La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH Ann M. Khalsa, MD,MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH Ann M. Khalsa, MD,MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar."— Transcripción de la presentación:

1 Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH Ann M. Khalsa, MD,MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar La Fe El Paso, Texas, EEUU Adaptado de

2 CONTEXTO La Importancia en el VIH Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

3 Reducción de muertes por SIDA: Los Beneficios del Tratamiento Efectivo

4 2002 NIVELES DE MUERTES POR VARIAS CAUSAS en personas que tienen años, E.U., Accidentes Cancer Enferm. Cardíaca Suicidio Homicidio Enfermedad por VIH Enferm. del hígado, Cr. Evento cerebrovascular Diabetes

5 Resultados inconsistentes: estudios de mayor riesgo de Enfermedad cardíaca en pacientes VIH+ con tratamiento ARV Estudio NTipoEvento ARVEfectoRiesgos Tradicional VA 1 36,766R1,207 CHD Trat. De ARV o Inh.Prot. NO No evaluado HOPS P84 CV events ARVs specificos NOEdad >40 a, diabetes, Alta Presión SMART p63 CHD Trat. De ARV intermitente NO: complicaciones con parando trat. Edad Kaiser R86 MI Inh. Prot.SI: VIH+ vs. VIH- NO: Inh. Prot. No evaluado Medi-Cal 4 28,513RNA Trat. De ARVSI: en 18–33 añosNo evaluado DAD 2 23,490P345 MI Trat. De ARV y Inh. Prot. SI Fumar, edad, género, alta res., diabetes French 5 34,976R49 MI Inh. Prot.SIEdad Johns Hopkins Case control 43 CHD HIV+ vs. HIV-SIEdad, alta pres., diabetes Frankfurt R29 MI Trat. ARVSIEdad >40 1. Bozzette SA, New Eng J Med. 2003;348:702–10 2. Friis-Møller N, 13th CROI, Denver 2006, # Klein D,13th CROI, Denver 2006, # Rickerts V, Eur J Med Res. 2000;5:329–33 8. Lichtenstein K, 13th CROI, Denver 2006, # El-Sadr W, et al. 13th CROI, Denver 2006, #106LB 4. Currier JS, JAIDS. 2003;33:506–12 5. Mary-Krause M, AIDS. 2003;21:2479–86 6. Moore RD, 10th CROI, Boston 2003, #132

6 CONTEXTO La Importancia en el VIH Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

7 Riesgos tradicionales contribuyen de manera importante a la enfermedad cardiovascular en VIH Infección por VIH Trat. ARV ? - - *sindrome metabólico Colesterol* Historia Familiar Obesidad Alta Presión Tabaquismo Diabetes Inactividad, y Dieta Edad Naranja = Modifiable Verde = No-Modifiable Género Riesgos de Enferm. Cardiovasc

8 Posibles causas no asociadas a colesterol, del riesgo de ECV en pacientes tomando IPs Disfunción endotelial Permeabilidad endotelial aumentada Resistencia a la insulina Acumulación acelerada de lípidos en la pared vascular Inflamación Respuesta disminuida a la lesión vascular Estres oxidativo aumentado Lipoatrofia / adiponectina reducida M/ Dube, AAHIVM-AHA CVD Conference Chicago June 2007

9

10

11 Prevalencia de Factores de Riesgo para enfermedad cardiovascular en la Cohorte del Estudio de D:A:D Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17: % de D:A:D cohorte total Hipertrigliceridemia Colesterol total elevado Diabetes mellitus Obesidad Hipertensión Fumar ECV previa Historia Familiar de ECV

12 Estudio HOPS (VIH+) : infarto cardíaco = asociación con riesgos tradicionales >8000 pacientes externos desde 1993 con HIV (HOPS) Resultados: 84 infartos en 57 pacientes: –No asociado con clases de ARV, cambios de ARV, CD4 de base, CD4 durante de TARV, obesidad, CV máxima, niveles máximos de colesterol total o LDL o trigliceridos. –Riesgo reducido con tratamiento para hipercolesterolemia Lichtenstein K, et al. 13 th CROI, Denver 2006, #735 MV logistic regression analysis of risk factors for CVD: (n=1807) p<0.001 p<0.001 p=0.024 p=0.059 p=0.004 ** Edad >40DiabetesColesterol elevado Presion alta HDL Col. <40* Odds Ratio ajustado

13 Complicaciónes metabólicas de la terapia antirretroviral Adiposidad central –Crecimiento abdominal (liposucción no funciona) –Joroba de búfalo –Crecimiento de senos en hombres y mujeres mujer –Acumulación grasa arriba de la clavícula Resistencia a la Insulina / Diabetes Problemas de Colesterol –Aumento del nivel de triglicéridos –Niveles bajo de colesterol HDL Síndrome metabólico

14 Joroba de Búfalo Adiposidad Central Acumulación de grasa visceral

15 Sindrome metabólico X Definición: Medida de Cintura: > 102cm H, > 88cm M Nivel de triglicéridos: > 150 Colesterol HDL: < 40 H, < 50 M Nivel de glucosa en sangre:> 110 Presión arterial: > 130/85 mm Hg Complicaciónes: Aterosclerosis (infartos cardíacos y cerebrales) Diabétes (ceguera, diálisis, amputaciones)

16 Prevalencia de Diabetes en infección por VIH California Medi-Caid Julio 1994–Junio ,101,180 personas-año: –7,219 VIH+ (61% hombres) –2,792,971 VIH- (30% hombres) Incidencia de Diabetes (por 100 persona-año) Grupos de Edad Currier JS, et al. 9 th CROI. Seattle, Abstract 677-T. VIH VIH No VIH No VIH

17 Factores de Riesgo de Diabetes Resistencia de Insulina Obesidad Central Inactividad Física Genético – Historia famiiar – Raza/etnia Edad (más viejos) Dislipidemia Lipoatrofia Grasa del higado y musculos Testosterona baja Infección de HCV Inhibidores de proteasa Estres oxidativo Citokinas elevadas Adiponectina baja Riesgos VIH-asociados Riesgos clásicos de Diabetes tipo-2

18 CONTEXTO La Importancia en el VIH Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento antirretroviral: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

19 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Relación entre el infarto del miocardio y el TARAE El-Sadr W, et al. 12th CROI Abstract 745. RR RR cada año de TARA Total 1.17 Hombres1.14 Mujeres Ninguno Incidencia de I.M. Por 1000 PA 10 < > 6 Exposición a TARAE (años) Todos los individuos

20 Estudio D:A:D: infarto cardíaco en pacientes VIH+ tratados con ARV En General: BAJA INCIDENCIA DE IAM: (3.7/1,000 pac.-años) Riesgo de IAM ASOCIADO AL USO DE IPs [RR: 1.17/años de exposición; 95% CI 1.12–1.23] Friis-Møller, et al. 13th CROI, Denver 2006, #144 Riesgo general (RR) Controlado por: genero, edad, historia de enfermedad del corazón, historia familiar, tabaquismo, obesidad Controlado por niveles de colesterol

21 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Factores de Riesgo para infarto de miocardio en el estudio D:A:D El-Sadr W, et al. 12th CROI Abstract 745.

22 Niveles de Colesterol antes y después de la infeccion por VIH y del tratamiento con antirretrovirales Riddler SA, et al. JAMA 2003;289:2978– Years Media mg/dL CT LDL HDL Pre-HAART PreseroconversionHAART values no en ayunas Recommended NCEP values [ Estduio de MACS ] Antes de Infección por VIH Antes de TARAE TARAE Años Niveles normales de NCEP

23 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Dislipidemia – Factores de Riesgo Pts con colesterol anormal (%) Colesterol mmol/L (mg/dL) Total > 6.2 (> 240) LDL > 3.4 (> 130) HDL < 0.9 (< 35) No tratados previamente ITRn solamente93722 ITRn + IP ITRn + ITRnn ITRn + IP + ITRnn Niveles estables después de 3-6 meses de terapia ARV También asociado con el aumento de la edad y lipodistrofia Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17:

24 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Efectos metabólicos de los No-IPs * NVP tiene menos efecto sobre los lípidos que EFV LípidosGlucosa NRTIs TC + TG con d4T ± ddI resistencia de insulina con lipoatrofia EFV TC + HDL, TG no sensibilidad de insulina NVP* TC + HDL, TG? no ENF no

25 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Efectos metabólicos de los No-IPs: Tenofovir vs Estavudina Staszewski S, et al. 10th CROI Abstract 564b. TDF+3TC+EFV d4T+3TC+EFV P <.001 LDL DirectoHDL P = Media (95% CI) cambio a la semana 96 (mg/dL) P <.001 Colesterol en ayunas * Media (95% CI) cambio a la semana 96 (mg/dL)

26 Arribas JR, et al. 18th International Conference Antiviral Res, Barcelona 2005; Gallant J et al. N Eng J Med 2006;354:251–60; Podzamzscer D, et al. 12th CROI, Boston 2005, #587 S Diferentes cambio en lípidos entre los NRTIs Estudio Gilead 934 Colesterol total en ayunas Semana de estudio Media de cambio desde línea de base(mg/dL) p< TDF + FTC + (EFV) ZDV + 3TC + (EFV) p<0.001 p=0.003 Estudio Gilead 903 d4T vs. TDF (3TC + EFV) Para convertir mmol/L de HDL o LDL a mg/dl – multiplique por 39 Para convertir mmol/L de TG a mg/dl - multiplique por 89 Media de cambio desde línea de base(mg/dL)

27 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Efectos metabólicos de los IPs LipidosGlucosa RTV TC/TG resistencia a insulina LPV TC/TG resistencia a insulina IDV TC/TG resistencia a insulina NFV LDL/TG, HDLno sensibilidad de insulina APV/FPV TC/TGno sensibilidad de insulina TPV TC/TG ? SQV no no sensibilidad de insulina ATV no no sensibilidad de insulina

28 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Nelfinavir Ensayo aleatoriozado fase 3 de pacientes naïve Cambio desde línea de base hasta la semana 24 (mg/dL) TriglicéridosColesterol total Change From Baseline to Week 24 (mmol/L) LPV/rNFV LPV/rNFV Walmsley et al. N Engl J Med. 2002;346: Cambio desde línea de base hasta la semana 24 (mg/dL)

29 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Atazanavir/r BMS-045: ensayo aleatorizado de pacientes con 2 fracasos en la TARAE Johnson et al, AIDS 2005 C. totalHDL-CLDL-CTG *P <.0001 vs LPV/r; valores en ayunas. -8* * Cambio desde línea base hasta semana 48 (%) ATV/r LPV/r

30 Estudio KLEAN: FosAmprenavir (FPV) + RTV vs. Lopinavir/r SGC (+ Abacavir [ABC] / Lamivudine [3TC]) : No diferencia en niveles de lípidos entre los brazos de estudio Estudio abierto, de no-inferioridad: 878 ART-naive, pacientes VIH+ aleatorizados a FPV + RTV 700 mg/100 mg BID o LPV/r (SGC) 400 mg/100 mg BID Desenlaces primarios: proporción de pacientes que alcanzaron CV <400 c/mL a la semana 48 y terminación del tratamiento por evento adverso Eron R, et al. Lancet 2006;368:476–82 Niveles de lípidos en ayunas a la semana 48 Lexiva/rtv Kaletra

31 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz BMS-034: ensayo aleatorizado de pacientes naïve Squires K, et al. JAIDS. 2004;36: P <.0001, ATV vs EFV a la semana 48 Media (mg/dL) Media (mmol/L) ATVEFVATVEFVATV EFV mg/dL 200 mg/dL 40 mg/dL BLWk 48 C. TotalLDL-CHDL-C +2%+21%+1%+18% Media % +13%+24%

32 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:

33 Estudio 2NN: efectos lipídicos de los NNRTIs Efavirenz vs. Nevirapina Estudio 2NN –Análisis prospectivo en pacientes naïve –Perfiles lipídicos Tratamientos aleatorios –Efavirenz (n=289) –Nevirapine (n=417) –Todos– 3TC + d4T *p<0.05 and p<0.001 vs. NVP arm Cambios en lípidos a las semana 48 van Leth et al. PLoS Med 2004;1:64-74 Pacientes ayunaron por 3 horas antes

34 CONTEXTO La Importancia en el VIH Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento antirretroviral: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

35 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Comparación de índices observados de infarto del miocardio en D: A: D a las tasas previstas usando la ecuación de riesgo de Framingham Law MG, et al. 11th CROI Abstract 737. MI por 1000 años Duración de TARAE en años < Observados: 126 casos totales Predichos

36 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Evaluación cardiovascular: ecuación de riesgo de Framingham (5.74 mmol/L) (1.3 mmol/L)

37 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Evaluación Cardiovascular Estimar el riesgo cardíaco total: –Pruebas en ayunas: –Colesterol total, HDL, y LDL, triglicéridos, y glucosa –Antes de comensar o cambiar la terapia ARV, Cada 3 a 6 meses despues, y Cada año durante terapia ARV estable –Prueba de tolerancia a glucosa oral en esos en peligro de Diabetes tipo 2 o con lipodistrofia severa Determine el resto de los factores de riesgo cardiacos modificables : –Presión arterial –Fumar Schambelan, et al. JAIDS. 2002;31: Dube, et al. CID. 2003;37: Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.

38 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Daño vs beneficio: riesgo de SIDA o muerte a 3 años con 1er regimen de TARAE Estadio CDC A/B < 50 Edad No UDI 350 Conteo CD4 % > <5 Log VIH-1 ARN Pre % BD <10K BD<10KBD <10K BD <10K BD <10K 6/12 mo Línea base:

39 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Daño vs beneficio: riesgo de la persona VIH + promedio VIH: hombre 39 años, CDC B, no UDI, pre-ART CD4 220, CV 70000; NRTI+PI ART CD4 380, CV indetectable después de 6 meses; LD+ Riesgo ECV: fumador, colesterol total 5.6 mmol/L (220 mg/dL), HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dL), PA 125/75, no diabetes (OGTT) Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352: Riesgo de ECV estimado a 10 años No intervencion 10% Fibratos 8-9% Estatina (TC 4.1, HDL 1.0) 7% IP ABC / ATV / NNRTI 6% No fumar 2% No fumar y cambio de IP 1% Riesgo estimado de SIDA a 10 años No conocido, pero a 3 años: Sin TARAE 40% TARAE cualquier desenlace 6.1% TARAE ARN indetectable 6/122.4%

40 CONTEXTO La Importancia en el VIH Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Tratamiento antirretroviral: la evidencia Evaluación del riesgo de infartos del miocardio Reducción del riesgo de infarto del miocardio

41 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Intervenciones cardiovasculares Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352: Si el riesgo cardíaco estimado (ecuación Framingham) es significativo en relación al riesgo estimado de SIDA (ecuación ACC) Dejar de fumar, ejercicio, peso, control PA, control diabetes colesterol Estatin (pravastatin, rosuvastatin, fluvastatin) CAMBIA TARAE triglicéridos Fibratos HDL-C ? ? Fibratos

42 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Estimación de beneficios y riesgos El riesgo cardiovascular no debe influenciar el momento de inicio de la TARAE, a menos que se trate de un paciente en riesgo fatal extraordinariamente alto El riesgo cardiovascular SI debe influenciar el tipo de TARAE con que se inicia Dado que la TARAE es de por vida, es mejor modificar el riesgo cardiovascular temprano por medio de la elección de tratamiento, evitando la necesidad posterior de hipolipemiantes Evitando y tratando el riesgo de ECV se deben reflejar enla disminución de: –Riesgo de progresión del VIH y ECV –Riesgo de cambio de TARAE Riesgo de intervención

