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Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado Dr. Benjamin Pimentel Román Pediátra - Nefrólogo Pediátra Servicio de Quemados del I.N.S.N.

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1 Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado Dr. Benjamin Pimentel Román Pediátra - Nefrólogo Pediátra Servicio de Quemados del I.N.S.N.

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3 PIEL Órgano más extenso: 1.72 mts Comprende el 15% del peso corporal Tejido complejo de diferentes células Protección, regulación de Tº, sensibilidad, inmunológica, etc.. Solo la epidermis es capaz de verdadera regeneración Si es dañada el medio interno se ve alterado

4 QUEMADURA Quemadura es todo trauma térmico producida por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales. El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.

5 El síndrome Quemado Alteraciones de líquidos y electrolíticos. Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas de nitrógeno) Contaminación bacteriana de los tejidos. Complicaciones de órganos vitales: IRA, disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SDR. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB, FOM.

6 Etiología AGENTEPORCENTAJE LIQUIDOS65 FUEGO30 CORRIENTE ELECTRICA2.5 OTROS2.5

7 Servicio de Quemados Hospitalizados Según Grupo Etareo 9% 55% 20% 15% 1% GRUPO ETAREO NUMERO DE CASOS

8 Clasificación de las Quemaduras: Según Profundidad I Grado II Grado: Superficial Intermedio Profundo III Grado IV Grado

9 Quemadura de Segundo Grado

10 Quemadura de Tercer grado

11 Quemadura de Cuarto grado

12 Clasificación de las Quemaduras: Según Extensión Quemado Pequeño Quemado Moderado Gran Quemado

13 ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN ADULTOS REGLA DE LOS 9

14 NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER

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16 Clasificación de la Quemaduras Pequeño Quemado Menor al 10% de SCT

17 Pequeño Quemado

18 Clasificación de la Quemaduras Quemado moderado Del 10 al 20% de SCT Compromiso de cara, manos, pies o periné Trauma concomitante Enfermedad pre-existente significativa

19 Quemado Moderado

20 Clasificación de la Quemaduras Gran Quemado Mayor al 20% de SCT Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT Injuria inhalatoria Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico. Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos, pies o perine.

21 Gran Quemado

22 Criterios de Hospitalización Quemaduras igual o mayor al 10% de SCQ Injuria Inhalatoria Quemaduras de areas críticas - Cara - Manos - Genitales Quemaduras menor a 10% de IIIº y/o con enfermedad previa o trauma asociado

23 Tratamiento Integral del Gran Quemado Reanimación Hidroelectrolítica Soporte Nutricional Terapia del dolor TX Quirurgico: Cirugía Precoz Antibioticoterapia Terapia Física Psicoterapia.

24 Cuidados Inmediatos Remover la fuente de la quemadura Remover ropa, anillos relojes, cinturones: retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor Si agente es químico: rociar agua copiosamente

25 Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente Establecer adecuada vía aérea: intubación Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria. Controlar las hemorragias externas y estabilizar fracturas si las hubiesen. Cubrir las quemaduras con una tela limpia. Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral o endovenosa Traslado a un Hospital general o a un centro especializado

26 Hospitalizado Evaluar ABC Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda foley y sonda naso gástrica HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre- existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo. Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)

27 Monitorización Hemodinámica Ventilación Asistida Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos Distres

28 Determinan el futuro del paciente La intensidad de la injuria, El tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo.

29 Definición Injuria Inhalatoria: Lesión aguda en el tracto respiratorio causada por vapor o inhalantes tóxicos como humos, gases y vaho. La injuria Inhalatoria puede ocurrir independiente de la quemadura

30 Tipos Injuria inhalatoria directa:por quemadura verdadera o inhalación. Injuria inhalatoria indirecta: por los mediadores circulantes (peróxido lipídico, prostanoides y complemento).

