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TRASTORNOS SEXUALES TEMA 12.

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1 TRASTORNOS SEXUALES TEMA 12

2 I INTRODUCCION Área en la que resulta especialmente difícil establecer los límites entre lo normal /anormal En buena medida determinados por el contexto socio-cultural. Mitos, tabúes y leyendas No parecía ético ni elegante investigar sobre esto. MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros estudiosos serios, Describiendo los aspectos psicológicos / fisiológicos de esta conducta. Distinguir desde el principio entre trastornos debidos a: La “alteración de la propia respuesta sexual” Los relacionados con la “identidad sexual”.

3 I INTRODUCCION Pero en los últimos 30 años fuerte cambio respecto a la sexualidad: Aceptación de la conducta sexual en la mujer Interés y liberalización del sexo Importancia de las relaciones sexuales satisfactorias Acceso a material informativo Interés científico. La definición predominante de trastorno sexual: “ la experiencia subjetiva de malestar”

4 CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL
Sexo genético: Óvulo fecundado por un espermatozoide X o Y No obstante, gónadas o glándulas sexuales indiferenciadas hasta la 6ª semana. La acción del “antígeno H-Y” actúa sobre las gónadas, en presencia del cromosoma Y, hacen que se conviertan en testículos. Si hay cromosoma XX o no actúa el antígeno ovarios Posteriormente es el andrógeno fetal el que regula la diferenciación sexual: si está presente se forman genitales internos masculinos (vesícula seminal…); si no, femeninos (trompas, útero, vagina).

5 CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL
Tras el parto, son los factores ambientales los predominantes en la diferenciación sexual: Hacia los 2-4 años se desarrolla la “identidad de género”: Muy resistente. Regulará toda la conducta del niño y posteriormente del adulto. Pero depende en buena medida de un alto grado de incertidumbre: si es equívoca la reasignación no se hará hasta los 14 años. Proceso que se acentúa durante la adolescencia. Importancia de las primeras experiencias sexuales en las “preferencias sexuales”. Mediante un proceso de condicionamiento clásico

6 EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (ver tabla 2)
Las personas interpretan de forma muy diferente las respuestas sexuales Pero en esencia, la forma que responde el organismo ante la excitación es idéntica Etapas del ciclo de respuesta sexual de MASTERS y JOHNSON (1966). Consideraciones previas: División algo artificial. Para facilitar la comprensión del proceso. En algunos casos, incluso en la misma persona, puede haber cambios en el esquema general Se ha centrado más en los cambios fisiológicos Dificultad de obtener información de los aspectos psicológicos

7 ETAPAS DEL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (tabla 2)
Fase de deseo (no en Masters y Johnson). Se ve necesaria a nivel clínico (ausencia de deseo sexual, DSI) Fase de excitación Fase de meseta o mantenimiento Fase orgásmica: Descarga explosiva de tensión neuro-muscular. El momento más placentero. Menos frecuente en las mujeres Fase de resolución Periodo refractario Solo en el hombre.

8 EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL DIFERENCIAS HOMBRE MUJER
Las reacciones fisiológicas pueden ser diferentes (Tabla 3) La forma de desarrollo de las fases presenta diferencias No hay periodo refractario El patrón fases en la mujer puede ser diferente: Patrón1: mujer con orgasmo múltiple Pasa de orgamos a meseta Patrón 2: excitación-meseta, sin llegar al orgasmo Patrón 3: progreso discontinuo de excitación a meseta Alcanzada la fase de meseta, llega rápido al orgasmo.

