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PANCREATITIS IMPORTANCIA: 220.000 admisiones en EE. UU 220.000 admisiones en EE. UU 20 % de curso severo 20 % de curso severo 10 – 30% de estas muere 10.

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1 PANCREATITIS IMPORTANCIA: admisiones en EE. UU admisiones en EE. UU 20 % de curso severo 20 % de curso severo 10 – 30% de estas muere 10 – 30% de estas muere 4.8 – 24.2 por cien mil habitantes 4.8 – 24.2 por cien mil habitantes Aumento 28% entre ( Holanda) Aumento 28% entre ( Holanda) F M O y gastos de internación F M O y gastos de internación

2 PANCREATITIS ETIOLOGIA: ETIOLOGIA: Mecánica: litiasis – barro biliar – ascariasis – diverticulo periampular – cancer – estenosis ampular – estrictura duodenal. Metabólicas: hipertrigliceridemia - hipercalcemia Toxica: etanol – metanol – veneno de escorpion Drogas: metronidazol – tetraciclinas – furosemida – tiazidas – 5-ASA –acido valproico – estrogenos – calcio – antivirales. Infección: parotiditis – coxsackie – hepatitis B – CMV – varicela/zoster – HIV – Mycoplasma – Legionella – Salmonella – Aspergillus – Toxoplasma –Ascaris – Cryptopsporidyum Trauma: cerrado – penetrante – ERCP Vascular: isquemia – ateroembolismo – vasculitis Congénitas –pancreas divisum- Misceláneas: ERCP- embarazo –trasplante renal – deficit alfa 1 antitripsina -

3 PANCREATITIS ETIOLOGIA-CONCEPTOS ETIOLOGIA-CONCEPTOS 3 a 7 % de los pacientes con litiasis desarrollan pancreatitis 3 a 7 % de los pacientes con litiasis desarrollan pancreatitis Pancreatitis se asocia con cálculos de menos de 5 mm Pancreatitis se asocia con cálculos de menos de 5 mm ALT es el examen de mayor rentabilidad para identificar causa de pancreatitis por litiasis ALT es el examen de mayor rentabilidad para identificar causa de pancreatitis por litiasis En el barro biliar hay micro litiasis En el barro biliar hay micro litiasis Solo un numero pequeño de alcohólicos desarrollan pancreatitis. Solo un numero pequeño de alcohólicos desarrollan pancreatitis.

4 PANCREATITIS Etiología – conceptos – Etiología – conceptos –Drogas Pancreatitis se desarrolla durante el uso de la droga Pancreatitis se desarrolla durante el uso de la droga No hay otra causa presente para pancreatitis No hay otra causa presente para pancreatitis La pancreatitis se resuelve suspendiendo la droga La pancreatitis se resuelve suspendiendo la droga La pancreatitis recurre readministrando la droga La pancreatitis recurre readministrando la droga

5 PANCREATITIS ETIOLOGIA – ERCP- ETIOLOGIA – ERCP- Hiperamilasemia asintomático 35 a 70 % Hiperamilasemia asintomático 35 a 70 % Diagnostico en base a la clínica : dolor, nauseas, vómitos. Diagnostico en base a la clínica : dolor, nauseas, vómitos. Frecuencia: 5% en terapéutica; 3 % en diagnostica; 25 % con manométrica esfínter de Oddi Frecuencia: 5% en terapéutica; 3 % en diagnostica; 25 % con manométrica esfínter de Oddi

6 PANCREATITIS Pancreatitis recurrente sin causa evidente. Pancreatitis recurrente sin causa evidente. Microlitiasis biliar Microlitiasis biliar Páncreas divisum Páncreas divisum Disfunción del esfínter de Oddi. Disfunción del esfínter de Oddi.

