Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México

Presentación del tema: "Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México"— Transcripción de la presentación:

1 Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México
Notificación de Incidentes ATS e Investigaciones y Comités de Investigación Gestión e Investigación de los Incidentes de Tránsito Aéreo en México

2 Antecedentes A partir de que la Direccción General Adjunta de Tránsito Aéreo de SENEAM, dispuso en la circular ATS No. 01/99 de fecha Noviembre 15 de 1999, que indica que los análisis de incidentes deben ser realizados por cada unidad de control, cuyo número de operaciones diarias sea mayor de 90, se hizo necesaria la creación de grupos investigadores que cumplan con esta función, descentralizando con esto la elaboración de los análisis de incidentes que anteriormente realizaba la Oficina de Análisis de Incidentes, ahora Área de Control de la Calidad ATS dependiente de la Dirección antes mencionada. Esta medida garantiza una mayor objetividad, ya que así se cuenta con las fuentes de información necesarias, en forma inmediata y se conoce el entorno y las causas reales que contribuyeron al origen de la irregularidad.

3 TEDO Manual para el Tratamiento de Errores y Desviaciones Operacionales en los Servicios de Tránsito Aéreo

4 Objetivo General Sistematizar la Investigación de los Errores y Desviaciones Operacionales que se originen en el Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano, tanto de los usuarios como de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo

5 Definición de la Terminología
ANEXO II Clasificación de incidentes de Tránsito Aéreo Por el Espacio Aéreo en que ocurre. Por la Dependencia de Tránsito Aéreo que proporciona el servicio. Por el tipo de vuelo. Por las aeronaves involucradas (tipo). Por la Fase de vuelo. Por su Alcance. Por el volúmen de operaciones en el área. Por las condiciones meteorológicas. Por las aeronaves in- volucradas (servicio). Por la altitud. Por calendarios. Controlado. Ninguna. Sin plan de vuelo. Ala (fija o rotatoria) Estacionada. Sin riesgo.- quejas, de- moras, discusiones, etc. Escasa. VMC. Militares. De 0 a 1,500 pies. Día, semana, mes, año. No controlado. Información de vuelo. VFR. Número de motores. Rodando/remolcada. Potencial.- evitado por CTA o el piloto, acercamiento entre 1,000 y 500 pies. Regular. IMC. Oficiales. De 1,500 a 7,500 pies. Estación del año. Restringidos, prohibidos, peligrosos. Control de aeródromo. VFR especial. Propulsión. (pistón, turbina, turbohélice). Despegando. Crítico.- no se produce una colisión por mera casualidad. 100 pies de acercamiento. Grande. Civiles. (escuela, taxi, aerolíneas). De 7,500 a 19,999 pies. Día/noche. APP radar o no radar. IFR. Ascendiendo. FL 200 – más En ruta. Descen- diendo. Aterri- zando. ACC radar ANEXO I Clasificación de Incidentes de Aviación Incidentes de Tránsito Aéreo Invasión de espacios aéreos de uso esencial Operaciones de vuelo realizadas bajo mínimos meteorológicos Asistencia a aeronaves perdidas o en dificultades Vuelo temerario (observado en tierra o desde el aire) Emergencias declaradas Interferencia ilícita (secuestros) Intercepción de amenaza de otras naves Amenaza de bomba ANEXO III Irregularidades en las Operaciones Aéreas AEROPUERTO (área de maniobras) OTROS Vehículos, animales, trabajadores, etc. Invasión de espacio aéreo de otra aeronave por error de CTA o piloto. Invasión de espacio restringido, prohibido, peligroso sin previo aviso, por error o falla de instrumentos. Lanzamiento paracaidistas sin coordinación. Problemas administrativos, congestionamiento de tráfico, avistamiento, invasión de aves, estampido sónico, condiciones meteorológicas inusitadas, coordinación, juicio, jerarquización de funciones, escucha efectiva, aten- cion, relevo de posición, procedimientos, fraseología, anotación de tiras de progreso de vuelo, tensión, distribución del personal. ESPACIO AÉREO (trayectorias que no se cruzan) PROCEDIMIENTOS DE VUELO (pilotos) PROCEDIMIENTOS DE CONTROL (controladores) Aproximaciones fallidas. Desvíos al aeropuerto alterno. Coordinación inadecuada sin consecuencias. Cierre o reducción intencional del volumen de tráfico aceptado en unidad ATS por fallas, saturación, etc. Término Definición Referencia Accidente de Aviación. Vuelo en que se sufran daños graves o mortales, aeronave con daños es- tructurales importantes, que desaparezca o sea inaccesible. TERCER NIVEL Los factores que influyen a originar las desviaciones o errores, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO son: Distribución del personal (Supervisión) Actitud mental Coordinación Juicio Distribución adecuada de los recursos humanos en las posicio- nes de trabajo en el momento requerido. 1.- Distribución adecuada del personal. 2.- Relevo por turno en posicio- nes saturadas. 3.- Conocimiento de limitacio- nes del personal. 4.- Conocimiento de la carga de trabajo en posiciones. 5.- Comportamiento del flujo de tráfico por posición. 6.- Reconocimiento de diversas situaciones de tráfico: a) Cuando se requiere ayuda extra. b) Cuando se necesita descanso c) Cuando se requiere capacitación. 1.- Positiva.- interés por el trabajo, por informarse, por superarse. 2.- Negativa.- falta de interés en el trabajo, informarse, superarse, cooperar, etc. Toda acción o decisión de con- trol con efecto secundario, de- be ser coordinada con la posi- ción/dependencia/área corres- pondiente. Debe ser compatible con prác- ticas y procedimientos segu- ros. Conjunto de decisiones rápidas e instintivas basadas en la experiencia y lógica bien ci- mentada. 1.- Reconocimiento oportuno de conflictos. 2.- Planeación adecuada y oportuna. 3.- Correcta evaluación de las características de aero- naves. 4.- Acción positiva y oportuna. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES TERCER NIVEL Los factores que influyen a originar las desviaciones o errores, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO son: Jerarquización de funciones Escucha efectiva Atención Relevo de posición Modificar el orden atendiendo primero las funciones secunda- rias, puede reducir seriamente el nivel de eficiencia. 1.- Separación en situaciones conflictivas. 2.- Separación y avisos de se- guridad (MSAW), Alerta de conflictos (CA), conocer altitudas mínimas (MEA), etc. Escuchar es más que oir. Escucha efectiva requiere: 1.- Atención al escuchar. 2.- Habilidad para eliminar interferencias al escuchar. 3.- Escuchar sin filtros efec- tivos. La falta de atención puede cau- sar información o instruccio- nes no emitidas, retraso en la coordinación, toma de deci- siones tardías, etc. 1.- Vigilancia constante a las diversas situaciones. 2.