La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Presentaciones similares


Presentación del tema: "PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO"— Transcripción de la presentación:

1 PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
DR. FELIX MESTA CORCUERA MEDICO GINECO-OBSTETRA HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

2 INTRODUCCION El parto prematuro es el factor que mas contribuye a la mortalidad en lactantes menores de un año. Diversos trastornos concomitantes, se deben en gran parte a la inmadurez de los órganos y sistemas antes de las 37 sem. de gestación Actualmente, llama la atención los lactantes prematuros cada vez mas pequeños No sólo tienen afectaciones inmediatas de la prematurez, sino también secuelas de largo plazo como discapacidad asociada al desarrollo neurológico. EL parto pretérmino, y la prematurez resultante de este, es la patología perinatal y complicación mas común, costosa y catastrófica del embarazo. El nacimiento prematuro, definido como el parto antes de la semana gestacional (GW) , es un problema central en la obstetricia y el factor de riesgo más importante para la morbilidad y mortalidad perinatal . La prematurez es de etiología multifactorial y continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién Nacido. Actualmente, llama la atención los lactantes prematuros cada vez mas pequeño, de peso muy bajo al nacer y de peso extremadamente bajo al nacer. El Umbral de viabilidad se encuentra de RN que pesan > 750g y mayores a las 26 semanas, Plantean diversa consideraciones médicas, sociales y éticas complejas. Según la American Academy of Peditrics se considera no apropiado iniciar la reanimación en lactantes de menos de 23 sem y en aquellos cuyo peso al nacer es menor de 400g Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36: Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill Pág 804

3 INTRODUCCION Enfermedad de membrana hialina
Hemorragia intraventricular severa Enterocolitis necrotizante Parálisis cerebral. Endometritis Shock séptico Coagulopatía SDRA Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. La mayor anormalidad neurológica común en niños con bajo peso al nacer es la parálisis cerebral. Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36: Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill Pág 804

4 DEFINICIONES (ACOG) Parto pretérmino Nacimiento entre 20 0/7 y 36.6/7 semanas de gestación Parto pretérmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las y las 28 semanas de embarazo Parto pretérmino tardío: es el parto entre las 34 y 36 semanas de gestación. ACOG) Se define Parto pretérmino Nacimiento entre 20 0/7 y 36.6/7 semanas de gestación Parto pretérmino: se define como el parto que se produce entre las y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, contadas a partir del primer dia de la ultima menstruación (259 días de gestación). Parto pretérmino inmaduro o extremadamente prematuro = Prematuro tardío: de la semana 34 con 0/7 días a la semana 36 con 6/7 días. Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las 32 semanas. Extremadamente prematuro: menores de 28 semanas. Obs & Gyn Vol 119 , No 6, June pg

5 DEFINICIONES Amenaza de parto pretérmino: contracciones uterinas en pacientes con membranas integras entre las y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino 30 segundos o mas de duración ≥1/10 minutos Mínimo 1 hora Borramiento del cérvix uterino ≤ 80% y una dilatación ≤ 2cm. Este sobrediagnostico en algunos casos es debido a la falta de precision en el diagnostico en cuanto a diferenciar claramente entre la amenaza de parto pretermino y el parto pretermino verdadero establecido, por lo que primero explicaremos estos conceptos. Amenaza de parto pretérmino: es la aparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas integras entre las y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clínicamente palpables, de 30 segundos o mas de duración y una frecuencia de una o mas en diez minutos, durante un periodo mínimo de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; borramiento del cérvix uterino del 80% o menos, y una dilatación igual o menor a 2 cm. Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág

6 DEFINICIONES Trabajo de parto pretérmino: Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para A.P.P. 4/20 min u 8/1 hora Modificaciones cervicales mayores Borramiento del cérvix uterino ≥80% y una dilatación > 2cm. Trabajo de parto pretérmino: dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de parto prematuro (4 contracciones en 20 minutos u 8 en 1 hora), pero con modificaciones cervicales mayores, tales como borramiento del cérvix mayor al 80% y una dilatación mayor de 2 cm. También llamado parto pretérmino establecido cuando la dinámica uterina es mayor. Para un diagnostico mas adecuado y preciso se debe tener en cuenta la actividad basal y la contractibilidad normal del útero; existe un tono uterino basal de 6 a 8 mm de Hg permanentemente y la aparición de las contracciones de ‘‘Braxton-Hicks’’ de baja frecuencia e intensidad 10 a 15 mm de Hg que se hace en forma progresiva a medida que aumenta la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el útero, el segmento y el cuello, para el inicio del trabajo de parto. Es importante reconocer que el trabajo pretérmino con membranas intactas no solo es causa de parto pretérmino; numerosos nacimientos pretérmino son precedidos por ruptura de membranas u otro problema médicos que necesiten del parto Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág

7 EPIDEMIOLOGÍA En 2005 se registraron 12,9 millones de partos prematuros, lo que representa el 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial. Aprox. 11 millones (85%) de ellos se concentraron en África y Asia, mientras que en Europa y América del Norte se registraron 0,5 millones en cada caso, y en América Latina y el Caribe, 0,9 millones. Las tasas más elevadas se dieron en África y América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos, respectivamente) Las más bajas en Europa (6,2%) Boletín de la OMS. Vol 88, 2010, 1-80.

8 EPIDEMIOLOGÍA Entre los años 2007 y 2012 llama la atención la tendencia al incremento de nacimientos de menores de 37 semanas de gestación (prematuros). Asimismo, se acorta la brecha entre los medios urbano y rural. En el indicador “nacimientos menores de 37 semanas de gestación (prematuros)” se observa una tendencia al incremento (+19%) entre los años 2007 y 2012, al pasar de 14.7 a 17.5 puntos porcentuales. (ENDES 2012) Según cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), el 11,4% de los nacimientos en Colombia son de niños prematuros, (corresponde a un poco más de niños anualmente), en el que el Eje Cafetero es la región que presenta las tasas más altas. Llama la atención que, en general, la incidencia en los países menos desarrollados es menor a pesar de la pobreza, la menor escolaridad de las embarazadas, los desplazamientos, el incremento de embarazos en la adolescencia, la inestabilidad de las parejas, el menor control prenatal, factores todos que aumentan la posibilidad de parto prematuro. No se ha descrito una mayor incidencia de prematurez en la población afrodescendiente en Colombia como en los Estados Unidos, pero puede ser más por falta de datos que porque ocurra de esa manera.

9 En el año 2012 se observa un incremento en este indicador en
particular en Lima Metropolitana (2012: 24.9%) y resto de la Costa (2012: 20.1%), entre 4.5 y 3.6 puntos entre los años 2007 y Mientras en la sierra y la selva sólo se incrementó entre 0.6 y 1.0 puntos en el mismo periodo. Al respecto, es necesario evaluar si este incremento en Lima y la Costa peruana se debe a un número mayor de complicaciones durante la gestación y /o a una excesiva práctica de cesáreas en nuestro país (ENDES 2012: 25%). Ver Gráfico N° 7

10 ESTADÍSTICA BÁSICA HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO
2012 2013 TOTAL PORCENTAJE PARTOS 3.627 100 % 3.928 PREMATUROS 494 13.6 % 548 13.9 % FALLECIDOS 43 8.7 % 49 8.9 %

11 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD
PORCENTAJE DE FALLECIDOS PREMATUROS Valores Frecuencia Porcentaje 22-27 16 37.21 28-34 20 46.51 35-36 7 16.28 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD

12 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD
PORCENTAJE DE FALLECIDOS PREMATUROS Valores Frecuencia Porcentaje 23-27 28 57.14 28-33 12 24.50 34-36 9 18.36 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD

13 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD
PATOLOGÍAS NEONATALES 2012 Patología Neonatal Casos Nacidos Vivos M. Neonatal precoz Casos Ictericia Neo x causas no Especif. 216 21.1 48.2 6 26.1 Otra Patología del RN 187 18.2 41.7 16 69.6 Sepsis Bacteriana del RN 157 15.3 35.0 11 47.8 Hipoglicemia Neonatal 75 7.3 16.7 5 21.7 Neumonía Congénita 63 6.1 14.1 3 13.3 Membrana Hialina 51 5.0 11.4 10 43.5 Taquipnea Transitoria 34 3.3 7.6 1 4.3 Malformaciones Sist. Circulatorio 30 2.9 6.7 2 8.7 Incompatible ABO Feto / RN 25 2.4 5.6 Diarrea 21 2.0 4.7 0.0 Feto / RN Afect. X Oligohidramnios 20 4.5 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD

14 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD
PATOLOGÍAS NEONATALES 2013 Patología Neonatal Casos Nacidos Vivos M. Neonatal precoz Casos Ictericia Neo x Causas no Especif. 240 20.5 49.1 2 7.4 Sepsis Bacteriana del RN 237 20.3 48.5 16 59.3 Otra Patología del RN 205 17.5 41.9 20 74.1 Hipoglicemia Neonatal 83 7.1 17.0 Membrana Hialina 76 6.5 15.5 14 51.9 Taquipnea Transitoria 48 4.1 9.8 1 3.7 Neumonía Congénita 47 4.0 9.6 Otras Apneas del RN 31 2.6 6.3 0.0 Incompatib. Abo Feto /RN Malformaciones Sist. Circulatorio 18 1.5 Enteroco Necotriz Feto/RN 1.4 3.3 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0 MINISTERIO DE SALUD

15 “Amenaza de parto pretérmino”
FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES GESTACIONALES MATERNOS ASOCIADOS AL EMBARAZO GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.

16 “Amenaza de parto pretérmino”
MATERNOS ANTECEDENTE GESTACIONAL ASOCIADOS AL EMBARAZO Raza Parto pretérmino previo 30-40% Embarazo gemelar ó múltiple. Periodo intergenesico corto RPM en embarazo previo. Polihidramnios Estrés físico y emocional Aborto recurrente Infecciones genitourinarias Bajo nivel socioeconómico Incompetencia ístmico cervical. Malformaciones uterinas Adicciones Conización cervical Embarazo con DIU IMC < 19 Patología médica/ fetal asociada Edad Placenta previa GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.

17 “Amenaza de parto pretérmino”
ETIOLOGIA: RPM 25% ELECTIVO 30% ESPONTÁNEO 45% Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009.

18 Infección/ Inflamación
“Amenaza de parto pretérmino” FISIOPATOLOGÍA PARTO PRETÉRMINO Sobredistensión uterina Producción de: prostanoides, citocinas, oxitocina,proteasas. Isquemia/ hemorragia Mediadores paracrinos y autocrinos (FLC/IL 6) Supresión de progesterona Infección/ Inflamación Microambiente coriodecidual Ruptura de membranas

19 Infección/ Inflamación
“Amenaza de parto pretérmino” Recientes estudios basados en la reacción en cadena de la polimerasa ( RCP ) han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de cultivo convencionales. Ascendente Infección/ Inflamación I -Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex -Goldenberg et al. Lancet 2008 -Seminars in Fetal & Neonatology 2012

20 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A NACIMIENTOS PREMATUROS
MAYORES FACTORES DE RIESGO DE PP Riesgo Relativo Parto pretérmino anterior 6-8 x Infecciones intraamnioticas/ Vaginosis bacterianas 7x Gestaciones múltiples Afroamerianos 3.3 x Bajo nivel socioeconómico x

21 FACTORES DE RIESGO El factor de riesgo mas importante para predecir parto pretérmino es el antecedente de parto pretérmino El tamizaje de factores de riesgo para parto pretérmino en la población general , no ha mostrado ser de utilidad Las pacientes con antecedentes de parto pretérmino deben recibir consejos preconcepcional o atención médica temprana en el embarazo

22 “Amenaza de parto pretérmino”
DIAGNOSTICO ¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino? CLINICO Historia Clínica/ Exploración Física BIOQUIMICO Fibronectina Fetal GABINETE Longitud cervical -GPC Diagnostico y manejo del parto pre término, COMEGO -Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005, - GPC Diagnostico y manejo del parto pre término IMSS 2009.

23 “Amenaza de parto pretérmino”
DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorio Características de las contracciones uterinas. (cardiotocografía) Modificaciones cervicales. ( Dilatación y borramiento) La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad limitada e inexacta para el diagnostico temprano de parto pretérmino. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino . Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .

24 “Amenaza de parto pretérmino”
B) BIOQUIMICO FIBRONECTINA FETAL Glucoproteina de adhesión. Anormal: > 22 semanas Disrupción coriodecidual. VPP 92% VPP 70% Realizar entre la semana 24 a 34 de gestación. Pacientes sintomáticas Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días. Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO

25 “Amenaza de parto pretérmino”
¿Cuál es la técnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal? Paciente en posición de litotomía forzada. Recolectar con un hisopo esteril la secreción cervicovaginal del saco posterior. Se coloca en un reactivo especial por 10 min. Punto de corte: 50 ng/dl. Positivo > 50 ng/dl. - Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex - GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008. - GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010

26 “Amenaza de parto pretérmino”
Sintomatología de APP. >24 y < 34 semanas. Dilatación cervical < 3 cm con Membranas integras. Edad gestacional < 24 y > 34 semanas de gestación Ruptura de membranas. Dilatación cervical >3 cm. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la toma de Fibronectina Fetal? INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Tacto vaginal o coito en las últimas 24 hrs. Cerclaje cervical / Sangrado vaginal Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010

27 “Amenaza de parto pretérmino”
C) GABINETE LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL Indicador de riesgo de parto pretérmino. Variación interobservador 5-10%. > sensibilidad en pacientes con factores de riesgo. Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto espontaneo antes de la semana 35 de gestación La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008. Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.

28 “Amenaza de parto pretérmino”
¿Cuáles son los puntos de corte que se consideran normales en la medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal? . El promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm. La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo hasta del 90% en pacientes sintomáticas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006. -La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007

29 “Amenaza de parto pretérmino”
SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO

30 “Amenaza de parto pretérmino”
¿Qué morfología cervical existe y cuál es su significado? Proceso de tunelización. Borramiento cervical Dilatación del OCE La relación entre el segmento uterino bajo y el eje del canal cervical. -La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex -Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.

31 “Amenaza de parto pretérmino”

32 “Amenaza de parto pretérmino”
¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo de parto pretérmino? -Riesgo de parto pretérmino . -Alta especificidad -VPN > 95% -7 a 14 días - -Estrés y ansiedad en la paciente y su familia . -Hospitalizaciones y manejo farmacológico innecesarios. -Complementarios -Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex -GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011

33 “Amenaza de parto pretérmino”
FIBRONECTINA FETAL LONGITUD CERVICAL SENSIBILIDAD 92% SENSIBILIDAD 55% ESPECIFICIDAD 83% ESPECIFICIDAD 94% VPN % VPN % VPP % VPP % FNF/LC SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD 97% VPN % VPP % Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007

34 PREVENCION ¿ Es recomendable la administración de PROGESTERONA como profiláctico de parto pretérmino? Progestagenos. Se ha evaluado el efecto del caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona, la progesterona vaginal y la progesterona via oral en una revision sistematica y se encontro que en pacientes de alto riesgo  existe un beneficio significativo para reducir el parto antes de la semana 37 (OR 0.42 IC 95% ), Se observo tambien reduccion del parto antes de la semana 34 (OR 0.51 IC 95% ), hubo tambien una disminucion significativa del riesgo de sindrome de dificultad respiratoria (OR 0.55 IC 95% )

35 PREVENCION CERCLAJE CERVICOUTERINO
Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar una sutura en el cuello del útero en bolsa de tabaca para cerrar el OCI INDICACIONES Antecedente de pérdida recidivante en 2do trim / Insuficiencia cervicouterina Cuello corto durante la exploración ecográfica “De rescate ” Insuf. Cervicouterina+APP lEl cerclaje cervical es una operación comúnmente realizado para la estabilización y el cierre mecánico del canal cervical

36 TRATAMIENTO Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de las contracciones Optimizar el estado fetal antes del parto pretermino. Permitir un transporte seguro de la madre

37 “Amenaza de parto pretérmino”
TRATAMIENTO ¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino? A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografía) -Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopía directa) B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la exploración) C) Documentar edad gestacional y LC. (USG) VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm) -Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+) -Toma de exámenes básicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS. -GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011

38 “Amenaza de parto pretérmino”
¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? A).- Reposo en decúbito lateral izquierdo. B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min) C).- Signos vitales D).- Revaloración clínica en min. E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente. F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

39 “Amenaza de parto pretérmino”
El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino. Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica. Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

40 “Amenaza de parto pretérmino”
¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? TOCOLISIS ESTEROIDES ANTIBIOTICOS NEUROPROTECCIÓN -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.

