42º Congreso de Medicina Respiratoria – AAMR de Octubre 2014

Presentación del tema: "42º Congreso de Medicina Respiratoria – AAMR de Octubre 2014"— Transcripción de la presentación:

1 42º Congreso de Medicina Respiratoria – AAMR 10-13 de Octubre 2014
Inmunosupresión (IS) en Enfermedad Pulmonar Difusa con actividad autoinmune PRO - CON Dra. Valentina Di Boscio Instituto de Rehabilitación Psicofísica - IREP -

2 Declaración de conflictos de interés
42º Congreso de Medicina Respiratoria – AAMR 10-13 de Octubre 2014 Declaración de conflictos de interés Habitualmente SI tratamos las NI con actividad autoinmune. Hospital IREP, GCBA Asesora Médica del Laboratorio AstraZeneca Argentina Ningún otro conflicto que declarar

3 ¿A qué llamamos NI con actividad autoinmune sistémica?

4 Reconocimiento de actividad autoinmune sistémica en NI: “Formas Frustras de ETC”
Propuesta de “ETC-Pulmón dominante” (Lung- Dominant CTD) Fischer A. Chest 2010; 138: Propuesta de “NI con características autoinmunes” (Autoimmune-Feature ILD) Vij R. Chest 2011; 140: ETC Pulmón Dominante: Agregados linfoideos con centros germinales Densos depósitos de colágeno perivasculares Pleuritis extensa Infiltración plasmática prominente

5 ETC-Pulmón dominante: Criterios Diagnósticos
Propuesta teórica con la intención de ser testeada. Búsqueda multidisciplinaria de la ETC oculta/frustra. Serologías especificas (uso de FR ni ANA solamente con altos títulos y patrón de IF) Ó Características histológicas particulares de bx pulmonares, además de NSIP o LIP + Manifestaciones extra torácicas sutiles o inexistentes Fischer A. Chest 2010; 138:

6 NI con características Autoinmunes: Criterios Diagnósticos
Criterios similares a los de Kinder et al. Estudio prospectivo de cohorte, 1.7 años de seguimiento. Objetivo: describir la prevalencia, características y sobrevida de pacientes con NI AI. 200 pac NI: 42 otras causas, 63 NI AI (32%), 58 FPI (29%) y 37 NI ETC (19%). Vij R. Chest 2011; 140:

7 NI con características Autoinmunes
Estudio de cohorte prospectiva, 1.7 años de seguimiento. 200 pac NI: 42 otras causas, 63 NI AI (32%), 58 FPI (29%) y 37 NI ETC (19%). NI AI (n=63) FPI (n=58) NI ETC (n=37) Valor p Sexo femenino 26 (41%) 15 (26%) 28 (76%) < .01 Edad ,6 Media FVC % NS Media Dlco % TAC típica de UIP 62% 90% 38% Bx Qx 31: 80% UIP 23: 100% UIP 11: 72% UIP Vij R. Chest 2011; 140:

8 FPI con Auto Ac positivos
Recomendación: Utilizar ANA > 1:320 con patrón de tinción FR > 60 UI/ml Anti CCP Anti Scl -70 Anti centrómero Anti Ro y La Anti tRNA sintetasa (Jo-1, PL7, PL12) Anti RNP 20-34% según series Rol principal de FR, Anti CCP y ANA en recomendaciones internacionales para descartar ETC Es controvertida la utilidad de ANA y FR según títulos utilizados: Baja especificidad y VPP para ETC: Falsos negativos en ETC: Fischer A, Brown K, du Bois R. Chest 2010; 138:

9 ¿Qué recomendaciones existen a favor de tratamiento con IS en NI-AI ?

10 Propuesta de expertos, en 1 artículo de revisión bibliográfica
ETC Pulmón Dominante: Agregados linfoideos con centros germinales Densos depósitos de colágeno perivasculares Pleuritis extensa Infiltración plasmática prominente Fischer A, du Bois R. Lancet 2012; 380:

11 Ausencia de evidencia robusta de eficacia y seguridad de tratamientos inmunosupresores en NI con actividad autoinmune

12 ¿Otros motivos por los que dudar de iniciar de tratamiento con IS en NI-AI ?

