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Adaptado de Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH Ann M. Khalsa, MD ,MSEd, AAHIVS Centro.

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1 Adaptado de Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH Ann M. Khalsa, MD ,MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar La Fe El Paso, Texas, EEUU Andrew Carr, St Vincent’s Hospital, Sydney, Australia

2 CONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

3 Reducción de muertes por SIDA: Los Beneficios del Tratamiento Efectivo

4 NIVELES DE MUERTES POR VARIAS CAUSAS en personas que tienen 25-44 años, E.U., 1987-2002
Accidentes Cancer Enferm. Cardíaca Suicidio Homicidio Enfermedad por VIH Enferm. del hígado, Cr. Evento cerebrovascular Diabetes Focusing on persons 25 to 44 years old emphasizes the importance of HIV disease among causes of death. Compared with rates at other ages, the rate of death due to HIV disease is relatively high in this age group, but rates of death due to other causes are relatively low. Of all deaths due to HIV disease, about 70% have occurred among persons 25 to 44 years old. HIV disease was the leading cause of death among persons 25 to 44 years old in 1994 and In 1995, HIV disease caused about 32,000 deaths, or 20% of all deaths in this age group (based on ICD-10 rules for selecting the underlying cause of death). The rank of HIV disease fell to 5th place from 1997 through 2000, and to 6th place in 2001 and The spike in the rate of death due to homicide in 2001 resulted from the terrorist attack on September 11. In 2002, HIV disease caused about 7,500 deaths, or 6% of all deaths in this age group. 2002

5 Resultados inconsistentes: estudios de mayor riesgo de Enfermedad cardíaca en pacientes VIH+ con tratamiento ARV Estudio N Tipo Evento ARV Efecto Riesgos Tradicional VA1 36,766 R 1,207 CHD Trat. De ARV o Inh.Prot. NO No evaluado HOPS8 1807 P 84 CV events ARVs specificos Edad >40 a, diabetes, Alta Presión SMART9 5472 p 63 CHD Trat. De ARV intermitente NO: complicaciones con parando trat. Edad Kaiser3 4408 86 MI Inh. Prot. SI: VIH+ vs. VIH- NO: Inh. Prot. Medi-Cal4 28,513 NA Trat. De ARV SI: en 18–33 años DAD2 23,490 345 MI Trat. De ARV y Inh. Prot. SI Fumar, edad, género, alta res., diabetes French5 34,976 49 MI Johns Hopkins6 2671 Case control 43 CHD HIV+ vs. HIV- Edad, alta pres., diabetes Frankfurt7 4993 29 MI Trat. ARV Edad >40 Results from both prospective and retrospective cohort studies indicate that data are conflicting on the impact of HIV and HAART on cardiovascular disease risk.1-9 The main limitation of these studies is that they are of short duration relative to similar studies previously conducted in the general population.1-9 Until long-term trials are completed: Clinicians are encouraged to focus on treating HIV disease and approach cardiovascular disease prevention and management similar to the manner for non-HIV infected individuals. In most cases, selection of antiretroviral agents should be individualized according to potency, convenience, tolerability, and toxicity (ie, factors known to be associated with successful HIV outcomes). 1. Bozzette SA, et al. New Eng J Med. 2003;348:702–10 2. Friis-Møller N, et al. 13th CROI, Denver 2006, #144 3. Klein D, et al. 13th CROI, Denver 2006, #737 4. Currier JS, et al. JAIDS. 2003;33:506–12 5. Mary-Krause M, et al. AIDS. 2003;21:2479–86 6. Moore RD, et al. 10th CROI, Boston 2003, #132 7. Lichtenstein K, et al. 13th CROI, Denver 2006, #735 8. Rickerts V, et al. Eur J Med Res. 2000;5:329–33 9. El-Sadr W, et al. 13th CROI, Denver 2006, #106LB 10. Gerrior J, et al. 13th CROI, Denver 2006, #739 1. Bozzette SA, New Eng J Med. 2003;348:702–10 2. Friis-Møller N, 13th CROI, Denver 2006, #144 3. Klein D,13th CROI, Denver 2006, #737 4. Currier JS, JAIDS. 2003;33:506–12 5. Mary-Krause M, AIDS. 2003;21:2479–86 6. Moore RD, 10th CROI, Boston 2003, #132 7. Rickerts V, Eur J Med Res. 2000;5:329–33 8. Lichtenstein K, 13th CROI, Denver 2006, #735 9. El-Sadr W, et al. 13th CROI, Denver 2006, #106LB