- Vigilancia constante a datos adicionales (NOTAM, ma- pas, etc.) 3.- Atención contínua al ta- blero e indicador radar. 4.- Vigilancia constante de las frecuencias. 1.- A la llegada a la sala, leer la información del tablero, wx, NOTAM´s, circulares, etc. 2.- A la llegada a la posición, enterarse del tráfico, comu- nicaciones, radioayudas, etc. 3.- Aceptar la posición hasta es- tar totalmente familiarizado y seguro de lo que contiene. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES TERCER NIVEL Los factores que influyen a originar las desviaciones o errores, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO son: Procedimientos Fraseología Anotaciones en Tiras de Progreso de Vuelo Tensión Contenido de manuales, regla- mentos, boletines, circulares, etc. deben ser aplicados inter- pretandolos fielmente, sin adi- ciones ni sustracciones. 1.- Mandatorios.- aplicación de procedimientos regla- mentados. 2.- Recomendados.- aplicación de procedimientos preven- tivos. 3.- Opcionales.- Manejo de ti- ras, aplicación de métodos, orden y limpieza. Debe ser precisa y explícita. 1.- Correcta.- En autoriza- ciones, instrucciones, información. 2.- Sin transposición.- De pa- labras, número, letras. 3.- Sin amiguedad.- Clara y concisa. 4.- Adecuada.- No escasa, no excesiva, bien traducida. Deben tener los datos necesarios para que el que recurra a ellas pueda tener el panorama de las situaciones prevalecientes en el control de las aeronaves sin difi- cultad. 1.- Datos claros. 2.- Datos concisos. 3.- Datos correctos. Son cuatro factores a consi- derar: 1.- Enfermedad. 2.- Fatiga. 3.- Problemas personales. 4.- Vulnerabilidad a la tensión producida por el trabajo. SEGUNDO NIVEL Error Operacional (E.O.) Procedimiento Inadecuado de Control (P.I.C.) Inadecuado del Piloto (P.I.P) Deficiencia del Sistema (D.S) Reducción de separación entre aeronaves, entre aero- nave y obstáculos/terreno, de acuerdo al Manual de Proce- dimientos, Circulares, Cartas Acuerdo, debido a fallas humanas de procedimientos Selección inadecuada del procedimiento aplicado, fraseología y coordinación. Sin reducirse la separación se viola espacio protegido. Operación defectuosa de man- dos o sistemas, lectura errónea de instrumentos, falta de acción evasiva y vigilancia. Falta de apego a reglamentos, manuales de vuelo, autoriza- ciones y restricciones de Con- trol de Tránsito Aéreo. Falta de difusión o de actuali- zación de la información. Operación intermitente de facilidades, informes meteoro- lógicos erroneos. Elaboración del plan de vuelo inadecuado. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES Deficiencia de Procedimientos de Vuelo (D.P.V.) Falla abordo (D.M.) Otros (O) Abarca los aspectos de vuelo no regla- mentados, contemplados o depurados, Así como la falta de actualización de manuales. Desperfecto de sistemas moto-pro- pulsores, electrónico, eléctrico, hidráulico, etc. Causados indirectamente por desvíos en la ruta. Invasión del área de aterrizaje, conges- tionamiento de tráfico y cambios de pista. Elemento Humano Procedimientos Terceros Equipo Por la no observancia de pro- cedimientos en fuentes de reglamentación o por mala interpretación de las mismas Equivocada interpretación de políticas, procedimien- tos regionales o nacionales Políticas, procedimientos o instrucciones locales, regio- nales o nacionales inade- cuadas. Fallas en el funcionamiento de equipo de tierra o abordo. Actuación irregular del CTA o piloto de acuerdo a res- tricciones impuestas por actitud personal negativa o por limitaciones propias Cualquier otra actuación o interpretación anormal no cubierta en los puntos anteriores. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES PRIMER NIVEL Incidente de Aviación. Sin llegar a ser accidente, afecta efectiva o potencialmente la seguridad de las operaciones. Anexo I para su clasificación Incidente de Tránsito Aéreo. Reducción de separación entre aeronaves o dificultad en el suministro del servicio por: a) No respetar los procedimientos. b) Ausencia o defecto en diseño de procedimientos. c) Falla en instalaciones o equipo de tierra o abordo. Anexo II para su clasificación Irregularidad en las Operaciones Aéreas. Suceso que no produce incidente de Tránsito Aéreo, pero que es motivo de reporte para reglamentar en materia de prevención. Anexo III para su clasificación. Su origen = al del Incidente de Tránsito Aéreo Obligaciones Operacionales Las que desempeña el CTA. al tomar alguna decisión de control, tales como: a) Emitir instrucciones/autorizaciones. b) Seleccionar y aplicar procedimientos. c) Efectuar coordinaciones. d) Llenado de tiras. e) Renovación de información de computadora. f) Supervisar una o todas estas funciones para lograr seguridad orden y fluidez. Error Operacional Se reduce separación mínima entre aeronaves o entre aeronave y obstá- culos/terreno, todo de acuerdo al Manual de Procedimientos, Circulares y Cartas Acuerdo. Factores Causales Desviaciones Operacionales Violación de Espacio Aéreo protegido sin aprobación (aunque se man- tenga la separación mínima). Invasión de Espacio Aéreo de otra posi- ción. Aeronave o vehículo que penetre en área de aterrizaje. Factores Causales

