RX PARA EL CAMBIO Dejar de fumar con asistencia médica

RX PARA EL CAMBIO Dejar de fumar con asistencia médica
Portada Adaptado de Rx for Change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation Copyright © The Regents of the University of California. All rights reserved.

PANORAMA GENERAL DE LA CAPACITACIÓN
Beneficios de dejar de fumar Pincipios de la adicción a la nicotina Ayudando a los pacientes en la cesación del tabaco “5A´s” Preguntar-Aconsejar-Referir Auxiliares para dejar de fumar Materiales de apoyo Panorama del Curso Los siguientes módulos son los considerados los principales: Beneficios de dejar de fumar Ayudando a los pacientes en la cesación del tabaco

BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR
Este módulo se centra en los beneficios al dejar de fumar. Para explicaciones mas detalladas, referirse al módulo Patofisiología de Enfermedades relacionadas al Tabaquismo (opcional).

BENEFICIOS de DEJAR DE FUMAR
Tiempo desde que se abandonó Mejora la circulación, el caminar se hace más fácil. La función pulmonar aumenta un 30% Las cilias pulmonares recuperan su función normal. Aumenta la capacidad de los pulmones para eliminar la mucosidad. La tos, la fatiga, la falta de aire disminuyen. 2 semanas a 3 meses 1 a 9 meses Disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca a la mitad. El reporte del Cirujano General del año 1990 sobre los beneficios que ocasiona el abandono de hábito del fumar muestra los numerosos y sustanciales beneficios que ocasiona el dejar de fumar (USDHHS, 1990). Los beneficios en la salud que se empiezan a notar después de 2 semanas a 3 meses de haber dejado de fumar son los siguientes: mejoras en la circulación, el caminar se hace mas fácil, y la función pulmonar aumenta hasta en un 30%. Uno a nueve meses después, se restablece la función de las cilias pulmonares. Al mejorar la capacidad de eliminar la mucosidad dismunuye la probabilidad de infecciones porque el pulmón ya no es un ambiente apto para el crecimiento de bacterias. Consecuentemente, la tos, la congestión nasal, la fatiga, y la respiración entrecortada disminuyen. En algunos pacientes, la tos aumenta apenas dejan de fumar. Esto se debe a que las cilias del epitelio pulmonar están funcionando “normalmente” y son limpiadores mas efectivos del alquitrán y otros componentes acumulados del cigarrillo. Un año mas tarde, el riesgo excesivo de enfermedad coronaria disminuye a la mitad. Después de 5 a 15 años, el riesgo de accidente cerebrovascular se reduce a una tasa similar a la de las personas que nunca fumaron. Diez años después de dejar de fumar, la probabilidad de un individuo de morir de cáncer de pulmón es aproximadamente la mitad en comparación con los que siguen fumando. Adicionalmente, la probabilidad de cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga, riñón, o pancreático disminuye. Finalmente, 15 años después de dejar de fumar,el riesgo de enfermedad coronaria se reduce a una tasa que es similar a la de las personas que nunca fumaron. En consecuencia, los beneficios de dejar de fumar son significatantes. Nunca es tarde para dejar adquiriendo todos los beneficios. Las dos diapositivas que siguen, muestran algunas ventajas al dejar de fumar de forma temprana, en oposición a la forma tardía. American Cancer Society. American Lung Association. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation. A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DSSH Publication No. (CDC) , 1990. 1 año El riesgo de ACV se reduce al nivel del no fumador. 5 años La tasa de mortalidad atribuible al cáncer de pulmon disminuye a la mitad comparados con los que siguen fumando. El riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga, riñón, y páncreas disminuye. 10 años El riesgo de enfermedad cardíaca es similar al de los que nunca fumaron. Después de 15 años

BENEFICIOS al DEJAR de FUMAR: EFECTOS EN EL PULMON
A CUALQUIER EDAD, hay beneficios al dejar de fumar Nunca fumó o no es susceptible a fumar 100 75 Este gráfico muestra las mejoras en la función pulmonar como resultado del abandono del cigarrillo. El volumen de espiración forzada (VEF) disminuye gradualmente con la edad; para la mayoría de los no-fumadores y algunos fumadores, clínicamente la reducción significante de VEF no ocurre. Sin embargo, en los individuos susceptibles, el fumar causa daño obstructivo irreversible al sistema respiratorio. Si un fumador susceptible deja de fumar a los 45 años, es probable que recupere una proporción sustancial de la VEF potencialmente perdida. Menos sustanciales, pero todavia visibles, se pueden observar los beneficios entre personas que dejaron de fumar aún a edades más avanzadas (65 años). Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977 Jun 25;1(6077):1645–1648. Dejo de fumar a los 45 años (EPOC leve) Fumador regular y susceptible a los efectos de fumar VEF1 (% del valor a los 25 años) 50 Incapacidad 25 Deja de fumar a los 65 años (EPOC severa) Muerte 25 50 75 Edad (años) EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica Reimpreso con autorización. Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1(6077):1645–1648.

Reducción del riesgo acumulado de muerte por cáncer de pulmón en hombres
A pesar de los efectos perjudiciales del cigarrillo, el abandono del mismo puede llevar a una significativa reducción en el riesgo acumulado de muerte por cáncer de pulmón. Este gráfico muestra el riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón que tienen los hombres a los 75 años; el riesgo estimado es de 15.9% para los que no dejan de fumar y 9.9%, 6.0%, 3.0% y 1.7% para hombres que dejaron a los 60, 50, 40 y 30 años respectivamente. Tendencias similares se ven en las mujeres. Estos datos agregados sugieren que dejar de fumar, a cualquier edad, reduce el riesgo de morir por cáncer de pulmón. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: Combination of national statistics with two case-control studies. Br Med J 2000;321:323–329. Edad en años Reimpreso con autorización. Peto et al. Br Med J 2000;321:323–329.

ABANDONO DEL CIGARRILLO: RIESGO REDUCIDO de MUERTE
Estudios prospectivos de 34,439 médicos británicos Mortalidad específica fue monitoreada por 50 años ( ) Quizás uno de los estudios mas grandes sobre tabaquismo de todos los tiempos es el estudio de cohorte de médicos Británicos hombres (Doll et al., 2004). Este estudio fue conducido por el Profesor de la Universidad de Oxford Richard Doll, uno de los principales epidemiólogos, durante mas de 50 años reportó que el fumar causa cáncer de pulmón. Encuentros recientes muestran claramente los riesgos asociados con el fumar. Doll y sus colegas compararon los riesgos de fumar en los hombres de acuerdo al período de sus vidas que comenzaron a fumar, y como se reduce el riesgo de acuerdo a la edad que se deja de fumar. Dejar de fumar a los 30, 40, 50 y 60 resulat en 10, 9, 6 y 3 años de vida ganados, respectivamente. En promedio, los fumadores mueren 10 años antes que los no fumadores, y de aquellos que cotinuaron fumando, por lo menos la mitad van a morir eventualmente de enfermedades atribuibles al tabaquismo. Las personas que dejan de fumar antes de los 35 años agregan 10 años a su vida y tienen una esperanza de vida similar a los hombres que nunca fumaron. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors.BMJ 2004; Jun 26;328(7455):1519. En promedio, los fumadores mueren aproximadamente 10 años antes que los no-fumadores. Años de vida ganados Entre los que siguieron fumando, por lo menos la mitad va a morir debido a una enfermedad ocasionada por el fumar. Edad de abandono

IMPACTO FINANCIERO OCASIONADO POR FUMAR
Comprando cigarrillos todos los dias por 50 años a $3.75 por paquete Dinero ahorrado mensualmente, a una tasa de interes de 5.5% En adición a los beneficios para la salud al dejar de fumar, se encuentran los beneficios financieros. Los costos financieros de fumar pueden ser sustanciales para un fumador, particularmente cuando los costos se acumularon durante toda la vida. Cuánta plata podrían haber ahorrado tres clases distintas de fumadores que compraron cigarrillos todos los dias por 50 años a $3.75 por paquete si hubieran puesto esa plata en una cuenta bancaria:* 1 paquete por dia: $ 2 paquetes por dia: $ 3 paquetes por dia: $ * Asumiendo un precio constante por paquete de cigarrillo, con un interés annual de 5.5% (sin ajustar por inflación), y que la plata se guardó en el banco mensualmente. Herramienta de cálculo: Paquetes diarios

PRINCIPIOS DE ADICCION A LA NICOTINA
Este modulo analiza la farmacología de la nicotina y los mecanismos por los cuales genera adicción.

ADICCION a la NICOTINA REPORTE del CIRUJANO GENERAL de EEUU (1988)
Los cigarrillos y otras formas de tabaco generan adicción. La nicotina es la droga del tabaco que produce adicción. Los procesos farmacológicos y conductales responsables de la adicción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a otras drogas; como la cocaína y la heroína. EN 1998 el Cirujano General de los EEUU publicó un reporte titulado: las consecuencias del tabaquismo en la salud: Adicción a la nicotina. Este documento resume la evidencia científica que avala el concepto que dice que los productos del tabaco son eficientes mecanismos de administración de nicotina, capaces de inducir y mantener dependencia física a la misma. Los principales puntos de este reporte son: Los cigarrillos y otras formas de tabaco generan adicción La nicotina es la droga del tabaco que produce adicción Los procesos farmacológicos y conductuales responsables de la adicción al tabaco son similares a los que determinan la addicción a otras drogas como la cocaína y la heroína Este último punto es muy importante ya que nosotros, como preveedores de salud, debemos considerar el consumo y la dependencia del tabaco como un grave problema médico. Es una enfermedad cerebral crónica y no simplemente “una mala costumbre”. La adicción a la nicotina es una enfermedad compleja y el tratamiento debe ser dirijido tanto a los aspectos biológicos como conductuales. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Washington DC: Government Printing Office, DHHS Publication No. (PHS) , Available at Accessed 06/04/2002. U.S. Department of Health and Human Services. Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General, 1988.