9 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4)
Grandes grupos (tabla 4): Parafilias o desviaciones sexuales Disfunciones sexuales Trastornos de identidad sexual Trastorno sexual no especificado

10 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
TRASTORNO IDENTIDAD SEXUAL: Disociación entre sexo anatómico y la identidad sexual. DSM IVTR 2 tipos: T. identidad sexual en los niños y T. de identidad sexual en adolescentes o adultos

11 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
Parafilias: Definición: Intensas y repetidas fantasías sexuales, impulsos o conductas sexuales que generalmente implican objetos no humanos, sufrimiento o humillación propia o del compañero, o niños o personas que no consienten, durante al menos 6 meses (exhibicionismo, fetichismo…)

12 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
Disfunciones sexuales: alteraciones en cualquiera de las fases de la R sexual. DSMIV-TR: - T. deseo: T. deseo hipo-activo y aversión del sexo, - T. excitación sexual: TES en M y H (impotencia en hombre), - T. del orgasmo: Disfunción orgásmica en H y M, eyaculación precoz; - T. por dolor: Dispareunia y vaginismo - T. sexual debido a enfermedad médica

13 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ( tabla 4)
Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y el DSM-IV: La CIE-10 incluye en los “Trastornos de Personalidad y del comportamiento del adulto”, 3 grupos: T. de Identidad Sexual (TIS) , T. de Inclinación Sexual T. Psicológicos y Orientación Sexual (nueva categoría) La CIE-10 incluye en los “T: del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas..” Las disfunciones Sexuales

14 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
Evolución de la homosexualidad: Aparece como trastorno en el DSM-II (1968) Como “homosexualidad hegodistónica” en el DSM-III (1980) Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988). Se incluye en los ejemplos de “T sexual no-especificado” cuando el malestar es notablemente persistente acerca de esa orientación sexual Se mantiene así en el DSM-IVTR.

15 CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
La violación: No aparece como trastorno, por dos razones: Por no ser una parafilia Por razones sociales Se le considera como delito

16 DISFUNCIONES SEXUALES
Definición: Trastornos en los que los problemas psicofisiológicos dificultan la participación o la satisfacción en las actividades sexuales

17 DISFUNCIONES SEXUALES CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación: Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970) KAPLAN (79) en función de la fase Clasificaciones actuales: multiaxiales LABRADOR propone una visión integradora (comentar la tabla 5). DSM-IV-TR con una serie de especificaciones (tabla 6): Si es psicógena, eje I psicógena y biológica, situar en los ejes I y eje III origen sólo biológico, eje III Primaria / Adquirida Generalizada / Situacional Además DSMIV-TR indica que ha de ser recurrente y persistente, no temporal Se enfatiza la “inhibición sexual” como trastorno, mientras que antes solo el exceso

18 DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA
Trastornos del Deseo Sexual Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo Trastorno por aversión al sexo

19 1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)
Apatía sexual. Personas que no tiene apetito sexual. Categoría problemática; difícil de establecer criterio de “normalidad”: ¿Con qué frecuencia se debe experimentar deseo sexual? Son sus parejas quienes se sienten insatisfechas (apatía en T frontales). El desinterés puede incluir toda consulta sexual (además de coito): masturbación, falta de fantasías… Más frecuente en mujeres que demandan consulta. El trastorno sexual más común en EEUU (KAPLAN y sida) Raramente acuden por esto los hombres (humillante). Si por impotencia.

20 1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)
Distinguir entre: DIS General / DIS Selectivo (restringido a una persona). Primario (de siempre) / Secundario (antes había interés) DIS capaces de responder a los EE de la pareja (frecuente en mujeres para mantener la pareja) DIS totalmente desinteresados que rechazan las aproximaciones de su pareja

21 1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO
Reacciones del DIS Como un rechazo personal por parte da la pareja Como algo normal en la mujer (cultural) Causas del DIS Causas orgánicas Causas psicológicas o psicosociales: Estados depresivos, Bajo nivel de autoestima, Imagen corporal, Ansiedad y miedo a las relaciones sexuales, Pérdida intimidad, Vergüenza, Embarazo, De carácter aversivo, Impotencia, Aburrimiento sexual (“comentar el efecto Cusing”).