41 “Amenaza de parto pretérmino”
TOCOLISIS Objetivo: Inhibir las contracciones uterinas. 48 a 72 hr. Inductores de madurez pulmonar Neuroprotección. Mejorar la calidad de vida del feto. No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto pretérmino. - Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

42 “Amenaza de parto pretérmino”
BETAMIMETICOS: ORCIPRENALINA SALBUTAMOL TERBUTALINA Mec. de acción Estimulan los receptores B2-adrenérgicos del sistema nervioso simpático. AMPc. Calcio Relajación muscular uterina. Dosis 5 mcg/min dosis respuesta incrementando 2 mcs c/30 min. 500 ml solución Glucosada 5% Dosis máxima : 20 mcs/min. Efectos Secundarios Taquicardia, hipotensión arterial, hiperglucemia, edema agudo pulmonar Cefalea, rubor facial, Nauseas, hipocalemia, estreñimiento. Atraviesa la barrera placentaria. Contraindicaciones Cardiopatías, Hipertensión arterial Hipertiroidismo, placenta previa, Enfermedad pulmonar, Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008 GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. .

43 “Amenaza de parto pretérmino”
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS: INDOMETACINA Mecanismo de acción Inhibe la conversión del acido araquidónico en prostaglandinas. Dosis 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8 hrs por 72 hrs. Puede combinarse con B-mimeticos. Efectos secundarios Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica, cuadros diarreicos. Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión pulmonar, cierre prematuro del conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea. Contraindicaciones Embarazos > 32 semanas. Enfermedad acido péptica activa. Enfermedad renal, hepática o hematológica. -Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.

44 “Amenaza de parto pretérmino”
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO NIFEDIPINO Mecanismo de acción Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando relajación del musculo liso. Dosis 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar con 20 mg cada 8 hr por 3 días. 10 mg cada 8 hr por 3 días. Previa hidratación Efectos Secundarios Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos. Contraindicaciones No combinar con B mimeticos y SoMg. Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular. Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006 Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex

45 “Amenaza de parto pretérmino”
SULFATO DE MAGNESIO Mecanismo de acción Disminuye la despolarización de las células del musculo liso, Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular. Dosis 4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora. Efectos secundarios Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial, depresión respiratoria, oliguria, paro cardiaco, edema agudo pulmonar, hiporreflexia. Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria, hipotonía. -No hay evidencia suficiente que justifique su uso. Contraindicaciones Miastenia gravis. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008 Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010. GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

46 “Amenaza de parto pretérmino”
ATOSIBAN Mecanismo de acción Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio, inhibiendo las contracciones en los primeros 10 min. Dosis. 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo. 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml ( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs. 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8 ml/hr) por 45 hrs. Máximo 3 ciclos. Efectos secundarios Cefalea, taquicardia , hiperglucemia. Contraindicaciones Embarazos < de 24 y > 34 semanas. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008

47 “Amenaza de parto pretérmino”
El agente tocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos secundarios maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el nacimiento prematuro, lo suficiente como para permitir el uso de corticosteroides prenatales. Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera línea para el manejo de la amenaza del parto pretérmino. Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y fetales son : - Inhibidores de los receptores de oxitocina. - Bloqueadores de los canales de calcio. - Inhibidores de prostaglandinas. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. -Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.

48 “Amenaza de parto pretérmino”
CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS Infección corioamniotica Sangrado vaginal Hipertensión asociada al embarazo Patología metabólica descompensada Ruptura de membranas Perdida del bienestar fetal -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010

49 “Amenaza de parto pretérmino”
¿ A que edad gestacional esta indicado el uso de esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o inminencia de parto pretérmino? INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación. Disminución de SDR y HIV. Un solo esquema. Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis) Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis) -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010

50 “Amenaza de parto pretérmino”
No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia. No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección. Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal. La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%. Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola. ANTIBIOTICOTERAPIA -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. - GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.

51 “Amenaza de parto pretérmino”
NEUROPROTECCIÓN ¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo inminente de parto pretérmino ? Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en pacientes con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral y/o daño psicomotor en los RN de pretérmino. > 28 y < 32 semanas de gestación. Disminución de las resistencias vasculares fetales perfusión cerebral. Estabiliza el potencial de membrana neuronal Disminución de glutamato. Antioxidante y anti-inflamatorio. -Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011 -Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis, American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009. - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010 N

52 “Amenaza de parto pretérmino”
¿ Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado para neuroprotección fetal? DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30 min. DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr. Monitorización materna estricta. -Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus - GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010

53 ATENCIÓN DEL PARTO Atención del parto en centro con UCI neonatal y neonatólogo con experiencia, presente en el parto. Incubadora y equipo y materiales de resucitación preparados. Parto por cesárea en feto menor de 32 semanas en presentación podálica. Atender los deseos de los progenitores en fetos menores de 26 semanas

54 ATENCIÓN DEL PARTO No emplear parto instrumentado
Maniobrar cuidadosamente al recien nacido para evitar traumatismos. Obtener consentimiento firmado por los padres antes de cualquier intervención médica. No romper las membranas corioamnióticas artificialmente.