EFECTOS FISIOLOGICOS de la NICOTINA(cont)
Sistema nervioso central Placer Alerta, aumento de la vigilancia Mejora la realización de tareas Alivia la ansiedad Otros Disminuye el apetito Incrementa el metabolismo basal Relaja el musculo esquelético Sistema cardiovascular  Frecuencia cardíaca  Gasto cardíaco  Presión arterial Vasoconstricción coronaria Vasoconstricción cutánea Efectos farmacodinamicos de la nicotina sobre el sistema nervioso central (Benowitz, 1992): Placer: Los consumidores de tabaco por lo general refieren que su uso es placentero Alerta, aumento de la vigilancia: El uso del tabaco puede ayudar a pensar, concentrarse y mejorar el estado de ánimo Mejora la realización de tareas: La nicotina ha demostrado aumentar la vigilancia y el desempeño de algunas tareas (v.g., tareas repetitivas o monótonas). Alivio de la ansiedad: Muchos usuarios de tabaco refieren alivio de la agresividad, la tensión y el stress después de la administración. No se sabe si la mejoria en el humor o la realizacion de tareas es debida al alivio de los sintomas de deprivacion de nicotina o a un efecto directo de la nicotina sobre el cerebro. Efecto farmacodinámico de la nicotina sobre el sistema cardiovascular: Los efectos de la nicotina sobre el sistema cardiovascular incluyen incremento de la frecuencia cardíaca, del gasto cardíaco y de la presión arterial además de vasoconstricción cutánea y coronaria. (Benowitz, 1992). Luego de fumar un cigarrillo la presión arterial se eleva 5–10 mmHg por 15–30 minutos, y la frecuencia cardíaca aumenta en promedio 10–20 latidos/min por alrededor de 60 minutos (Benowitz et al., 1988). Estudios sugieren que los efectos cardiovasculares de la nicotina tienen una curva dosis-respuesta aplanada. Este fenómeno, llamado “efecto techo” podría deberse a la aparición en forma rápida de tolerancia parcial a los efectos cardiovasculares de la nicotina (Benowitz, 1997). Otros efectos farmacodinámicos de la nicotina: La nicotina es efectiva como supresor del apetito y causa un modesto incremento del metabolismo basal en forma aguda (Benowitz, 1992). La mayoría de las personas que abandonan el consumo de tabaco ganarán peso, pero esta ganancia por lo general es menor a 4 Kg. (Fiore et al., 2000). La ganancia de peso luego de abandonar el cigarrillo es un motivo de preocupación grave en muchos pacientes sobre todo en las mujeres. La nicotina además, causa modesta relajación de algunos músculos esqueléticos. (Benowitz, 1992). Benowitz NL. Cigarette smoking and nicotine addiction. Med Clin N Am 1992;76:415–437. Benowitz NL. The role of nicotine in smoking-related cardiovascular disease. Prev Med 1997;26:412–417. Benowitz NL, Porchet H, Sheiner L, Jacob P III. Nicotine absorption and cardiovascular effects with smokeless tobacco use: Comparison with cigarettes and nicotine gum. Clin Pharmacol Ther 1988;44:23–28. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000.

EXPLORANDO la DEPENDENCIA a la NICOTINA
Test de Fagerström para la Dependencia a la Nicotina (FTND) Desarrollado en 1978 (8 items); revisado en 1991 (6 items) Es el más usado en investigación; a veces se usa en la práctica clínica Los puntajes más altos indican mayores niveles de dependencia Los puntajes van de 0 a 10; un score mayor de 5 indica dependencia significativa Test de Fagerström Modificado para la Tolerancia a la Nicotina (para Adolescentes) En investigación y muchas veces en la práctica clínica es útil medir el grado de dependencia a la nicotina. La escala utilizada con mayor frecuencia es el Test de Fagerström para dependencia a la nicotina (FTND). El FTND, que inicialmente constaba de 8 items y se llamaba Cuestionario Fagerström de Tolerancia, consta de los siguientes 6 items (Heatherton, 1991): ¿Cuanto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo? Dentro de los 5 minutos, entre 6–30 minutos, 31–60 minutos, después de 60 minutos 2. ¿Le cuesta mantenerse sin fumar en lugares donde está prohibido? Si, NO 3. ¿Cuál es el cigarrillo que más le cuesta dejar? El primero de la mañana, cualquier otro 4. ¿Cuantos cigarrillos fuma por día? 10 o menos, 11–20, 21–30, 31 o más 5. ¿Fuma Ud. más frecuentemente en las primeras horas del dia (después de lavantarse) que el resto del día? Si, No 6. ¿Fuma Ud. cuando está tan enfermo que debe permanecer en cama la mayor parte del día? Esta escala es, probablemente, el instrumento más utilizado en investigación para medir la dependencia a la nicotina pero se puede utilizar tambien en la práctica clínica. Como puede verse en la hoja de puntajes, las respuestas están codificadas de tal manera que los mayores indican mayores niveles de dependencia. El puntaje final, luego de sumar todos los items va de 0 a 10 aunque no se han establecido puntos de corte para las interpretaciones. Muchos investigadores y clínicos consideran que puntajes mayores a 5 indican dependencia significativa. Versiones modificadas de la escala se han desarrollado y testeado para quienes mascan tabaco (Severson & Hatsukami, 1999) y adolescentes (Prokhorov et al., 1998). Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction 1991;86:1119–1127. Prokhorov AV, Koehly LM, Pallonen UE, Hudmon KS. Adolescent nicotine dependence measured by the modified Fagerström Tolerance Questionnaire at two time points. J Child Adol Subst Use 1998;7(4):35–47. Severson HH, Hatsukami DK. Smokeless tobacco cessation. Prim Care 1999;26:529–551. Heatherton et al. British Journal of Addiction 1991;86:1119–1127.

FARMACOLOGIA de la NICOTINA y de la ADICCION
Los cigarros son efectivos sistemas de distribución para la nicotina. La nicotina es una droga altamente adictiva que induce una constelación de efectos en varios sistemas. Los fumadores dependientes de nicotina autoregulan la ingesta de tabaco para mantener los efectos placenteros y evitar la abstinencia. La dependencia a la nicotina es una forma de enfermedad cerebral crónica. El tratamiento de esta adicción requiere de una aproximación multidisciplinaria. Para resumir este módulo.

AYUDANDO A LOS PACIENTES EN LA CESACIÓN DE TABACO
Este módulo enfoca las técnicas conductuales utilizadas para ayudar en la cesación de tabaco. El uso de tabaco es una conducta adictiva compleja. Como tal, requiere de una intervención conductual, no de la simple prescripción de una droga. La evidencia demuestra que la suma de la farmacoterapia a la intervención conductual incrementa la probabilidad de una cesación exitosa (Fiore et al., 2000). Los clínicos son, también, educadores que interactúan rutinariamente con pacientes abordando temas relacionados con la salud. Con la introducción de productos farmacológicos, los médicos juegan un rol preponderante en la ayuda de pacientes en el proceso de abandono del tabaco. Es nuestra tarea, como educadores, que los estudiantes esté preparados para cumplir dicho rol. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000.

EFECTO DE LAS INTERVENCIONES CLINICAS
1.0 1.1 (0.9,1.3) 1.7 (1.3,2.1) 2.2 (1.5,3.2) n = 29 estudios Décadas de investigaciones avalan la evidencia del impacto que los médicos tienen en la probabilidad de que sus pacientes alcancen una cesación exitosa. En un meta-analisis de 29 estudios (Fiore et al., 2000), se determinó que, los pacientes que reciben intervenciones para la cesación de un médico no clínico y de un médico clínico tienen, respectivamente, 1.7 y 2.2 más probabilidad de abandonar el tabaco (a 5 o más meses post-cesación), comparados con pacientes que no reciben intervención. Los materiales de auto-ayuda son sólo ligeramente superiores que la ayuda de un médico no clínico. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

Las 5 A´s

LAS 5 “A” … ASK …. preguntar ADVISE…aconsejar ASSESS….evaluar
La Guía Practica (Fiore et al., 2000) delinea cinco componentes claves para las intervenciones de cesación del tabaco. Estos componentes, referidos como “Las 5 A”, ofrece un método práctico para implementar el consejo en la práctica clínica. Las 5 A son: Ask…..PREGUNTAR Advise…..ACONSEJAR Assess…..EVALUAR Assist…..AYUDAR Arrange…..ORGANIZAR Las 5 A presentadas en la Guía han sido modificadas de las originales emitidas por the National Cancer Institute. (Anticipate [tobacco use], Ask, Advise, Assist, and Arrange; Frankowski & Secker-Walker, 1994; Glynn & Manley, 1990). Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Frankowski BL, Secker-Walker RH. Pediatricians’ Role in Smoking Prevention and Cessation. Smoking and Tobacco Control Monograph No. 5. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Cancer Institute. NIH Publication No , 1994. Glynn TJ, Manley MW. How to Help Your Patients Stop Smoking: A National Cancer Institute Manual for Physicians. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Cancer Institute. NIH Publication No , 1990. ASSESS….evaluar ASSIST…..ayudar ARRANGE….organizar

Las 5 A (continuación) ASK Ask Preguntar acerca del uso de tabaco
Fuma o ha fumado algún tipo de tabaco? “Generalmente pregunto a mis pacientes acerca del uso de tabaco por que creo que es importante…” ASK Ask. Preguntar: el humo del tabaco tiene el potencial de interactuar con muchas medicaciones, alterando sus niveles y eficacia. El uso de tabaco puede también, inducir el comienzo temprano de enfermedades o exacerbar condiciones previas. Es adecuado, sino esencial, para los médicos evaluar y documentar en cada paciente el uso de tabaco, preferentemente en cada visita. Los médicos deberían considerar a la evaluación del uso de tabaco tan importante como la evaluación de los signos vitales y preguntar acerca del mismo de la misma manera que preguntarían acerca de cualquier otra droga. También deberían incluir el rastreo acerca del uso de tabaco en el registro de todo paciente. Como mínimo, este registro debería incluir la evaluación del estado de fumador (por ejemplo: actual, ex-fumador, no fumador). La pregunta adecuada debería ser: “Ha fumado alguna vez o ha usado algún tipo de tabaco?” Esta pregunta captará no sólo a los fumadores de cigarrillos, sino también a los consumidores de otras formas de tabaco. Al realizar la pregunta acerca del uso de tabaco, es importante tener una aproximación genuina e integral, que transmita la preocupación por el bienestar del paciente. Un tono crítico probablemente no conlleve a una apropiada evaluación.