6 CONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

7 Riesgos de Enferm. Cardiovasc
Riesgos tradicionales contribuyen de manera importante a la enfermedad cardiovascular en VIH Historia Familiar Género Obesidad Inactividad, y Dieta Edad Tabaquismo Riesgos de Enferm. Cardiovasc Colesterol* Alta Presión - - Multiple factors can contribute to CVD in any patient population. These factors fall into two main categories: Non-modifiable factors, including age, gender and family history Modifiable factors that can be changed through lifestyle management, such as smoking, diet, and exercise, or through drug intervention, eg, dyslipidemia and hypertension Additionally, lifestyle changes such as smoking cessation and diet can positively impact on other modifiable factors such as abnormal lipid profiles and high blood pressure. Infección por VIH ? Diabetes Trat. ARV *sindrome metabólico Naranja = Modifiable Verde = No-Modifiable

8 Posibles causas no asociadas a colesterol, del riesgo de ECV en pacientes tomando IPs
Disfunción endotelial Permeabilidad endotelial aumentada Resistencia a la insulina Acumulación acelerada de lípidos en la pared vascular Inflamación Respuesta disminuida a la lesión vascular Estres oxidativo aumentado Lipoatrofia / adiponectina reducida M/ Dube, AAHIVM-AHA CVD Conference Chicago June 2007

9

10

11 Prevalencia de Factores de Riesgo para enfermedad cardiovascular en la Cohorte del Estudio de D:A:D
% de D:A:D cohorte total 10 20 30 40 50 60 Hipertrigliceridemia Colesterol total elevado Diabetes mellitus Obesidad Hipertensión Fumar ECV previa Historia Familiar de ECV Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:

12 MV logistic regression analysis of risk factors for CVD: (n=1807)
Estudio “HOPS” (VIH+): infarto cardíaco = asociación con riesgos tradicionales >8000 pacientes externos desde 1993 con HIV (HOPS) Resultados: 84 infartos en 57 pacientes: No asociado con clases de ARV, cambios de ARV, CD4 de base, CD4 durante de TARV, obesidad, CV máxima, niveles máximos de colesterol total o LDL o trigliceridos. Riesgo reducido con tratamiento para hipercolesterolemia 10 3.31 3.24 1.95 ** 1.73 This study evaluated 7800 patients followed since 1993 in the HIV Outpatient Study (HOPS) Cohort. No association with specific ARV Class – number of events were not significant enough to determine class. Chi-square test and logistic regression analysis were used to assess risk factors for CV events including MI, peripheral vascular disease, coronary artery disease and stroke. Risk factors assessed also included time on HAART after its initiation (>95% of time vs. <95% of time). The analysis included 1744 patients, of whom 48 (2.8%) had CVD diagnosis in the period from 1989 to June 2005, and 31% had 8 years of follow up. Univariate analysis demonstrated a trend toward a decreased risk of CVD in patients who remained on HAART >95% of the time over the 8-year period. In multivaraite analysis, significant, independent risk factors for CVD were hypertension, hyperlipidemia, diabetes, and age >40 years. Pre-HAART CD4+ cell count, percentage of time on HAART, specific ART agents and ART switches to other drugs or classes were not significantly associated with increased CVD risk. Use of anti-hypertensive medication was associated with a reduced risk of CVD among hypertensive patients, and use of lipid-lowering agents was associated with a reduced risk of CVD among hyperlipidemic patients. 0.97 Odds Ratio ajustado 1 Edad >40 Diabetes Colesterol elevado Presion alta HDL Col. <40* p< p< p= p= p=0.004 0.1 MV logistic regression analysis of risk factors for CVD: (n=1807) Lichtenstein K, et al. 13th CROI, Denver 2006, #735

13 Complicaciónes metabólicas de la terapia antirretroviral
Adiposidad central Crecimiento abdominal (liposucción no funciona) Joroba de búfalo Crecimiento de senos en hombres y mujeres mujer Acumulación grasa arriba de la clavícula Resistencia a la Insulina / Diabetes Problemas de Colesterol Aumento del nivel de triglicéridos Niveles bajo de colesterol “HDL” Síndrome metabólico

14 Acumulación de grasa visceral
Adiposidad Central “Joroba de Búfalo” Acumulación de grasa visceral

15 Sindrome metabólico “X”
Definición: Medida de Cintura: > 102cm H, > 88cm M Nivel de triglicéridos: > 150 Colesterol HDL: < 40 H, < 50 M Nivel de glucosa en sangre: > 110 Presión arterial: > 130/85 mm Hg Complicaciónes: Aterosclerosis (infartos cardíacos y cerebrales) Diabétes (ceguera, diálisis, amputaciones)

16 Prevalencia de Diabetes en infección por VIH
California Medi-Caid Julio 1994–Junio 2000 7,101,180 personas-año: 7,219 VIH+ (61% hombres) 2,792,971 VIH- (30% hombres) VIH No VIH Incidencia de Diabetes (por 100 persona-año) Slide #47: Prevalence of Diabetes in HIV Infection Currier and colleagues examined the incidence rates of diabetes mellitus in HIV-infected and noninfected individuals using the California Medicaid data (July 1994-June 2000).1 Examined age-specific incidence rates using ICD-9 codes. 7219 HIV-infected and 2,792,871 non-infected individuals representing 7,101,180 person-years. The incidence of diabetes mellitus increased with age in both groups. Incidence rates were higher in persons infected with HIV.1 Age-specific relative risk of diabetes mellitus was significantly increased in HIV-infected individuals compared with non-infected individuals. The relative risks were:1 Ages years: 7.74 (P<0.001). Aged >65 years: 2.16 (P<0.001). Reference Currier JS, Boyd F, Kawabata H, Dezil C, Burtcel B, Hodder S. Diabetes mellitus in HIV-infected individuals. Program and Abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. February 24-28, Seattle, WA. Abstract 677-T. Grupos de Edad Currier JS, et al. 9th CROI. Seattle, Abstract 677-T.

17 Factores de Riesgo de Diabetes
Riesgos clásicos de Diabetes tipo-2 Riesgos VIH-asociados Obesidad Central Inactividad Física Genético Historia famiiar Raza/etnia Edad (más viejos) Dislipidemia Lipoatrofia Grasa del higado y musculos Testosterona baja Infección de HCV Inhibidores de proteasa Estres oxidativo Citokinas elevadas Adiponectina baja Resistencia de Insulina

18 CONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento antirretroviral: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

19 Relación entre el infarto del miocardio y el TARAE
RR 2 4 6 8 Ninguno Incidencia de I.M. Por 1000 PA 10 < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6 Exposición a TARAE (años) Todos los individuos RR cada año de TARA Total 1.17 Hombres 1.14 Mujeres 1.38 El-Sadr W, et al. 12th CROI Abstract 745. 19

20 Estudio “D:A:D”: infarto cardíaco en pacientes VIH+ tratados con ARV
Riesgo general (RR) Controlado por: genero, edad, historia de enfermedad del corazón, historia familiar, tabaquismo, obesidad Controlado por niveles de colesterol An update from the D:A:D Study investigated the association between increased rate of acute MI and longer exposure to cART use differed by drug class. This was an observational study of >23,400 HIV-infected patients from 11 cohorts in Europe, Australia, and the USA. Incidence rates of first prospective MI (per 1000 pt-yr of follow up) and relative rates (RR) for factors associated with MI were evaluated. The overall incidence of MI was low. 345 patients experienced an MI over 94,469 pt-yr of follow up (3.65/1000 pt-yr). Increased time on cART was associated with an increased risk of MI (adjusted RR 1.16/year of exposure). However, in a model adjusted for sex, age, cohort, prior CVD, family CVD history, smoking, BMI, cART exposure, and serum-lipids (TC, HDL-C and TGs) the overall incidence of MI was seen to decrease over the study period. MI incidence increased from 1.53/1000 pt-yr of follow up in those not exposed to PI to 6.01/1000 pt-yr in those exposed for >6 years of PI therapy (adjusted RR: 1.17/year of exposure). The incidence was also slightly increased with NNRTI exposure (adjusted RR: 1.07/year of exposure). En General: BAJA INCIDENCIA DE IAM: (3.7/1,000 pac.-años) Riesgo de IAM ASOCIADO AL USO DE IPs [RR: 1.17/años de exposición; 95% CI 1.12–1.23] Friis-Møller, et al. 13th CROI, Denver 2006, #144

21 Factores de Riesgo para infarto de miocardio en el estudio D:A:D
Tasa ajustada de infarto del miocardio (95% CI) Modelo multivariado de Poisson Por año adicional de TARAE Edad > de 5 años Sexo masculino ECV previa Fumar Historia Familiar 0.1 1 10 100 El-Sadr W, et al. 12th CROI Abstract 745. 21

22 Niveles de Colesterol antes y después de la infeccion por VIH y del tratamiento con antirretrovirales Antes de Infección por VIH 50 100 150 200 250 2 4 6 8 10 12 14 Years Media mg/dL CT LDL HDL Pre-HAART Preseroconversion HAART TARAE Antes de TARAE values no en ayunas Años Niveles normales de “NCEP” Recommended NCEP values Riddler SA, et al. JAMA 2003;289:2978–82 [ Estduio de “MACS” ]

23 Dislipidemia – Factores de Riesgo
Pts con colesterol anormal (%) Colesterol mmol/L (mg/dL) Total > 6.2 (> 240) LDL > 3.4 (> 130) HDL < 0.9 (< 35) No tratados previamente 7 31 23 ITRn solamente 9 37 22 ITRn + IP 26 58 ITRn + ITRnn 54 16 ITRn + IP + ITRnn 43 68 Niveles estables después de 3-6 meses de terapia ARV También asociado con el aumento de la edad y lipodistrofia Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17:

24 Efectos metabólicos de los “No-IPs”
Lípidos Glucosa NRTIs  TC + TG con d4T ± ddI  resistencia de insulina con lipoatrofia EFV  TC + HDL,  TG no  sensibilidad de insulina NVP* ? no  ENF no  * NVP tiene menos efecto sobre los lípidos que EFV

25 Efectos metabólicos de los “No-IPs”: Tenofovir vs Estavudina
TDF+3TC+EFV d4T+3TC+EFV P < .001 LDL Directo HDL P = .032 10 20 30 Media (95% CI) cambio a la semana 96 (mg/dL) Colesterol en ayunas 40 50 60 * 0.25 0.5 0.8 1.0 1.3 1.5 Media (95% CI) cambio a la semana 96 (mg/dL) Staszewski S, et al. 10th CROI Abstract 564b.

26 Diferentes cambio en lípidos entre los NRTIs
Estudio Gilead 934 Colesterol total en ayunas Estudio Gilead 903 d4T vs. TDF (3TC + EFV) Semana de estudio -10 10 20 30 40 4 16 24 32 48 Media de cambio desde línea de base(mg/dL) p<0.001 21 36 TDF + FTC + (EFV) ZDV + 3TC + (EFV) p<0.001 p<0.001 Media de cambio desde línea de base(mg/dL) p<0.001 This was an open-label, noninferiority study (n=517) in HIV+ ART-naïve patients who were randomly assigned to receive either a regimen of TDF + FTC + EFV QD or fixed-dose ZDV + 3TC BID + EFV QD. Patients in the ZDV + 3TC BID + EFV group experience a significantly greater mean change in mean fasting total cholesterol vs. the TDF + FTC + EFV treatment arm. Again these data demonstrate the potential differences in lipid profiles when using different NRTIs in a combination regimen. p=0.003 Para convertir mmol/L de HDL o LDL a mg/dl – multiplique por 39 Para convertir mmol/L de TG a mg/dl - multiplique por 89 Arribas JR, et al. 18th International Conference Antiviral Res, Barcelona 2005; Gallant J et al. N Eng J Med 2006;354:251–60; Podzamzscer D, et al. 12th CROI, Boston 2005, #587 S

27 Efectos metabólicos de los IPs
Lipidos Glucosa RTV  TC/TG  resistencia a insulina LPV IDV NFV  LDL/TG,  HDL no  sensibilidad de insulina APV/FPV TPV ? SQV no  ATV

28 Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Nelfinavir
Ensayo aleatoriozado fase 3 de pacientes naïve 97 60 59 53 Cambio desde línea de base hasta la semana 24 (mg/dL) 10 20 30 40 50 70 80 90 100 Triglicéridos Colesterol total 0.11 0.23 0.34 0.45 0.56 0.68 0.79 0.90 1.02 1.13 Change From Baseline to Week 24 (mmol/L) 0.26 0.52 0.78 1.03 1.29 1.55 1.81 2.07 2.33 2.59 LPV/r NFV Cambio desde línea de base hasta la semana 24 (mg/dL) Cambio desde línea de base hasta la semana 24 (mg/dL) Walmsley et al. N Engl J Med. 2002;346:

29 Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Atazanavir/r
BMS-045: ensayo aleatorizado de pacientes con 2 fracasos en la TARAE C. total HDL-C LDL-C† TG† *P < vs LPV/r; †valores en ayunas. -8* 6 -7 2 -10 1 -4* 30 -15 -5 5 15 25 35 Cambio desde línea base hasta semana 48 (%) ATV/r LPV/r Johnson et al, AIDS 2005

30 Estudio KLEAN: FosAmprenavir (FPV) + RTV vs
Estudio KLEAN: FosAmprenavir (FPV) + RTV vs. Lopinavir/r SGC (+ Abacavir [ABC] / Lamivudine [3TC]) : No diferencia en niveles de lípidos entre los brazos de estudio Estudio abierto, de no-inferioridad: 878 ART-naive, pacientes VIH+ aleatorizados a FPV + RTV 700 mg/100 mg BID o LPV/r (SGC) 400 mg/100 mg BID Desenlaces primarios: proporción de pacientes que alcanzaron CV <400 c/mL a la semana 48 y terminación del tratamiento por evento adverso Lexiva/rtv Kaletra Niveles de lípidos en ayunas a la semana 48 Eron R, et al. Lancet 2006;368:476–82

31 Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz
BMS-034: ensayo aleatorizado de pacientes naïve P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48 Media (mg/dL) 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 Media (mmol/L) ATV EFV 40 80 120 160 200 240 130 mg/dL 200 mg/dL 40 mg/dL BL Wk 48 C. Total LDL-C HDL-C +2% +21% +1% +18% Media %  +13% +24% Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:

32 Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz
ATV * P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48 † P < .04, cambio desde línea base hasta semana 48 Trigliceridos* Glucosa Insulina 50 100 150 200 EFV –9% +23% Media (mg/dL) 20 40 60 80 Media (mg/mL) 2.0 1.5 1.0 0.5 Media (mmol/L) 4.0 3.0 5.0 Media (U/mL) 5 10 15 Media (pmol/L) +3% +4% +9% +14%† Mean % : BL Wk 48 Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:

33 Estudio 2NN: efectos lipídicos de los NNRTIs Efavirenz vs. Nevirapina
Cambios en lípidos a las semana 48 Estudio 2NN Análisis prospectivo en pacientes naïve Perfiles lipídicos Tratamientos aleatorios Efavirenz (n=289) Nevirapine (n=417) Todos– 3TC + d4T Slide: Lipid Effects of NNRTIs: Efavirenz Versus Nevirapine In the 2NN lipid sub-study, van Leth and colleagues assessed mean change in lipids over 48 weeks in treatment-naïve patients receiving either an efavirenz-based or nevirapine-based HAART regimen.1 Patients underwent a >3 hour fast prior to sample collection. All patients received stavudine + lamivudine as the NRTI core. As shown here, efavirenz-based regimens were associated with a greater increase in total cholesterol levels compared with nevirapine-based regimens.1 Since D4T was used in both ARMS – it is easy to point out the differences in both agents. Nevirapine-based regimens had a greater increase in triglycerides levels compared with efavirenz-based regimens. Reference van Leth F, Phanuphak P, Stroes E, et al. Nevirapine and efavirenz elicit different changes in lipid profiles in antiretroviral-therapy-naive patients infected with HIV-1. PLoS Med. 2004;1: Pacientes ayunaron por 3 horas antes *p<0.05 and †p<0.001 vs. NVP arm van Leth et al. PLoS Med 2004;1:64-74

34 CONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento antirretroviral: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

35 Comparación de índices observados de infarto del miocardio en D: A: D a las tasas previstas usando la ecuación de riesgo de Framingham MI por 1000 años 1 2 3 4 5 6 7 8 Duración de TARAE en años < 1 1-2 2-3 3-4 4+ Observados: 126 casos totales Predichos Law MG, et al. 11th CROI Abstract 737.

36 Evaluación cardiovascular: ecuación de riesgo de Framingham
(5.74 mmol/L) (1.3 mmol/L)

37 Evaluación Cardiovascular
Estimar el riesgo cardíaco total: Pruebas en ayunas: Colesterol total, HDL, y LDL, triglicéridos, y glucosa Antes de comensar o cambiar la terapia ARV, Cada 3 a 6 meses despues, y Cada año durante terapia ARV estable Prueba de tolerancia a glucosa oral en esos en peligro de Diabetes tipo 2 o con lipodistrofia severa Determine el resto de los factores de riesgo cardiacos modificables : Presión arterial Fumar Schambelan, et al. JAIDS. 2002;31: Dube, et al. CID. 2003;37: Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.

38 Daño vs beneficio: riesgo de SIDA o muerte a 3 años con 1er regimen de TARAE
Estadio CDC A/B < 50 Edad No UDI < > 350 Conteo CD4 % > < > < > < > < > <5 Log VIH-1 ARN Pre % BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K 6/12 mo Línea base:

39 Daño vs beneficio: riesgo de la persona VIH + promedio
VIH: hombre 39 años, CDC B, no UDI, pre-ART CD4 220, CV 70000; NRTI+PI ART  CD4 380, CV indetectable después de 6 meses; LD+ Riesgo ECV: fumador, colesterol total 5.6 mmol/L (220 mg/dL), HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dL), PA 125/75, no diabetes (OGTT) Riesgo estimado de SIDA a 10 años No conocido, pero a 3 años: Sin TARAE 40% TARAE cualquier desenlace 6.1% TARAE ARN indetectable 6/12 2.4% Riesgo de ECV estimado a 10 años No intervencion 10% Fibratos % Estatina (TC 4.1, HDL 1.0) 7% IP  ABC / ATV / NNRTI 6% No fumar % No fumar y cambio de IP 1% Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.