6 FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES
Red incompleta o inadecuada Procedimientos Equipo (radar, consola, radios, etc.) Tráfico Meteorología Transmisores Nuevos Complejo Saturado Marginales Radioayudas Complejos Nuevo Denso Desfavorables Enlaces Inadecuados Inadecuado Caótico Difíciles Incompletos Deficiente Con desviaciones Confusos Mezclado Sin información de ellos. Bilingüe Con información, pero no accesibles

7 Factores Atenuantes FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIACIONES Jurisdicción de la Facilidad (comunicaciones, radioayudas, radar) Organización de la Facilidad Condiciones de operación de la Facilidad Del involucrado Limitada Administrativa. Horarios, plantas mínimas, teléfonos, etc. Adversas Capacitación adecuada Excedida Ambiente. Ruido, luz, humedad, aire acondicionado, agua, baño, sala de descanso, facilidad de alimentos, etc. Adecuadas Ocupando la posición adecuada. Adecuada Excelentes Vacaciones Descansos semanales Descansos dentro del turno de trabajo Descansos después de cubrir tiempo extra Antecedentes de incidentes Incapacidad médica Expediente de conducta y disciplina Habilidad y conocimientos Relación antigüedad, edad, categoría, saturación, cali- ficado, pero no eficiente, eficaz, etc

8 Recomendaciones y Acciones Correctivas
Deben ser acordes con: Factores causales Problemas del sistema DE PRIMER NIVEL# ELEMENTO HUMANO PROCEDIMIENTOS TERCEROS EQUIPO Se coordinará con: Sub-Direccion deNormati- vidad y Servicios al Perso- nal, Capacitación de Tránsito Aéreo. Dirección de Navegación e Información Aeronáutica y/o Dirección de Sistemas Organizaciónales Dirección General Adjunta de Tránsito Aéreo, Gerencia Regional Adjunta Técnica, DE SEGUNDO NIVEL ELEMENTO HUMANO PILOTO DEFICIENCIAS DEL SISTEMA FALLAS ABORDO OTROS Se coordinará con: Gerencia Regional Jefatura de la Unidad DGAC Departamentos respectivos

9 Recomendaciones y Acciones Correctivas
Deben ser acordes con: Factores causales Problemas del sistema DE TERCER NIVEL ELEMENTO HUMANO Se coordinará con: Dirección de Recursos Humanos Gerencia Regional Jefatura de la Unidad Cuando el resultado de la investigación sea un ERROR O DESVIACIÓN OPERACIONAL, se aplicará alguna de las siguientes medidas correctivas: 1.- Cita con involucrados para análisis en conjunto, señalan- do procedimientos que debieron ser aplicados. 2.- Se someterá a supervisión al involucrado en el desempeño de su trabajo. 3.- Se relevará al involucrado de sus funciones y se le dará curso de rehabilitación.

10 Metodología para el Análisis de Incidentes

11 Fuentes de Información
1.- Se recibe un reporte de irregularidad y/o incidente vía: Subgerencia de Especialidad Operativa Comandancia del Aeropuerto Generado por la propia unidad 2.- Se recaba: Fuentes de Información Estado Reportes Entrevistas Transcripción Magnetofónica Audiocassette Tiras de Progreso de Vuelo Record Diario de Operaciones Registro Diario de Operación Técnica Informe de Irregularidades Control de Posiciones Videograbación

12 3.- Análisis: Acción Estado
Familiarización con las fuentes de información Elaboración de la carátula Síntesis de los hechos de las partes involucradas Análisis de la síntesis con referencias Conclusiones Recomendaciones Acciones Integración de Archivo Distribución

13 Secuencia de Imágenes Digitales
LJ25 / APP TLC 11 – MAYO

14 JEFATURA CENTRO DE CONTROL INCIDENTE DEL LJ25/APP TLC
Carátula JEFATURA CENTRO DE CONTROL MÉXICO INCIDENTE DEL LJ25/APP TLC FECHA: 11-MAY HORA: 23:35 UTC   LUGAR DEL INCIDENTE: VOR TLC DEPENDENCIAS O SECTORES INVOLUCRADOS: APP TLC  PERSONAL INVOLUCRADO: SUPERVISOR:   FUENTE DE ANÁLISIS: Grabación de video Grabación Magnetofónica Transcripción Magnetofónica Reporte del CTA involucrado

15 Síntesis APP TLC LJ25 En el desarrollo de los hechos se observa que el
controlador informó al LJ25 de un tráfico, AT43, que abandonaba 16,700 pies por mayor rumbo oeste, próximo al VOR TLC y autoriza al LJ25 a ascender y mantener 16,000 pies. En el siguiente contacto, en que el LJ25 solicita volar rumbo 360 a interceptar UJ47, el controlador se percata que ya se encontraba el LJ25 abandonando 16,800 pies mientras que el AT43 abandonaba 17,200 pies. Instruyó al LJ25 a descender a 16,000 pies y virar a la izquierda al rumbo 270; mientras que al AT43 le informa del tráfico que ascendía y le instruye a virar al rumbo Cuando el controlador estima que el conflicto ha sido resuelto autoriza al AT43 a volar a la aerovía y al LJ25 le autoriza el rumbo norte. Después de 4 intentos de comunicarse con el LJ25 para autorizarle el ascenso a nivel de vuelo 200, el controlador le pide que si lo escucha active identificación sin obtener ninguna respuesta. En otras 4 ocasiones intenta el controlador hacer contacto con el LJ25 y no obtiene respuesta alguna (hasta la décima llamada se pudo establecer la comunicación). El controlador finalmente autoriza al LJ25 a ascender a nivel de vuelo 370 y a cambiar a frecuencia de Centro México en MHZ. LJ25 En el desarrollo de los hechos se observa que el LJ25 es informado del tráfico AT43 que afectaba su ascenso y es autorizado a mantener 16,000 pies. La tripulación omite mantener 16,000 pies y cuando abandona 16,800 pies es instruida a descender a 16,000 ya que el AT43 abandonaba 17,200 pies, asimismo es instruido a virar al rumbo 270. El LJ25 desciende a 16,000. Al ser autorizado a volar el rumbo norte, el LJ25 colaciona y después de esto pierde la comunicación con APP TLC. Posteriormente llama al controlador en 2 ocasiones (después de que el controlador le había llamado hasta en 8 ocasiones) y es en la última que el LJ25 establece comunicación con el controlador. Es autorizado finalmente el ascenso a nivel de vuelo 370 y a cambiar a frecuencia de Centro México en MHZ.

16 Análisis APP TLC REFERENCIA Informa al LJ25 de tráfico, AT43, que
Afectaba su ascenso Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al Manual De Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo, Parte 5, Sección 5, Punto 5.2 INFORMACION DE TRÁNSITO, Inciso 5.2 “Se informará a las aero- naves que se encuentren bajo control radar, de cualquier tránsito esencial que se aproxime a la aeronave controlada, con el objeto de que su presencia sea considerada por el piloto a fin de mantener la seguridad del vuelo”. Instruye al LJ25 a mantener 16,000. Dentro de Procedimiento.- De acuerdo al Manual de Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo, Parte 3, Sección 2 SEPARACION VERTICAL, Punto 2.1, Inciso “La separación vertical se establecerá asignando altitudes o niveles de vuelo a los vuelos controlados, verificando el cumpli- miento mediante la información proporcionada por los pilotos o mediante la observación de las respuestas del Modo C cuando se emplee el radar secundario de vigilancia (SSR)”.

17 Análisis LJ25 REFERENCIA
No acata la instrucción de mantener 16,000 pies en el ascenso. Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación de Información Aeronáutica, Sección RAC, Página RAC3-1, Punto 2 AUTORIZACIONES / PERMISOS DE TRANSITO AEREO, Inciso 2.2 “Las autorizaciones expedidas por las dependencias de Control de Tránsito Aéreo son de observancia obligatoria para los pilotos de las aeronaves IFR y VFR controladas con el fin de separarlas de otras aeronaves conocidas, y permiten al piloto conducirse en determinadas condiciones de operación pero no lo eximen de su responsabilidad de observar otras reglas y disposiciones aplicables al vuelo”. Desatiende la frecuencia de 128.9MHZ., siendo llamado por el controlador de APP TLC hasta en 10 ocasiones. Fuera de Procedimiento.- De acuerdo a la Publicación de Información Aeronáutica, Sección RAC, Página RAC3-1, REGLAS DE TRANSITO AEREO, Punto 1 COMUNICACIONES, Inciso 1.1 “Los pilotos deberán establecer comunicación en las frecuencias ATS que se indican en la sección COM o MAP, y mantenerse a la escucha a fin de recibir autorizaciones y/o información de la dependencia correspondiente de los Servicios de Tránsito Aéreo hasta recibir autorizaciones para cambiar de frecuencia”

18 Conclusiones Recomendaciones
En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de segundo nivel de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo, por su alcance, crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca. Recomendaciones RECOMENDACIÓN RESPONSABLE Que el presente análisis se haga del conocimiento de la Dirección Genaral Adjunta de Operación para su debido tratamiento. Gerencia Regional Centro Que el controlador conozca el análisis y seguimiento de la anterior recomendación Jefatura Centro de Control México

19 Anexo para Capacitación
CONCLUSIONES En base a lo observado en las fuentes de análisis del presente incidente, se concluye que este es el resultado de un error operacional por parte de la tripulación del LJ25, con un factor causal de procedimiento inadecuado del piloto (pip), y con una clasificación de incidente de tránsito aéreo crítico, todo lo anterior como resultado de no respetar la restricción de altitud asignada por el controlador de Aproximación Toluca. TEMAS DE CAPACITACIÓN No aplica para este caso. Para uso didáctico.

20 Acciones de la unidad ATS.
Distribución de la información. Notificar a la Unidad de Capacitación las necesidades detectadas en cada incidente analizado. La Jefatura del ACC MEX instruirá a los Supervisores para llevar a cabo un monitoreo evaluatorio del personal que haya sido capacitado como consecuencia de un incidente.

21 Documentación necesaria
Integración de Archivo Documentación necesaria Archivada por Transcripción Comunicaciones Transcripción Coordinaciones Informe de los Involucrados Record Diario de Operación Registro Diario de Operación Técnica Tiras de Progreso de Vuelo Formatos TEDO Análisis del Incidente Anexo para Capacitación Acciones Otros:

22 Resúmen de Incidentes (1) Agosto 1999 - Julio 2000
# SECUENCIA AERONAVES INVOLUCRADAS FECHA DEL INCIDENTE RESPONSABLE DEL INCIDENTE DEPENDENCIAS ATS DEFINICIÓN FACTOR CAUSAL CLASIFICACIÓN ALCANCE DESCRIPCIÓN 40/99 42/99 44/99 45/99 46/99 DAL452 AMX220 AMX205 AMX234 XCMLM TEJ665 XARIN MXA587 AMX111 XCSEY TAO630 CBE7901 48/99 49/99 51/99 MXA743 AAL433 CHP150 XATKK 250899 280899 200899 010999 230999 240999 270999 290999 011099 ACC MEX 7 RADAR ACC MTY 2 ACC MEX 5 APP TLC TMA MEX ACC MEX 4 ACC MEX 2 ACC MID 1 ACC MEX 1 ACC MEX 6 ERROR OPERACIONAL INCIDENTE DE TRÁNSITO AÉREO DESVIACIÓN IRREGULARIDAD EN LAS OPNS AÉREAS ELEMENTO HUMANO P. I P. P. I .P. POTENCIAL SIN RIESGO CRÍTICO OJT-CRUCE FL310 SOBRE IDEAL NO RESPETÓ RESTRICCIÓN DADA DE CAMBIO FL NO ACATA INSTRUCCIONES ACTITUD NEGATIVA ANTE POSIBLE VENTAJA PILOTO NO HUBO CRUCE INCONFORMIDAD CON SECUENCIA ASIGNADA DISCUSIÓN EN LA FRECUENCIA FALLA DE COMUNICA- CIÓN, DESCENSO SIN AUTORIZACIÓN TEMA DE CAPACITACIÓN TRANSFERENCIA DE CONTROL SEP. IFR. SEP. RADAR NO APLICA FRASEOLOGÍA TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN ID. RADAR MET. VECTOREO MANUAL OPN. ACC Y TMA COORDINACIÓN AUTORIZACIONES ERROR OPERACIONAL INCIDENTE DE TRÁNSITO AÉREO DESVIACIÓN IRREGULARIDAD EN LAS OPNS AÉREAS ELEMENTO HUMANO P. I P. P. I .P. POTENCIAL SIN RIESGO CRÍTICO TRANSFERENCIA DE CONTROL SEP. IFR. SEP. RADAR NO APLICA FRASEOLOGÍA TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN ID. RADAR MET. VECTOREO MANUAL OPN. ACC Y TMA COORDINACIÓN AUTORIZACIONES