Las 5 “A” (continuación)
Aconsejar la cesación a todos los fumadores, en forma clara, firme y personalizada… “Es importante que Ud. deje de fumar lo antes posible, yo puedo ayudarlo.” “Sé que es difícil dejarlo. Pero es lo más importante que Ud. puede hacer para proteger su salud. Yo estoy entrenado para ayudarlo. Cuando Ud. esté listo, trabajaré con Ud. en realizar un plan de tratamiento adecuado .” ADVISE Advise. Aconsejar: Es responsabilidad de los médicos mejorar la salud de sus pacientes. Aquellos pacientes fumadores deberían ser firmemente aconsejados al abandono del hábito. Al menos, dichos pacientes deberían ser aconsejados a considerar la cesación. El mensaje debe ser claro, firme, personalizado y comprensivo. Debe emitirse sin tono crítico, de otra manera desperdiciará la oportunidad de acercamiento con su paciente o despertará una actitud de rechazo. El tono de voz y la forma deben transmitir la preocupación del médico por el bienestar de su paciente, así como también el propósito de ayuda en el proceso de abandono cuando el pacietne esté preparado. Considerar las siguientes afirmaciones: “Es importante que Ud. abandone el tabaco tan pronto como sea posible, y yo puedo ayudarlo.” “Considero que es difícil dejar de fumar. Pero es lo más importante que Ud. Puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro. Yo estoy entrenado para ayudarlo , y cuando Ud. esté listo, trabajaré con Ud. en realizar un plan de tratamiento adecuado .” El médico puede personalizar el mensaje asociando el uso de tabaco con la enfermedad actual, con su costo social y económico, con el nivel de motivación y disposición del paciente al abandono, o con el impacto en la salud de los niños, su familia y su medio. Por ejemplo: “Si Ud. Continúa fumando su enfermedad puede empeorar o retrasar su curación” Utilizando una aproximación genuina y comprensiva, que reconozca la dificultad del cambio, el médico puede ayudar a su paciente a avanzar en el proceso de prepararse para dejar de fumar.

Las 5 A (continuación) ASSESS
Assess Evaluar la preparación del individuo para realizar el intento ASSESS Assess. Evaluar: después de aconsejar al paciente, el paso siguiente es evaluar su disposición y voluntad para intentar el abandono. ¿Considera el paciente abandonar el tabaco en el próximo mes? O ¿ha abandonado recientemente? Assist. Ayudar: La disposición del paciente al abandono definirá el próximo paso, esto significa adecuar la intervención a sus necesidades. Al obtener una información adecuada, el médico puede adecuar la intervención de manera efectiva. Un paciente que no está preparado para abandonar el tabaco recibirá un tipo diferente de intervención que otro dispuesto al abandono en las semanas próximas. Para el primero, que aún no está preparado, sólo una intervención motivacional sería lo adecuado. Si el paciente está dispuesto a abandonar el tabaco en los próximos 30 días, se debe proveer de consejo y ayuda apropiada. Se puede sugerir al paciente su inclusión en un programa de cesación estructurado, para incrementar la probabilidad de abandono exitoso —esto es particularmente importante en personas con alto riesgo de recaída o altamente dependientes, fumadores refractarios (con múltiples intentos). Otras poblaciones que podrían beneficiarse de un programa estructurado son los adolescentes, las embarazadas y los pacientes con enfermedades psiquiátricas. En el caso de un paciente que ha abandonado recientemente ( en los últimos 6 meses) necesitará apoyo y estímulo y la recomendación de continuar con la abstinencia absoluta. Un paciente que ha abandonado el tabaco por más de seis meses suele estar estable, pero frecuentemente requiere de la recomendación de mantenerse alerta de potenciales desencadenantes de recaídas. Assist Asistir el intento de abandonar el tabaco. ASSIST

Las 5 “A” (continuación)
Arrange Organizar el seguimiento ARRANGE Número de sesiones % Estimado de abandono * 0 a 1 12.4% 2 a 3 16.3% 4 a 8 20.9% Más de 8 24.7% Arrange. Organizar: El médico debe organizar los cuidados de seguimiento y monitoreo del paciente. Es importante que, en cada contacto, registrar la sesión de consejo. Estos registros pueden proveer de un punto de inicio de futuras discusiones. Las visitas de seguimiento pueden organizarse de diferentes formas: Programar visitas específicas de seguimiento. Invitar al paciente a unirse a un grupo de cesación con el cual el médico está conectado. Con la aprobación previa del paciente , realizar llamados de control. [Si se dejan mensajes, el médico debe omitir información acerca del intento de cesación del paciente, ya que, se trata de una información privada.] Documentar fechas clave (por ejemplo: fecha de cesación, aniversarios). Un contacto de seguimiento debería realizarse durante la primera semana después de la cesación. El siguiente contacto dentro del mes y los posteriores tanto como sea necesario. Se debería felicitar al paciente en cada encuentro. Si el paciente ha usado tabaco, se deberían revisar las circunstancias y obtener el compromiso de retornar a la abstinencia total. El paciente debe recordar que los deslices ocurrren como parte del proceso normal y deberían ser vistos como tales. Se debe evaluar el uso de fármacos, incluyendo su adherencia y efectos adversos. Si es necesario, se debería considerar la derivación a un tratamiento más intensivo. Según la Guía (Fiore et al., 2000), múltiples contactos con los pacientes están asociados con mayor porcentaje de éxito. Los porcentajes estimados de abandono, en relación al número de sesiones de tratamiento se presentan en esta diapositiva. Aún las intervencioes breves (por ejemplo, preguntar y aconsejar) pueden incrementar la disposición del paciente a la cesación . En un meta-análisis (Silagy & Stead, 2003), se demostró que el consejo breve está asociado con mayor probabilidad de abandono (odds ratio, 1.69) comparado con la asistencia habitual sin consejos. Además, la probabilidad de abandono del tabaco aumenta cuanto más intenso es el consejo comparado con el consejo breve (odds ratio, 1.44). También existe una relación dosis-respuesta para la duración de la sesión de consejo y la cantidad de tiempo en cada contacto. Cuanto mayor es la cantidad de tiempo brindado al paciente mayor es la probabilidad de una abstinencia exitosa (Fiore et al ). Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. * 5 meses o más postcesación PROPORCIONAR ASISTENCIA DURANTE EL INTENTO DE ABANDONO Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

LAS 5 “A”: REVISIÓN ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE
Preguntar acerca del uso de tabaco ADVISE Aconsejar el abandono del tabaco Como revisión final las cinco A son: Ask: Preguntar acerca del uso de tabaco. Advise: Aconsejar el abandono del tabaco Assess: Evaluar la disposición para el intento. Assist: Asistir el intento de abandono Arrange: Organizar el seguimiento. Cada uno de ellos es un componente clave de las intervenciones para la cesación del tabaco. ASSESS Evaluar la disposición para el intento ASSIST Asistir el intento de abandono ARRANGE Organizar el seguimiento

LA (DIFÍCIL) DECISION DE ABANDONAR EL TABACO.
Al enfrentarse con cambios, mucha gente no está lista para actuar. El cambio no es un simple paso, sino un proceso. Generalmente, requiere de múltiples intentos. Históricamente, los médicos han sido entrenados para proveer intervenciones orientadas a la acción o intervenciones de consejo. Es importante reconocer que no todos los pacientes tienen el mismo nivel de compromiso o disposición para la acción. Al enfrentarse a un cambio, la mayoría de la gente (alrededor del 70%) no está preparada para actuar (Prochaska et al., 1992). Los pacientes que se presentan en diferentes estadíos de cambio requieren diferentes clases de intervenciones para la cesación. El consejo se debe adecuar a la disposición del paciente (frecuentemente referido como “estadíos de cambio”). Considerar que: Algunos pacientes son fumadores decididos…ellos pueden fumar para siempre! Algunos conocen la necesidad de abandonar pero intentaron y fallaron tantas veces que carecen de confianza en su capacidad. Algunos consideran abandonar pero no han reunido la información necesaria o la voluntad para hacer un intento serio. Algunos están listos para fijar una fecha de abandono. Otros podrían haber abandonado recientemente pero permanecen vulnerablea a las recaídas. Y algunos otros pueden haber abandonado el tabaco hace más de seis meses y aún permanecer en riesgo de recaída. En la mayoría de los casos, el cambio conductual no es un simple paso, sino un proceso. El proceso varía desde no pensar en hacer ningún cambio a la implementación de un cambio conductual exitoso. Típicamente, lleva múltiples intentos antes de alcanzar el objetivo en forma exitosa. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change: Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992;47(9):1102–1114.

ADECUAR LA INTERVENCIÓN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE
Los pacientes difieren en su disposición para realizar el intento de cesación Personas NO LISTAS PARA EL ABANDONO: Intervenciones motivacionales Personas LISTAS PARA EL ABANDONO (en 30 días): Tratamiento conductual Farmacoterapia Personas con RECIENTE ABANDONO (últ. 6 meses): Intervenciones para la prevención de la recaída Hablaremos de estos 3 estadíos a continuación Aunque muchos pacientes se hallan en la etapa de contemplación, la mayoría no está preparado para realizar un intento serio. Aquellos pacientes preparados para la cesación en el próximo mes deberían recibir un tratamiento apropiado. Que consiste en el consejo conductual y, excepto enciertas circunstancias, uno o más fármacos o terapias de reemplazo . Aquellos pacientes que NO están preparados para la cesación deberían recibir intervenciones motivacionales breves. Aquellos pacientes que RECiENTEMENTE ABANDONARON (en los últimos 6 meses) deberían recibir intervenciones dirigidas a prevenir las recaídas. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000.