13 No hay evidencia suficiente de que la actividad autoinmune en NI no ETC se asocie con mejor pronóstico o respuesta terapéutica

14 Supervivencia según Auto Ac. En FPI
285 FPI, 34% ANA + > 1:40. No dif en supervivencia entre grupos. Fischer A. j Rheum 2006;33: 61 FPI, ~30% Ac + :19/61 ANA+ y 8/61 FR+ No dif clínicas entre grupos de FPI Song JW. Chest 2009; 136: 23-30 FPI Ac +, No implicancia en S Fischer: Cohorte retrospectiva Song: Análisis retrospectivo cohorte , todos con Bx de UIP 100 pac: 61 FPI y 39 ETC

15 21% “Pacientes con FPI y Ac + deberían tratarse de igual manera que los FPI Ac –” No dif entre grupos Estudio corte transversal, base datos de 67 FPI 45% con Bx Vs controles sanos (52) Vs EITC (22, C. Kinder) FPI AC + > S ?? Lee JS. Respir Med 2013; 107:

16 Prevalencia del 29 % Ac+ en 389 FPI, Bx UIP
Moua T elt al. Mayo Clinic Proced 2014; 89(3): Prevalencia del 29 % Ac+ en 389 FPI, Bx UIP No dif entre grupos Estudio cohorte retrospectiva, base datos de FPI con Bx UIP. Media seguimiento 43,5 meses Exclusión de ETC, EITC y NI-AI al dx y seguimiento 20%, tto activo

17 Supervivencia en FPI según presencia de Ac
No dif de S en FPI + vs - 112 pacientes FPI Ac + 163 tests Ac +, 8% del total realizado (2051) principalmente FAN (media de 2.81 U, U) y FR Moua T elt al. Mayo Clinic Proced 2014; 89(3):

18 Predictores de Sobrevida en FPI
Moua T elt al. Mayo Clinic Proced 2014; 89(3):

19 Supervivencia en formas frustras de ETC
NS Ac+ no se relacionó con S en FPI ni en 46 NI-AI con ANA 1: Conceptos IMPORTANTES: NI AI es mas frecuente que FPI en pac con NI Son paciente mayores que ETC, por igual mujer/hombre, en su mayoria presentacion tipica de UIP, casi la mitad con UIP porBx NI AI tienen igual sobrevida que FPI, peor que NI ETC. NI AI con ANA altos titulos tiene mejor sobrevida que con bajos titulos y esto NO ocurre en FPI, y ocurre indep´al patron de UIP 46 NI-AI con ANA 1:160 -1:1280 vs 17 con NI-AI > 1:1289 Vij R. Chest 2011; 140: a Diferencia significativa entre FPI vs NI-AI

20 Por último…..

21 Toxicidad relacionada a Inmunosupresores
Revisión sistematica, Pubmed, Cochrane , Embase hasta junio Registros no publicados de FDA, EMA, y Roche. Casos de ILD y RTX. 121 casos totales, 18 fatalles The most common indication for RTX was diffuse large B-cell lymphoma. RTX-ILD occurred more frequently in male patients and was most common during the fifth and sixth decades of life. In most cases, RTX was part of combination chemotherapy, but in 30 (24.7%) cases it was given as monotherapy. The mean and median number of cycles of RTX before disease onset was four, but cases following the first cycle or as late as the 12th cycle were also identified The mean time of onset, from the last RTX infusion until symptom development or relevant abnormal radiological change was 30 days (range 0158 days). Abnormal radiological findings were similar in all patients, with diffuse bilateral lung infiltrates apparent on chest radiographs and/or thoracic CT. Hypoxaemia was seen in all cases and pulmonary function tests were uniformly abnormal with a characteristic diffusion capacity deficit and restrictive ventilatory pattern. RTX-ILD was fatal in 18 cases. 121 21 ensayos clínicos, 30 reportes de casos, 10 series Rheumatol 2012; 51:

22 Conclusiones No existe evidencia científica sólida que avale el tratamiento inmunosupresor en NI con actividad autoinmune No ETC. No existe evidencia que la presencia de actividad autoinmune en NI No ETC confiera beneficio clínico o de supervivencia. Los inmunosupresores requieren cuidadoso análisis de relación riesgo/beneficio. No son inocuos! Rol fundamental del trabajo multidisciplinario, enfática búsqueda de NI ETC. Necesidad de mayores estudios para mejor conocimiento del tema, muestras estadísticamente potentes y uniformidad metodológica.