23 Reporte Mensual de Incidentes
2 3 4 6 5 1 Número de Incidentes Mes Septiembre Octubre Agosto Marzo Nov. Diciembre Abril Mayo Junio Enero Julio Total=27

24 Reporte de Incidentes por Turno
Número de Incidentes Turno C 1 2 3 4 5 6 7 8 TMA MEX ACC Total=9 Número de Incidentes Turno K 1 2 3 4 5 6 7 8 TMA MEX ACC Total=12 Número de Incidentes Turno O 1 2 3 4 5 6 7 8 TMA MEX ACC Total=6

25 Reportes de Incidentes por Hora
2 3 4 6 5 1 Número de Incidentes Horas 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07 09 11 TURNO C TURNO K TURNO 0 Diferencia por horario de verano

26 Responsables en los Incidentes Analizados
Número de Incidentes Dependencia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 USUARIOS ACC MZT ACC MTY TWR MEX LLEGADAS MEX MEX SECTOR 1 TWR TLC MEX SECTOR 4 MEX SECTOR 5 MEX SECTOR 6 MEX SECTOR 7 SALIDAS MEX APP TOLUCA

27 Definición de Terminología
Número de Ocurrencias Definición 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 IRREGULARIDADES EN LAS OPERACIONES AÉREAS ERRORES OPERACIONALES DESVIACIONES OPERACIONALES INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO ACCIDENTES DE AVIACIÓN

28 Factores Causales Número de Ocurrencias Factores 12 11 10 9 8 7 6 5 4
3 2 1 ELEMENTO HUMANO P.I.P. ESCUCHA EFECTIVA FRASEOLOGÍA EQUIPO ERRORES OPNLS. PROCEDI- MIENTO OTROS JUICIO

29 Clasificación por su Alcance
Número de Ocurrencias Clasificación 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 SIN RIESGO POTENCIAL CRÍTICO ACCIDENTE

30 Detección de necesidades de Capacitación.
Número de Ocurrencias Necesidades de Capacitación 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 FRASEOLOGÍA SERVICIO DE CONTROL RADAR CIRCULARES ATS, PIA, OTROS MANUALES, ETC. SEPARACIONES OTROS TEMAS DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE TRÁNSITO AÉREO CLASIFICACIÓN DE ESPACIOS AÉREOS

31 Funciones de Área Normativa
Todas las acciones anteriores serán canalizadas al Área Normativa para: Verificar los análisis locales, haciendolos del conocimiento de los usuarios, cuando así se requiera, para posteriormente elaborar el dictamen. Publicar información periódica de los incidentes en los que las causas hayan sido similares o iguales, para su uso didáctico. Mantener un monitoreo continuo desde el Área de Control de la Calidad ATS a fin de mantener el nivel de eficiencia requerido.

32 Conclusiones No es mera casualidad que la aviación sea el sistema de transporte más seguro a nivel mundial, esto es el resultado de grandes esfuerzos de todos los que participamos en él, lo anteriormente mostrado es uno de los esfuerzos de México para mejorar los índices de seguridad mediante el control de la calidad. Actualmente utilizamos métodos como medir el número de errores o desviaciones operacionales para aprender de ellos y evitarlos, pero debemos de encontrar métodos más modernos que nos permitan llegar algún día a la meta de cero errores o desviaciones.

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