“CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO.”

Presentación del tema: "“CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO.”"— Transcripción de la presentación:

1 “CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO.”
Dr. Alejandro Crismatt Z. Oncología Médica Instituto Oncológico Nacional Centro Hemato-Oncológico Paitilla 28.feb.2015

2 “Mi diagnóstico es sencillo, se que no tengo remedio…”
Julio Cortázar, Rayuela. “La salud no es todo; pero sin ella, todo lo demás es nada.” Schopenhauer “ Que dios nos coja confesados!” R. M.

3 CONFLICTO DE INTERÉS NINGUNO

4 OBJETIVOS Descripción del problema Evaluación del riesgo Manejo de las pacientes con mutaciones conocidas del BRCA.

5 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

6 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA – GLOBOCAN 2012
INCIDENCIA International Agency for Research of Cancer. WHO.Globocan 2012.

7 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA – GLOBOCAN 2012
MORTALIDAD International Agency for Research of Cancer. WHO.Globocan 2012.

8 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA – GLOBOCAN 2012
AMBOS SEXOS (Casos por hab.) International Agency for Research of Cancer. WHO.Globocan 2012.

9 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA – GLOBOCAN 2012
MUJERES (Casos por hab.) International Agency for Research of Cancer. WHO.Globocan 2012

10 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA – GLOBOCAN 2012
MORTALIDAD AMBOS SEXOS 5ta 5TA International Agency for Research of Cancer. WHO.Globocan 2012.

11 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE MAMA – GLOBOCAN 2012
MORTALIDAD MUJERES 1era International Agency for Research of Cancer. WHO.Globocan 2012.

12 TENDENCIAS INCIDENCIA INCIDENCIA MORTALIDAD
International Agency for Research of Cancer. WHO.Globocan 2012.

13 INCIDENCIA DE CÁNCER EN MUJERES – PANAMÁ (2010)
Registro Nacional del Cáncer Panamá

14 MORTALIDAD DEL CÁNCER DE MAMA – PANAMÁ (2010)
MORTALIDAD PROPORCIONAL POR TIPO DE TUMOR MALIGNO Registro Nacional del Cáncer Panamá

15 CÁNCER DE MAMA EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ - TENDENCIAS
TASA DE INCIDENCIA DEL CÁNCER DE MAMA SEGÚN AÑO Registro Nacional del Cáncer Panamá TASA DE MORTALIDAD DEL CÁNCER DE MAMA SEGÚN AÑO Registro Nacional del Cáncer Panamá

16 VARIANTES GENÉTICAS QUE PREDISPONEN AL CÁNCER DE MAMA
Science 343, 1466 (2014)

17 VARIANTES GENÉTICAS QUE PREDISPONEN AL CÁNCER DE MAMA

18 HISTORIA BRCA 1: 1990 …Gen de susceptibilidad en el cromosoma 17, intervalo 17q12 – 21. 1994…Clonación del gen (24 exones, 22 de los cuales codifican para una proteína de 1863 aa. La región codificante comienza en el exón 2. Exón % de todo el gen. Am J Hum Genet. 1995, 56: •

19 HISTORIA BRCA 2 1995 – Identificación del gen.
Brazo largo del cromosoma 13: región q12.3. 26 exones en 70 Kb de DNA Proteína de 3418 aa. Nature. 1995, 378: •

20 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
15 % de los paciente con cáncer de mama: Familiar de primer grado de consanguinidad (Mamá, hermana, hija). 5 – 10 %: cáncer de mama hereditario. Hace 2 décadas: Descripción de los genes de susceptibilidad para cáncer de mama BRCA 1 y BRCA 2. > 1 million de individuos con pruebas realizadas. Y. Miki et al., Science 266, 66–71; 1994. R. Wooster et al., Nature 378, 789–792; 1995. Science 343, 1466; 2014.

21 MECANISMO DE ACCIÓN INTEGRIDAD GENÓMICA: DDR (“DNA Damage Response”)
Estrés Genotóxico. Sensores, Efectores, Mediadores. Activación de puntos de control: Antes o durante la replicación (G1/S) Antes de la división celular (G2/M) Evitar que los errores genéticos se transmitan. Nat Rev Cancer, 2011 Dec 23;12(1):68-78.

