Objetivos Presentar evidencia sobre intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia (PE/E) Compartir.

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1 Interpretación de la evidencia: Prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia

2 Objetivos Presentar evidencia sobre intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia (PE/E) Compartir evidencia e innovaciones emergentes sobre la PE/E

3 Fuente: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009
Desórdenes hipertensivos entre las causas de la mortalidad materna a nivel mundial Eclampsia Desórdenes hipertensivos No disponible o excluído 0,01-10,00% 10,01-20,00% 20,01-30,00% ≥ 30,01% Fuente: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009

4 Reducción en la mortalidad materna y RRM, 1990–2008
Fuente: Hogan et al., 2010

5 Reducción en RMM y variaciones en causas de muertes maternas: Indonesia
Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia ( ) Muertes maternas por nacidos vivos Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo ( ) Hemorragia Eclampsia Complicaciones del aborto Sepsis Parto prolongado Anemia Causas indirectas Fuente: Encuesta de salud en el hogar, Indonesia, Porcentaje Meta ODM hacia 2015 Año Fuente: IDHS, Causas de muerte Fuente: Evaluación de la Salud Materna en Indonesia, 2010

6 Hipertensión en el embarazo
La hipertensión complica 5–7% de todos los embarazos Sources: American Society of Hypertension, 2009; Fuente: American Society of Hypertension, 2009

7 SEÑALES Y SÍNTOMAS TÍPICOS
DIAGNÓSTICO PROBABLE SEÑALES Y SÍNTOMAS TÍPICOS Hipertensión crónica PA diastólica 90 mm Hg o más antes de primeras 20 semanas de gestación Preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica. Mujeres con hipertensión y sin proteinuria al comienzo del embarazo (<20 semanas de gestación) En mujeres con hipertensión y proteinuria antes de las 20 semanas de gestación se puede observar cualquiera de las siguientes condiciones: Aparición o empeoramiento de proteinuria Aumento repentino de presión arterial en una mujer cuya hipertensión fue controlada anteriormente Hipertensión gestacional Hipertensión transitoria del embarazo si no existe PE al momento del parto y la presión arterial retorna a un nivel normal a las 12 semanas posparto (diagnóstico retrospectivo) Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo >20 semanas de gestación Sin proteinuria Preeclampsia moderada Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de 110 mm Hg con 4 horas de intervalo Proteinuria hasta 2+ Preeclampsia grave Diagnóstico de preeclampsia MÁS uno o más de los siguientes criterios de diagnóstico: PA diastólica 110 mm Hg o más Proteinuria 3+ o más Hiperflexia Dolor de cabeza (mayor frecuencia, no pasa con analgésicos regulares) Visión borrosa Oliguria (menos de 400mL de orina en 24 horas) Dolor en abdomen superior (dolor epigástrico o cuadrante superior derecho) Edema pulmonar Eclampsia Preeclampsia con: Convulsiones Coma (inconsciente) Fuente: MCHIP. Prevención y manejo de la preeclampsia y eclampsia. Manual de referencia para proveedores, 2011

8 Deficiente capacidad para predecir la Preeclampsia
69 ( ) 20 40 60 80 100 Doppler combinations of FVW Doppler resistance index Doppler pulsatility index Doppler other ratios Doppler bilateral notching Doppler any/unilateral notching SDS Page proteinuria 100 ( ) Kallikreinuria Microalbumin/creatinine ratio Microalbuminuria Total albuminuria Total proteinuria Urinary calcium/creatinine ratio Urinary calcium excretion Serum uric acid Oestriol HCG Foetal DNA Fibronectin total Fibronectin cellular AFP BMI<19.8 BMI>24.2 BMI>29 BMI>34 25 29 8 21 19 1 2 4 6 5 3 16 12 7 9 22896 7982 14697 2619 29331 14345 153 307 1422 190 88 2228 1345 705 514 26811 72732 351 373 135 137097 152720 440214 410823 16200 11 (8 - 16) 41 ( ) 23 ( ) 18 ( ) 64 ( ) 66 ( ) 48 ( ) 55 ( ) 48 ( ) 63 ( ) 19 ( ) 62 ( ) 70 ( ) 35 ( ) 50 ( ) 57 ( ) 36 ( ) 26 (9 - 56) 24 ( ) 50 ( ) 65 ( ) 50 ( ) 9 (5 - 16) 83 ( ) 80 ( ) 75 ( ) 88 ( ) 93 ( ) 86 ( ) 80 ( ) 87 ( ) 92 ( ) 82 ( ) 75 ( ) 68 ( ) 89 ( ) 80 ( ) 74 ( ) 83 ( ) 82 ( ) 89 ( ) 94 ( ) 96 ( ) 96 ( ) 98 ( ) Sensitividad Especificidad Sn (95% CI) Prueba No de estudios No de mujeres Sp (95% CI) Source: Meads CA et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technology Assessment 2008; Vol. 12: No. 6. Fuente: Meads CA, 2008.

9 ¿Quién corre mayor riesgo de sufrir PE?
Todas las mujeres embarazadas corren riesgo potencial. Todas necesitan prevención y detección temprana de la PE. Historial personal o familiar de PE/E Condición médica preexistente como obesidad, hipertensión crónica, o diabetes Edad: ≤19; >35 años Primigrávida Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), desprendimiento de la placenta o muerte fetal en embarazo anterior Primer embarazo con una nueva pareja Risk factors not very useful: Primigravida are now about 50% of obstetric population A significant proportion of PE occurs postpartum No effective or affordable biochemical or biophysical predictor available

10 Niveles de prevención de la PE/E
3. Tratamiento 2. Detección 1. Prevención NIVEL ESTRATEGIA DEFINICIÓN 1. Prevención primaria Prevención Evitar el desarrollo de la enfermedad Evitar el embarazo y condiciones favorables al desarrollo de PE 2. Prevención secundaria Detección, monitoreo Detectar la enfermedad antes de que aparezcan síntomas clínicos de PE 3. Prevención terciaria Tratamiento, Manejo Tratar la enfermedad en etapa inicial para prevenir complicaciones

11 Prevención de la PE/E Es difícil la prevención y predicción porque:
3. Tratamiento 2. Detección 1. Prevención Es difícil la prevención y predicción porque: La causa no se llega a comprender bien Es difícil influenciar en los factores asociados Enfoque en el manejo clínico sintomático para prevenir la morbilidad materna (ej., eclampsia) y la mortalidad Fuente: Steegers EA et al., Lancet. 2010

12 ¿Cómo llevar la evidencia a escala?
3. Tratamiento 2. Detección 1. Prevención Buscando soluciones simples, de bajo costo y efectivas que lleguen a todas las mujeres embarazadas Foto de: Daniel Antonaccio

13 Prevención de la preeclampsia
Aproximadamente 100 intervenciones sometidas a prueba mediante estudios randomizados x x x

14 Resultado del embarazo
1. Prevención Prevención primaria Intervención Resultado del embarazo ¿Se recomienda? Prevención de RCIU Teóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE (y RCIU) en la próxima generación Sí Planificación familiar Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE Prevención y/o tratamiento en periodo preconceptivo de la obesidad Potencial para reducir la PE Suplementos de calcio  Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja ingesta dietética de calcio en línea basal Sin efectos en resultado perinatal Alto riesgo de hipertensión gestacional; baja ingesta dietética de calcio Bajas dosis de aspirina Reduce PE Reduce muertes fetal o neonatales Segmentos poblacionales en mayor riesgo Administración de magnesio o zinc  No hay reducción de la PE Insuficiente evidencia para hacer recomendación* Administración de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos Sin efectos en poblaciones de bajo o alto riesgo Heparina o heparina de bajo peso molecular  Reduce PE en mujeres con males renales y trombofilia Antioxidantes (Vit C, E)  Redujo PE en un estudio, pero no en todos Restricción de proteínas o sal Sin efectos No Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

15 Prevención primaria de la PE
0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Progesterone 0.21 (0.03, 1.77) Nitric oxide donors and precursors 0.83 (0.49, 1.41) Diuretics 0.68 (0.45, 1.03) Antiplatelets 0.81 (0.75, 0.88) Antihypertensives v none 0.99 (0.84, 1.18) Marine oils 0.86 (0.59, 1.27) Magnesium 0.87 (0.57, 1.32) Garlic 0.78 (0.31, 1.93) Energy/protein restriction 1.13 (0.59, 2.18) Isocaloric balanced protein supplementation 1.00 (0.57, 1.75) Balanced protein/energy intake 1.20 (0.77, 1.89) Nutritional advice 0.98 (0.42, 1.88) Calcium 0.48 (0.33, 0.69) Antioxidants 0.61 (0.50, 0.75) Altered dietary salt 1.11 (0.46, 2.66) Rest alone for normal BP 0.05 (0.00, 0.83) Exercise 0.31 (0.01, 7.09) Bed rest for high BP 0.98 (0.80, 1.20) Ambulatory BP 4 43 19 3 12 7 128 170 1391 33439 2402 1683 474 100 284 782 512 136 15206 6082 631 32 45 228 Relative Risk (95% Confidence Interval) RR (95% CI) Intervention No of RCTs No of women

