en riesgo de sufrir calcificación vascular debido a múltiples factores que inducen a las células del músculo liso vascular a convertirse en células tipo condrocitos u osteoblastos. Otros factores incluyen la presencia de una carga elevada corporal total de calcio y fósforo debido a un metabolismo óseo anormal, bajos niveles de inhibidores de calcificación, excreción renal alterada y el mismo tratamiento empleado en este tipo de pacientes. En condiciones normales, las células madre mesenquimales se diferencian hacia adipocitos, osteoblastos, condrocitos o células de músculo liso vascular. En la ERC, debido condiciones tales como diabetes, edad avanzada, inflamación y múltiples toxinas, estas estas células de músculo liso vascular pueden transformarse en osteoblastos o condrocitos debido al aumento de factores de transcripción como el Runx-2 (factor de transcripción relacionado con runt 2) y Msx2. Estos factores de transcripción son muy importantes para el desarrollo óseo normal. Su regulación positiva en las células del músculo liso vascular indica un cambio fenotípico. Cuando estas células se convierten en osteoblastos luego se calcifican en un proceso similar a lo que sucede en los huesos. Estas células depositan colágena y proteínas no colagenosas en su interior o en su medio e incorporan calcio y fósforo en vesículas de la matriz para iniciar la mineralización. El balance positivo de calcio y fósforo de la mayoría de los pacientes en diálisis provoca, tanto la transformación celular como la creación de vesículas de matriz. Además, los estadios extremos del recambio óseo en la ERC aumentan la disponibilidad de calcio y fósforo al alterar el contenido óseo de dichos minerales. Que una arteria se calcifique depende de los inhibidores (representados aquí con una I) en la circulación y en las mismas arterias. Vesículas de la matriz (MV) Calcificación vascular Recambio alto Fetuina A (I) OP (I) PPi (I) MGP (I) I = inhibidor = colágeno y proteínas de la matriz Moe SM, et al. J Am Soc Nephrol. 2008;19:

17 Técnicas de medición de la calcificación cardiovascular en la ERC-AMO
Estudios por imagen relacionados con tomografía computada (TC) La TC con haz de electrones y la TC multicorte son los "estándares de oro" para detectar la calcificación cardiovascular y su progresión en la ERC La TC con haz de electrones brinda mejor resolución temporal y la TC multicorte brinda mejor resolución espacial; se considera que ambas son equivalentes Los métodos de TC detectan con precisión y cuantifican con exactitud la calcificación vascular Estudios radiográficos Las radiografías de las extremidades y el abdomen pueden utilizarse para detectar e identificar la calcificación cardiovascular Pueden localizar patrones de calcificación en las paredes arteriales para distinguir la calcificación de la capa media de la calcificiación de la íntima La radiografía lateral de abdomen tiene una sensibilidad razonable para la calcificación vascular Brinda una evaluación cualitativa, no cuantitativa, de la calcificación Técnicas de medición de la calcificación cardiovascular en la ERC-AMO Según las guías KDIGO, la presencia y gravedad de la calcificación cardiovascular predicen contundentemente la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC y la detección de la calcificación y su magnitud identifican a los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, las guías no recomiendan la realización de análisis extensos. La tomografía computada con haz de electrones y la tomografía computada multicorte representan el estándar de oro para evaluar la extensión de la calcificación cardiovascular y su progresión. Mediante un diagnóstico por imágen a base de tomografía computada, la calcificación puede detectarse con precisión, y su extensión puede cuantificarse con exactitud mediante puntuaciones tales como la de la escala Agatston y la puntuación de volumen. La puntuación en la escala Agatston se calcula como el producto del área (superficie total de la calcificación) multiplicado por la densidad máxima (o atenuación), medidas dentro del contexto de la placa ateromatosa. Esta puntuación incorpora información relativa al tamaño y al contenido de calcio de la placa. La puntuación de volumen, por otro lado, toma en cuenta todos los píxeles dentro del contexto de una placa, con una densidad mínima de 130 unidades Hounsfield (una medida de densidad de la TAC). Esta técnica es una evaluación más directa del tamaño de una placa, no influenciada por el contenido de calcio. Las tomografías computadas con haz de electrones y multicorte son los métodos más sensibles para la detección y cuantificación de la calcificación cardiovascular, pero también son los métodos más caros, y es posible que no estén disponibles con facilidad. Algunos estudios han indicado que las radiografías y los ecocardiogramas constituyen alternativas razonables. La radiografía es una herramienta económica útil para identificar la calcificación vascular, tanto en la población general como en los pacientes con ERC. Se ha demostrado que la detección de calcificación aórtica abdominal tiene una estrecha relación con los resultados de estudios por tomografía computada. Las radiografías simples parecen brindar pronósticos válidos al predecir adecuadamente la mortalidad, y son una herramienta económica y de bajo riesgo para los análisis de calcificación vascular. Los estudios por imagen con radiografías simples pueden localizar patrones de calcificación en las paredes arteriales, lo cual contribuye a distinguir la calcificación miointimal de la medial. En general, se considera que existe una calcificación medial cuando se visualizan lesiones radiopacas lineales, de una sola capa, en el curso de una arteria, mientras que la calcificación miointimal puede identificarse más característicamente por lesiones radiopacas desiguales e irregulares. Raggi P, et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2007;14:37-43. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).

18 Técnicas de medición de la calcificación cardiovascular en la ERC-AMO (continuación)
Ultrasonografía Útil para la detección de calcificación vascular en vasos superficiales tales como las arterias carótidas y femorales Brinda una evaluación cualitativa, y no cuantitativa, de la calcificación Velocidad de la onda de pulso (VOP) Método de diagnóstico para evaluar la rigidez arterial Mide la velocidad de la onda frontal de la sangre expulsada desde el corazón; la velocidad aumenta a medida que la rigidez arterial se eleva Una elevada VOP es marcador indirecto de calcificación vascular Ecocardiografía Análisis sensible para evaluar la morfología y el funcionamiento de las válvulas cardíacas Técnicas de medición de la calcificación cardiovascular en la ERC-AMO (continuación) Las ventajas de los estudios de ultrasonido incluyen su extensa disponibilidad, su relativo bajo costo y la fácil identificación de vasos superficiales, como las arterias carótidas y femorales. Otros beneficios del ultrasonido incluyen su portabilidad y seguridad. El ultrasonido, al igual que la radiografía simple, brinda solo una evaluación cualitativa de la calcificación vascular, pero los resultados apoyan la validez predictiva de la técnica. Varios estudios han demostrado que la calcificación vascular, detectada por ultrasonido, se asocia con la mortalidad por diversas causas y la mortalidad cardiovascular. El empeoramiento de la función renal, la mayor edad y varios factores de riesgo cardiovascular contribuyen al desarrollo de rigidez vascular, y la rigidez arterial incrementa a medida que disminuye la tasa de filtración glumerular. Un método bien validado para la evaluación de la rigidez arterial es la velocidad de la onda de pulso (VOP). Este método permite medir la velocidad de la onda frontal provocada por la expulsión de un volumen dado de sangre desde el corazón hasta la raíz aórtica. La velocidad aumenta a medida que se incrementa la rigidez del vaso y, hasta cierto punto, un aumento de la VOP puede considerarse como un marcador indirecto de la presencia de calcificación vascular. Se ha demostrado que la VOP tiene una relación estrecha con los resultados de los estudios por imagen como la TAC. Asimismo, se ha demostrado que una VOP elevada es un indicador independiente de mortalidad por diversas causas y de causa cardiovascular. La calcificación valvular es un marcador de la enfermedad cardiovascular sistémica y un indicador de riesgo en los pacientes con ERC. El ecocardiograma es el estándar de oro para la evaluación de la morfología y el funcionamiento de las válvulas cardíacas. Es un método no invasivo, no utiliza radiación y no es muy caro. La calcificación de las válvulas cardíacas se encuentra en pacientes que reciben diálisis con una incidencia de 4 a 5 veces mayor que en la población general. A pesar de que es menos frecuente que la calcificación vascular, la calcificación valvular comparte factores de riesgo y características patogénicas comunes con la calcificación vascular. Se ha descrito que la calcificación valvular está significativamente asociada con la calcificación arterial y sus resultados adversos, incluidas la mortalidad por diversas causas y la mortalidad cardiovascular. Raggi P, et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2007;14:37-43. KDIGO Guidelines. Kidney Int. 2009;76(suppl 113).

