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Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado

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Presentación del tema: "Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado"— Transcripción de la presentación:

1 Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado
Dr. Benjamin Pimentel Román Pediátra - Nefrólogo Pediátra Servicio de Quemados del I.N.S.N.

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3 PIEL Órgano más extenso: 1.72 mts Comprende el 15% del peso corporal
Tejido complejo de diferentes células Protección, regulación de Tº, sensibilidad, inmunológica, etc.. Solo la epidermis es capaz de verdadera regeneración Si es dañada el medio interno se ve alterado

4 QUEMADURA Quemadura es todo trauma térmico producida por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales. El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.

5 El síndrome Quemado Alteraciones de líquidos y electrolíticos.
Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas de nitrógeno) Contaminación bacteriana de los tejidos. Complicaciones de órganos vitales: IRA, disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SDR. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB, FOM.

6 Etiología AGENTE PORCENTAJE LIQUIDOS 65 FUEGO 30
CORRIENTE ELECTRICA 2.5 OTROS

7 Servicio de Quemados Hospitalizados Según Grupo Etareo
55% NUMERO DE CASOS 20% 9% 15% 1% GRUPO ETAREO

8 Clasificación de las Quemaduras: Según Profundidad
I Grado II Grado: Superficial Intermedio Profundo III Grado IV Grado

9 Quemadura de Segundo Grado

10 Quemadura de Tercer grado

11 Quemadura de Cuarto grado

12 Clasificación de las Quemaduras: Según Extensión
Quemado Pequeño Quemado Moderado Gran Quemado

13 ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN ADULTOS
REGLA DE LOS 9

14 NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER

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16 Clasificación de la Quemaduras
Pequeño Quemado Menor al 10% de SCT

17 Pequeño Quemado

18 Clasificación de la Quemaduras
Quemado moderado Del 10 al 20% de SCT Compromiso de cara, manos, pies o periné Trauma concomitante Enfermedad pre-existente significativa

19 Quemado Moderado

20 Clasificación de la Quemaduras
Gran Quemado Mayor al 20% de SCT Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT Injuria inhalatoria Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico. Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos, pies o perine.

21 Gran Quemado

22 Criterios de Hospitalización
Quemaduras igual o mayor al 10% de SCQ Injuria Inhalatoria Quemaduras de areas críticas - Cara - Manos - Genitales Quemaduras menor a 10% de IIIº y/o con enfermedad previa o trauma asociado

23 Tratamiento Integral del Gran Quemado
Reanimación Hidroelectrolítica Soporte Nutricional Terapia del dolor TX Quirurgico: Cirugía Precoz Antibioticoterapia Terapia Física Psicoterapia.

24 Cuidados Inmediatos Remover la fuente de la quemadura
Remover ropa, anillos relojes, cinturones: retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor Si agente es químico: rociar agua copiosamente

25 Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente
Establecer adecuada vía aérea: intubación Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria. Controlar las hemorragias externas y estabilizar fracturas si las hubiesen. Cubrir las quemaduras con una tela limpia. Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral o endovenosa Traslado a un Hospital general o a un centro especializado

26 Hospitalizado Evaluar ABC
Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda foley y sonda naso gástrica HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo. Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)

27 Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos
Distres Monitorización Hemodinámica Ventilación Asistida

28 Determinan el futuro del paciente
La intensidad de la injuria, El tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo.

29 Definición Injuria Inhalatoria:
Lesión aguda en el tracto respiratorio causada por vapor o inhalantes tóxicos como humos, gases y vaho. La injuria Inhalatoria puede ocurrir independiente de la quemadura

30 Tipos Injuria inhalatoria directa:por quemadura verdadera o inhalación. Injuria inhalatoria indirecta: por los mediadores circulantes (peróxido lipídico, prostanoides y complemento).