16 Impacto potencial del calcio
1. Prevención Impacto potencial del calcio Suficiente evidencia para la implementación en 36 países Evidencia para la implementación en contextos situacionales específicos Resultados maternos y neonatales Administración de folato de hierro Suplementos de niveles balanceados de energía y proteínas para la madre Suplementos múltiples micronutrientes para la madre Suplementos de yodo para la madre Administración de yodo a la madre a través de la yodización de sal Desparatización de la madre durante el embarazo Administración de calcio a la madre Tratamiento preventivo intermitente para malaria Intervenciones para reducir el consumo de tabaco o contaminación del aire en interiores Mosquiteros tratados con insecticidas Recién nacidos Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual) Administración de Vitamina A neonatal Pinzamiento postergado del cordón Bebés y niños Programas condicionales de transferencia de efectivo (con educación sobre nutrición) Comunicación para motivar cambios conductuales a fin de mejorar la alimentación complementaria* Administración de zinc Zinc en el tratamiento de diarrea Programas de fortificación y administración de hierro Fortificación o administración de Vitamina A Yodización universal de la sal Lavado de manos o intervenciones sanitarias pro higiene Tratamiento de desnutrición aguda severa * Suplementos adicionales de alimentos en segmentos poblacionales con inseguridad alimentaria Tabla 1: Intervenciones que afectan la desnutrición maternal e infantil El calcio reduce la PE en 48% Potencial de la administración universal de calcio: Previene muertes maternas/año Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008

17 Prevención de la PE: Calcio
El calcio (≥1g/día) reduce a la mitad la tasa de riesgo de la PE Esto es mayor entre mujeres en alto riesgo o con baja ingesta dietética de calcio No se han reportado efectos secundarios Estudio Hofmeyr et al., 2010 (Cochrane) Diseño 13 estudios, la mayoría usó 1,5–2g de calcio/día La mayoría incluyó: mujeres en bajo riesgo (n=15.143); baja ingesta dietética de calcio (n=10.678) Resultados Reducción en el riesgo de: Presión arterial alta (35%) —mayor en casos de alto riesgo, baja ingesta de calcio en línea basal PE (31–65%) —mayor en casos de alto riesgo y baja ingesta de calcio en línea basal Nacimientos pretérmino (24%) —mayor en casos de alto riesgo (55%) Resultado compuesto —muerte materna o morbilidad grave (20%) Sin efectos generales en muertes neonatales o nacimientos de mortinatos antes del alta hospitalaria Garlic, exercise , acupunture

18 Cochrane 2009: Calcio y PE 1. Prevención
Figura 3. Gráficas comparativas: 1 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por ingesta dietética de calcio en línea de base, resultado: 1.2 Preeclampsia Figura 4. Gráficas comparativas: 2 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por riesgo de hipertensión, resultado: 2.2 Preeclampsia Subgrupos Dieta adecuada de calcio Dieta baja en calcio Ingesta dietética de calcio no especificada Subgrupos Mujeres en bajo riesgo Mujeres en altoriesgo Fuente: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010

19 Fuente: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010
1. Prevención Prevención de la PE: Calcio, Biblioteca de Salud Reproductiva, OMS 2010 Ventajoso en entornos de escasos recursos Las mujeres con bajos niveles de ingesta habitual de calcio parecen beneficiarse más No presenta efectos adversos, relativamente seguro Respalda los hallazgos Cochrane: la administración de calcio (>1 g/día) durante el embarazo redujo el riesgo, pero se debe interpretar los resultados con precaución: PA alta Aprox. la mitad con probabilidades de desarrollar PE No existe evidencia de una diferencia significativa para: Resultados maternos (proteinuria, PE grave, eclampsia, muerte materna) Perinatal/neonatal (nacimientos pretérmino, bajo peso al nacer, feto pequeño para edad gestacional, mortinato o muerte antes del alta del hospital Mayor en mujeres con alto riesgo de PE; baja ingesta dietética de calcio en línea basal Fuente: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

20 Ingesta diaria de calcio
1. Prevención Ingesta diaria de calcio Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día) Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día) Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

21 Calcio y hierro Implicancias (2010) Evidencia (2005)
1. Prevención Calcio y hierro Evidencia (2005) Al agregar calcio se redujo la absorción inicial de hierro hemínico en 20% Redujo en 25% el total de hierro absorbido La absorción de hierro no hemínico no vio efectos significativos “El uso a largo plazo de suplementos de calcio… puede aumentar más el riesgo de deficiencia de hierro en mujeres con dificultad para satisfacer sus requerimientos de hierro” . Foto de: Paul Geor, Implicancias (2010) Considerar la biodisponibilidad de los suplementos de calcio: Solubilidad, tamaño de dosis Interactúa con hierro, zinc, magnesio y fósforo Inhibe la absorción de hierro en forma dosis dependiente y saturable separar la administración durante el día de la administración diaria de hierro+ácido fólico Fuentes: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

22 1. Prevención Costo-efectividad para predecir y prevenir la PE: Pruebas y tratamiento Segunda combinación ‘pruebas-tratamiento' mejor costo-efectiva = Administración de calcio a todas las mujeres, sin pruebas iniciales Costo de un caso promedio de PE aproximadamente 9000 UK £ 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99 Efectividad (proporción libre de preeclampsia) Costo por mujer ( UK £ 2005) Sin pruebas, calcio para todas Fuente: Meads et al., Health Technol Assess. 2008

23 Prevención de la PE: Bajas dosis de aspirina
A diario previene PE y RCIU en mujeres con riesgo moderado o alto riesgo de PE Mayores beneficios si comienza al inicio del embarazo (<16 sem.) Estudio Duley L et al., 2007 (Cochrane) Bujold et al., 2010 Diseño 59 estudios, n = mujeres, uso de agentes antiplaquetarios 34 estudios de mujeres “en riesgo”: 12 con ≤16 semanas de gestación; 22 con más Resultados Reducción del riesgo de: PE (17%) Fetos pequeños para edad gestacional Muerte fetal, neonatal & infantil (14%) Dosis más altas >75 mg de aspirina por día) Disminución significativa <16 semanas: PE PE grave RCIU Pretérmino Garlic, exercise , acupunture

24 Prevención de la PE: Vitaminas C y E
Estrés oxidativo = ¿Mecanismo subyacente para PE/E? Vitaminas C y E para mujeres embarazadas con alto riesgo de PE Comunidades en riesgo de condición nutricional deficiente en los países en vías de desarrollo 14–22 semanas de gestación, suplementos diarios de vitamina C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365 No previno PE, eclampsia, hipertensión gestacional, bajo peso al nacer, feto pequeño para edad gestacional o muertes perinatales Fuente: Villar J et al., BJOG 2009

25 Prevención de la PE: Vitamina D
Deficiencia en el embarazo: Se le asocia con resultados adversos para la madre y el feto Epidemia mundial (18–84%) Vinculación con la absorción de calcio la cual aumenta durante el embarazo, intensificándose en 3er trimestre Según estudios recientes: La deficiencia de Vitamina D <22 semanas es un pronóstico independiente de la PE La administración de Vitamina D más calcio a partir de las semanas 20–24 redujo significativamente la PA pero no la PE La ingesta diaria de Vitamina D (10–15 g/día) en Noruega redujo el riesgo ajustado de PE en 29% al ajustarse al IMC materno Fuente: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol. 2010

26 Detección de la preeclampsia
No existe una prueba de detección clínicamente útil para predecir la PE en grupos de alto o bajo riesgo (2004) Ecografía Doppler Presión arterial ambulatoria 24 horas Péptidos de origen placentario y fetal Pruebas relativas a la disfunción renal Pruebas relativas al estrés oxidativo y a la disfunción endotelial Prueba ideal para la predicción: Simple, inocua, rápida, bajo costo, reproducible y no invasiva Se puede realizar fácilmente en etapa inicial del embarazo Describe why tests are pricey Fuente: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004

27 Detección de la preeclampsia: PA
Hipertensión 10% de embarazos, >20 semanas PA diastólica 90 mm Hg Lo más común: PA alta antes de proteinuria Directrices de OMS sobre atención prenatal 4 visitas de APN/embarazo Historia de PA y medición en cada visita Precisión Se necesita capacitación sustancial para tomar bien la PA Equipo en buenas condiciones y seguro Foto de: Sheena Currie Describe why tests are pricey

28 Detección de la preeclampsia: Proteinuria
La hipertensión con proteinuria se asocia a resultados perinatales y maternos deficientes Proteinuria entre mujeres con: PA prenatal más alta Parto adelantado Con mayor frecuencia requieren parto operatorio La magnitud de la proteinuria es un indicador deficiente de complicaciones serias para madre y feto Pruebas disponibles: Análisis de orina con tira radiactiva: Rápido, simple Ebullición: No es posible en recintos con alto volumen Técnica Esbach: demora mucho tiempo, hospitalización Describe why tests are pricey Foto de: Daniel Antonaccio Fuente: Thornton CE et al., Clin Exp Pharmacol Physiol 2010; Thangaratinam S et al., BMC Med. 2009

29 Tira radiactiva para el análisis de los niveles de proteina
2. Detección Tira radiactiva para el análisis de los niveles de proteina Limitaciones en cuanto a fiabilidad, sensibilidad, especificidad y valor predictivo Tasa de Falso-Negativo de 48,6% durante exámenes prenatales en Sudáfrica —no identificó un número significativo de pacientes con proteinuria Amplio uso Única prueba disponible en países de ingresos bajos y medios Foto de: Daniel Antonaccio Fuente: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, Ojwang PJ, Moodley J, Maharaj D. Hypertens Pregnancy. 200

30 Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina
2. Detección Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico

31 APN: Una oportunidad para la detección de la PE
Identificar y actuar sobre factores de riesgo al registrar a la paciente El registro del riesgo de PE con PA elevada en la APN garantiza una mejor evaluación del riesgo durante la APN Reconocer y responder a las señales y síntomas a partir de las 20 semanas de gestación Una evaluación durante la APN en Tanzania arrojó cobertura de 95% para PA y 33% para proteinuria <50% de mujeres que desarrollaron eclampsia habían sido referidas de un centro de APN <10% habían ingresado a la unidad prenatal antes de manifestarse los ataques eclámpticos Fuente: Trends in maternal mortality: 1990–2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank; Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al., Acta obstet gynecol scand. 2006

32 x Tratamiento de la PE/E Anticonvulsivos: sulfato de magnesio
Antihipertensivos Determinación oportuna del momento de parto Monitoreo clínico y vigilancia Diazepam Cocktail lítico Avertín rectal x

33 Sulfato de magnesio: Tratamiento de la eclampsia
Estudio colaborativo sobre eclampsia,1991–1992, 27 centros en 9 países, n =1680 Comparó 3 tratamientos más conocidos Sulfato de magnesio Diazepam Fenitoína El sulfato de magnesio tuvo 52% y 67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína respectivamente Fuente: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995

34 Sulfato de magnesio: Tratamiento de PE grave y prevención de eclampsia
Estudio Magpie, 2002, mujeres, 33 países Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% Redujo muertes maternas en 46% (no significativo) No hay evidencia de efectos dañinos sustanciales en el corto plazo Aumentaron casos de sofocos (efecto secundario) en 19% Aumentó riesgo de Cesárea en 5% Fuentes: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002

35 3. Tratamiento Sulfato de magnesio y reducción en la mortalidad materna por causa de PE/E Uso del sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006

36 Prevención de convulsiones recurrentes
3. Tratamiento Prevención de convulsiones recurrentes El sulfato de magnesio salva más vidas maternas que el diazepam cuando se administra para tratar ataques eclámpticos. Por cada 7 mujeres tratadas con sulfato de magnesio (vs diazepam), 1 caso de convulsiones recurrentes pudo prevenirse Comparativo entre sulfato de magnesio y diazepam 7 estudios, mujeres Reducción en: Recurrencia de convulsiones Mortalidad materna Escala Apgar <7 al minuto 1 y 5 Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio es mejor que la fenitoína o cocktail lítico Fuente: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003

37 Sulfato de magnesio y el recién nacido
3. Tratamiento Sulfato de magnesio y el recién nacido Mejores resultados entre bebés de madres que recibieron sulfato de magnesio para tratar la eclampsia (en comp. con diazepam o fenitoína) Bebés con mayor vigor (5 minutos después del nacimiento) Menores probabilidades de una estadía prolongada en el hospital en una unidad de cuidados intensivos Menor número de admisiones neonatales a una unidad de cuidados especializados Menor duración de la estadía (en días) en la unidad de atención neonatal Menor número de muertes neonatales Fuente: Duley et al., 2003a