19 Calcificación extravascular
Pulmones Microcalcificaciones pulmonares Asociada con reducción en la capacidad de difusión pulmonar, aumento en la presión ventricular derecha y aumento en la hipertrofia ventricular derecha Ojos Calcificación de la conjuntiva, lo que produce inflamación e irritación de los párpados Los depósitos de calcio forman bandas a través de la córnea (queratopatía en banda) Piel Calcifilaxis (arteriopatía urémica calcificante) debido a calcificación de arteriolas en mamas, dedos y extremidades inferiores Se puede producir ulceración y necrosis, y las infecciones resultantes pueden ser fatales Calcificación extravascular La calcificación ocular es el tipo más común de calcificación de tejidos blandos vista en estadios 4 y 5 de la ERC. El depósito de calcio en el ojo puede producir inflamación visible e irritación local, provocando el "ojo rojo" de la uremia, que es temporal y puede durar sólo unos pocos días. Más comúnmente, los depósitos de calcio conjuntival son asintomáticos, pero pueden ocurrir dentro de la córnea y producir queratopatía en banda. Los depósitos de calcio pueden encontrarse en los pulmones, estómago, miocardio, músculos esqueléticos y riñón, pero estas calcificaciones generalmente no son visibles en las radiografías. La función pulmonar anormal puede notarse en pacientes con calcificación pulmonar. Dichos pacientes pueden tener poca capacidad vital y una reducida difusión de monóxido de carbono. Se ha notado una mejoría en la función pulmonar después de paratiroidectomía subtotal. Una extensa calcificación pulmonar puede provocar fibrosis pulmonar grave, hipertensión pulmonar e hipertrofia del ventrículo derecho. La calcificación periarticular, con o sin síntomas, puede desarrollarse en pacientes en estadio 5 de la ERC. La incidencia de calcificación periarticular varía ampliamente entre los pacientes que reciben diálisis, pero puede incrementarse con la duración de la misma. La calcificación periarticular puede detectarse debido al dolor inducido por el depósito de calcio o puede observarse en una radiografía de rutina. Más frecuentemente, la calcificación aparece como pequeñas radiodensidades diferenciadas ubicadas alrededor de los hombros, las muñecas, las articulaciones interfalángicas, las caderas o los tobillos. La arteriopatía urémica calcificante o calcifilaxis es un síndrome observado en una pequeña cantidad de pacientes con insuficiencia renal avanzada, y está caracterizado por el desarrollo de úlceras isquémicas de la piel que afectan los dedos de las manos y los pies, muslos, piernas y tobillos. Es posible que las lesiones sean precedidas o acompañadas por un fuerte dolor. Antes de la aparición de las úlceras o la necrosis del tejido es también posible el desarrollo de nódulos subcutáneos, o de una decoloración con manchas azuladas. Las úlceras pueden desarrollarse lentamente durante varios meses, o pueden aparecer y progresar rápidamente en pocas semanas. Puede desarrollarse infección, que provoque sepsis y después la muerte. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1-S201. Duffy A, et al. Ann Surg Oncol. 2006;13:

20 Calcifilaxis Puede ocurrir hasta en 4% de pacientes con hemodiálisis
Una mayor mortalidad puede ocurrir como resultado de la expansión de una lesión Asociada con el metabolismo mineral anormal de la ERC y el HPTS El tratamiento incluye medicamentos (p. ej. bifosfonatos y aglutinantes de fosfato) y la paratiroidectomía Los pacientes con calcifilaxis pueden experimentar mayor supervivencia con la paratiroidectomía que con la terapia médica Proporción de supervivencia 12 24 36 48 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 Paratiroidectomía (n=6) Tratamiento no quirúrgico (n=9) P= 0,017 Tiempo de seguimiento (meses) Calcifilaxis La calcifilaxis ocurre en pacientes después de un trasplante de riñón exitoso, en pacientes que reciben hemodiálisis, y es menos frecuente en los pacientes en estadio 5 de la ERC que no reciben diálisis. Un periodo de hiperfosfatemia aparece un poco antes de la aparición del síndrome. La paratiroidectomía se ha sugerido como una intervención que salva vidas en estos pacientes, pero los resultados a largo plazo con la cicatrización de heridas y la supervivencia después de la cirugía no están bien establecidos aún. En el estudio mostrado en esta diapositiva, nueve pacientes recibieron terapia médica (bifosfonatos y quelantes de fosfato), mientras que seis se sometieron a una paratiroidectomía. Cuatro pacientes se sometieron a una paratiroidectomía subtotal, y dos a una total. Todos tuvieron reducciones en el nivel de la hormona paratiroidea intacta (media ± DE, 25,2 ± 4,5 pg/mL). Los seis pacientes que se sometieron a una paratiroidectomía tuvieron una cicatrización de heridas parcial/completa, pero sólo dos de los nueve en el grupo médico vieron mejoras en las lesiones de la piel. Con hasta 80 meses de seguimiento, los pacientes que se sometieron a paratiroidectomía tuvieron una supervivencia significativamente mayor en comparación con los que no recibieron cirugía. Sobre la base del seguimiento a largo plazo de esta población de pacientes, se asoció a la paratiroidectomía subtotal o total con una mayor supervivencia a largo plazo y una mayor probabilidad de promover la cicatrización si se la practica en una etapa temprana de la enfermedad. Supervivencia media a largo plazo (meses) Paratiroidectomía = 39 meses Terapia médica = 3 meses Duffy A, et al. Ann Surg Oncol. 2006;13:

21 Síndrome cardiorrenal (SCR)
Incluye una variedad de enfermedades agudas o crónicas en las que el órgano afectado puede ser el corazón o el riñón Es muy frecuente en pacientes con ERC e insuficiencia cardíaca Dos de los principales indicadores del SCR son la proteinuria y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Se divide en 5 subtipos Tipo 1: rápida disminución en la función cardíaca que produce una lesión aguda del riñón Tipo 2: anormalidades crónicas en la función cardíaca que provocan una ERC progresiva Tipo 3: rápida disminución en la función renal que produce una disfunción cardíaca aguda Tipo 4: ERC que produce una disminución en la función cardíaca, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica o un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares adversos Tipo 5: disfunción cardíaca y renal combinada debido a desórdenes sistémicos agudos o crónicos Síndrome cardiorrenal (SCR) Una gran proporción de pacientes hospitalizados presentan grados variables de disfunción cardíaca y renal. En general, cualquier desorden primario de alguno de estos dos órganos tiene como resultado una disfunción o lesión secundaria en el otro. Tales interacciones representan el fundamento patofisiológico del síndrome cardiorrenal (SCR). A pesar de que en general se lo define como una enfermedad caracterizada por el inicio o la progresión de la insuficiencia renal secundaria a la insuficiencia cardíaca, el término SCR también se utiliza para describir los efectos negativos de la disminución de la función renal sobre el corazón y la circulación. El SCR incluye una variedad de enfermedades agudas o crónicas en las que el principal órgano afectado puede ser el corazón o el riñón. Un corazón enfermo tiene numerosos efectos negativos en la función renal pero al mismo tiempo, la insuficiencia renal puede afectar significativamente la función cardíaca. Por ende, los efectos directos e indirectos de cada órgano disfuncional pueden iniciar y perpetuar el trastorno combinado de los dos órganos, mediante una compleja combinación de mecanismos neurohormonales. Tal como se muestra en la diapositiva, el SCR se divide en 5 subtipos diferentes a fin de brindar una definición integral en términos de presentación clínica, patofisiología, diagnóstico y tratamiento. Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:

22 Síndrome cardiorrenal (SCR) (continuación)
Tipo 1 ICA o ICAD que provoca LAR LAR asociada con cirugía o procedimiento cardíaco NIC BCP Reemplazo de válvula Disfunción cardíaca que provoca desorden renal Tipo 2 IC crónica (sistólica o diastólica) que produce ERC Progresión de la ERC Oliguria resistente a diurético Agudo Crónico Tipo 3 LAR que provoca ICA ICA o ICAD inducida por volumen/uremia ICA o ICAD inducida por isquemia renal LAR e IC inducida por sepsis/citocinas Tipo 4 ERC que provoca Progresión de la IC crónica IC relacionada con uremia IC relacionada con volumen Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular Síndrome cardiorrenal (SCR) (continuación) El SCR tipo 1 se caracteriza por un rápido empeoramiento de la función cardíaca, que produce una lesión aguda del riñón (LAR en esta diapositiva). La insuficiencia cardíaca (IC) aguda puede dividirse en cuatro subtipos: edema pulmonar hipertensivo con función sistólica conservada del ventrículo izquierdo, descompensación aguda de una insuficiencia cardíaca crónica, choque cardiogénico e insuficiencia cardíaca con afección predominante del ventrículo derecho. El SCR tipo 2 se caracteriza por anormalidades crónicas en la función cardíaca (por ejemplo insuficiencia cardíaca congestiva crónica) que causa una ERC progresiva. El empeoramiento de la función renal en el contexto de la IC se asocia con resultados adversos y hospitalizaciones prolongadas. El SCR tipo 3 se caracteriza por un empeoramiento abrupto y primario de la función renal (por ejemplo, LAR, isquemia o glomerulonefritis) que produce una disfunción cardíaca aguda (por ejemplo, arritmia o isquemia). El SCR tipo 4 se caracteriza por una enfermedad renal crónica primaria que contribuye a la disminución de la función cardíaca, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica o un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos. Disfunción renal que produce enfermedad cardiovascular ICA: insuficiencia cardíaca aguda; ICAD: insuficiencia cardíaca aguda descompensada; LAR: lesión aguda del riñón; NIC: nefropatía inducida por contraste; BCP; bypass cardiopulmonar Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:

23 Conclusiones La calcificación cardiovascular, que aumenta a medida que disminuye la función renal, se asocia con resultados adversos que incluyen eventos cardiovasculares y muerte. Los estudios de imagen por tomografía computada son el "estándar de oro" para detectar calcificación vascular, pero estudios más sencillos como las radiografías simples y ecocardiograma pueden resultar útiles. Un porcentaje significativo de pacientes en los estadios 3-5 de la ERC presentan calcificación vascular o valvular. La calcificación vascular puede provocar un riesgo de 3 a 4 veces mayor de mortalidad por diversas causas, mortalidad cardiovascular, accidente cerebrovascular, eventos coronarios y cualquier evento cardiovascular. El SCR, que incluye varias enfermedades agudas o crónicas en las que el principal órgano afectado es el corazón o el riñón, es muy frecuente en pacientes con enfermedad renal e insuficiencia cardíaca. 31

24 Post-Test del Módulo 3 ¿Cuál de las siguientes es una recomendación de las guías K/DOQI para la calcificación vascular relacionada con la ERC? Los estudios de imagen por tomografía computada son óptimos para detectar la calcificación Para detectar la presencia o ausencia de calcificación vascular puede utilizarse una radiografía lateral de abdomen Para detectar la presencia o ausencia de calcificación valvular puede utilizarse un ecocardiograma Las guías K/DOQI no abordan directamente la calcificación cardiovascular Según las guías KDIGO ¿a cuál de los siguientes métodos de estudio por imagen se le considera el "estándar de oro" para la detección de la calcificación? Ecocardiograma Radiografía lateral de abdomen Tomografía computada Ultrasonografía 24

25 Post-Test del Módulo 3 ¿Cuál de los siguientes es un factor predisponente para la calcificación de tejidos blandos en la ERC? Disminución del Ca X P Hiperfosfatemia Disminución del pH tisular Todas las opciones anteriores ¿Aproximadamente qué porcentaje de pacientes en los estadios 3-5 de la ERC presentan calcificación cardiovascular? 50–80% 20–25% 30–40% Ninguna de las opciones anteriores 25

26 Post-Test del Módulo 3 ¿Cuál de los siguientes factores de calcificación vascular disminuye en los pacientes con ERC? HPT Vitamina D Magnesio Fósforo ¿Qué método de diagnóstico es adecuado para evaluar la rigidez arterial? Radiografía lateral de abdomen Velocidad de la onda de pulso TC con haz de electrones Ultrasonografía 26

27 Post-Test del Módulo 3 ¿Cuál de los siguientes métodos de estudio por imagen detecta de forma precisa y cuantifica de forma exacta la calcificación vascular? Ecocardiografía Ultrasonografía Tomografía computada con haz de electrones Ninguna de las opciones anteriores La calcificación extravascular en los pulmones se asocia con: Queratopatía en banda Necrosis Arteriopatía urémica calcificante Hipertrofia ventricular derecha 27

28 Post-Test del Módulo 3 Los posibles efectos de la calcifilaxis incluyen: Ulceración y necrosis Queratopatía en banda Aumento de la presión del ventrículo derecho Lesión aguda del riñón ¿Cuáles de los siguientes son dos indicadores del síndrome cardiorrenal tipo 3? Oliguria resistente a diuréticos ICA o ICAD inducida por isquemia renal Respuesta menor a los diuréticos Antecedente de cirugía cardíaca 28

29 Recursos adicionales KDIGO K/DOQI Página de inicio
Publicaciones educativas seleccionadas Activadores de los receptores de la vitamina D K/DOQI 29