7 PANCREATITIS ETIOLOGIA – AUTOINMUNE ETIOLOGIA – AUTOINMUNE Raro Raro Sinónimos: pancreatitis esclerosante, pancreatitis no alcoholica destructiva, pancreatitis tumefacta Sinónimos: pancreatitis esclerosante, pancreatitis no alcoholica destructiva, pancreatitis tumefacta Mayor incidencia en Japón Mayor incidencia en Japón Asociada a otros trastornos inmunológicos: colangitis esclerosante,CBP, fibrosis retroperitoneal, AR, sarcoidosis, s. de Sjögren´s. Asociada a otros trastornos inmunológicos: colangitis esclerosante,CBP, fibrosis retroperitoneal, AR, sarcoidosis, s. de Sjögren´s. IgG 4 aumentada IgG 4 aumentada

8 PANCREATITIS Autoinmune – diagnostico – Autoinmune – diagnostico – Episodios recurrentes de pancreatitis. Episodios recurrentes de pancreatitis. Estricturas en los conductos biliares y pancreáticos. Estricturas en los conductos biliares y pancreáticos. Masa pancreática que se confunde con imagen tumoral Masa pancreática que se confunde con imagen tumoral Disminución de peso. Laboratorio de colestasis Disminución de peso. Laboratorio de colestasis Biopsia Biopsia IgG 4 elevada – IgE elevada – otros anticuerpos ( fan, latex) IgG 4 elevada – IgE elevada – otros anticuerpos ( fan, latex) Resonancia Magnética Resonancia Magnética Colangiopancreatografia Colangiopancreatografia Tratamiento corticoideo. Realizar prueba después de descartar cáncer Tratamiento corticoideo. Realizar prueba después de descartar cáncer

9 PANCREATITIS DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: Dolor abdominal Dolor abdominal Nauseas y vómitos Nauseas y vómitos Laboratorio Laboratorio ECO – TAC – RM ECO – TAC – RM ERCP ERCP

10 PANCREATITIS LABORATORIO: LABORATORIO: Rutina Rutina Amilasas – lipasas – tripsinogeno Amilasas – lipasas – tripsinogeno TGO ( X 3 = 95 % PREDICTIVO PARA LITIASIS ) TGO ( X 3 = 95 % PREDICTIVO PARA LITIASIS ) TRIGLICERIDOS – CALCEMIA TRIGLICERIDOS – CALCEMIA GASES EN SANGRE. GASES EN SANGRE.

11 PANCREATITIS AMILASAS – problemas- AMILASAS – problemas- Algunos pacientes sin pancreatitis cursan con amilasas altas. Algunos pacientes sin pancreatitis cursan con amilasas altas. Algunos pacientes con pancreatitis tienen amilasas y lipasas normales Algunos pacientes con pancreatitis tienen amilasas y lipasas normales

12 PANCREATITIS AMILASAS – concepto- AMILASAS – concepto- Niveles de amilasas y lipasa no establecen severidad Niveles de amilasas y lipasa no establecen severidad No es útil para seguimiento No es útil para seguimiento

13 PANCREATITIS AMILASAS – causas de aumento – AMILASAS – causas de aumento – PANCREAS: pancreatitis – trauma – cirugía – ERCP – obstrucción ductal – carcinoma de pancreas – fibrosis quistica. PANCREAS: pancreatitis – trauma – cirugía – ERCP – obstrucción ductal – carcinoma de pancreas – fibrosis quistica. GL. SALIVALES: infección – trauma – radiación – ob. Ductal- GL. SALIVALES: infección – trauma – radiación – ob. Ductal- GASTROINTESTINAL: ulcera penetrada – perforación – infarto IM- apendicitis – colecistitis- enf. Hepática – gastroenteritis severa. GASTROINTESTINAL: ulcera penetrada – perforación – infarto IM- apendicitis – colecistitis- enf. Hepática – gastroenteritis severa. ENF. GINECOLOGICAS: embarazo ectópico roto –quistes de ovario y trompa – EPIA. ENF. GINECOLOGICAS: embarazo ectópico roto –quistes de ovario y trompa – EPIA. NEOPLASIAS: ovario – prostata – pulmon – esofago – mama – timo – mieloma – feocromocitoma. NEOPLASIAS: ovario – prostata – pulmon – esofago – mama – timo – mieloma – feocromocitoma. OTROS: fallo renal – alcoholismo – quemados – acidosis – SIDA- trauma cerebral – aneurisma de ao abdominal – anorexia – bulimia – POP- drogas – idiopatica. OTROS: fallo renal – alcoholismo – quemados – acidosis – SIDA- trauma cerebral – aneurisma de ao abdominal – anorexia – bulimia – POP- drogas – idiopatica.