Proporcionar tratamiento
ESTÁ EL PACIENTE LISTO ? El paciente fuma actualmente ? Está el paciente listo? Proporcionar tratamiento Las 5 “A” Promover motivación Si No Alguna vez fumó? Prevenir recaídas* Alentar abstinencia Si No La prevención no es necesaria si el paciente no usó tobaco por muchos años y no presenta riego de re-inicio. Esta diapositiva, presentada en la Guía (Fiore et al., 2000), describe como determinar la disposición del paciente al abandono del tabaco y los tipos genrales de intervenciones aplicables a cada situación. El tratamiento de pacientes preparados para la cesación debería incluír los cinco componentes claves de consejo o las 5 “A”. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

No preparado para abandonar Preparado para abandonar
Disposición para la cesación: No piensa en abandonar No preparado para abandonar Ex-fumadores Recaída Este diagrama muestra a los cambios de la conducta como un proceso. Con el tiempo, los pacientes cumplen un ciclo de diferentes etapas o estadíos. Este movimiento entre diferentes estadíos es normal y esperado, particularmente en conductas adictivas en las cuales los pacientes conocen la necesidad de abandonarlas, pero pueden no tener la enegía, el tiempo o la fuerza de voluntad necesaria en un momento determinado. Es importante determinar la disposición del paciente a la cesación en cada encuentro. Es importante no suponer que aquel paciente que solicita información sobre cesación está listo para el abandono. Comúnmente, los pacientes sólo lo están pensando y recabando información. De la misma manera, es importante no suponer que un paciente que adquiere bupropion o reemplazos de nicotina está listo para el abandono. El conocimiento de los diferentes estadíos de disposición para el cambio ayudará a los médicos a comprender mejor porque es importante pensar en los cambios de conducta como un proceso y no como un evento. Piensa en abandonar pero no está listo Reciente ex fumador Preparado para abandonar

No piensa abandonar en el próximo mes.
ESTADIO 1: Paciente no listo para la cesación No piensa abandonar en el próximo mes. Paciente con ambivalencia para el cambio. Aún no preparado para el cambio. Los pros del tabaco pesan más que las contras. La mayoría de los pacientes fumadores no estarán preparados para la cesación en el futuro inmediato. Generalmente, se hallan comprendidos entre las siguientes categorías: Aquellos que no están conscientes de la necesidad del cambio, el problema no apareció aún en la pantalla de su radar. Aquellos reacios o renuentes al cambio — comúnmente porque están a la defensiva con su negativo hábito de salud o porque están desmotivados para el cambio (quizás por fallidos intentos previos). Los médicos solemos rotular a los pacientes en dicho estadío como difíciles o no motivados. Muchos de ellos simplemente no están listos aún y consideran los beneficios del tabaco (o posibles efectos positivos) como más importantes que sus contras (efectos negativos). El objetivo de la intervención es este estadío es estimular a los pacientes a comenzar a pensar en la cesación. Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Clin Chest Med 1991:12:727–735. OBJETIVO: Que el paciente comience a pensar en abandonar.

ESTRATEGIAS: ACONSEJANDO A PACIENTES NO LISTOS PARA EL ABANDONO
Si: Aconsejar la cesación. Proveer información. Preguntas no invasivas: identificar razones para el uso de tabaco. Incrementar el conocimiento de los daños del tabaco. Demonstrar empatía, fomentar la comunicación. La decisión es del paciente. No: Persuadir Estimular Hablar de manera crítica. Proveer de un plan de tratamiento Los pacientes en este estadio podrían estar a la defensiva o ser resistentes a las intervenciones. Al aconseja a pacientes no preparados para la cesaciòn, es importante demonstrar comprensión y empatía para propiciar un diálogo progresivo, y realizar preguntas de forma no invasiva. En lugar de presionar para obtener cambios de conducta inmediatos, se debe intentar elevar la conciencia del paciente sobre las consecuencias del uso del tabaco. Los mensajes que enfatizen los daños del tabaco sobre los posibles beneficios ayudarán al paciente en su proceso de cambio. Es útil adecuar el mensaje a los antecedentes del paciente, destacando cómo el tabaco puede inducir el comienzo precoz de una enfermedad particular o puede exacerbar una condición previa. Otro mensaje que podría ser efectivo es la información de los daños del tabaco sobre la salud de los niños y la alta probabilidad de inducir el tabaquismo en ellos. Enfatizar siempre que la decisión final es del paciente. Para evaluar el nivel de resistencia de un paciente se podría preguntar cuál sería el mensaje necesario para que él considere seriamente la cesación. Si el paciente responde que ningún mensaje lo persuadiría, es poco lo que se puede realizar en ese punto, excepto:1) remarcar la importancia para su salud (2) sugerir que no descarte la posibilidad de la cesación y (3) ofrecer ayuda si cambia de opinión. Indirectamente, también se puede evaluar la resistencia de un paciente conociendo la marca que fuma y la cantidad que compra. Los documentos internos de la industria del tabaco sugieren que aquellas personas que fuman cigarrillos con bajo contenido de nicotina y que compran por paquete son más propensos a la idea de la cesación que aquellos que fuman cigarrillos sin filtro o compran cigarrillos por cartón. No es aconsejable realizar esfuerzos agresivos para persuadir al cambio a un paciente que se halla en este estadío, ya que puede crearse una mayor resistencia. También, es importante ser ciudadoso en no usar lenguaje crítico. No es tiempo de proveer ningún plan de tratamiento, aunque podría ser de utilidad la información de las opciones de tratamiento disponibles. Ofrecer ayuda. Dejar en claro que se trata de una oferta permanentemente dispuesta, que el paciente puede aceptar cuando esté dispuesto.

METODOS PARA INCREMENTAR LA MOTIVACIÓN: LAS 5 “R”
Para pacientes no listos: Relevancia Riesgos Recompensa Barreras para el cambio Repetición ADECUAR EL MENSAJE Para aquellos pacientes que no están dispuestos para la cesación, los médicos pueden aumentar su motivación aplicnado las 5 R: Relevance-Relevancia: Estimular al paciente indicando porque la cesación de tabaco es relevante siendo tan específico como sea posible. La información motivacional tiene mayor impacto si es relevante o pertinente con la enfermedad o riesgo del paciente, su familia o situación social, la preocupaciones sobre su salud, edad, sexo, y otras características de importancia (por ejemplo: experiencias previas o barreras personales para la cesación). Risks-Riesgos: Pedirle al paciente que identifique consecuencias del uso del tabaco. Destacar aquellas que parezcan relevantes para el paciente, enfatizando que otras formas de tabaco (como los de bajo contenido en nicotina) no eliminan los riesgos. Los riesgo del uso del tabaco se discuten en los módulos de Epidemiología del Uso de Tabaco y en Fisiopatología de las Enfermedades realcionadas con el Tabaco. Rewards-Recompensa: Pedirle al paciente que identifique los beneficios de la cesación, resaltando aquellos que parece relevantes para el paciente. Los ejemplos se discuten en el módulo de Epidemiología del Uso del Tabaco. Roadblocks- Barreras: pedirle al paciente que identifique potenciales barreras o impedimentos para la cesación y métodos potenciales para evadirlas. La barreras más comunes son: los síntomas de abstinencia, el miedo a fallar, aumento de peso, falta de apoyo, depresión y el goce del tabaco. Repetition-Repetición: Repetir la intervención motivacional siempre que sea posible. Aquellos fumadores que han fracasado en intentos previos deberían saber que la mayoría de los fumadores realizan repetidos intentos hasta lograr el éxito. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.

ESTADIO 1: Paciente no listo para la cesación
CASO: Sra. Jiménez Este es un caso hipotético de una paciente en el estadío uno. Ud. es el médico de la Sra. Jiménez, de 55 años. Ella usa dos diferentes broncodilatadores para su enfisema. No desea dejar de fumar.

ESTADIO 1: PUNTOS CLAVES
Preguntar sobre uso de tabaco Relacionar la pregunta con la enfermedad Evaluar la disposición al abandono ¿Consciente de la necesidad de abandonar? Aconsejar la cesación Discutir las implicaciones para la progresión de su enfermedad “Cuando Ud. esté lista, la podré ayudar” Destacar los siguientes puntos: El médico utilizó su conocimiento del estado de la enfermedad de su paciente para iniciar una conversación acerca del uso del tabaco. El médico evaluó el interés del paciente en abandonar y exploró sus creencias sobre su capacidad para la cesación. También, evaluó los beneficios percibidos y las barreras para la cesación. El médico expresó su preocupación acerca de la salud de su paciente, informó la posibilidad de que el tabaco emperoprara su situación y aconsejó el abandono. El médico ofreció asistencia en caso que la paciente se decidiera a dejar de fumar.

ESTADIO 2: Preparado para la cesación
Preparado para abandonar el tabaco en los próximos 30 días Los pacientes son conscientes de la necesidad y de los beneficios de la cesación haciendo cambios en su conducta. Pacientes preparados para la acción. En el segundo estadio del cambio, los pacientes están preparados para el cambio en un futuro cercano (probablemente en los próximos 30 días). Dichos pacientes reconocen la necesidad del cambio y los beneficios de la cesación. Ellos están dispuestos al cambio o a la cesación. Frecuentemente, han tenido intentos de abandono durante el último año. El objetivo es ayudar a estos pacientes en obtener una cesación exitosa. OBJETIVO: cesación.

ESTRATEGIAS: PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
Si: Elogiar la disposición del paciente Evaluar la historia del uso de tabaco Consumo actual: Tipo de tabaco, marca, cantidad Consumo pasado: duración, cambios recientes Intentos previos de abandono: Número, fecha, tiempo de abstinencia Métodos usados, adherencia, duración Razones para la recaída Este estadio representa una oportunidad para ayudar a los pacientes a hacer un intento de cesación. Los médicos deberían realizar las siguientes recomendaciones: Elogiar la disposición del paciente para hacer un intento de cesación. Evaluar la historia de uso de tabaco, incluyendo uso actual, pasado e historia de intentos previos. Uso actual de tabaco: tipos de tabaco, marca y cantidad. Aquellas personas que fuman cigarrillos sin filtro podrían ser menos dispuestas al abandono de tabaco, de la misma manera que aquellas personas que compran cigarrillos por carton. Uso pasado de tabaco: desde cuando fuma? o si ha tenido recientemente algún cambio en el nivel de consumo? Intentos previos de cesación: ¿cuántos intentos ha hecho, cuanto ha persistido sin fumar, cuando fue el último. ¿Qué métodos fueron usados, cuáles fueron los resultados? ¿Porque no resultaron? ¿Si utilizó fármacos, cómo fueron usados? ¿Qué factores contribuyeron a a las recaídas? (falta de adherencia a la medicación, factores situacionales, etc.) La identificación de los factores que provocaron una recaída es una información de importancia para un próximo intento.