55 RECOMENDACIONES (NIVEL A)
No existe un tocolítico de “primera línea”. Las circunstancias clínicas y las preferencias del clínico orientan el tratamiento. Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y debería reservarse para la profilaxis contra el estreptococo del grupo B en pacientes con parto inminente.

56 Recomendaciones (nivel A)
Ni la terapia de mantenimiento con tocolíticos ni la tocólisis aguda repetida mejora los resultados perinatales, ni debería considerarse una práctica general. Los tocolíticos prolongan el embarazo por 2 – 7 días, permitiendo la corticoterapia para maduración pulmonar fetal y considerar la referencia materna.

57 RECOMENDACIONES (NIVEL B)
La ultrasonografía transvaginal y la fibronectina fetal tienen buen valor predictivo negativo; así, ambas pruebas serían útiles para establecer que pacientes no requieren tocólisis. La amniocentesis sería útil para evaluar madurez pulmonar fetal e infección corioamniótica.

58 RECOMENDACIONES (nivel B)
• El reposo en cama e hidratación no mejoran la tasa de parto pretérmino y no debería recomendarse rutinariamente.

59 PREMATURIDAD Y VIA DEL PARTO

60 GENERALIDADES  El parto pretérmino es la principal causa de morbilidad y mortalidad perinatal.  En la práctica obstétrica se observa un incremento significativo de la tasa del parto por cesárea coincidente con el incremento de partos pretérmino. Leveno KJ. Rising Cesarean Delivery and Preterm Birth Rates. Are They Related? Obstet Gynecol 2008; 111 (4):

61 or Appropriate-for-Gestational-Age Status. Pediatrics 2006;(6):1836-44
CESÁREA EN PARTO PRETÉRMINO < 28 semanas 25% 26 – 32 semanas % 28 – 32 semanas 69% Reino Unido EE.UU Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG 2006;113(Suppl. 3):81–85. Chong H, Gould J. Survival Rates and Mode of Delivery for Vertex Preterm Neonates According to Small or Appropriate-for-Gestational-Age Status. Pediatrics 2006;(6):

62 INTRODUCCIÓN Cuando el trabajo de parto es evidente y no puede ser detenido, se necesita tomar una decisión: ¿Deberá el obstetra planear un parto vaginal o someter a la gestaste a una cesárea de emergencia ? Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG 2006;113(Suppl. 3):81–85.

63 ¿Qué dicen las evidencias ?

64 outcomes for prenatal counselling. Pediatrics 2005; 115:478–87.
 Los gineco-obstetras y pediatras sobreestiman el riesgo de discapacidades. A las 25 semanas, entre 33,3 – 50% de los bebés sobrevivientes no tienen discapacidades; pero, los médicos y enfermeras creen que el riesgo de discapacidad a esa EG es del 60–80%. Blanco F, Suresh G, Howard D, Soll RF. Ensuring accurate knowledge of prematurity outcomes for prenatal counselling. Pediatrics 2005; 115:478–87.

65 MUY PRETÉRMINO  Mortalidad temprana La mortalidad del parto vaginal ≤ 25 semanas de gestación en el primer día es alta (41%) comparada con la cesárea (12%). Entre los días , y , la mortalidad de los nacidos por cesárea excede la del parto vaginal.