40 CONTEXTO La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento antirretroviral: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

41 Intervenciones cardiovasculares
Dejar de fumar,  ejercicio, peso, control PA, control diabetes Si el riesgo cardíaco estimado (ecuación Framingham) es significativo en relación al riesgo estimado de SIDA (ecuación ACC)  triglicéridos Fibratos  colesterol Estatin (pravastatin, rosuvastatin, fluvastatin) CAMBIA TARAE  HDL-C ? Fibratos Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.

42 Estimación de beneficios y riesgos
El riesgo cardiovascular no debe influenciar el momento de inicio de la TARAE, a menos que se trate de un paciente en riesgo fatal extraordinariamente alto El riesgo cardiovascular SI debe influenciar el tipo de TARAE con que se inicia Dado que la TARAE es de por vida, es mejor modificar el riesgo cardiovascular temprano por medio de la elección de tratamiento, evitando la necesidad posterior de hipolipemiantes Evitando y tratando el riesgo de ECV se deben reflejar enla disminución de: Riesgo de progresión del VIH y ECV Riesgo de cambio de TARAE ― Riesgo de intervención

43 Dislipidemia: cambio de Nelfinavir a Atazanavir
Colesterol Total LDL-C HDL-C TGs Semana 0 Semana 12 Niveles de lípidos (mg/dL) 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 40 80 120 160 200 240 Niveles de lípidos (mg/dL) Wood, et al. JAIDS. 2004;36:

44 ACTG 5186: Aceite de pescado y Fenofibrato
1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Pre-fish oil Post-fish oil Pre-fenofibrate Post-fenofibrate 665 362 694 * triglicerides (mg/dL) 338 Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) – Paso 1 Sujetos aleatorizados a recibir de manera abierta aceite de pescado o fenofibrato por 8 semanas (n=100): Capsulas de aceite de pescado 3 g b.i.d. con comidas Cada capsula de 1 g contiene 500 mg de EPA más 310 mg de DHA (Advanced Nutritional Technology, Inc) Fenofibrateo 160 mg q.d. 377 * Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) - Paso 2 700 triglicerides (mg/dL) 600 500 400 300 200 100 Single Drug Fish oil+Feno Group A Group A combo Group B Group B combo 279 369 280 414 Conclusión La combinación de aceite de pescado y fenofibrato fue bien tolerada y resultó en una posterior disminución en los trigliceridos séricos en ayunas, por encima de lo alcanzado con un solo agente. Por lo tanto, esta estrategia podría ser una opción en el tratamiento de la hipertrigliceridemia. Chart 1: The red number is the median value for the groups. The asterisk signifies that there was a significant decrease in triglycerides within groups (Wilcoxon Signed Rank test). The change in triglycerides was not different between the two groups but the percent decrease was 46% in the fish oil and 58% in the fenofibrate group which was different (p=0.039, Wilcoxon Rank Sum test). Chart 2: The addition of fish oil to fenofibrate (Group B) and fenofibrate to fish oil (Group A) resulted in a significant decrease in serum triglyceride (Wilcoxon Signed Rank test) and there was no difference in Group A and Group B (Wilcoxon Rank Sum test). The median percent decrease in serum triglyceride from baseline to week 18 (end of combination) was 65%. The red number above is the median value for the group. Group A – Aceite de pescado después se añadio fenofibrato; Group B – Fenofibrato después A. de pescado. Fitchenbaum, et al AACTG CROI 2006, Denver Abstract # 146

45 Dislipidemia: Pravastatina vs Fenofibrato
AACTG 5087: Adultos VIH+ con LDL-C > 4 mmol/L (> 155 mg/dL) + TGs > 2.2 mmol/L (> 195 mg/dL) Parametro Fenofibrato (n = 60) Pravastatina (n = 63) Cambio promedio, % LDL -5% -8% HDL 17% 6% TG -45% -25% Non-HDL -21% -16% Proporcion de exito en la meta, % NCEP 7% 3% 13% 14% 67% 56% 60% 44% Aberg J, et al. 11th CROI Abstract 723.