ESTRATEGIAS:PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
Si: Discutir puntos claves: Razones/motivación para la cesación Rutina/situaciones asociadas al uso de tabaco (Desencadenantes) Preocupación por la abstinencia y por el aumento de peso ¡Establecer una fecha! Consejo conductual /Apoyo social para la abstinencia Usar un registro diario Farmacoterapia: como apoyo Los puntos claves a debatir son: Las razones y motivaciones para dejar de fumar: indagar por que es importante para el paciente adoptar un estilo de vida libre de tabaco. ¿Cuáles son sus motivaciones? Debatir las preocupaciones del paciente por los daños ocasionados a otros por el humo detabaco ambiental. ¿Cuanta confianza tiene el paciente en su capacidad para dejar de fumar? Idealmente, el paciente tendrá una sólida confianza en sí mismo, sin embargo muchos pacientes, debido a previos intentos fallidos, carecen de la confianza necesaria. A través del apoyo adicional y del trabajo con el paciente en el diseño de un plan de tratamiento, el médico puede infundir confianza: esta vez será “diferente” por que el paciente está más preparado. Debatir acerca de desencadenantes específicos para el consumo de tabaco. Por ejemplo: afectos negativos, convivir o trabajar con otros fumadores, comidas, consumo de alcohol o café, deseos de fumar, presiones de tiempo u otras situaciones como celebraciones. Los desencadenandes deberían identificarse previo al abandono, cuando el paciente aún está fumando “normalmente”. Del mismo modo, es útil estimular a los pacientes a pensar en que horarios y lugares fuma, cada vez que fume. Este conocimiento provee de una comprensión de la conducta del paciente, incluyendo las circunstancias que subyacen al deseo o la necesidad de fumar. Un claro conocimiento de su conducta ayudará a la persona a ser más efectiva en el intento de cambiarla. Determinar si existen ciertas rutinas o situaciones que el paciente asocia con el consumo de tabaco. Por ejemplo: con el café de la mañana, mientras conduce su auto, con el aburrimiento, mirando T.V., en un bar con amigos, con amigos o familiares específicos, después del sexo o de las comidas. ¿El paciente consume tabaco en respuesta al stress? ¿Qué tipo de situaciones provocan el stress asociado al consumo de tabaco? Evaluar si el paciente cuenta con amigos, familiares o compañeros de trabajo que actúen como apoyo en su intento de cesación. Estimular al paciente a solicitar el apoyo de otros, invitar a algún familiar o amigo a alguna sesión de abandono. Favorecer el abandono de tabaco simultáneo de la pareja o de familiares. Evaluar la preocupación del paciente por el aumento de peso asociado a la cesación. Aconsejar la cesación primero y luego, trabajar sobre el mantenimiento del peso en los meses posteriores. Aunque, si la preocupación actúa como una barrera para la cesación, entonces, ocuparse simultáneamente de ambas situaciones . Debatir las preocupaciones del paciente relacionadas con los síntomas de abstinencia.

USO DE UN REGISTRO DIARIO DEL USO DE TABACO
Es apropriado para pacientes preparados para la cesación. Documentar el uso de tabaco ayuda a comprender dónde y por qué. Identificar actividades o situaciones que desencadenan el consumo. Información puede usarse para desarrollar estrategias dirigidas a superar la tentación. El registro diario del uso de tabaco es más apropiado para pacientes preparados para la cesación, pero puede ser utilizado en cualquier paciente que desea aprender más acerca de su conducta como fumador. Este ejercicio provee un importante conocimiento de las circunstancias que subyacen en la necesidad o deseo de fumar. Una clara comprensión de la conducta ayudará a la persona a ser más efectivo en el intento de cambio. Específicamente, el registro ayuda a los pacientes a identificar el humor, actividades o situaciones que desencadenan el consumo de tabaco. Los desencadenantes pueden incluír a: afectos negativos, rodearse de fumadores, comida, consumo de alcohol o café, deseos de fumar, stress, presiones o urgencias u otras situaciones como celebraciones. Dichos desencadenantes deberían ser identificados primero que el intento de cesación, mientras el paciente fuma aún “normalmente”. También es útil estimular a los pacientes a pensar en que lugares y tiempo fuma, cada vez que fuma. Es importante para los pacientes comprender dichos indicios para desarrollar, con posterioridad, estrategias efectivas para superar la tentación de fumar. Tobacco Use Log adapted from The Wrap Sheet and the Daily Cigarette Count (Wrap Sheet). In: The Washington State Pharmacists Association, “Smoking Cessation Training: Pharmacists Becoming Smoking Cessation Counselors,” 1997, pp. 3, 25.

ESTRATEGIAS:PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
Discutir y desarrollar estrategias: Cognitivas Conductuales El médico y el paciente deberían discutir y desarrollar estrategias cognitivo-conductuales efectivas para el manejo de situaciones específicas en las cuales el paciente esté tentado a consumir tabaco. Las investigaciones demuestran que, utilizando tanto las estrategias cognitivas como las conductuales se incrementa la probabilidad del éxito en la cesación (Prochaska & DiClemente, 1992). Estas estrategias se describen en las siguientes diapositivas. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in the modification of problem behaviors. In: Progress in Behavior Modification, edited by Hersen M, Eisler RM, Miller PM. Sycamore, IL: Sycamore, 1992, pp. 184–218.

AFRONTANDO LA CESACIÓN (continuación)
Estrategias cognitivas: Revisión del compromiso para la cesación Pensamientos perturbadores Pensamientos positivos Relajación a través de la fantasía Ensayo mental y visualización Estrategias cognitivas: se basa en la reeducación de la forma de pensar del paciente. Muchos ex fumadores recientes se alarman por sus pensamientos reiterados sobre el tabaco, temiendo que ellos los conduzcan a una recaída. Es importante aclarar que estos pensamientos son normales. El tema es no obsesionarse con ellos. En la medida que el paciente progrese en su abstinencia, aprenderá a reconocer que pensar en tabaco no significa necesitar uno. Algunos ejemplos de estrategias cognitivas incluyen: Reexaminar el compromiso con la abstinencia, recordandose a uno mismo que los deseos imperiosos y las tentaciones son temporarios. Algunas veces también ayuda si el paciente anuncia (para sí o en voz alta) que ella o él desean ser un no fumador y que la tentación pasará. O cada mañana mirarse al espejo y decir “ Estoy orgulloso de haber pasado otro día sin fumar” 2. Pensamientos distractivos pueden ayudar al paciente a pensar en otros asuntos que no sean el tabaco y la tentación de fumar. 3. Pensamientos positivos como “Yo puedo hacerlo” o simplemente recordando situaciones dificultosas en las cuales el uso del tabaco fue evitado con éxito. 4. La relajación a través de la imaginación ayuda a centrar la mente hacia pensamientos positivos y relajantes. Que pueden ayudar a mejorar la ansiedad, stress y el humor negativo. 5. La práctica mental y la visualización implican la imaginación de situaciones que se podrían originar y su resolución. Este método es comumente utilizado por atletas, antes de las competencias. Por ejemplo: un arquero puede imaginarse como bloquear diferentes tipos de tiros. En el caso del fumador, una persona puede imaginarse que sucedería si es invitado con un cigarrillo y recrear una respuesta o practicarla en voz alta.

Ejemplos: Desear un cigarrillo no significa haberlo fumado… “Sólo por haber deseado un cigarrillo no significa quelo fumó!” Pensar “Es sólo un pensamiento” o “Estoy en control” Decir la palabra ¡BASTA! en voz alta. Cuando Ud. desee fumar, recuerde que: “La necesidad de fumar solo desaparecerá si Ud. no fuma.” Al levantarse por la mañana, mírese al espejo y dígase a sí mismo: “Estoy orgulloso de haber estado sin fumar otro día.” Esta diapositiva presenta diferentes afirmaciones cognitivas que pueden utilizarse en el proceso de abandono.

Estrategias conductuales: Controle su ambiente: Favorezca la creación de ambientes libre de humo en su casa y trabajo. Quite ceniceros y encededores de lugar habitual. Modifique aquellas conductas que Ud. asocie con el tabaco: cuando, que, donde, como y con quien. Evite activamente las situaciones que le provoquen deseos de fumar. Utilice sustitutos del cigarrillo: agua, chicle o caramelos (sustitutos orales) Camine y respire profundamente Apóyese en su entorno Trabaje activamente en reducir el stress. Estrategias conductuales: comprenden acciones específicas para enfrentar los efectos de la cesación y reducir los riesgos de recaídas. La efectividad de estas estrategias podrían ser específicas para cada paciente. Para determinar cual estrategia se adecúa a un paciente dado, el médico debe comprender las razones de cada paciente para el consumo de tabaco y las rutinas y situaciones asociadas a él. Estrategias generales incluyen el control del ambiente. Crear ambientes libres de tabaco en la casa y el trabajo puede incrementar las chances del éxito (e.g., Fichtenberg et al., 2002). También, los pacientes deberían ser aconsejados de remover aquellos utensillos relacionados con el acto de fumar y evitar situaciones asociadas al consumo. Los sustitutos del tabaco comprenden: beber agua, mascar chicle, o caramelos duros (sustitutos orales) Las caminatas ayudan a cambiar el ambiente, incrementando circulación y oxigenación. La respiración profunda tiene un efecto relajante, las investigaciones sugieren que el automasaje reduce los deseos imperiosos de tabaco (Hernandez-Reif et al., 1999). El apoyo social es considerado como un componente clave del éxito de un plan de tratamiento. Los pacientes deben ser estimulados a recurrir a los miembros de su apoyo social tanto como lo necesiten. Los síntomas de abstinencia son inevitable, especialmente cuando el paciente ha sido un gran fumador. Es importante que los pacientes sepan que esperar, como aliviar sus síntomas y cuanto durarán. Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behavior: systematic review. BMJ 2002;325: Hernandez-Reif M, Field T, Hart S. Smoking cravings are reduced by self-massage. Prev Med 1999;28:28–32.