14 PANCREATITIS MACROAMILASEMIA MACROAMILASEMIA Unión de amilasa a otras macromoleculas (inmunoglobulinas o polisacaridos) Unión de amilasa a otras macromoleculas (inmunoglobulinas o polisacaridos) Disminuye la filtración renal Disminuye la filtración renal Se asocia con enf. Celiaca, HIV, linfomas, colitis ulcerosa, AR, gammopatia monoclonal, Se asocia con enf. Celiaca, HIV, linfomas, colitis ulcerosa, AR, gammopatia monoclonal, En celiacos disminuye con dieta libre de gluten En celiacos disminuye con dieta libre de gluten Diagnostico: identificar PM o por inmunologia Diagnostico: identificar PM o por inmunologia Relación de clearence de amilasa/creatinina ayuda Relación de clearence de amilasa/creatinina ayuda

15 PANCREATITIS AMILASAS –recomendaciones- AMILASAS –recomendaciones- Interpretación de amilasas altas suele ser complejo Interpretación de amilasas altas suele ser complejo La historia clínica es crucial La historia clínica es crucial Amilasas y lipasas altas en dolor abdominal pueden obedecer a múltiples causas Amilasas y lipasas altas en dolor abdominal pueden obedecer a múltiples causas Lipasa sérica es mas especifica que amilasa en pacientes que se sospecha pancreatitis. Lipasa sérica es mas especifica que amilasa en pacientes que se sospecha pancreatitis. Tomografía con cortes pancreáticos es útil en caso de duda Tomografía con cortes pancreáticos es útil en caso de duda

16 PANCREATITIS Amilasas urinarias: Amilasas urinarias: Se excreta un 3 % de la amilasa filtrada. Aumenta a un 10 % en pancreatitis. Se excreta un 3 % de la amilasa filtrada. Aumenta a un 10 % en pancreatitis. Decrece con insuficiencia renal Decrece con insuficiencia renal Macroamilasemia no se excreta. Diagnostico en caso de función renal normal Macroamilasemia no se excreta. Diagnostico en caso de función renal normal Síndrome de Munchausens (contaminación deliberada de la orina con saliva. Síndrome de Munchausens (contaminación deliberada de la orina con saliva.

17 PANCREATITIS Imágenes Rx de abdomen: ayuda a excluir otras causas, ileo centinela Rx de abdomen: ayuda a excluir otras causas, ileo centinela Rx torax: derrames, atelectasias, elevación de hemidiafragma infiltrados pulmonares, distress. Rx torax: derrames, atelectasias, elevación de hemidiafragma infiltrados pulmonares, distress. Ecografía: aumento de la glándula, patrón hipoecoico, litiasis, 35% de las veces no se puede visualizar por interposición de gas. Ecografía: aumento de la glándula, patrón hipoecoico, litiasis, 35% de las veces no se puede visualizar por interposición de gas.

18 PANCREATITIS Imágenes Imágenes Tomografia: Tomografia: Es el estudio mas importante para el diagnostico y seguimiento. Es el estudio mas importante para el diagnostico y seguimiento. Usar contraste oral y EV si la función renal lo permite. Se visualizan como áreas de falta de refuerzo menor a 50 unidades Hounsfield después del contraste IV, mayores de 3 cm. Usar contraste oral y EV si la función renal lo permite. Se visualizan como áreas de falta de refuerzo menor a 50 unidades Hounsfield después del contraste IV, mayores de 3 cm. Útil para detectar pseudoquistes, y para punciones guiadas. Útil para detectar pseudoquistes, y para punciones guiadas. En las primeras horas la inyección de contraste puede incrementar la necrosis. (controvertido) En las primeras horas la inyección de contraste puede incrementar la necrosis. (controvertido) Clasificar el compromiso según la extensión y presencia de necrosis Clasificar el compromiso según la extensión y presencia de necrosis