22 2. EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO
la persona evita de manera activa todo contacto genital: Fobia al sexo. Causas: Actitudes negativas (educativas) Experiencias previas de violencia Realizar algún tipo de actividad sexual no deseada

23 DISFUNCIONES SEXUALES : DESCRIPCION CLINICA
Trastornos de la excitación sexual: trastorno de la erección en el hombre (impotencia) Trastorno de la excitación sexual en la mujer

24 LA IMPOTENCIA Es el problema más común en el hombre que busca consulta
(7-10%). Aumenta con la edad. Ha de darse al menos en el 25% de los intentos. La presencia esporádica es la “norma” Variedad de manifestaciones: Impotencia primaria / secundaria (más frecuente) Impotencia situacional (primera relación) / general Impotencia parcial (más frecuente) / total

25 LA IMPOTENCIA. Causas: Causas orgánicas (10%):
déficits hormonales, vascular, neurológica, lesiones pene, próstata, secundaria a enfermedades, secundaria a tratamientos farmacológicos (antidepresivos, IMAO, antipsicóticos, alcohol, otros) Causas psicológicas (90%): Ansiedad y preocupación obsesiva Especie de espiral: falta de erección-preocupación / expectante-ansiedad-respuesta del SNAS-bloqueo de la respuesta de erección-incremento de la ansiedad-aversión-DIS. Inadecuada educación sexual: culpa / pecado Otros: relacionar exclusivamente sexo con penetración

26 LA IMPOTENCIA Consecuencias:
En la propia valoración que el hombre hace de sí mismo: Frustrante, humillante, traumatizante, reacciones depresivas En la estabilidad de la pareja: Dudas, tensiones, reproches

27 DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCIÓN CLINICA
Trastornos del orgasmo: Disfunción orgásmica femenina (anorgasmia F) Disfunción orgásmica masculina (anorgasmia M) Eyaculación precoz.

28 LA ANORGASMIA Definición:
“ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal y una actividad sexual adecuada “ (tanto en hombre como en mujer). Frecuente en las mujeres (antes “frigidez” que incluía el DIS), No así en los hombres (si la eyaculación precoz). Es necesario delimitar previamente el término orgasmo: los orgasmos no-coitales y coitales son psicológicamente similares. Se considera que padecen anorgasmia aquellas que presentan una frecuencia de orgasmos tan baja (pocos o ninguno) que constituye una fuente de malestar e insatisfacción.

29 LA ANORGASMIA. Causas: Causas orgánicas (menos relevantes):
enfermedades crónicas, trastornos neurológicos, déficits hormonales (menopausia), lesiones, infecciones, fármacos, sustancias (alcohol) Factores psicológicos ( especial relevancia): Inadecuada educación sexual, Puritanismo, Primeras experiencias traumáticas, Aspectos culturales, Miedo a perder el control, Estimulación inadecuada “no hay mujeres anorgásmicas, sino hombres con escasa habilidad”.

30 LA EYACULACIÓN PRECOZ Es el trastorno más frecuente en el hombre (30%)
Dificultad para una definición precisa. Muy influida por el juicio de la pareja: “Aquellos casos en que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clímax en un un 50% de sus relaciones sexuales” (Masters y Johnson). DSM-IV-TR da peso a las preferencias o deseos del sujeto Efectos: muy negativos en la propia actividad sexual y en la pareja Causas: Causas orgánicas (poco frecuentes): prostatitis, esclerosis múltiple,.. Causas psicológicas (más frecuentes): conducta aprendida

31 DISFUNCIONES SEXUALES: DESCRIPCION CLINICA
Trastorno por dolor

32 DISPAREUNIA Dolor genital (H y M) En hombres:
Antes, durante o tras la relación sexual. Más frecuente en mujeres. En hombres: Suele ser dolor en la eyaculación por infecciones Por espasmos en los músculos perineales Por DIU Experiencias anteriores traumáticas Miedo a la penetración.

33 DISPAREUNIA En mujeres: Más frecuente (1-2%)
Asociada con frecuencia a vaginismo. Sensación de quemazón cortante en la parte interna / externa de la vagina, pelvis o abdomen Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del “coito doloroso” en la mujer. La mayoría alguna vez. Causas orgánicas: Deformaciones, infecciones, escasa lubricación, higiene íntima que provoque irritación, diafragmas-preservativos. Causas psicológicas: Menos importantes Educación sexual inadecuada, miedos al coito, experiencias traumáticas, insuficiencia excitación.

34 VAGINISMO Trastorno femenino por la aparición de espasmos en la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en el coito. Con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso no percibirlo. Impide la realización del coito (2-4%) Causas: Reflejo aprendido o condicionado asociado a una experiencia de dolor en el coito Una vez “condicionado” puede persistir aunque haya desaparecido la causa Educación, violación, miedo al embarazo, desagrado hacia la pareja, miedo al dolor, etc

35 DISFUNCIONES SEXUALES
EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas psicológicas) PAUTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO (tabla 13: técnicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de las disfunciones sexuales)

36 PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES
CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL Trastornos de la inclinación sexual en su comportamiento o en los Estímulos que necesita para la excitación ¿Qué es normal?. Problemas históricos y trans-culturales: Depende del grado que interfieren en el ajuste sexual de la persona Si representa una agresión o peligro para La persona O la “otra persona”

37 PARAFILIAS CLASIFICACION DEL DSM-IV-TR. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo / paidofilia / masoquismo / sadismo / fetichismo transvestista / voyeurismo / no especificadas (zoofilia, necrofilia,..) Sintomatología esencial: Presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que suponen: Objetos no humanos Sufrimiento o humillación propia o del otro Niños o personas que no consienten Le tienen que causar molestias marcadas Con distintos grados de afectación: siempre / episódica; leve / moderada / grave Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías sexualmente ligadas a la parafilia. El individuo ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas.

38 PARAFILIAS. DESCRIPICION CLINICA
Exhibicionismo. Voyeurismo Frotteurismo Fetichismo y transvestismo fetichista Paidofilia Tabla 14: comparación entre la paidofilia heterosexual y homosexual): Fantasías y conductas que implican actividad sexual entre niño y adulto. El mayor al menos 16 años y al menos 5 años mayor que el niño Sadismo y masoquismo Otras parafilias y ofensas sexuales

39 PARAFILIAS EPIDEMIOLOGIA Se desconoce ETIOLOGIA
En general, se sabe poco CAUSAS Causas biológicas: Presencia de niveles anormales de andrógenos; Una alteración del lóbulo temporal; Una alteración del lóbulo frontal Causas psicológicas Condicionamiento clásico, aprendizaje Carácter adictivo Trastornos del cortejo Imitación de modelos Déficit de habilidades PAUTAS GENERALES DE EVALUACION y TRATAMIENTO

40 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO
Los menos frecuentes y los menos estudiados Incongruencia entre el sexo anatómico y la identidad de género Han sido objeto de una gran atención en los medios Por la controversia sobre los tratamientos quirúrgicos de cambio de sexo.

41 TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO
CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV Trastornos de la identidad sexual en la niñez Malestar con el sexo anatómico y deseo de pertenecer al otro sexo Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos: Sentimiento de inadecuación con el propio sexo que va acompañado de preocupación por deshacerse de los caracteres sexuales. Suele llevar unido cambios de ropa para adoptar papel del otro sexo: Transvestismo transexual Trastorno de la identidad sexual no especificado DSM-IV: Exige especificar la orientación sexual del individuo, pero conviene no herir sensibilidades: Ej: cuerpo de mujer, se siente hombre y le gustan las mujeres. No es homosexual

42 T. de identidad de género en la infancia:
Niños bastante femeninos, Niñas bastante masculinas, Aversión por ropas del propio sexo, Se identifican con modelos de rol del sexo contrario, Pueden llegar a manifestar rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales: niño desagrado hacia pene, niña deseo de tenerlo La categorización determinada por juicios sociales. Más aceptada en niñas Poco común

43 Transexualismo: No aparece en DSMIV
Les lleva con frecuencia a buscar tratamientos hormonales o cirugía de cambio de sexo La mayoría tiene atracción hacia miembros de su propio sexo Trastornos psiquiátricos concomitantes frecuentes Aspecto clave, su diferenciación de otras conductas sexuales, en especial transvestismo: Hay diferentes tipos de transvestismo: uno es el transvestismo transexual, usa el atuendo del sexo opuesto como forma de expresar su deseo de cambiar de apariencia


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