31 Diagnóstico SINTOMAS: Lagrimeo Tos con sonido metálico Ronquera
Respiración corta Ansiedad Sibilantes

32 Diagnostico Signos: Conjuntivitis Esputo carbonáceo Quemadura facial
Vibrisas chamusqueas Estridor Broncorrea Disnea Desorientación Obnubilación Coma

33 Disfunción pulmonar Hipoxia Alteración V/Q ↑ resistencia vias aéreas
↓ compliance pulmonar ↑ resistencia vascular pulmonar

34 Exámenes Diagnósticos
Broncofibroscopia óptica Gammagrafía pulmonar Xe133 Gases arteriales en sangre Dosaje de Carboxihemoglobina

35 Tratamiento Tratamiento de soporte: Intubación (si indicado)
Aplicación de PEEP tempranamente (vías aéreas permeables) Lavados broncopulmonares Antibióticos (si existe infección) Elevar el torax 20-30°

36 Criterios Intubación SCQ > 10% Quemadura facial grave
Alteración del nivel de conciencia PaO2 < 70 mmHg COHb > 20 % Acidosis grave SHERIDAN, R (2002) Crit Care Med 30:

37 Tratamiento del Dolor Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis
Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis

38 Tratamiento Sedoanalgesia
Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis Atropina 0.01 mg/kg/dosis Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM Oxido Nitroso Halotano Sevofluorane

39 Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados
Niño Quemado Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados

40 Establecer Circulación
Niño Quemado Establecer Circulación

41 Via de perfusión adecuada.
Drenaje gástrico. Sonda vesical. Via de perfusión adecuada.

42 Reanimación Hidroelectrolítica
Prevención del Shock por Quemadura Cambios Hemodinamicos Específicos Disminución del volumen plasmático Disminución del fluido extracélular Disminución del Gasto Cardiaco Oliguria.

43 Componente Principal del Shock por Quemadura
Incremento de la Permeabilidad Capilar Total

44 Mediadores Incremento de la Permeabilidad vascular
Incremento de la presión hidrostática microvascular Alteración de la permeabilidad venular

45 Primeros Minutos y Horas
Histamina y Serotonina:  permeabilidad capilar Bradiquinina:  permeabilidad venular Prostaglandinas: el edema por vasodilatación Tromboxano: vasoconstricción-isquemia PAF:  permeabilidad capilar. Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia. Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores - isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.

46 CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS
INCREMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR EDEMA PULMONAR DISFUNCION MIOCARDICA

47 Objetivos del Tratamiento
Reestablecer y Preservar la Perfusión Tisular para evitar la Isquemia.

48 Metas Terapéuticas de la Hidratación
Orina: 0,5 a 2 ml/Kg/hora Densidad 1,015 Tensión arterial casi normal 10 – 20% Frecuencia cardiaca normal 10 – 20% PVC Albúmina; 3,5 gr../l Sodio 125 meq/l Glucemia; 0.80 mg/ l Hematocrito 25%

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50 Periodo de Hipovolemia
Resucitación Las Primeras 24 a 48 Horas Periodo de Hipovolemia

51 Lactato Ringer Na 130 mEq/L K 5.4 mEq/L Ca 2.7 mEq/L Cl 111 mEq/L
Lactato mEq/L Osmolalidad 276 mOsm/L pH 6.2

52 Formulas de Resucitación
Parkland Lactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx Brooke modificada Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx

53 Rosenthal - Evans PRIMERAS 24 Hs 10% del Peso Corporal
50% siguientes 16 hs. Plasma: P.C. x % Q x 1 SIGUIENTES 24 Hs. 5% del Peso Corporal Infusión constante 24 hs. Plasma: P.C. x %Q x 0.5

54 Formula de Carbajal: Shriners Burns Hospital: Galveston – Texas
PRIMERAS 24 Hs. 2000 ml x m2 SCT + 5000 ml x m2 SCQ 50% Primeras 8 hs. 50% Siguientes 16 hs. Lactato de Riger en Dextr. 5% gr Albúmina. SIGUIENTES 24 Hs. 1500 ml x m2 SCT + 3750 ml x m2 SCQ Infusión constante 24 hs.

55 Consideraciones en Niños
Requieren mayor aporte de fluidos. Menor rango fisiológico. Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%.

56 Falla en la Resucitación
Edades extremas. Compromiso masivo. Injuria inhalatoria. Demora en el inicio de resucitación. Enfermedad subyacente.