19 PANCREATITIS Resonancia magnética: Resonancia magnética: Se usa cada vez mas al igual que COLANGIOPANCREATOFRAFIA. Se usa cada vez mas al igual que COLANGIOPANCREATOFRAFIA. Tiene buena correlación con TAC con contraste. Tiene buena correlación con TAC con contraste. Ventaja de no tener que usar contraste Ventaja de no tener que usar contraste Mejor caracterización de colecciones, necrosis, abscesos, hemorragias y pseudoquistes. Mejor caracterización de colecciones, necrosis, abscesos, hemorragias y pseudoquistes. Mayor sensibilidad para identificar pancreatitis leves. Mayor sensibilidad para identificar pancreatitis leves.

20 PANCREATITIS ESTADIFICACION: ESTADIFICACION: Score de Ranson Score de Ranson Apache II Apache II Escala tomográfica Escala tomográfica Extensión de necrosis Extensión de necrosis

21 PANCREATITIS SCORE DE RANSON: - PRESENTACION edad >55 edad >55 glucosa > 200 glucosa > 200 LDH >350 LDH >350 TGO >200 TGO >200 blancos > blancos > _ a las 48 hs HTO caida > 10 % HTO caida > 10 % CA < 8 mgrs / dlCA < 8 mgrs / dl EB >4 mElEB >4 mEl Urea aumento > 5 mgr/dlUrea aumento > 5 mgr/dl Secuestro de fluidos > 6 litros Secuestro de fluidos > 6 litros PO2 < 60 mmHgPO2 < 60 mmHg

22 PANCREATITIS ESCALA TOMOGRAFICA: ESCALA TOMOGRAFICA: gradosignosscore A Páncreas normal. Tamaño normal, bien definido, homogéneo. Grasa retropancreatica y peri normal 0 B Páncreas agrandado en forma difusa o local. Contornos irregulares. In homogéneo. Inflamación peri pancreática 1 C Inflamación peri pancreática. Anormalidades intrapancreáticas 2 D Colecciones intra o peri pancreáticas 3 E Dos o mas colecciones de gas en páncreas o retroperitoneo 4 Score igual o mayor de 6 = enfermedad grave

23 PANCREATITIS Tomografía. Score de necrosis Tomografía. Score de necrosis % necrosis score 00 < > 50 6 Puntaje igual o mayor de 6: enfermedad grave

24 PANCREATITIS Pancreatitis aguda severa: Presencia de falla orgánica Complicaciones locales. Necrosis Proteína C reactiva B M I mayor de 30 Scores En las primeras 48 hs: taquicardia- taquipnea – hipoxemia – agitación – confusión - caida HTO - disminución flujo urinario.

25 PANCREATITIS Tratamiento pancreatitis leve: Tratamiento pancreatitis leve: Nada por boca Nada por boca Fluidos parenterales Fluidos parenterales Control del dolor Control del dolor 5 a 7 días 5 a 7 días resolver la causa resolver la causa

26 PANCREATITIS Pancreatitis severa: Pancreatitis severa: Cuidados en áreas criticas Cuidados en áreas criticas Estricto control hemodinámico Estricto control hemodinámico Soporte renal y pulmonar de forma de asegurar un buen flujo urinario y una saturación de oxigeno de 95 % Soporte renal y pulmonar de forma de asegurar un buen flujo urinario y una saturación de oxigeno de 95 % Control del dolor Control del dolor

27 PANCREATITIS Manejo del dolor: Manejo del dolor: Dolor no controlado contribuye a inestabilidad hemodinámicas. Dolor no controlado contribuye a inestabilidad hemodinámicas. Habitualmente requiere uso de narcóticos Habitualmente requiere uso de narcóticos Meperidina se ha preferido. Meperidina se ha preferido. Hay evidencias que morfina agrava la pancreatitis o colecistitis. Hay evidencias que morfina agrava la pancreatitis o colecistitis. Repetidas dosis de meperidina pueden acumular metabolitos de normeperidina y producir irritación neuromuscular y aún convulsiones. Repetidas dosis de meperidina pueden acumular metabolitos de normeperidina y producir irritación neuromuscular y aún convulsiones. Fentanilo es una buena opción cuidando hemodinamia y respiración Fentanilo es una buena opción cuidando hemodinamia y respiración