23 Muchas gracias !

24 Neumonías Intersticiales preceden al diagnóstico de ETC
19% de NII desarrollaron ETC. (Seguimiento a 11 años de 68 NII) Homma Y. Respiration 2005; 62: 17% de AR la NI precedió y 17% fue simultáneo al diagnóstico. (Revisión de 48 AR, 18 con Bx. 1.6; 2.5 y 7 años) Lee HK. Chest ; 127: 2019 15 – 20% de NII presentan una ETC oculta o la preceden. Todas las ETC (- LES) pueden presentarse como NI crónica. Tzelepis G. ERJ 2008; 31: 11-20

25 NSIP idiopática es UCTD?
47% NSIP “idiopáticas” eran UCTD (22/47 pacientes), según los criterios de Kinder. No diferencias entre NSIP-UCTD vs NSIP-idiopáticas en síntomas respiratorios, funcional, histología ni radiología. Un sub grupo de NSIP idiopáticas son UCTD, con mejor pronóstico que las no UCTD P=0,0092 Suda T, du Bois R. Respir Med 2010; 176:

26 Reconocimiento de actividad autoinmune sistémica en NI
Hipótesis: NSIP idiopática es UCTD ? 88% NSIP “idiópáticas” eran UCTD (15/17 pac) Kinder B. AJRCCM 2007; 176: 47% NSIP “idiopáticas” eran UCTD (22/47 pacientes), según los criterios de Kinder Suda T, du Bois R. Respir Med 2010; 104: 31% NSIP “idiopáticas” y 13% FPI eran UCTD según criterio más estricto Corte TJ, Wells A et al. ERJ 2012; 39: Existe la NSIP idiopática? … Son la manifestación pulmonar de una enfermedad autoinmune subyacente? “NSIP idiopática debería ser asociada a una alteración autoinmune, que puede revelarse como una ETC específica o como única manifestación” “NSIP idiopática es una alteración autoinmune (UCTD, Kinder et al) en sí misma, más que una latente” “no se conocen los mecanismos patogénicos de esta entidad”

27 NSIP idiopática es UCTD? Evaluacion según criterios Dx de UCTD
56 FPI 13% - 36% eran UCTD según criterios 45 NSIP i 31% - 71% eran UCTD (OR 3,16) No diferencias de sobrevida entre los pacientes con criterios (ambos) para UCTD vs sin UCTD Predictores de mayor sobrevida: TAC atípica, mujeres > 50 años y Raynaud Corte T, Wells A. ERJ 2012; 39:

28 Propuesta de “ETC-Pulmón dominante” (Lung- Dominant CTD)
Reconocimiento de actividad autoinmune sistémica en NI Formas Frustras de ETC Propuesta de “ETC-Pulmón dominante” (Lung- Dominant CTD) Fischer A. Chest 2010; 138: “NI con características autoinmunes” (Autoimmune-Feature ILD) Vij R. Chest 2011; 140: ETC Pulmón Dominante: Agregados linfoideos con centros germinales Densos depósitos de colágeno perivasculares Pleuritis extensa Infiltración plasmática prominente ANA y FR no son útiles como screening de ETC en NI dada su baja especificidad Fischer A. Chest 2010; 138:251

29 Reconocimiento de Formas Frustras de ETC
Vij R. Chest 2013 ; 143 (3):

30 Significado de la actividad autoinmune asociada a NI
Identificar una ETC asociada a una NI modifica pronóstico y tratamiento: Mejor pronóstico que FPI Respuesta terapéutica posible Vij R. Chest 2013 ; 143 (3):

31 Reconocimiento de actividad autoinmune sistémica en NI
Hipótesis: NSIP idiopática es UCTD ? 88% NSIP “idiópáticas” eran UCTD (15/17 pac) Kinder B. AJRCCM 2007; 176: 47% NSIP “idiopáticas” eran UCTD (22/47 pacientes), según los criterios de Kinder Suda T, du Bois R. Respir Med 2010; 104: 31% NSIP “idiopáticas” y 13% FPI eran UCTD según criterio más estricto Corte TJ, Wells A et al. ERJ 2012; 39: Existe la NSIP idiopática? … Son la manifestación pulmonar de una enfermedad autoinmune subyacente? “NSIP idiopática debería ser asociada a una alteración autoinmune, que puede revelarse como una ETC específica o como única manifestación” “NSIP idiopática es una alteración autoinmune (UCTD, Kinder et al) en sí misma, más que una latente” “no se conocen los mecanismos patogénicos de esta entidad”

32 Propuesta de “ETC-Pulmón dominante”
Propuesta teórica con la intención de ser testeada. Búsqueda multidisciplinaria de la ETC oculta/frustra. Serologías especificas (uso de FR ni ANA solamente con altos títulos y patrón de IF) Ó Características histológicas particulares de bx pulmonares, además de NSIP o LIP + Manifestaciones extra torácicas sutiles o inexistentes Fischer A. Chest 2010; 138:

33 Propuesta de “NI con características autoinmunes (NI AI)”
Estudio prospectivo de cohorte, 1.7 años de seguimiento. Objetivo: describir la prevalencia, características y sobrevida de pacientes con NI AI. 200 pac NI: 42 otras causas, 63 NI AI (32%), 58 FPI (29%) y 37 NI ETC (19%). Vij R. Chest 2011; 140: