Antonia María López López

Presentación del tema: "Antonia María López López"— Transcripción de la presentación:

1 Antonia María López López
Hospital Santa María del Rosell- Santa Lucía- CARTAGENA.

2 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO:
Estado protrombótico, de naturaleza autoinmune caracterizado por trombosis arterial y/o venosa, resultados obstétricos desfavorables y existencia de autoanticuerpos determinados (AL, aCL o antiβ2GPI). Puede aparecer aisladamente o asociado a otra enfermedad autoinmune, la más común, el LES. Su importancia en obstetricia radica en que aparecen en un 10-16% de las mujeres con abortos de repetición y en un porcentaje no determinado de gestantes con fetos muertos intraútero u otras complicaciones del 2º o 3er trimestre del embarazo (parto pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, preclampsia).

3 TROMBOFILIAS: Variedad de alteraciones (hereditarias o adquiridas), con tendencia recurrente para la formación de trombos venosos o arteriales, con clínica dependiendo de su localización y embolización. La hereditaria más frecuente es el déficit de factor V de Leiden. Un tipo de trombofilia adquirida es el SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO.

4 Déficit de antitrombina III Déficit de proteína C
HEREDITARIAS ADQUIRIDAS Déficit de antitrombina III Déficit de proteína C Déficit de proteína S Factor V de Leiden y resistencia a la proteína C activada Mutación G20210A del gen de la trombina Disfibrinogenemias hereditarias Deficiencia hereditaria del factor XII Hiperhomocisteinemia Neoplasias Síndromes mieloproliferativos Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Síndrome nefrótico Síndrome antifosfolípido

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6 Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306

7 1 criterio clínico + 1 criterio analítico
(en 2 ocasiones separadas entre sí 12 semanas) CRITERIOS CLÍNICOS: CRITERIOS ANALÍTICOS: Trombosis arterial y/o venosa Resultados obstétricos desfavorables: Pérdida gestacional recurrente: aborto (≥3) y muerte fetal (≥1) Preeclampsia severa precoz CIR Pérdida de bienestar fetal DPPNI Parto pretérmino (<de 34 semanas)por complicaciones previas. Detección de autoanticuerpos: Anticoagulante lúpico(AL) Anticardiolipina (aCL) Antiβ2glicoproteína I( antiβ2GPI)

8 Anticuerpos antifosfolípidos:
Grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra fosfolípidos unidos a proteínas (en el 5-7% de la población general y en el 2% de las gestantes existe positividad para alguno sin clínica del síndrome).

9 Anticuerpos antifosfolípidos:
Los más comunes en clínica son: Anticoagulante lúpico (AL): es positivo o negativo sin cuantificación posible. Es el más reproducible y su positividad más específica de SAF. Positivo al menos en dos determinaciones, con un intervalo de 12 semanas. Anticardiolipina (aCL): sólo interés clínico si títulos moderados y altos (IgG, IgM) > 40 GPL. Se miden en unidades GPL. Positivo al menos en dos determinaciones, con un intervalo de 12 semanas. Antiβ2GPl: Sólo criterio analítico si títulos medios o altos > p99. El de menor asociación clínica. Positivo al menos en dos determinaciones, con un intervalo de 12 semanas. SEGO Síndrome antifosfolipídico.

10 Activación del complemento.
Células endoteliales: Daño de la célula endotelial o activación por aumento de la expresión de las moléculas de adhesión. Coexistencia de anticuerpos antiendoteliales. Adhesión de monocitos a células endoteliales.Aumento de la expresión del factor tisular. Plaquetas: activación de plaquetas. Producción de tromboxano aumentada. Coagulación: inhibición de la activación de la proteína C por el complejo trombomodulina-trombina. También por su cofactor proteína S. Interacción con sustratos de prot C (factor Va y VIIIa). Interacción con anexina V. Activación del complemento. Pierangeli SS, y cols.Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms. Semin Thromb Hemost. 2008; 34: Branch DW, Khamashta MA. Antipospholipid Syndrome: Obstetric Diagnosis, Management, and Controversies Obstet Gynecol 2003; 101:

11 Según la teoría más aeptada, la interferenia de los AAF a nivel de los fosfolípidos de mb plaquetarios y de las células endoteliales produciría una inhibición de la producción de prostaciclina, que actúa como agente antiagregante y vasodilatador. La Prostaglandina se produce a partir del ácido araquidónico, cuya liberación está dismuinuida por la lesión endotelial inducida por los AAF. El tromboxano A2 es otro metabolito prostaglandinico, producido por las plaquetas y con acciones opuestas a la prostaglandina (vasoconstrictor y proagregante). La lesión plaquetaria por los AAF produciría un aumento en la liberación de tromboxano. La beta2glicoproteina1 ha sido reconocida como el cofactor necesario para que se produzca la acción del anticoagulante lúpico y la antiardiolipina, ya que aumenta la afinidad de estos anticuerpos por los fosfolípidos de membrana. Pierangeli SS, y cols.Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms. Semin Thromb Hemost. 2008; 34: Branch DW, Khamashta MA. Antipospholipid Syndrome: Obstetric Diagnosis, Management, and Controversies Obstet Gynecol 2003; 101:

12 Pérdidas fetales inexplicables de 2º y 3er trimestre.
Abortos de repetición. Pérdidas fetales inexplicables de 2º y 3er trimestre. Preeclampsia severa de inicio precoz. Trombosis arterial y/o venosa inexplicada. ACV, AIT o amaurosis fugaz. LES u otras enfermedades del tejido conectivo. Trombopenia y anemia hemolítica autoinmune. Lívedo reticulares. Chorea gravidatum. Falsa serología luética. Tiempo de prolongación del TTPA. CIR severo precoz e inexplicado. RCOG guideline 37, 2004 SEGO 2008.Sindrome antifosfolipídico.

13 Manifestación más frecuente del SAF
Manifestación más frecuente del SAF. El diagnóstico requiere imagen documental o histológica en ausencia de vasculitis. Son trombosis recurrentes, que en individuos de bajo riesgo resultan muy sugestivas de la entidad. El debut con el embarazo, puerperio o toma de anovulatorios obliga también a descartar su implicación. Localización: Venosas (70%): profundas de EEII, porta, mesentérica, cerebrales. Arteriales (30%): cerebrales (ACM), coronarias, axilares, etc. TROMBOSIS

14 MANIFESTACIONES OBSTÉTRICAS
Pérdida gestacional recurrente:manifestación obstétrica más frecuente. Muerte fetal inexplicada del 2º y 3er trimestre: es la más específica del SAF. CIR: complica un 30% de los pacientes con SAF. En un 18-45% de los SAF se asocia a una preeclampsia precoz severa. En estos casos, puede estar presente la secuencia hipoxia-hipoxemia-oligoamnios-alteraciones hemodinámicas, etc. por lo que el Doppler es un instrumento fundamental de estudio fetomaterno. MANIFESTACIONES OBSTÉTRICAS PERDIDA GESTACIONAL: Puede producirse en cualquier etapa del embarazo. PREECLAMPSIA: La preclampsia y el sd antifosfolípido tienen en común la presencia de infartos placentarios y la alta incidencia de CIR, y en ambas patologias se han implicado como posibles factores etiopatogénicos las alteraciones a nivel del metabolismo de ciertos derivados prostaglandinicos (PGI, TXA). De ahí que la administración de AAS que actúa como inhibidor de la ciclooxigenasa, enzima reguladora de la sintesis de prostanoides, sea una alternativa terapéutica en ambos cuadros.

15 Trombosis vasos placentarios
Disminución perfusión placentaria Infarto placentario RCIU, DPPNI, Preeclampsia Muerte fetal intraútero, aborto

16 OTRAS MANIFESTACIONES
Trombopenia: hallazgo frecuente (40-50%). Plaquetopenia leve/moderada, rara vez < / mm3; rara vez requiere corticoides ó Ig. Livedo reticularis: alteración cutánea más frecuente. Coloración rojoazulada retiforme sobre todo en EEII, por éstasis capilar secundario a obstrucción vascular. Trastornos neurológicos: migrañas sobre todo; también corea, mielitis, amaurosis fugaz. Síndrome antifosfolípido catastrófico: forma sistémica muy rara asocia insuficiencia renal distrés respiratorio, CID, infarto cardiaco, convulsiones y coma. OTRAS MANIFESTACIONES Lógicamente, la aparición de estas complicaciones en una paciente obstétrica o ginecológica requeriría en la mayoría de los casos una actuación multidisciplinaria.