28 PANCREATITIS Prevención de infecciones. Prevención de infecciones. La ocurrencia de infecciones es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pancreatitis necrotizante. La ocurrencia de infecciones es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pancreatitis necrotizante. Alrededor de 30 % desarrollan infección. Alrededor de 30 % desarrollan infección. Quienes tienen infección extienden el área de necrosis Quienes tienen infección extienden el área de necrosis Es una complicación de la segunda semana en adelante. Es una complicación de la segunda semana en adelante. Gérmenes: E. Coli.- Pseudomonas – Klebsiella – Enterococo Gérmenes: E. Coli.- Pseudomonas – Klebsiella – Enterococo Hongos y gram + es menos frecuente. 75 % son monobacterianas. Hongos y gram + es menos frecuente. 75 % son monobacterianas. Estrategias: a) alimentación parenteral; b) decontaminación selectiva; c) antibióticos sistémicos profilácticos Estrategias: a) alimentación parenteral; b) decontaminación selectiva; c) antibióticos sistémicos profilácticos

29 PANCREATITIS Profilaxis antibiótica sistémica En necrosis igual o mayor del 30% imipenem por menos de una semana. En necrosis igual o mayor del 30% imipenem por menos de una semana. Si se prolonga aumenta posibilidad de infección por hongos. Si se prolonga aumenta posibilidad de infección por hongos. Otros planes pueden incluir metronidazol – quinolonas – cefalosporinas de tercera generación Otros planes pueden incluir metronidazol – quinolonas – cefalosporinas de tercera generación

30 PANCREATITIS Tratamientos experimentales y misceláneas Tratamientos experimentales y misceláneas Inhibidor proteico (gabexane) Inhibidor proteico (gabexane) Somastatina Somastatina Anticolinergicos – glucagon – plasma fresco – lavado peritoneal – antagonistas de los factores activantes de plaquetas Anticolinergicos – glucagon – plasma fresco – lavado peritoneal – antagonistas de los factores activantes de plaquetas Plasmaferesis – heparina. Plasmaferesis – heparina.

31 PANCREATITIS Nutrición Nutrición Pancreatitis leve no requiere ningún esquema especial Pancreatitis leve no requiere ningún esquema especial En pancreatitis severa se requiere alimentación parenteral. Glutamina? En pancreatitis severa se requiere alimentación parenteral. Glutamina? Comenzar lo antes posible con nutrición enteral para evitar traslocación bacteriana. Con sonda nasoyeyunal Comenzar lo antes posible con nutrición enteral para evitar traslocación bacteriana. Con sonda nasoyeyunal Alimentación oral progresiva, iniciando con líquidos Alimentación oral progresiva, iniciando con líquidos

32 PANCREATITIS CIRUGIA: para prevenir futuros ataques CIRUGIA: para prevenir futuros ataques Colecistectomia se realiza para evitar recurrencia de pancreatitis Colecistectomia se realiza para evitar recurrencia de pancreatitis Debe hacerse en el curso de la internación cuando este reestablecido del episodio agudo. Debe hacerse en el curso de la internación cuando este reestablecido del episodio agudo. Recurrencia de pancreatitis se reporta entre un % Recurrencia de pancreatitis se reporta entre un % Endoscopia.: esfinterotomia si no se puede hacer cirugía Endoscopia.: esfinterotomia si no se puede hacer cirugía

33 PANCREATITIS CIRUGIA: focos de necrosis CIRUGIA: focos de necrosis Complicación importante que se asocia con mayor morbimortalidad, e infección Complicación importante que se asocia con mayor morbimortalidad, e infección Clínica: síndrome febril – respuesta inflamatoria – leucocitosis –TAC con contraste. Punción bajo TAC.- búsqueda bacteriológica Clínica: síndrome febril – respuesta inflamatoria – leucocitosis –TAC con contraste. Punción bajo TAC.- búsqueda bacteriológica Si no hay infección se puede contemplar Si no hay infección se puede contemplar Ante infección drenaje bajo TAC o cirugía /s Ante infección drenaje bajo TAC o cirugía /s


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