22 MECANISMO DE ACCIÓN INTEGRIDAD GENÓMICA
“DNA Double Strand Breaks” (DSB) Daño al DNA más letal. Causas: Secundaría a la replicación del ADN. Radiación Ionizante /geno-tóxicos. Dos Mecanismos de reparación: Recombinación Homóloga (HR) Recombinación no homóloga (NHEJ) Daño a la vía de RH: Re-arreglos cromosómicos. Inestabilidad Genómica. Nat Rev Cancer, 2011 Dec 23;12(1):68-78

23 RECOMBINACIÓN HOMÓLOGA/DDR
DNA damage checkpoint protein 1 (MDC1) RING finger protein 8 (RNF8) BRCA1–CtBP-interacting protein (CtIP) BRCA1–partner and localizer of BRCA2 (PALB2) Reconoce los DSB Complejo MRN Resección del DSB Figure 1 | Molecular mechanisms of the DNA damage response. In response to DNA double-strand breaks (DSBs) or replication fork collapse (not shown), sensors (light blue) detect the damage, and signalling mediators recruit or activate effectors that repair the damage and activate cell cycle checkpoints. BRCA1‑containing macro-complexes (dark blue) are crucial mediators of the DNA damage response. The BRCA1–abraxas–RAP80 complex associates with ubiquitylated histones near the sites of DNA damage; this is dependent on phosphorylation of histone H2AX (γH2AX), mediator of DNA damage checkpoint protein 1 (MDC1) and RING finger protein 8 (RNF8). The BRCA1–CtBP-interacting protein (CtIP) complex associates with the MRN complex (which is comprised of MRE11, RAD50 and Nijmegen breakage syndrome protein 1 (NBS1)), which senses DSBs and is responsible for DSB resection. The BRCA1–partner and localizer of BRCA2 (PALB2)–BRCA2 complex is important in mediating RAD51‑dependent homologous recombination (HR). CHK2‑dependent phosphorylation of S988 in BRCA1 appears to be required for the BRCA1–PALB2–BRCA2 effector complex, which is important in RAD51‑mediated HR. The BRCA1–BRCA1‑interacting protein C-terminal helicase 1 (BRIP1)–DNA topoisomerase 2‑binding protein 1 (TOPBP1) complex is associated with DNA repair during replication and may help mediate ataxia telangiectasia and Rad3‑related (ATR)–CHK1 signalling, but its precise function is unknown. DNA damage is also recognized by ataxia-telangiectasia mutated (ATM) and ATR kinases, which phosphorylate BRCA1, BRCA1‑associated proteins and p53 and mediate signalling to form macro-complexes and activate cell cycle checkpoints. BRCA1–BRCA1‑interacting protein C-terminal helicase 1 (BRIP1) DNA topoisomerase 2‑binding protein 1 (TOPBP1) Ataxia telangiectasia and Rad3‑related (ATR). Ataxia-telangiectasia mutated (ATM) Nat Rev Cancer, 2011 Dec 23;12(1):68-78