43 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Dislipidemia: cambio de Nelfinavir a Atazanavir Wood, et al. JAIDS. 2004;36: Colesterol Total LDL-CHDL-CTGs Semana 0 Semana 12 Niveles de lípidos (mg/dL) Niveles de lípidos (mg/dL)

44 ACTG 5186: Aceite de pescado y Fenofibrato Fitchenbaum, et al AACTG CROI 2006, Denver Abstract # 146 Sujetos aleatorizados a recibir de manera abierta aceite de pescado o fenofibrato por 8 semanas (n=100): – Capsulas de aceite de pescado 3 g b.i.d. con comidas – Cada capsula de 1 g contiene 500 mg de EPA más 310 mg de DHA (Advanced Nutritional Technology, Inc) – Fenofibrateo 160 mg q.d. Conclusión La combinación de aceite de pescado y fenofibrato fue bien tolerada y resultó en una posterior disminución en los trigliceridos séricos en ayunas, por encima de lo alcanzado con un solo agente. Por lo tanto, esta estrategia podría ser una opción en el tratamiento de la hipertrigliceridemia Pre-fish oilPost-fish oilPre-fenofibratePost-fenofibrate * * triglicerides (mg/dL) 338 Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) – Paso * Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) - Paso triglicerides (mg/dL) Single DrugFish oil+FenoGroup AGroup A comboGroup BGroup B combo * * Group A – Aceite de pescado después se añadio fenofibrato; Group B – Fenofibrato después A. de pescado.

45 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients AACTG 5087: Adultos VIH+ con LDL-C > 4 mmol/L (> 155 mg/dL) + TGs > 2.2 mmol/L (> 195 mg/dL) Dislipidemia: Pravastatina vs Fenofibrato Parametro Fenofibrato (n = 60)Pravastatina (n = 63) Cambio promedio, % LDL-5%-8% HDL17%6% TG-45%-25% Non-HDL-21%-16% Proporcion de exito en la meta, % NCEP7%3% LDL13%14% HDL67%56% TG60%44% Aberg J, et al. 11th CROI Abstract 723.

46 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Dislipidemia: Hipolipemiantes vs cambio de IP a NNRTI Calza L, et al. AIDS. 2005;19: Pravastatina Bezafibrato Media Colesterol Total (mg/dL) Meses EFV NVP % -27% -46% -38% Media Colesterol Total (mg/dL)

47 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Agentes hipolipemiantes e IPs: interacciones * AUC con darunavir Fibratos Fluvastatina Pravastatina * Ezetimibe Aceite de pescado Uso con precaución Estatina + Fibrato Atorvastatina Rosuvastatina Niacina Lovastatina Simvastatina Contraindicado Bajo potencial de interacción 1. Fichtenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569–77; 2. Hsu A, et al. AAC. 2001;45:3445–50; 3. Gerber J, et al. 2nd IAS 2003, #870; 4. Carr RA, et al. 40th ICAAC, Toronto, #1644; 5. Telzir Package Insert 2003; 6. Gerber JG, et al. 11th CROI # 603; 7. Reyataz Package Insert 2005; 8. Aptivus Product Label 2005

48 clinicaloptions.com/hiv Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients Intervenciónes para la Resistencia a la Insulina Dieta: No hay estudios aleatorizados Metformina y ejercicio [1] –Ambos disminuyen resistencia a la insulina, presión arterial. Razón cadera cintura –Reducen grasa visceral, pero también reducen grasa subcutanea –No parecen alterar lípidos Rosiglitazona [2,3] –Mejora la resistencia a la insulina –Empeora LDL-C y trigliceridos –¿Benefico para la lipoatrofia? 1. Driscoll, et al. AIDS. 2004;18: Carr, et al. Lancet. 2004;363: Hadigan, et al. Ann Intern Med. 2004;140:

49 HDL Inflamación Función endotelial LDL, TGA Sensibilidad Insulina Grasa Visceral Balanza de la terapia ARV


Descargar ppt "Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH Ann M. Khalsa, MD,MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar."

Presentaciones similares


Anuncios Google