57 Complicaciones Inmediatas
Edema Agudo de pulmon Hiponatremia Hipernatremia Hiperkalemia Hemorragia digestiva alta Shock Hipovolemico Insuficiencia Renal Aguda Edema Generalizado Hipoalbuminemia severa

58 Falla Hemodinámica Causas de Hipovolemia
Sangrado inadvertido Drogas Diuréticos Soluciones hipertónicas Reposición inadecuada en calidad Reposición inadecuada en cantidad

59 Signo de Sobrecarga de Volumen
Estertores o roncus pulmonares Ritmo cardiaco de galope Ingurgitación yugular Hepatomegalia Aumento de la PVC Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar

60 Monitoreo Durante la Fase Aguda
SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow. Respiración: Freq., AGA, Sat. O2. Presión arterial, pulso, PVC. Llenado capilar. Temperatura corporal. Flujo de orina (horaria o c/4 hs). Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica). Peso corporal.

61 Laboratorio Durante Fase Aguda
Hemograma completo Hematocrito Urea, creatinina, Osmolaridad Electrolítos Proteinas Gases arteriales

62 Factores Etiologicos en la IRA
Hipovolemia Depresión Miocardica Hormonas de Stress Mediadores Inflamatorios Pigmenturia Agentes Nefrotoxicos Disfunción Respiratoria

63 Agentes Nefrotoxicos Antibióticos: Aminoglucosidos Cefalosporinas.
Analgesicos Antiinflamatorios: AINES

64 Pigmenturia HEMOGLOBINURIA
Especialmente si se asocia deshidratción, acidosis metabolica, shock o endotoxemia. MIOGLOBINURIA Pacientes con injuria termica con destrucción muscular, injuria electrica, isquemia distal debido a hipotensión persistente, fiebre alta, miólisis inducido por drogas.

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66 Soporte Nutricional Terapia Nutricional Enteral
Beneficios: Aumenta el flujo sanguíneo intestinal Preserva la función gastrointestinal Evita la atrofia intestinal Disminuye la traslocación bacteriana intestinal Menos costosa que TNP Complicaciones menos graves.

67 Soporte Nutricional Nutrición Enteral Temprana
Beneficios: Disminuye el hipermetabolismo Disminuye el nivel hormonas catabólicas Mejora el balance de nitrogeno Mantiene la integridad de la mucosa intestinal Disminuye la incidencia de diarrea Disminuye la estancia hospitalaria

68 Cálculo de Requerimientos calóricos
Menores de 1 año: 2100 kcal/m2 SC/día kcal/m2 SC/día Mayores de 1 año hasta 15 años: 1800 kcal/m2 SC/día kcal/m2SC/dia Mayores de 15 años: 25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx J Burn Care rehabil 1993 Curreri P. J Trauama 1979

69 Cálculo de Requerimientos Protéicos
De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx Galveston Daves y Lilijedahl

70 Distribución de Macronutrientes
Proteinas % VCT Carbohidratos % VCT Grasa % VCT

71 Infecciones en Quemados
Colonización o Contaminación Bacteriana. No implica actividad. Infección local: Septic wound burn. El microorganismo alcanza tejido viable. Infección sistémica:Burn wound sepsis. Diseminación sistémica linfática o hemática de los microorganismos o sus toxinas.

72 Infecciones en Quemados
Factores determinantes: Edad Extensión y profundidad de la lesión. Condiciones locales de la herida. Enfermedades previas. El microorganismo. Causas iatrogénicas.

73 Indicaciones de Antibióticos Sistémicos
Sepsis. Infección masiva de tejidos. Condritis (oreja / nariz). Injuria inhalatoria. Infección no relacionada a quemadura. Sistema Inmunológico disminuido.

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81 Conclusiones: Debemos Saber
Que es una quemadura Valorar la extensión y profundidad Criterios de hospitalización Diagnosticar precozmente la injuria inhalatoria Decidir la reanimación hidroelectrolítica Elegir la solución y formula a usar Cuando iniciar nutrición enteral Monitorizar al paciente Uso apropiado de antibióticos Prevenir las complicaciones

82 MUCHAS GRACIAS


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