46 Dislipidemia: Hipolipemiantes vs cambio de IP a NNRTI
Pravastatina Bezafibrato Media Colesterol Total (mg/dL) 7.76 6.46 5.17 3.88 2.59 12 9 6 3 300 250 200 150 100 Meses EFV NVP 50 1.29 -10% -27% -46% -38% Media Colesterol Total (mg/dL) Calza L, et al. AIDS. 2005;19:

47 Agentes hipolipemiantes e IPs: interacciones
Fibratos Fluvastatina Pravastatina* Ezetimibe Aceite de pescado Uso con precaución Estatina + Fibrato Atorvastatina Rosuvastatina Niacina Lovastatina Simvastatina Contraindicado Bajo potencial de interacción Although LLAs can be safely administered to the general population, more diligence is needed when considering these agents in HIV+ individuals being treated with HAART due to potential drug-drug interactions.1 The ACTG study A5047 was a open-label, randomized trial that evaluated drug interactions between PIs and pravastatin, simvastatin, and atorvastatin in 56 seronegative volunteers.1 The AUC of simvastatin and atorvastatin increased by 3059% and 347%, respectively in patients receiving SQV + RTV. The AUC of pravastatin decreased by 50%. Similar results were reported by Hsyu et al, who measured the effects of NFV on the AUC of atorvastatin and simvastatin.2 LPV/r increases the AUC of atorvastatin and pravastatin by 588% and 30%, respectively.3 The recommendation was that the use of lovastatin and simvastatin should be avoided in patients on PI-based regimens. Stain-fibrate combinations or atorvastatin should be used with caution. Fibrates, fluvastatin, and pravastatin on the other hand have low potential for interactions with PIs. SQV/RTV1 Atorvastatin  347% AUC Simvastatin  3059% AUC Pravastatin  50% AUC NFV2,3 Atorvastatin  74% AUC Simvastatin  505% AUC Pravastatin  47% AUC LPV/r4 Atorvastatin  588% AUC Pravastatin  30% AUC fosAPV5 Atorvastatin  130% AUC EFV6 Atorvastatin  43% AUC Simvastatin  58% AUC ATV7 Potential for serious reactions with atorvastatin, lovastatin, simvastatin TPV8 Atorvastatin  936% AUC Potential for serious reactions with lovastatin, simvastatin Fichtenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16: Hsyu PH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45: Carr RA. 40th ICAAC, Toronto 2000, #1644. * AUC ↑↑↑ con darunavir 1. Fichtenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569–77; 2. Hsu A, et al. AAC. 2001;45:3445–50; 3. Gerber J, et al. 2nd IAS 2003, #870; 4. Carr RA, et al. 40th ICAAC, Toronto, #1644; 5. Telzir Package Insert 2003; 6. Gerber JG, et al. 11th CROI # 603; 7. Reyataz Package Insert 2005; 8. Aptivus Product Label 2005

48 Intervenciónes para la Resistencia a la Insulina
Dieta: No hay estudios aleatorizados Metformina y ejercicio[1] Ambos disminuyen resistencia a la insulina, presión arterial. Razón cadera cintura Reducen grasa visceral, pero también reducen grasa subcutanea No parecen alterar lípidos Rosiglitazona[2,3] Mejora la resistencia a la insulina Empeora LDL-C y trigliceridos ¿Benefico para la lipoatrofia? 1. Driscoll, et al. AIDS. 2004;18: 2. Carr, et al. Lancet. 2004;363: 3. Hadigan, et al. Ann Intern Med. 2004;140:

49 Balanza de la terapia ARV
 LDL, TGA  Sensibilidad Insulina  Grasa Visceral  HDL  Inflamación Función endotelial


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