31 Diagnóstico SINTOMAS: –Lagrimeo –Tos con sonido metálico –Ronquera –Respiración corta –Ansiedad –Sibilantes

32 Diagnostico Signos: –Conjuntivitis –Esputo carbonáceo –Quemadura facial –Vibrisas chamusqueas –Estridor –Broncorrea –Disnea –Desorientación –Obnubilación –Coma

33 Disfunción pulmonar Hipoxia Alteración V/Q resistencia vias aéreas compliance pulmonar resistencia vascular pulmonar

34 Exámenes Diagnósticos Broncofibroscopia óptica Gammagrafía pulmonar Xe 133 Gases arteriales en sangre Dosaje de Carboxihemoglobina

35 Tratamiento Tratamiento de soporte: –Intubación (si indicado) –Aplicación de PEEP tempranamente (vías aéreas permeables) –Lavados broncopulmonares –Antibióticos (si existe infección) –Elevar el torax 20-30°

36 Criterios Intubación – SCQ > 10% –Quemadura facial grave –Alteración del nivel de conciencia –PaO 2 < 70 mmHg –COHb > 20 % –Acidosis grave SHERIDAN, R (2002) Crit Care Med 30:

37 Tratamiento del Dolor Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis

38 Tratamiento Sedoanalgesia Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis Atropina 0.01 mg/kg/dosis Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM Oxido Nitroso Halotano Sevofluorane

39 Niño Quemado Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados

40 Niño Quemado Establecer Circulación

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42 Reanimación Hidroelectrolítica Prevención del Shock por Quemadura –Shock por Quemadura Cambios Hemodinamicos Específicos Disminución del volumen plasmático Disminución del fluido extracélular Disminución del Gasto Cardiaco Oliguria.

43 Componente Principal del Shock por Quemadura Incremento de la Permeabilidad Capilar Total

44 Mediadores Incremento de la Permeabilidad vascular Incremento de la presión hidrostática microvascular Alteración de la permeabilidad venular

45 Primeros Minutos y Horas Histamina y Serotonina: permeabilidad capilar Bradiquinina: permeabilidad venular Prostaglandinas: el edema por vasodilatación Tromboxano: vasoconstricción-isquemia PAF: permeabilidad capilar. Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia. Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores - isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.

46 CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS INCREMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR EDEMA PULMONAR DISFUNCION MIOCARDICA

47 Objetivos del Tratamiento Reestablecer y Preservar la Perfusión Tisular para evitar la Isquemia.

48 Metas Terapéuticas de la Hidratación Orina: 0,5 a 2 ml/Kg/hora Densidad 1,015 Tensión arterial casi normal 10 – 20% Frecuencia cardiaca normal 10 – 20% PVC Albúmina; 3,5 gr../l Sodio 125 meq/l Glucemia; 0.80 mg/ l Hematocrito 25%

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50 Resucitación Las Primeras 24 a 48 Horas Periodo de Hipovolemia

51 Lactato Ringer Na130 mEq/L K5.4 mEq/L Ca2.7 mEq/L Cl111 mEq/L Lactato 27 mEq/L Osmolalidad276 mOsm/L pH6.2

52 Formulas de Resucitación Parkland Lactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx Brooke modificada Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx

53 Rosenthal - Evans PRIMERAS 24 Hs 10% del Peso Corporal 50% Primeras 8 Hs. 50% siguientes 16 hs. Plasma: P.C. x % Q x 1 SIGUIENTES 24 Hs. 5% del Peso Corporal Infusión constante 24 hs. Plasma: P.C. x %Q x 0.5

54 Formula de Carbajal: Shriners Burns Hospital: Galveston – Texas PRIMERAS 24 Hs ml x m2 SCT ml x m2 SCQ 50% Primeras 8 hs. 50% Siguientes 16 hs. Lactato de Riger en Dextr. 5% gr Albúmina. SIGUIENTES 24 Hs ml x m2 SCT ml x m2 SCQ Infusión constante 24 hs.

55 Consideraciones en Niños Requieren mayor aporte de fluidos. Menor rango fisiológico. Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%.

56 Falla en la Resucitación Edades extremas. Compromiso masivo. Injuria inhalatoria. Demora en el inicio de resucitación. Enfermedad subyacente.