24 ESTRUCTURA BRCA1 and BRCA2 functional domains. a | The BRCA1 amino terminus contains a RING domain that associates with BRCA1‑associated RING domain protein 1 (BARD1) and a nuclear localization sequence (NLS). The central region of BRCA1 contains a CHK2 phosphorylation site on S988 (REF. 25). The carboxyl terminus of BRCA1 contains: a coiled-coil domain that associates with partner and localizer of BRCA2 (PALB2); a SQ/TQ cluster domain (SCD) that contains approximately ten potential ataxia-telangiectasia mutated (ATM) phosphorylation sites and spans amino acid residues 1280–1524; and a BRCT domain that binds ATM-phosphorylated abraxas, CtBP-interacting protein (CtIP) and BRCA1‑interacting protein C‑terminal helicase 1 (BRIP1). The BRCA1–abraxas complex is associated with BRCA1 recruitment to sites of DNA damage19,20,108,109. The BRCA1–BRIP1 complex, which also contains DNA topoisomerase 2-binding protein 1 (TOPBP1), is associated with DNA repair during replication110. The BRCA1–CtIP complex promotes ataxia-telangiectasia and Rad3‑related (ATR) activation and homologous recombination (HR) by associating with the MRN complex (which is comprised of MRE11, RAD50 and Nijmegen breakage syndrome protein 1 (NBS1)) and facilitating DNA double-strand break resection22. The central region of BRCA1, which contains the SCD, is phosphorylated by ATM. This phosphorylation is important for BRCA1‑mediated G2/M and S‑phase checkpoint activation, as expression of a BRCA1 mutant that lacks three of the phosphorylation sites (S1387, S1423 and S1524) fails to rescue defective checkpoint activation and ionizing radiation hypersensitivity in a BRCA1‑deficient cell line111,112. b | The N terminus of BRCA2 binds PALB2 at amino acids 21–39 (REF. 68). BRCA2 contains eight BRC repeats between amino acid residues 1009 and 2083 that bind RAD51. The BRCA2 DNA-binding domain contains a helical domain (H), three oligonucleotide binding (OB) folds and a tower domain (T), which may facilitate BRCA2 binding to both single-stranded DNA and double-stranded DNA46. This region also associates with deleted in split-hand/split-foot syndrome (DSS1)42,44,45. The C terminus of BRCA2 contains an NLS and a Nat Rev Cancer, 2011 Dec 23;12(1):68-78.

25 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Cánceres relacionados a las mutaciones del gen --- BRCA: “Síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario”. Otros: Páncreas, gástrico, laríngeo, trompas de falopio y cáncer de próstata. Riesgo de cáncer de mama/mortalidad (Población normal) %/2.74 %. Riesgo de cáncer de ovario/mortalidad (Población normal) %/1.0%. J Natl Cancer Inst Monogr. 2008:1-93. Am J Hum Genet. 2003;72: Ann Intern Med. 2014;160:

26 CÁNCERES ENCONTRADOS EN LOS PORTADORES DE LAS MUTACIONES BRCA/BRCA2
Tipo de Cáncer Mutación BRCA 1 Mutación BRCA 2 Notas Mama 70 – 80 % de riesgo 50 – 60 % de riesgo EDAD: BRCA 1 < BRCA 2. Ovario 50 % de riesgo 30 % de riesgo Próstata Mutaciones fundadoras en Judíos Ashkenazi Riesgo > 20 Veces < 1% portadores del BRCA 2, tiene cáncer de próstata. Páncreas Anecdótico/casos reporte Riesgo > 10 veces < 1% portadores del BRCA 2, tiene cáncer de páncreas. Gástrico No reportado. Reportes limitados Evidencia incierta. Otros SNC, Meduloblastoma, Faringeo, LMA, LLC Trompas de Falopio Raro Nat Rev Cancer, 2011 Dec 23;12(1):68-78

27 CARACTERÍSTICAS DEL CÁNCER DE MAMA ASOCIADO A LA MUTACIÓN DEL BRCA 1/BRCA 2
FENOTIPO BRCA 1 BRCA 2 R. Estrógeno Negativo: 80 a 90 %. Positivo: 60 a 65 %. E. Progesterona Negativo Positivo HER – 2 (amplificación) Ausente - 15 % Inicio años 40 – 70 años. Cáncer Lobulillar Infrecuente Alto grado Frecuente Menos común Marcadores Basales Frecuentes Pronóstico vs. Cáncer esporádico Sin diferencias Nat Rev Cancer, 2011 Dec 23;12(1):68-78

28 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
PREVALENCIA: Población General a 0.3 %. Cáncer de mama en menores de 40ª %. Judíos Ashkenazi %. Historia familiar de cáncer de mama y/o ovario: BRCA 1 – 13.6%. BRCA %. Prevalencia combinada: 19.8 % Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCARelated Cancer: Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence synthesis no AHRQ publication no. EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.

29 > 1800 variantes distintas:
MUTACIONES DEL BRCA 1 Y 2 > 1800 variantes distintas: Cambios en los intrones. Mutaciones de cambios de sentido.(“Missense mutations”) Inserciones y delecciones.

