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Apellido (en mayúscula) : …………………………………………………………………………......................................... Nacida (Apellido de soltera) : …………………………………………………………………………………………………… Nombre : …………………………………………………………………………………………………………………………. Fecha de nacimiento: …. / …. / …….. (DD/MM/AAAA) en…..……………………………………………….. Sexo : H M Nacionalidad de origen : ………………………………………………………………………………………………………… Nacionalidad actual : ……………………………………………………………………………………………………………. Situación familiar : ………………………………………………Número de hijos : ………………………..……..…….. Domicilio del solicitante : ………………………………………………………………………………….……………………. ……………………………………………………………………………Teléfono :..…………………………………………... Profesión : ……………………………………………………………………………………................................................... BURKINA FASO Unité – Progrès – Justice DEMANDE DE VISA DE TRÁNSITO O DE ESTANCIA EN BURKINA FASO DE TRANSIT OU DE SEJOUR AU BURKINA FASO En ………………………………., El …. / …. / …….. Photographie Photo (4,5 X 3,5) Tránsito con destino a : ………………………………………………………………………………………… Estancias duración estancia : máximo 3 meses … máximo 6 meses … máximo 1 año … máximo 2 años … Fecha de entrada : ……/….../……… Número de entradas : una entrada … entradas múltiples … Motivo del viaje : ……………………………………………………………………….……………..…………………….…. ………………………………………………………………………………………….………………..………………………. Lugar(res) de destino : ……………………………………………………………………..…………………………………. Domicilio en Burkina Faso : ……………………………………………………………..…………….....…………………… ……………………………………………………………………………………………..……………….………………….. N° de pasaporte : ………………………. Fecha de caducidad : …. / …. / …….. Expedido el : …. / …. / ………. par : ……………………………….……………………………………… DATOS DEL SOLICITANTE Informations du demandeur /Applicant Information Informaciones Visa Informations Visa Informaciones Pasaporte Informations Passeport / Informations Passport Firma Nom / Name Prénoms / Given names Née (Nom de jeune fille) / Maiden name Né (e) le (jj/mm7aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy) à /Place of birth Sexe / Sex M F Nationalité d’origine / Nationality of origin Nationalité actuelle / Nationality Situation de familie / Relationship status Adresse du demandeur / Address Nombre d’enfants /Number of children Profession / Occupation Transit / Transit Séjours /Stay Motif du voyage / Purpose of travel Lieu(x)de destination / Destination Adrresse au Burkina Faso / Address in Burkina Nº du passeport / Passport number Délivre le / Issued date Date d’expiration (jj/mm/aaaa) / Validity date (dd/mm/yyyy) par / Place of issue à destinación de / Going to durée du séjour/Length of the stay A/ At Le / Date Signature/Signature DOCUMENTOS : PIECES A FOURNIR : 1.- El pasaporte la validez del cual debe ser superior a 6 meses después del fin de la estancia; Le passeport dont la durée de validité doit être supérieur de 6 mois après la fin du séjour; the passport validity must exceed 6 months after the end of stay; l 2. Un formulario a cumplimentar en su totalidad en dos ejemplares, fechar y firmar ; Un formulaire à remplir en intégralité en deux exemplaires, dater et signer ; A form to fill out in two copies, sign and date; 3. Dos fotografías de identidad – formato 4,5 X 3,5 cm (no se admiten fotos fotocopiadas o escaneadas Deux photos d’identité – format 4,5 sur 3,5 cm ( pas de photocopie ni de photo scannée); Two passport photos format 4,5 X 3,5 cm (not copying or scanned photo); CONSOLAT DE BURKINA FASO BARCELONA-GIRONA En Barelona: Muntaner,261,5º 1ª – 08021 BARCELONA Tel : 00.34.93.200.99.09; Fax : 00.34.93.200.03.37 En Girona: Barcelona, 16,pra. Esq. – 17002 GIRONA Tel : 00.34.972.20.22.26; Fax : 00.34.972.21.52.58 Correo: consuladoburkinafaso@jmsimon.es Date d’entrée (jj/mm/aaaa) / Date in (dd/mm/yyyy) Téléphone/ Phone maximum 3 mois / 3 months maximum 6 mois / 6 months maximum 1 an / 1 year maximum 2 ans / 2 years Nombre d’entrées / Number of entries une entrée / one entry entrées multiples / multiple entries
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