57 Complicaciones Inmediatas Shock Hipovolemico Insuficiencia Renal Aguda Edema Generalizado Hipoalbuminemia severa Edema Agudo de pulmon Hiponatremia Hipernatremia Hiperkalemia Hemorragia digestiva alta

58 Falla Hemodinámica Causas de Hipovolemia Reposición inadecuada en calidad Reposición inadecuada en cantidad Sangrado inadvertido Drogas Diuréticos Soluciones hipertónicas

59 Signo de Sobrecarga de Volumen Estertores o roncus pulmonares Ritmo cardiaco de galope Ingurgitación yugular Hepatomegalia Aumento de la PVC Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar

60 Monitoreo Durante la Fase Aguda SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow. Respiración: Freq., AGA, Sat. O2. Presión arterial, pulso, PVC. Llenado capilar. Temperatura corporal. Flujo de orina (horaria o c/4 hs). Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica). Peso corporal.

61 Laboratorio Durante Fase Aguda Hemograma completo Hematocrito Urea, creatinina, Osmolaridad Electrolítos Proteinas Gases arteriales

62 Factores Etiologicos en la IRA Hipovolemia Depresión Miocardica Hormonas de Stress Mediadores Inflamatorios Pigmenturia Agentes Nefrotoxicos Disfunción Respiratoria

63 Agentes Nefrotoxicos Antibióticos: Aminoglucosidos Cefalosporinas. Analgesicos Antiinflamatorios: AINES

64 Pigmenturia HEMOGLOBINURIA Especialmente si se asocia deshidratción, acidosis metabolica, shock o endotoxemia. MIOGLOBINURIA Pacientes con injuria termica con destrucción muscular, injuria electrica, isquemia distal debido a hipotensión persistente, fiebre alta, miólisis inducido por drogas.

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66 Soporte Nutricional Terapia Nutricional Enteral Beneficios: Aumenta el flujo sanguíneo intestinal Preserva la función gastrointestinal Evita la atrofia intestinal Disminuye la traslocación bacteriana intestinal Menos costosa que TNP Complicaciones menos graves.

67 Soporte Nutricional Nutrición Enteral Temprana Beneficios: Disminuye el hipermetabolismo Disminuye el nivel hormonas catabólicas Mejora el balance de nitrogeno Mantiene la integridad de la mucosa intestinal Disminuye la incidencia de diarrea Disminuye la estancia hospitalaria

68 Cálculo de Requerimientos calóricos Menores de 1 año: 2100 kcal/m2 SC/día kcal/m2 SC/día Mayores de 1 año hasta 15 años: 1800 kcal/m2 SC/día kcal/m2SC/dia Mayores de 15 años: 25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx J Burn Care rehabil 1993 Curreri P. J Trauama 1979

69 Cálculo de Requerimientos Protéicos De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg De 1 año a adulto: 120/1 kcal/grN Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx Galveston Daves y Lilijedahl

70 Distribución de Macronutrientes Proteinas % VCT Carbohidratos % VCT Grasa % VCT

71 Infecciones en Quemados Colonización o Contaminación Bacteriana. No implica actividad. Infección local: Septic wound burn. El microorganismo alcanza tejido viable. Infección sistémica:Burn wound sepsis. Diseminación sistémica linfática o hemática de los microorganismos o sus toxinas.

72 Infecciones en Quemados Factores determinantes: Edad Extensión y profundidad de la lesión. Condiciones locales de la herida. Enfermedades previas. El microorganismo. Causas iatrogénicas.

73 Indicaciones de Antibióticos Sistémicos Sepsis. Infección masiva de tejidos. Condritis (oreja / nariz). Injuria inhalatoria. Infección no relacionada a quemadura. Sistema Inmunológico disminuido.

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81 Conclusiones: Debemos Saber Que es una quemadura Valorar la extensión y profundidad Criterios de hospitalización Diagnosticar precozmente la injuria inhalatoria Decidir la reanimación hidroelectrolítica Elegir la solución y formula a usar Cuando iniciar nutrición enteral Monitorizar al paciente Uso apropiado de antibióticos Prevenir las complicaciones

82 MUCHAS GRACIAS


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