30 MUTACIONES DEL BRCA 1 Y 2 BRCA 1 BRCA 2
Mutaciones de cambio de sentido (patogénicas/altamente penetrantes) En el Anillo y dominio BRCT. Críticas para la actividad de reparación del DNA. Re-arreglos del ADN 14 %. BRCA 2 Mutaciones de cambio de sentido (patogénicas/altamente penetrantes) Dominio de unión al ADN. Re-arreglos de ADN: 2.6 %. L. Guidugli et al., Hum. Mutat. 35, 151–164 (2014). L. Guidugli et al., Cancer Res. 73, 265–275 (2013). T. Judkins et al., Cancer 118, 5210–5216 (2012).

31 MUTACIONES FUNDADORAS
Definición: Mutaciones frecuentes en poblaciones originadas de un pequeño número de individuos. Poblaciones: Judíos Ashkenazi (3 %) BRCA1 c.68_69delAG [185delAG](1%). BRCA1 c.5266dupC [5382insC] (0.13%). BRCA2 c.5946delT [6174delT] (1.52%). Hispanos portadores (10%): BRCA1 c.548-?_4185+?de [ex9-12del] Science 343, 1466 (2014)

32 MUTACIONES DEL BRCA 1 Y 2 PENETRANCIA: Tipo de Estudios:
Poblacionales > estudios basados en familias. Localización y tipo de mutación: Mutación de cambio de marco de lectura (“Frameshift”) y de cambio de sentido (“Missense”): Región central (ovarian cancer cluster regions – OCCR) > riesgo de cáncer de ovario. Regiones 5´ y 3´ > Mayor riesgo de cáncer de mama. Science 343, 1466 (2014) A. C. Antoniou et al., Cancer Res. 70, 9742–9754; (2010). A. C. Antoniou et al., Hum. Mol. Genet. 20, 3304–3321;(2011). T. R. Rebbeck et al., Cancer Res. 71, 5792–5805; (2011).

33 EVALUACIÓN DEL RIESGO

34

35 EVALUACIÓN DEL RIESGO Herramientas para evaluar el riesgo: Ejemplos:
Mujeres que requieren consejería genética. Riesgo elevado de mutaciones BRCA. Sensibilidad del 85 %. Ejemplos: Ontario Family History. Assessment Tool Manchester Scoring System. Referral Screening Tool. Pedigree Assessment Tool . Family History Screen 7.

36 ONTARIO FAMILY HISTORY ASSESSMENT TOOL
FACTOR DE RIESGO PUNTOS CÁNCER DE OVARIO Y MAMA Madre 10 Hermanos 7 2do y 3er grado de consanguinidad 5 FAMILIAR CON CÁNCER DE MAMA Padres 4 3 2do y 3er grado de consanguinidad 2 Familiar masculino CARACTERÍSTICAS DEL CÁNCER DE MAMA 20 – 29 años 6 30 – 39 años 40 – 49 años Pre-menopáusica/peri-menopáusica Bilateral/multifocal FAMILIARES CON CÁNCER DE OVARIO Hermanas 2do/3er grado de consanguinidad EDAD DEL CÁNCER DE OVARIO < 40 años 40 – 60 años > 60 años EDAD DE INICIO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA < 50 años 1 Total Familiar ≥ 10 ONTARIO FAMILY HISTORY ASSESSMENT TOOL ≥ 10 equivale al doble de riesgo de cáncer de mama de por vida (22 %)

37 MANCHESTER SCORING SYSTEM
FACTOR DE RIESGO PUNTAJE BRCA 1 PUNTAJE BRCA 2 Edad de Inicio del Cáncer de mama en la mujer < 30 años 6 5 30 – 39 años 4 años 3 50-59 años 2 ≥ 60 años 1 Edad de inicio del cáncer de mama en el hombre < 60 años 8 Cáncer de páncreas Edad de inicio del Cáncer de Próstata UN PUNTAJE DE 10 EN CUALQUIER COLUMNA O UN PUNTAJE COMBINADO DE 15 EN AMBAS COLUMNAS, ES EQUIVALENTE A UN 10% DE OPORTUNIDAD DE IDENTIFICAR MUTACIONES DE BRCA 1 Y 2.