17 La mortalidad es de alrededor del 50%
Forma grave de SAF. Aparición de IR, hipertensión (frecuentemente maligna), SDR del adulto, TEP múltiple, confusión y desorientación que progresan a convulsiones y coma, IC e IAM La mortalidad es de alrededor del 50% Diagnóstico (4criterios): Trombosis vascular ≥3 órganos o sistemas, Menos de una semana, Confirmación AP al menos en un órgano Serología AAF.

18 53% se asociaron a sd.HELLP
Aparición durante el embarazo (n=7) y puerperio (n=7) y tras legrado por aborto (n=1). 53% se asociaron a sd.HELLP La mortalidad materna fue del 46% y la fetal del 54%. Gómez Puertas JA, Cervera R, Espinosa G, Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid syndrome during pregnacy and puerperium: maternal and fetal characteristics of 15 cases. Ann Rheum Dis. 2007; 66:740-6.

19 PRUEBAS DE COAGULACIÓN:
-Tiempo parcial de tromboplastina activada(APTT) -Tiempo de veneno de vívora de Rusell(dRWT) -Tiempo de caolín (KCT) -Test de inhibición de tromboplastina tisular(TTIT) PRUEBAS INMUNOLÓGICAS: Se utilizan para la detección de AAC de tipo IgG e IgM, y consisten habitualmente en técnicas de ELISA-β-2 glicoproteína-1 dependiente.

20 20%(n=200) pacientes desarrollaron manifestaciones de SAF:
Trombosis recurrente n=166 (16,6%) Ictus 2,4% ACV transitorio 2,3% TVP 2,1% TEP 2,1% Tto pretombosis: 90 pacientes tomaban anticoagulantes orales y 49 AAS. 5,3% (53 pacientes): infecciones 21%, IAM 19%, ICTUS 13%. Cervera R y cols. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 5-year period: a multicenter prospective stydy of 1000patients. Ann Rheum Dis MORBILIDAD: MORTALIDAD

21 Control multidisciplinar fundamental
Asesoramiento preconcepcional, ya que SAF: Pérdida gestacional recurrente (80% feto vivo) Otras complicaciones obstétricas Riesgo trombótico En el puerperio más riesgo trombótico. Evaluar los riesgos en función de las manifestaciones clínicas previas. El riesgo puede manifestarse a pesar del tto. Complicaciones del tto (Heparina) La periodicidad de las visitas debe individualizarse según las características de cada caso, normalmente cada 3-4semanas. Los test de bienestar fetal anteparto deben realizarse desde la semana incluyendo ecografia, doppler y eventualmente TNS.

22 Cuidados clínicos Pruebas diagnósticas
Mujer con SAF que desea gestar Consulta preconcepcional Obstetra y Reumatólogo (iniciar AAS± HBPM) Eco Tv para confirmar embrión vivo a 5ª -6ª sg Iniciar el tratamiento con HBPM Cuidados clínicos -Visitas prenatales cada 2-4 semanas.Controlar si muerte fetal, uterinas). Valorar crecimiento EHE, CIR . -Reumatólogo/ 2-4 semanas Pruebas diagnósticas -Eco/3-4 semanas (OVF también uterinas). Valorar crecimiento fetal y LA. -Control fetal semanal > 30 sg o antes si sospecha de IP. Branch DW, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome: Obstetric diagnosis, Management, and controversies. Obstet Gynecol 2003;101:

23 TTPA prolongado Trombocitopenias (PTI) Vasculitis Microangiopatías trombóticas (PTT/SHU,HELLP) CID Otros procesos tromboembólicos Infecciones Fármacos

24 Se han utilizado fundamentalmente dos tipos de fármacos:
Aquellos que disminuyen la respuesta inmunitaria y la formación de anticuerpos: CORTICOIDES, INMUNOGLOBULINAS Y PLASMAFÉRESIS. Antiagregantes y anticoagulantes: HEPARINA Y AAS.