Sugerencias para el manejo del stress:
MITOS REALIDADES Siempre habrá stress en nuestras vidas Hay muchas maneras de relajarse sin fumar. Fumar me libra del stress No puedo relajarme sin fumar El stress es citado frecuentemente como una razón primaria para fumar. Esta diapositiva presenta los mitos comparándolos con los hechos. Los fumadores confunden la mejoría de los síntomas de abstinencia a la nicotina con relajación. El objetivo es ayudar a los pacientes a tomar conciencia que el tabaco es el problema no la solución.. Los fumadores confunden el alivio de los síntomas de abstinencia con relajación. Sugerencias para el manejo del stress: Respirar profundamente, cambiar el foco de atención, tomar descanso

APOYO SOCIAL PARA LA CESACIÓN.
Ingredientes claves para una exitosa cesación: Soporte social como parte del tratamiento (intratratamiento) Soporte social fuera del tratamiento (extratratamiento) ACONSEJAR A LOS PACIENTES DE: Pedir apoyo en su familia, amigos, compañeros de trabajo – solicitándoles que no fumen y que no dejen cigarrillos a su alrededor. Solicitar consejo individual, grupal, o telefónico La Guía (Fiore et al., 2000) cita apoyos sociales intra y extra tratamiento como ingredientes claves para la cesación.Los pacietes deberían ser aconsejados de: (1) Pedir apoyo a sus familiares, amigos y compañeros de trabajo, solicitándoles que no fumen en presencia del paciente o que no dejen cigarrillos a su alcance. (2) Brindar apoyo individual, grupal o telefónico. Aquellos pacientes que reciben estímulo y soporte social aumentan su probabilidad de una cesación exitosa. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Los pacientes que reciben apoyo social y estímulo son más exitosos en la cesación

Hablando acerca de la ganancia de peso luego de la cesación…
La mayoría de los ex fumadores engordan La mayoría < 10 Kg, pero existe un rango amplio Desalentar una dieta estricta durante la cesación Recomendar actividad física Alentar la ingesta de una dieta sana Incrementar la ingesta de agua Chicles sin azúcar No utilizar comida como recompensa La farmacoterapia retrasa la ganancia de peso Derivar al paciente a especialista o programa La mayoría de los fumadores aumentan su peso luego de la cesación. Los estudios sugieren que la mayoría tendrá un aumento de alrededor de 5 kilos, pero hay un amplio rango de pesos reportados, alrededor de un 10% de los pacientes reportan un aumento de más de 15 kilos (Fiore et al., 2000). En un estudio de alrededor de 6,000 fumadores, seguidos durante cinco años, la media del aumento de peso fue de menos de 10 kilos y 8 Kg entre mujeres y hombres, respectivamente (O’Hara et al., 1998). Los efectos del tabaco sobre el peso son bien conocidos. Aunque, los mecanismos no están totalamente comprendidos. Los fumadores tiene un gasto metabólico mayor al 10% comparados con no fumadores.(Perkins et al., 1992). En algunos estudios, se documentó una mayor ingesta calórica después de la cesación (Hatsukami et al., 1993; Kawachi et al., 1998.) Otros especulan que, la mayor ingesta podría ser causada por un incremento del apetito o porque los ex fumadores comen más debido a la mejoría del gusto luego de la cesación (Hamilton et al., 1992). Muchos pacientes se preocupan por el aumento de peso, ellos deberían ser desalentados de realizar una dieta muy estricta. (Fiore et al., 2000). Para reducir la ganancia de peso los pacientes podrían realizar actividad física regular y adherir a una dieta saludable. Realizando un cuidadoso plan y preparando comidas para evitar la ingesta excesiva, incrementando el consumo de frutas y agua con la finalidad de saciarse, utilizando chicles o caramelos sin azúcar. Aconsejar a los pacientes a no utilizar la comida como recompensa. Considerar el mantenimiento de los pacientes con fármacos o reemplazos de la nicotina , ya que se hademostrado que retrasa el aumento de peso, como ocurre con el bupropion o los chicles de nicotina. Tambén puede derivarse a los pacientes a un programa de mantenimiento de peso o especialista. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Hamilton E, Whitney E, Sizer F. Nutrition:Concepts and Controversies, 6th ed. St. Paul: West Pub., 1992. Hatsukami D, LaBounty L, Hughes J, Laine D. Effects of tobacco abstinence on food intake among cigarette smokers. Health Psychol 1993;12: Kawachi I, Troisi RJ, Rotnitzky AG, Coakley EH, Colditz GA. Can physical activity minimize weight gain in women after smoking cessation? Am J Public Health 1996;86: O'Hara P, Connett JE, Lee WW, Nides M, Murray R, Wise R. Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. Am J Epidemiol 1998;148: Perkins KA, Sexton JE, DiMarco A, Fonte C. Acute effects of tobacco smoking on hunger and eating in male and female smokers. Appetite 1994;22:

Debemos estar preparados para enfrentar la abstinencia:
Agitación Somnolencia Fatiga Alteración en el desempeño de tareas Nerviosismo Alteraciones del sueño Irritabilidad Ansiedad Deseo de fumar Dificultad para concentrarse Apetito/peso Impaciencia Cuando aconsejamos a un paciente, es importante tener en cuenta las preocupaciones relacionadas con los síntomas de abstinencia. Siendo la magnitud de los mismos función de su nivel de dependencia. Esta diapositiva muestra una lista de los síntomas primarios de la abstinencia a la nicotina. Hughes JR. Tobacco withdrawal in self-quitters. J Consult Clin Psychol 1992;60:689–697. Hughes JR, Gust SW, Skoog K, Keenan RM, Fenwick JW. Symptoms of tobacco withdrawal. Arch Gen Psychiatry 1991;48:52–59. Hughes JR, Hatsukami D. Signs and symptoms of tobacco withdrawal. Arch Gen Psychiatry 1986;43:289–294. Hughes et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:52–59.

Los síntomas de abstinencia….
La mayoría desaparece en 2 a 4 semanas después de la cesación. El deseo de fumar puede durar varios meses o años. Frecuentemente disminuye con estrategias cognitivas o conductuales. Proveer de información por escrito. Síntomas, causa, duración, atenuantes En general, los síntomas de abstinencia ceden entre la 2º a 4º semanas. Aunque, algunos ex fumadores experimentan fuertes deseos de fumar después de meses o años de abstinencia. Estos deseos son motivados psicológicamente, pueden aliviarse utilizando estrategias cognitivas o conductuales. Algunas veces un simple cambio en el ambiente puede aliviarlos, como por ejemplo salir del sitio de trabajo a tomar aire fresco o hacer ejercicios.

ESTADIO 3: Ex-fumadores recientes
Pacientes que han abandonado el tabaco en los pasados 6 meses y están intentando continuar exitosos. Los síntomas de abstinencia ocurren. Riesgo para recaídas. Aquellos pacientes que han abandonado el tabaco dentro de los últimos 6 meses son considerados como ex fumadores recientes. Podrían estar tomando medicación o utilizando tratamiento de reemplazo con nicotina. Se han desecho de los paquetes de cigarrillos y han removido encendedores y otros objetos de su casa y su auto. Alterando sus rutinas para evitar los patrones de conductas asociadas con el tabaco. Estos pacientes probablemente experimenten síntomas de abstinencia, algunos placenteros como recuperar el gusto, y otros no tan placenteros como iritabilidad, intensos deseos de fumar o aumento de peso. Están en riesgo de recaída. El objetivo es ayudarlos a permanecer libres de tabaco. OBJETIVO: Permanecer sin fumar al menos por 6 meses.

ESTRATEGIAS PARA EX-FUMADORES RECIENTES:
Si: Elogiar el progreso. Evaluar: Estado de la abstinencia “Deslices” y relacaída Uso de medicación y cómo dejar de usarla Averiguar acerca del apoyo social. Identificar tentaciones y posibles desencadenantes de recaídas. Efectos negativos, otros fumadores, alimentación, alcohol, deseos de fumar y stress Estimular conductas alternativas saludables que reemplacen el uso de tabaco Ofrecer consejos para la prevención de recaídas. Los ex fumadores recientes enfrentan muchos desafíos, adoptando nuevas conductas (no fumar). Durante el proceso de abstinencia, los médicos deberían adecuar cuidadosamente las intervenciones que cada paciente necesita. Es una oportunidad de resolver un problema en forma creativa. Aquí se desciben algunas estrategias básicas para el consejo de ex fumadores recientes: Elogiar el progreso del paciente y solicitar su compromiso para siempre. Evaluar el intento actual, como está? Si tiene algún desliz o ha recaído. Si adhiere al regimen en forma adecuada y cuales son los planes para la finalización de la medicación. Interrogar acerca del apoyo social disponible. Identificar tentaciones y desencadenantes de recaídas. Sugerir estrategias tanto como sea necesario, modificar aspectos del ambiente que lo induzcan a fumar, como remover ceniceros , no entrar en una oficina o lugar donde se fume o no tomar alcohol, si incrementa la probabilidad del consumo de tabaco. Adoptar conductas alternativas saludables para reemplazar el consumo de tabaco: beber agua o realizar ejercicios. Ofrecer consejos para prevenir la recaída.

PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA:
¡Felicitar al paciente por su éxito! Estimular la continuidad de la abstinencia Promover ambientes libres de tabaco Resaltar los beneficios de la cesación y del éxito alcanzado Discutir problemas y potenciales barreras para la continuidad de la abstinencia. ¿Síntomás de abstinencia importantes o prolongados? Combinar o extender el uso de fármacos. Apoyo social Fuentes de apoyo social Organizar visitas de seguimiento o llamadas telefónicas; derivar a grupos de apoyo La prevención de las recaídas es un componente importante de las intervenciones y deberían ser parte de cada consulta con ex fumadores recientes. Como mínimo, cada ex fumador debería ser felicitado por su éxito y estimulado para permanecer libre de tabaco. Es importante reducir los riesgos de recaídas, promoviendo ambientes libres de humo, debatiendo con el paciente los beneficios que percibe de la cesación, destacar las mejorías que el paciente ha tenido como reducción de los síntomas de abstinencia, situaciones en que se resistió al consumo de tabaco y barreras para continuar con la cesación (depresión, alcoholismo, aumento de peso, stress y otros fumadores que no ofrezcan apoyo o ayuda). En aquellos pacientes que, a pesar de un adecuado tratamiento farmacológico, continúan con síntomas de abstinencia, sería necesario considerar la combinación o bien la prolongación del tratamiento. Evaluar el nivel de apoyo de recibe cada paciente, programar las visitas o llamadas de seguimiento necesarias para la prevención de recaídas. Si es necesario, derivar al paciente a grupos de apoyo comunitarios. Para aquellos pacientes que refieran sentimientos de pérdida luego de la cesación (algunos pacientes se sienten como si hubieran perdido a un amigo) la aceptación y reconocimiento de dicho sentimiento y el reaseguro de que el mismo desaparecerá con el tiempo. Recomendar actividades que el paciente identifique como gratificantes y compensatorias. Los pacientes con disminución de su motivación están en riesgo de una recaída completa. Si un médico identifica esta situación, debería aconsejar acerca de los riesgos del uso intermitente de tabaco y resaltar la importancia de la abstinencia detabaco si utiliza tratamiento de reemplazo de nicotina (por contraindicación).