66 Low-Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
MUY PRETÉRMINO  Mortalidad temprana Sin embargo, la tasa de supervivencia para el primer año de vida es mayor para infantes nacidos por cesárea (62 % versus 38% ) Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low-Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435

67 Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
Muy Pretérmino  Mortalidad neonatal La cesárea parece ofrecer ventajas en la sobrevida a una edad gestacional ≤ 25 semanas. El mecanismo es incierto. Se desconoce si se relaciona o no con menor trauma y el stress que enfrenta el feto en el parto. Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low- Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435

68 Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
MUY PRETÉRMINO  Otros resultados La cesárea incrementa moderadamente el riesgo de SDR. - No existen pruebas convincentes que la cesárea disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular. Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low- Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435

69 MUY PRETÉRMINO Otros resultados
La cesárea parece disminuir el riesgo de asfixia. Existen menor riesgo de NEC en los infantes nacidos cesárea. Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low- Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435

70 Engle WA, Komianiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term
PRETÉRMINO TARDÍOS La cesárea se asocia con un riesgo incrementado en estancia en UCI ≥ 7 días, tanto cuando es electiva (OR 2.11; IC 95%:1.75–2.55) como intraparto OR: 1.93 La mortalidad en fetos con presentación cefálica nacidos por cesárea electiva e intraparto fue 1,7 y 2 veces mayor Engle WA, Komianiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol 2008, 35: 325–341

71 Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
PRETÉRMINO TARDÍOS La cesárea redujo significativamente la mortalidad asociada con presentación podálica y lesiones vaginales (laceraciones y fístulas), morbilidad materna severa (muerte, histerectomía, transfusión, UCI) y uso de antibióticos. Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very Low- Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435

72 PARTO PRETÉRMINO TARDÍO
El parto pretérmino tardío es un contribuyente importante para la incidencia de morbilidad Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 to 36 weeks gestation: we need to ask more questions. Semin Perinatol 2006;30:28–33. Yoder BA, Gordon MC, barth WA. Late-Preterm Birth. Does the Changing Obstetric Paradigm Alter the Epidemiology of Respiratory Complications? Obstet Gynecol 2008;111:814–22

73  Los recién nacidos por cesárea electiva tenían menor probabilidad de sufrir SDR(OR 0,43; IC 95%: 0,18 - 1,06) aunque tuvieron mayor probabilidad de tener un pH bajo de cordón umbilical inmediatamente después del parto (OR 10,82; IC 95%: 1, ,24), menos probabilidad de convulsiones neonatales y menor mortalidad. Sin embargo, sus madres tuvieron mayor probabilidad de sufrir morbilidad grave (OR 6,44 ; IC 95%: 1, ,89).

74 Oxford: Update Software.
No existen pruebas suficientes para evaluar el uso de una política de cesárea electiva para el parto de bebés inmaduros o pequeños. Grant A, Glazener CMA . Cesárea electiva versus abordaje expectante para el parto de un bebé pequeño (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2008. Oxford: Update Software.

75 maternal request. ACOG Committee opinion number 394. Obstet Gynecol
Se recomienda que la cesárea electiva debe retrasarse hasta las 39 semanas de gestación completas o más para minimizar el riesgo de enfermedad respiratoria o ingreso a UCI American College of Obstetricians and Gynecologists. Cesarean delivery on maternal request. ACOG Committee opinion number 394. Obstet Gynecol 2007;110:1510–4.

76 probabilidad de mortalidad neonatal es actualmente
 Entre embarazos a término de bajo riesgo, la probabilidad de mortalidad neonatal es actualmente mayor entre aquellos infantes nacidos por cesárea MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, et al. Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with ‘‘no indicated risk’’, United States, 1998–2001 birth cohorts. Birth 2006;33:175–82.

77 CONCLUSIONES Los efectos de una cesárea electiva para mejorar los resultados neonatales son inciertos y no debe ser recomendada rutinariamente. Se necesitan RCTs para evaluar el impacto de la cesárea sobre los beneficios y riesgos para las madres y bebés pretérmino National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 13: Caesarean Section. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004.[

78 Evaluar riesgo – beneficio en forma objetiva.
RECOMENDACIONES El ginecobstetra debe estar actualizado con la mejor evidencia y despojarse de tendencias que pueden afectar su interpretación. Tener presente que la falta de evidencia concluyente a favor de la cesárea no significa que exista evidencia clara a favor del parto vaginal. Evaluar riesgo – beneficio en forma objetiva.

79 RECOMENDACIONES La supervivencia absoluta y las discapacidades a largo plazo deben ser consideradas a la hora de decidir por una intervención agresiva en los embarazos extremadamente prematuros. Las consecuencias a largo plazo de las decisiones adoptadas en situaciones de urgencia, a menudo debe ser claramente explicadas y entendidas por la paciente y su familia.

80


Descargar ppt "PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO"

Presentaciones similares


Anuncios Google