25 HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Es el agente de elección durante la gestación y el puerperio (No interfiere con la lactancia) Tan eficaz y más segura que la heparina no fraccionada (Muy bajo riesgo de trombocitopenia, osteoporosis y fracturas) Monitorización: Si HBPM a altas dosis: niveles de anti-Xa Control de hemostasia y plaquetas (inicialmente cada 3 semanas). Algunos autores recomiendan el suplemento con Calcio y Vit D.

26 ESCENARIO ESTRATEGIA Asintomático(portadores de AAF) AAS a bajas dosis
Hta previa de morbilidad obstétrica sólo AAS a bajas dosis+HBPM profiláctica Accidente vascular previo trombosis (arterial o venosa) AAS baja dosis+HBPM terapeútica(considerar inmunoglobulinas o inmunosupresión en casos refractarios) FIV en pacientes con AAF persistentemente positivos AAS bajas dosis Puerperio en pacientes con AAF persistentemente + Anticoagulación postparto 6semanas SAF catastrófico Terminar gestación, HBPM, esteroides, inmunoglobulinas, plasmaféresis… Las mujeres con SAF previo a la gestación se tratan a partir de que se detecta la primera prueba de embarazo positiva. En las diagnosticadas durante el embarazo las decisiones se toman en función de la historia, de los niveles de anticuerpos y del tiempo de gestación. La AAS se da a dosis bajas (50-125mg/dia) y como ventaja ofrece su prácticamente nula incidencia de efectos secundarios. La asoción heparina y AAS es más eficaz que la heparina sola. Las inmunoglobulinas a altas dosis consiguen disminuir transitoriamente los niveles de anticuerpos. En el SAF catastrófico se usan a dosis de 0,4mg/kg durante 5 dias cada mes. Erkan et al. Management of the controversial aspets of the antiphospholipid syndrome pregnacies: a guide for clinicians and researchers. Rheumathology 2008; 47:iii23-iii27

27 PROFILAXIS TRATAMIENTO PESO (KILOS) < 50 50-90 >90
Profiláctica alta ENOXAPARINA (Clexane®) 2000U/día 4000U/día 4000u/12 horas 4000U/12 horas TINZAPARINA (Innohep®) 3500U/día 4500U/día DALTEPARINA (Fragmin®) 2500U/día 5000U/día TRATAMIENTO Peso (kilos) < 50 50-69 70-89 >90 ENOXAPARINA (Clexane®) 40mg/12 horas 60mg/12 horas 80mg/12 horas 100mg/12 horas TINZAPARINA (Innohep®) 175U/Kg/24 horas DALTEPARINA (Fragmin®) 5000U/12 horas 6000U/12 horas 8000U/12 horas 10000U/12 horas SEGO Sindrome antifosfolipídico. RCOG guideline ner

28 aCL bajos persistentes+aborto recurrente:
-No cumple criterios de SAF -Conducta: No requiere tto; o AAS a dosis bajas, aunque no existe indicación estricta. AL+,ó aCL sin manifestaciones clínicas: -No cumple criterios de SAF. Presente en 1-7% de la población sana. -Conducta: abstención con vigilancia estricta o AAS a dosis bajas.  Caso especial: AL persistentemente positivo o aCL a títulos altos. Conducta: HBPM profiláctica + AAS bajas dosis + HBPM 6s puerperio.

29 3. SAF obstétrico sin trombosis sistémica: -AAS preconcepcional
-Añadir HBPM a dosis profilácticas cuando FCF+ en ecografía. -Mantener HBPM 6s puerperio. 4.Paciente con trombosis previa: -Sustituir anticoagulantes orales por HBPM terapéutica antes de 5sg -Añadir AAS a bajas dosis por interés fetal

30 5. SAF con episodio trombótico durante la gestación:
-HBPM a dosis terapéuticas + HBPM 6s en puerperio. -Si se puede, aumentar dosis de HBPM o paso a anticoagulación oral. 6. Paciente sin hijos vivos a pesar de HBPM y AAS bajas dosis. -Puede considerarse añadir Inmunoglobulinas iv, preconcepcional con dosis mensuales hasta el parto (requiere manejo experto) -No recomendación sistemática, puede ofrecerse, si pacientes “demandan” otras posibilidades.