ESTADIO 4: Ex-fumadores en abstinencia por más de 6 meses
Los pacientes permnecen vulnerables a las recaídas. Los pacientes que no han fumado por el término de 6 meses o más pueden clasificarse como ex-fumadores. No obstante, muchos permanecen vulnerables a las recaídas. El objetivo en estos pacientes es que permanezcan libres de tabaco para el resto de su vida. OBJETIVO: Mantenerse sin fumar por el resto de su vida

ESTRATEGIAS: CONSEJOS PARA EX-FUMADORES
Si: Felicitar por el éxito Continuar ofreciendo consejos para la prevención de recaídas Evaluar tentaciones y desencadenantes Sugerir estrategias Estimular conductas alternativas Proveer refuerzos positivos Los pacientes que han logrado superar el término de 6 o más meses libres de tabaco deberían ser felicitados por su éxito. Aunque, algunos aún pueden estar realizando importantes esfuerzos para continuar en la abstinencia, es importante indagar sobre posibles tentaciones. Los pacientes podrían ser particularmente vulnerables a las recaídas durante periódos de stress emocional (por ejemplo: enojo, ansiedad o depresión). Una estrategia adecuada sería ofrecer consejos para afrontar situaciones difíciles. Estimular conductas alternativas, que el paciente no asocie con el uso de tabaco: actividad física, hobbies (particularmente aquellos que involucren el uso de las manos), ir al cine con amigos y otras actividades similares. Recordar siempre: que el cambio conductual es un proceso no un simple paso. No es inusual que los pacientes experimenten al menos un episodio de recaída. No debe considerarse como una falla de parte del paciente o del médico, sino como uno de los posibles pasos en este proceso de cambio a largo La abstinencia al tabaco es un proceso de aprendizaje continuo de como enfrentarse al cambio. Los médicos deberían reconocer, recompensar y reforzar los triunfos del paciente en esta fase de desafío.

DISPOSICIÓN PARA LA CESACIÓN: RESUMEN
Fecha de cesación - 30 dÍAS + 6 meses Este diagrama resume las relaciones entre los diferentes estadios de disposición para el cambio o cesación como unafunción del tiempo. No preparado Ex-fumadores recientes Ex-fumadores PREVENCION RECAÍDAS PROMOVER MOTIVACION TERAPIA CONDUCTUAL PREPARADO PARA EL ABANDONO TERAPIA CONDUCTUAL TERAPIA FARMACOLÓGICA

Consejería Breve Preguntar Aconsejar Referir
No todos los trabajadores del campo de la salud tienen el entrenamiento ni el tiempo para realizar intervenciones adecuadas para la cesación de tabaco. Sin embargo, todos debemos estar alerta de las consecuencias terribles del tabaco en la salud y actuar. Este modulo describe los pasos de una intervención breve que deberían de practicar estas personas. Consejería Breve Preguntar Aconsejar Referir

Preguntar Aconsejar Referir
No todos los clínicos tienen el tiempo o la experiencia para implementar el plan de 5 A’s. Este programa se enfoca en intervenciones clínicas breves seguidas de referir al paciente a servicios de cesación. En nuestros países estos recursos son limitados. Los pacientes sin consejería logran dejar de fumar sólo el 5% de las veces (Fiore et al., 2000). El 95% de las personas que fallan, refuerzan la idea de que dejar de fumar es imposible. Los fumadores subestiman qué tan fuerte puede llegar a ser el hábito de fumar y la necesidad de hacer cambios en su rutina diaria. Erroneamente, consideran que fumar es sólo una adicción y creen que todo lo que necesitan hacer es usar un parche o masticar el chicle de Nicotina. Un abordaje más efectivo es ver la cesación como un proceso de aprendizaje. Cada fumador debió aprender en algun momento como fumar. Dejarlo es aprender a como NO fumar. Para lograr aprender algo de manera exitosa, uno debe estar preparado y tener un plan de trabajo. Sin embargo, muchos fumadores que lo estan dejando no solo no hacen cambios en su hábitos sino no entienden la necesidad de hacer cambios en sus hábitos. Muchos también creen que lograrán dejarlo solo con desearlo. No se preparan para esto ni crean un plan. En lugar de hacerlo, deciden “probar” dejarlo un día y ver que pasa. Este abordaje es sólo EL PRIMER PASO para este proceso de aprendizaje Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. (2000). Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service.

Consejería Breve: Preguntar, Aconsejar, Referir
sobre el USO de tabaco ACONSEJAR a los fumadores a DEJARLO REFERIR a los servicios de cesación Las intervenciones breves, han mostrado ser efectivas (Fiore et al., 2008). Cuando el tiempo o la logística no permiten dar consejería de cesación completa durante una visita, los clínicos están motivados a hacer intervenciones de tres pasos. Preguntar Aconsejar y Referir. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. (2008). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. El paciente recibe asistencia, se arregla una consejeria de seguimiento y continúa con los servicios de cesación (como una línea telefónica) ASISTIR ARREGLAR seguimiento

“¿En su casa , alguna vez fuman, usted o alguien más?”
PASO 1: PREGUNTAR Sobre el uso de tabaco “¿En su casa , alguna vez fuman, usted o alguien más?” “Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el uso de tabaco porque tiene el efecto potencial de interactuar con muchos medicamentos.” “Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el uso de tabaco por que contribuye a muchas condiciones médicas.” PREGUNTAR Preguntar. El humo del tabaco puede interactuar con varios medicamentos, alterando los niveles de drogas y su eficacia. El uso de tabaco tambien induce el inicio temprano de muchas patologías y exacerba varias condiciones médicas. Es escencial que los clínicos documenten el uso de tabaco en cada paciente, de preferencia en cada visita. Preguntarle sobre el uso de tabaco es tan imporante como tomar los signos vitales y al tomar una historia clínica, el fumar debería ser preguntado como por cualquier otra droga. Los clínicos deberían documentar tambien el estatus actual (fumador actual, fumó con anterioridad, nunca ha fumado) y las características del consumo (frecuencia, cantidad, deseos de fumar en la mañana, etc). Hay que seleccionar el mejor lenguaje para preguntar sobre el uso de tabaco, por ejemplo: “¿En su casa, alguna vez fuman, usted o alguien más?” Esta pregunta puede seguirse de las otras mencionadas. Cuando preguntamos sobre el tabaco es importante hacer un abordaje genuino y sensible, demostrando interés por el bienestar del paciente. Un tono juicioso pude cerrarnos las puertas a una entrevista sincera.

PASO 2: ACONSEJAR ACONSEJAR
a los fumadores a dejarlo (de manera clara, fuerte y personalizada) “Es imporante que lo deje lo antes posible y Yo puedo ayudarlo.” “Dejar de fumar mientras está enfermo no es suficiente.” “Fumar ocasionalmente o cigarros light tambien es dañino.” “Yo entiendo que dejarlo es difícil. Es la accion más importante que puede hacer para proteger su salud. Yo tengo el entrenamiento para ayudar a mis pacientes a dejarlo. Cuando Ud este lista, vamos a diseñar juntos un plan de tratamiento.” ACONSEJAR Aconsejar. Ies la responsabilidad del clínico ayudar a los pacientes a mejorara us salud. Los fumadores deben ser aconsejados a dejarlo. Por lo menos, cada paciente debe ser aconsejado a considerar dejarlo. Este mensaje debe ser claro y fuerte. Al mismo tiempo debe ser personalizado y sensible. El mensaje debe ser dado sin juicios- de otra manera el clínico perdió el momento para educar a su paciente. El tono y la manera de decirlo debe mostrar interes por la salud dal paciente y un compromiso para ayudarlo a dejarlo – cuando el paciente este preparado. Considere los siguientes enunciados (Fiore et al., 2008): “Es importante que lo deje lo antes posible, yo puedo ayudarlo.” “Dejar de fumar mientras está enfermo no es suficiente.” “Fumar ocasionalmente o cigarros light tambien es dañino.” “Yo entiendo que dejarlo es difícil. Es la accion más importante que puede hacer para proteger su salud. Yo tengo el entrenamiento para ayudar a mis pacientes a dejarlo. Cuando usted este lista, vamos a diseñar juntos un plan de tratamiento para que lo logre.” El clínico puede personalizar los mesajes atando el suo de tabaco con las condiciones medicas que tenga el paciente. Tambien puede atarlo a su costo social o eceonímico, el nivel de motivación del paciente o el impacto del tabaco en sus hijos u otras personas que vivan con el. Por ejemplo: “Si continúa fumando, su [enfermedad] va a empeorar / nunca va a mejorar.” Usando un tono genuino y sensible, da a entender la dificultad de lo que se le pide. Así es más probable que el clínico impulse al paciente a dejarlo. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. (2008). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service.

a los servicios de apoyo de cesación
PASO 3: REFERIR a los servicios de apoyo de cesación Buscar los servicios de cesación Disponibles en su país En la institución donde trabaja Otras instituciones especializadas en terapia de cesación. Quitlines. REFERIR Referir. Si hay una buena respuesta en el paso anterior, el clínico debe dirigir al paciente a los servicios de cesación. Lo debe hacer con entusiasmo y seriedad. Debe mostrar confianza en que estos servicios son una buena herramienta y que le ayudarán en el proceso. Debe de hacerlo con compromiso y no transmitir el sentimiento que se esta liberando de una responsabilidad. Debe dejar las puertas abiertas para discutir más adelante otros puntos.

Que es una “QUITLINE”? Es consejería para abandonar el tabaco, via telefónica de manera gratuita. Manejada por especialistas entrenados Suelen dar de 4 a 6 sesiones personalizadas En algunos países ofrecen medicamentos para dejar de fumar gratuitos (o a un menor costo) Logran hasta un 30% de éxito en los pacientes que completan las sesiones. La relevancia de las Quitlines.