38 Tratamiento inmediato: PE/E grave
Las pacientes con PE/E grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron: Menor número de convulsiones Convulsiones controladas Menor tiempo de recuperación de consciencia plena Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos Intervalo entre convulsión y tratamiento Fuente: Rashida et al., 2004

39 Tratamiento inmediato: Eclampsia
Cuanto más rápido comience el tratamiento, mejores serán las tasas de supervivencia El tratamiento es relativamente simple si se establece de inmediato Sulfato de magnesio Antihipertensivo Parto El retraso del tratamiento especialmente por más de 2 horas requiere atención intensa para prevenir shocks: CID, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, trastorno electrolítico, sepsis, neumonía, insuficiencia orgánica múltiple Incluso en los mejores centros, la mortalidad es alta Garantizar disponibilidad de dosis de carga de sulfato de magnesio IM en la mayoría de establecimientos periféricos, incluso para partos en el hogar. Puede ser todo lo que se necesita para la transferencia segura de la paciente. Implications Magnesium sulphate must be available at homebirth

40 Posología estándar de sulfato de magnesio
3. Tratamiento Posología estándar de sulfato de magnesio IV: 4 g dosis de carga 10 a 15 minutos seguido de infusión de 1g/hora en el curso de 24 horas IM: 4 g IV y 10 g IM como dosis de carga seguido de 5g IM cada 4 horas durante 24 horas Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

41 Innovaciones para entornos de escasos recursos
3. Tratamiento Innovaciones para entornos de escasos recursos Dispositivo Springfusor Kits envasados Posología simplificada Dosis efectiva mínima Rutas alternas de administración (IV o IM) Duración de la terapia Dispositivo de bombeo Springfusor® Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

42 Dosis simple para tratamiento de la eclampsia: Bangladesh
Estudio randomizado, 401 pacientes Eficacia en la dosis de carga vs. posología estándar Tasa de convulsiones recurrente 4% vs 3,5% Tasa de letalidad 4,5% vs 5% Mejores resultados para mujeres que reciben dosis de carga a nivel comunitario antes de ser referidas a un hospital (comparado con mujeres que recibieron la dosis de carga en el hospital) Una sola dosis de carga es suficiente Posible de tratar —incluso en el hogar

43 Sulfato de magnesio: Desafíos
3. Tratamiento Sulfato de magnesio: Desafíos No existen políticas para promover su uso: Falta de directrices que indiquen su uso No está registrado en la lista nacional de medicamentos esenciales Falta de información: si existen directrices nacionales, éstas no se han diseminado ni implantado a nivel nacional Disponible solamente en establecimientos del más alto nivel debido a la percepción de que se necesita monitoreo estricto Los trabajadores de la salud por lo general no reciben capacitación o autorización para administrar sulfato de magnesio; falta de confianza y conocimientos Raro y de bajo costo = no existe incentivos para la industria farmacéutica Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL; sólo se necesita 250 mL Fuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

44 Tratamiento de la PE/E: Antihipertensivos
Reduce el riesgo materno sin causar daño al feto Permite extender el embarazo para mejorar la madurez fetal y los resultados. Indicado cuando la presión diastólica es >110 mm Hg La meta es bajarla a 90–100 mm Hg para prevenir hemorragia cerebral No existe una opción clara sobre qué medicamento usar Labetolol, hidralazina y nifedipina son las más recomendadas en la actualidad Una vez que se diagnostica PE grave o eclampsia, administrar por lo menos la primera dosis de antihipertensivos antes de la transferencia

45 Tratamiento de la PE/E: Determinar oportunamente el momento de parto
Inducción Se asocia con mejores resultados para la madre: Hipertensión gestacional moderada >37 semanas de gestación Directrices OMS PE grave: Alumbrar <24 horas Convulsiones eclámpticas: Alumbrar <12 horas Manejo expectante con presentación precoz de PE grave Ganancia de un promedio de 11 días de gestación con mejores tasas de supervivencia perinatal y neonatal No debe excluir el alumbramiento oportuno —la única cura definitiva Fuentes: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Sibai BM, Barton JR Am J Obstet Gynecol. 2007

46 En el horizonte: ¿2003…2011? 3. Tratamiento 2. Detección 1. Prevención “Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas clave” Suplementos nutricionales para prevenir la PE/E Antiplaquetarios para prevenir la PE/E Métodos para la detección temprana de la PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E Llevar el uso del sulfato de magnesio a escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009