31 Tratamiento de trombopenia
Tratamiento de anemia hemolítica asociada a SAF Tratamiento de brote de LES, en caso de SAF asociado Tratamiento combinado en el SAF catastrófico

32 Los cambios más importantes en la coagulación se dan inmediatamente después del parto.
Suspender Dosis terapéuticas Dosis alta profiláctica HBPM Reducir a dosis profilácticas Sí inducción o cesárea programada El tratamiento con AAS debe ser suspendido 5-6 dias antes del parto debido a su posible efecto negativo asociado a anestesia epidural. ANESTESIA REGIONAL Hasta 24 horas si dosis terapeúticas Hasta 12 horas si dosis profilácticas Enoxaparina:40mg Dalteparina: 5000iu Tinzaparina:50unid/kg

33 En ausencia de complicaciones obstétricas, la gestación se mantendrá hasta alcanzar el término
Si inducción o CST electiva y en tto anticoagulante, la HBPM se reducirá a dosis tromboprofilácticas el día anterior para disminuir el riesgo hemorrágico y asegurar la peridural La anestesia puede administrarse si han transcurrido más de 12h tras dosis profiláctica ó 24h de la terapéutica Tras la retirada del catéter de peridural se puede reinstaurar la HBPM profiláctica a las 8h y la terapéutica el día siguiente.

34 Episodios repetidos de trombosis a pesar del empleo de ttos correctos
Hipertensión pulmonar HTA no controlable Antecedentes de trombosis previa en un periodo inferior a 6 meses. Desaconsejar la gestación en aquellas pacientes que tras ttos correctos no obtienen fetos vivos.

35 Comenzar el primer día de la estimulación ovárica controlada
En pacientes con SAF sin antecedentes trombóticos (y en ausencia de guías específicas al respecto), deberían recibir HBPM profiláctica. Comenzar el primer día de la estimulación ovárica controlada Suspender el día de la obtención de ovocitos Reinstaurarse en asociación con AAS a bajas dosis inmediátamente tras la punción folicular (nivel de evidencia IV,grado derecomendación C) SEGO Sindrome antifosfolipídico.

36 Bq: Homocisteína plasmática (<12µmol/L)
Inmunología: Anticardiolipina IgG (>10 GPL U/ml) y Anticardiolipina IgM (>7GPL U/ml) Coagulación: Antitrombina III(19-35mg/dl), Anticoagulante lúpico (<1,2), Proteína S libre (57-112%), Proteína C (70-140%), APCR-Resistencia a prot C activada (negativo) Genética: Cariotipo, Mutación gen G20210A de la trombina, Mutación gen C677T de la MTHFR, Mutación Factor V de Leiden.

37 Consulta preconcepcional (Obstetra y Reumatólogo), iniciando AAS±HBPM según caso.
SAF es una causa tratable de pérdida gestacional recurrente, teniendo un 80% de posibilidades de obtener un feto vivo. Ecografía TV 5-6sg para confirmar embrión vivo, en iniciar HBPM en su caso. Si se va a realizar amniocentesis o biopsia corial, no se suspende la administración de AAS, pero sí suspender HBPM profiláctica 12h ó 24h si terapéutica.

38 Visitas prenatales cada 2-4s para vigilar viabilidad fetal
Diagnóstico precoz de preeclampsia y CIR (importante Doppler uterinas) En casos de HBPM a dosis terapéutica, realizar niveles anti-Xa, coagulación y plaquetas cada 3 semanas. En ausencia de complicaciones obstétricas mantener la gestación hasta el término. Via de parto exclusívamente por criterios obstétricos

39 Si cesárea electiva o inducción, reducir HBPM a dosis profilácticas el día previo
Anestesia intra/peridural posible a las 12h de HBPM profiláctica y 24h de la terapéutica. Tras retirada de catéter epidural, HBPM profiláctica en 8h, y 24h si terapéutica.

40 GRACIAS