Limitaciones Los servicios de cesación son limitados en nuestros países. El clínico debe conocer los servicios disponibles en su localidad, con sus respectivas capacidades y limitaciones. Esperamos que los participantes de este curso obtengan los conocimientos necesarios para dar una consejeria de cesación completa y adecuada. *Este curso evidencia la necesidad de servicios de apoyo para dejar de fumar en cada país. Debemos conocer las opciones de apoyo para dejar de fumar en nuestros países. Esperamos que los participantes de este curso obtengan los conocimientos necesarios para dar una consejeria de cesación completa y adecuada. Idealmente todos deberíamos de abogar por que se crearan servicios de cesación de fumar (como las quitlines) en nuestro países.

COMPROMETASE… Investigue el uso de tabaco en todos sus pacientes. Como mínimo, incorpore intervenciones breves de tabaco como parte del cuidado rutinario de sus pacientes. Pregunte, Aconseje y Refiera. En resúmen.

AUXILIARES PARA DEJAR DE FUMAR
Este módulo se focaliza en la educación del paciente y el uso adecuado de los diversos productos auxiliares para la cesación. Los estudiantes deberán consultar la Guía de Productos farmacológicos que se entrega en este curso. Nota: Más información de estos productos se puede obtener de los websites de los fabricantes: commitlozenge.quit.com

Es preferible la terapia combinada
Métodos para dejar Nofarmacológicos Farmacológicos Hay dos métodos básicos para ayudar en la cesación: Métodos no farmacológicos Métodos farmacológicos Los métodos no farmacológicos incluyen el consejo y las técnicas conductuales.Esto incluye la provisión de ´soporte social y la adquisición de entrenamiento en resolución de problemas. Como se mencionó con anterioridad estos métodos deben ser utilizados en todos los pacientes que intenten abandonar el cigarrillo. Los métodos farmacológicos aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para la cesación de tabaco incluyen la terapia de reemplazo de nicotina (NRT) y el Bupropion de liberacion prolongada (Odranal-Wellbutrin). Otros métodos farmacológicos no aprobados por la FDA se discuten en este módulo como terapias alternativas, un ejemplo es la acupuntura. Por lo general, es preferible utilizar tratamiento en el cual se combinen los métodos conductuales y farmacológicos. Esta aproximación es similar a la utilizada en el tratamiento de otras enfermedades crónicas. Por ejemplo a un paciente diabético se le indica insulina en combinación con dieta y ejercicio; un paciente asmático puede utilizar corticoides inhalatorios en combinación con medidas de control ambiental para prevenir las exacerbaciones. De manera similar, un plan efectivo para el tratamiento de la dependencia del tabaco debe incluir cosejo conductual, soporte y farmacoterapia adecuada. Es preferible la terapia combinada

MÉTODOS NO FARMACOLOGICOS
Cesación abrupta: ¡Solo déjelo! Reducción sin ayuda (esfumarse) Disminuir el consumo de cigarrillos Cigarrillos con bajo nivel de nicotina Filtros especiales o boquillas Reducción asistida QuitKey / SmokeSignals Redes sociales de ayuda Electrónicas El método no farmacológico más simple, pero mas dificil es simplemente abandonarlo sin ningune madicación ni descensoparcial de la nicotina. Esto es cesación abrupta Los fumadores pueden disminuir gradualmente el consumo de diferentes maneras. Ellos pueden autoregularse y reducir el numero de cigarrillos, pueden pasar a cigarrillos con menor contenido de nicotina (“light” “ultralight”) o pueden comprar filtros especiales o boquillas que disminuyen la cantidad de nicotina inhalada. Sin embargo muchas de las personas que adoptan este método logran disminuir el consumo pero obtienen la misma cantidad de nicotina de cada cigarrillo alterando la manera en que fuman. Por ejemplo pueden inspirar más `profundamente o fumar cada cigarrillo por más tiempo o obstruir los orificios laterales de los filtros. Este podría ser un buen método para comenzar porque rompe la conducta o el hábito pero no es un método efectivo para la cesación Existen productos como QuitKey (desarrollado y comercializado por PICS, Inc.) que ayudan a lospacinetes a dejar por medio de un programa computarizado que se describe más adelante Muchos fumadores dejan con la ayuda informal de otros. Por ejemplo una mujer puede dejar al mismo tiempo que su amiga o esposooafreciendose mutuamente apoyo social con el intento. Tambien ella puede crear una lista de ayudantes no fumadores con los que puede contar cuando necesita distracción por los antojos de nicotina. Este no es un método separado, es soporte social debe ser utilizado en conjunto con los métodos farmacológicos y no farmacológicos.

MÉTODOS NO FARMACOLOGICOS(cont)
Programas formales de cesación Programas de autoayuda Consejo individual Consejo telefónico: ¿Existen en su país? Programas grupales Programas alternativos Tratamiento por aversión Hipnoterapia Acupuntura / Masoterapia Existen numerosos Programas formales de cesación. Existen desde manuales de autoayuda y líneas gratuitas de ayuda como el del Ministerio de Salud (en Argentina), hasta programas grupales que se reunen en un lugar fijo en forma sucesiva durante varias semanas. La eficacioa de estos programas conductuales aumenta cuando se agregan agentes farmacológicos. El Tratamiento por aversión no es frecuentemente utilizado. Con este método los pacientes deben fumar tanto que terminan casi intoxicados por la nicotina, esto los hace sentir tan mal que (supuestamente) nunca más quieren un cigarrillo.Según la GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DEL USO Y LA DEPENDENCIA DEL TABACO, este tratamiento debe utilizarce en fumadores que lo desean o que han fracasado con otros tratamientos (Fiore et al., 2000). Con el auge de la medicina oriental algunos pacientes se están volcando a las terapias alternativas. : La acupuntura se basa en que por este método se liberan endorfinas que favorecen la cesación. Un estudio de 78 pacientes mostró una tasa de abandono del 12.5% en el grupo tratado versus 0% en el que recibió placebo a los 6meses de tratamiento (Waite & Clough, 1998). No obstante, la Guía de Práctica Clínica no recomienda la acupuntura para la cesación porque un metanálisis en elcual se comparó acupuntura “activa” con acupunctura “control” no mostró diferencias en las tasas de cesación(Fiore et al., 2000; White et al., 2002). Hipnoterapia, se ha utilizado para la cesación. Los terapistas implantan sugestiones subconcientes que detendrán el fumar. La evidencia sobre su eficacia es conflictiva y en la actualidad esta es insuficiente para respaldar la hipnosis como tratamiento efectivo para el tabaquismo (Abbott et al., 2000). Masoterapia se cree qu por la reducción de la ansiedad disminuyen las hormonas asociadas al stress y mejora el humor. En un estudio los pacientes que se realizaban masaje manual o auricular en los períodos de compulsión durante 1 mes referían mejoría del humor, disminución de la ansiedad, de los síntomas de abstinencia y del número de cigarrillos consumidos en el día. (Hernandez-Reif et al., 1999). La masoterapia podría ser de utilidad como terapia adyuvante para aliviar las compulsiones y la ansiedad. Abbot NC, Stead LF, White AR, et al. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. Hernandez-Reif M, Field T, Hart S. Smoking cravings are reduced by self-massage. Prev Med 1999;28:28–31. Waite N, Clough JB. A single-blind, placebo-controlled trial of a simple acupuncture treatment in the cessation of smoking. Br J Gen Pract 1998;48(433):1487–1490. White AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD000009

METODOS FARMACOLOGICOS TRATAMIENTOS 1a ELECCION
Dos grupos de drogas han sido aprobadas por la FDA para la cesación: Reemplazo de nicotina (NRT) Chicles, parches, comprimidos, spray nasal, inhaladores Psicofármacos Bupropión de liberación prolongada Dos grupos de drogas han sido aprobadas por la FDA para la cesación: Terapia de reemplazo de nicotina(NRT), incluye chicles, parches, comprimidos, spray nasal, inhaladores. Una tableta de noicotina sublingual se comercializa en Europa. Psicofármacos como el bupropion de liberación prolongada, se están probando otras drogas en ensayos clínicos . De acuerdo ala GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DEL USO Y LA DEPENDENCIA DEL TABACO del Servicio de Salud Pública de los EEUUU estos productos deben ser considerados tratamientos de primera linea para la cesación (Fiore et al., 2000). Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000.

PRODUCTOS Chicles Polacrilex Nicorette (OTC) Chicle genérico (OTC) Comprimidos Commit (OTC) Parches transdérmicos Nicoderm CQ (OTC) Nicotrol (OTC) Parches genéricos (OTC, Rx) Spray nasal Nicotrol NS (Rx) Inhalador de nicotina Nicotrol (Rx) Las presentacione disponibles de NRT son chicles, comprimidos, parches transdérmicos, spray nasal e inhaladores. Los chicles, comprimidos y parches pueden comprarse sin receta médica. Para reducir la probabilidad de presentar afectos adversos los pacientes deben discontinuar el consumo de tabaco cuando usan estos productos. Los síntomas de toxicidad por nicotina incluyen: cefalea, nauseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, drooling, mareos, visión borrosa, temblor, sudoración fría, hipotensión y en casos severos depresión respiratoria. Bupropión Un antidepresivo de liberación prolongada Zyban (GlaxoSmithKline), genérico

PRECAUCIONES Como cualquier medicamento conlleva riesgos y efectos adversos. Los más serios, NO SON LOS UNICOS, son en pacientes con: Enfermedad cardiovascular (NRT) Síndromes convulsivos (Bupropión) En general, NO usar en: - Embarazo y lactancia Menores de Edad Se recomienda seriamente, antes de inciar cualquier tratamiento farmacológico en la terapia de cesación del tabaco. Tomar una historia medica detallada del paciente. Evaluar todos los medicamentos que este tomando el paciente. Revisar las indicaciones del Fabricante. Si no es médico, consultar con uno.

MATERIAL DE APOYO

En este curso también encontrará…
Guía para aconsejar en la cesación Cuestionario de FAGERSTRÖM para medir la dependencia a la Nicotina (adultos) Cuestionario de FAGERSTRÖM modificado para tolerancia (adolescentes) Interacciones farmacológicas con el cigarrillo Diario de consumo de tabaco Estrategias cognitivas y conductuales para manejar la cesación Hoja de información acerca de los síntomas de abstinencia Estos recursos los encontrará en la página del programa. Por cualquier otra duda o material que necesiten, favor comunicarse con los Asistentes del Curso. Juan Enrique Corral Diego Mozón

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