38 REFERRAL SCREENING TOOL
FACTOR DE RIESGO CÁNCER DE MAMA < 50 AÑOS CÁNCER DE OVARIO A CUALQUIER EDAD Usted Mamá Hermana Hija Familiar materno Abuela Tía Familiar paterno ≥ 2 casos de cáncer de mama después de los 50 años en el mismo lado dela familia. Cáncer de mama en el hombre a cualquier edad en cualquier familiar Descendencia judía Se refiere cuando ≥ 2 puntos positivos Ann Intern Med. 2014;160:

39 PEDIGREE ASSESSMENT TOOL
FACTOR PUNTAJE (*) Cáncer de mama ≥ 50 años 3 Cáncer de mama < 50 años 4 Cáncer de ovario a cualquier edad 5 Cáncer de mama en el varón 8 Herencia Judía Ashkenazi Un puntaje ≥ 8 = referencia. (*) Para cada miembro de la familia con el diagnóstico de cáncer de mama incluyendo familiares de 2do y 3er grado. Ann Intern Med. 2014;160:

40 FAMILY HISTORY SCREEN-7
Tiene algún familiar de primer grado de consanguinidad con cáncer de mama u ovario? Tiene algún familiar con cáncer de mama Bilateral? Tiene algún familiar masculino con cáncer de mama? Tiene algún familiar femenino con cáncer de mama y ovario? Tiene algún familiar femenino con cáncer de mama antes de los 50 años? Tiene 2 o más familiares con cáncer de mama y/o Ovario? Tiene 2 o mas familiares con cáncer de mama y/o colon? Ann Intern Med. 2014;160:

41 CONSEJERÍA GENÉTICA Puede ser por profesionales entrenados – (proveedores de atención primaria.) Destrezas Necesarias: Análisis detallado de la historia familiar y la evaluación de los riesgos potenciales para mutaciones del BRCA Educación sobre los posibles resultados de la prueba y sus implicaciones. Identificación de los familiares afectados, preferidos para las pruebas genéticas. Conocer las opciones de tamizaje, medidas de reducción de riesgo o cirugías para los pacientes elegibles. Interpretación de los resultados de las pruebas. Ann Intern Med. 2014;160:

42 DETECCIÓN DE MUTACIONES - BRCA
Deben realizarse solo si… El individuo tiene la historia personal o familiar que sugiere cáncer hereditario. El individuo tiene acceso a profesionales de la salud entrenados en consejería genética y en la interpretación de los resultados. Los resultados van a ayudar a la toma de decisiones. Ann Intern Med. 2014;160:

43 DETECCIÓN DE MUTACIONES ---BRCA
A quién hacer la prueba? Miembro de la familia con cáncer de ovario o mama. En los individuos de familias o grupos en los que se desconoce la mutación, se debe iniciar con el familiar que padece de cáncer de ovario o mama. Grado de consanguinidad. Tumores relacionados. Ann Intern Med. 2014;160:

44 DETECCIÓN DE MUTACIONES BRCA
RESULTADOS: Mutación potencialmente dañina detectada. Variantes de significancia clínica incierta. No informativo - negativa. Negativa verdadera. Ann Intern Med. 2014;160:

45 DETECCIÓN DE MUTACIONES BRCA
Patogénicas/deletéreas: Por su posición o tipo, predicen alteraciones en la función del gen. Variantes de significancia incierta: Efecto desconocido en la función del gen o en el riesgo de la enfermedad. 5 – 21 %, dependiendo de la población. Ann Intern Med. 2014;160:

46 DETECCIÓN DE MUTACIONES BRCA
“Verdaderos negativos”: Familiares con mutaciones del BRCA conocida. No tienen incrementado el riesgo de cáncer de mama. “Negativo – no informativo”: Prueba no detecta una mutación potencialmente dañina, pero no se ha evaluado o detectado mutaciones en los familiares. El riesgo de cáncer de mama se incrementa Ann Intern Med. 2014;160:

47 EN QUE MOMENTO INICIAR EL TAMIZAJE?
Al momento de alcanzar la edad de consentimiento (18 años). Evaluar periódicamente los cambios en la historia familiar (cada 5 a 10 años.) Ann Intern Med. 2014;160:

48 MANEJO DEL RIESGO EN LAS PACIENTES PORTADORAS DE MUTACIONES BRCA

49 TAMIZAJE INTENSIVO MAMOGRAFÍA VS. RM Limitantes - Mamografía:
Densidad de la mama. Edades tempranas. Rápido crecimiento (triple negativos). Exposición a la radiación. MAMOGRAFÍA RM USG SENSIBILIDAD 33 – 59 % % 33 – 65 % ESPECIFICIDAD 92 – 100 % 81 – 98 % BMJ. BMJ 2012 Sep 6;345:e5660. doi: /bmj.e5660 M. Robson, K. Offit, N. Engl. J. Med. 357, 154–16;(2007). Clin Cancer Res Oct 15;13(20): BMJ 2012 Sep 6;345:e5660. doi: /bmj.e5660

50 RESONANCIA MAGNÉTICA:
TAMIZAJE/ESCRUTINIO RESONANCIA MAGNÉTICA: 2x > mamografía o USG. Menos tasas de cáncer de intervalo (10 %). Estándar. Limitaciones: Aumento de falsos positivos (11 % vs 5 %) M. Kriege et al., N. Engl. J. Med. 351, 427–437; (2004). Warner et al., JAMA 292, 1317–1325; (2004). M. O. Leach et al., Lancet 365, 1769–1778; (2005).

51 TAMIZAJE INTENSIVO RECOMENDACIONES – NCCN VERSION 2.0 2014
Autoexamen cada 6 – 12 meses, desde los 25 años. Tamizaje 25 – 29 años: RM anual (preferido) o mamografía. 30 – 75 años: RM de mama y/o Mamografía anual. > 75 años: individualizar. Discutir la mastectomía reductora de riesgo Recomendar la salpingo –ooforectomía reductora de riesgo 35 – 40 años /hasta paridad satisfecha./caso más jóven de cáncer de ovario en la familia. Considerar USG transvaginal (día 1 – 10) + CA 125 (luego del día 5) cada 6 meses desde los 30 años o años antes del primer diagnóstico de cáncer de ovario en la familia.

52 CIRUGÍAS REDUCTORAS DE RIESGO
Mastectomía reductora de Riesgo Reducción del riesgo en pacientes BRCA 1 y 2: 90 %. Usan Tamizaje: 64 % - USA. 78 % - Canadá. K. A. Metcalfe et al., Int. J. Cancer 122, 2017–2022; (2008). B. B. J. Hermsen et al., Br. J. Cancer 96, 1335–1342; (2007). R. I. Olivier,, et al. Gynecol. Oncol. 100, 20–26 (2006). A. Finch et al., JAMA 296, 185–192 (2006).

53 CIRUGÍAS REDUCTORAS DE RIESGO
Salpingo–ooforectomía reductora de riesgo: Reducción del riesgo de cáncer ginecológico…80 – 96 %. Reducción del riesgo de cáncer de mama: 50 %. Reducción de la mortalidad global: 60 %. Edad: Menores de 40ª (HR 0.36) vs. 41 – 50 años (HR 0.50) > 51 años (sin beneficio en el riesgo de cáncer Proponer entre los 35 y 40 años. J Clin Oncol. J Clin Oncol Oct 20;23(30):7491-6 N. D. Kauff et al., N. Engl. J. Med. 346, 1609–1615 (2002). T. R. Rebbeck et al., N. Engl. J. Med. 346, 1616–1622 (2002). Eisen et al., J. Clin. Oncol. 23, 7491–7496 (2005). J Clin Oncol Oct 20;23(30):7491-6

54 CONTRACEPTIVOS ORALES:
QUIMIO-PREVENCIÓN ANTI-ESTRÓGENOS: Tamoxifeno % reducción del riesgo. (BRCA 2) CONTRACEPTIVOS ORALES: Resultados contradictorios. Reducción del riesgo de cáncer de ovario :60 % - > 3 años de uso. Incremento de 30 a 50 % del riesgo de cáncer de mama - > 5 años de uso. JAMA 286, 2251–2256 (2001). Int. J. Cancer 118, 2281–2284; (2006). Lancet Oncol. 8, 26–34 (2007). N. Engl. J. Med. 339, 424–428(1998). Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.15, 1863–1870 (2006). J. Natl. Cancer Inst. 94, 1773–1779(2002).

55 RESUMEN –ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO
TAMIZAJE INTENSIVO. Poca evidencia en los pacientes con mutaciones del BRCA. MEDICAMENTOS REDUCTORES DEL RIESGO. Tamoxifeno, raloxifeno. No han sido estudiado específicamente en la población portadora de mutaciones BRCA. CIRUGÍAS REDUCTORAS DEL RIESGO. MASTECTOMÍA. Reducción del cáncer de mama: 85 – 100 %. SALPINGO-OOFORECTOMÍA. Reducción del riesgo de cáncer de mama: – 100 %. Reducción del cáncer de ovario: 69 – 100 %. Reducción del riesgo relativo de muerte : 55 % JAMA. 2010;304: Clin Genet. 2011;79:431-7. J Med Genet. 2009;46:593-7.

56 RIESGOS POTENCIALES DEL TRATAMIENTO
TAMIZAJE INTENSIVO: Falsos positivos, imágenes u cirugías innecesarias, Mamografía vs. RM: Mayor tasa de falso positivos: 14 % vs. 5.5 %. Mayor tasa de falsos negativos. Mayor uso de imágenes innecesarias. Quimio-prevención: Tamoxifeno/Raloxifeno: Riesgo de trombo-embolismo (4 -7 casos por mujeres en 5ª) Riesgo de cáncer de endometrio (4 – 5 casos por 1000 mujeres) Riesgo de cataratas (15 casos /1000 mujeres)

57 RIESGOS POTENCIALES DEL TRATAMIENTO
MASTECTOMÍA REDUCTORA DE RIESGO: Reconstrucción inmediata: 21 % (Hematomas, contractura, ruptura del implante …) Síntomas post quirúrgicos: 64 % (Adormecimiento, dolor, hormigueo, infección, edema, endurecimiento, falla de la reconstrucción…). OOFORECTOMÍA REDUCTORA DE RIESGO: Complicaciones post quirúrgicas : 5 % (infección de la herida, perforación uterina/vejiga…)

58 RIESGOS POTENCIALES DEL TRATAMIENTO
ESTRÉS PSICOLÓGICO: Mastectomía reductora de riesgo: Estudios observacionales: Menos puntajes de ansiedad y placer sexual. Efectos negativos en la relación de pareja (disminución de la sensación y percepción corporal). Ooforectomía reductora de riesgo: Aumento de síntomas vasomotores. Disminución de la función sexual.

59 CONCLUSIONES > 500 casos /año en Panamá.
> 170 muertes/año en Panamá. 10 % - Cáncer de mama hereditario. Conocimiento creciente de la población sobre el cáncer de mama: Cinta Rosada

60 CONCLUSIONES Identificar a los paciente con riesgo de cáncer de mama Hereditario. Identificar las poblaciones en riesgo. Conocer las bases de la consejería. Organizar los recursos disponibles. Existen estrategias efectivas de reducción del riesgo.

61 MUCHAS GRACIAS

62 CONSEJERÍA GENÉTICA CONSEJERÍA PRE-TEST: Impacto en el manejo médico.
Riesgo de cáncer asociado con la mutación. Significado de los posibles resultados de la prueba. La probabilidades de un resultado positivo. Aspectos técnicos de la prueba. Consideraciones económicas. Riesgo de discriminación genética. Aspectos psicosociales. Confidencialidad. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Version

63 CONSEJERÍA GENÉTICA CONSEJERÍA POST-TEST:
Evaluación de los resultados. Impacto del resultado en el estado emocional. Discusión del manejo médico. Discusión de como va a ser vigilado. Riesgo en los familiares. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Version