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SODIO DR. CESAR CUERO Distribución del Agua ACT(TBW)=60% Peso corporal 50% Peso corporal 60% ACT es IC 40% ACT ES EC 1/5 EC es intraplasmático Un paciente.

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2 SODIO DR. CESAR CUERO

3 Distribución del Agua ACT(TBW)=60% Peso corporal 50% Peso corporal 60% ACT es IC 40% ACT ES EC 1/5 EC es intraplasmático Un paciente de 70 Kg de peso tiene: 42 l ACT25 l IC17 l EC3 l IV

4 Distribución del Agua y Presión Osmótica Intracelular Extracelular 280 mosmol/Kg H20H20 K+=140 mEq/L 25 L 280 mosmol/Kg H20H20 Na+=140 mEq/L 17 L Volumen

5 Distribución del Agua y Presión Osmótica Intracelular Extracelular 290 mosmol/Kg H20H20 K+=145 mEq/L 24.1 L 290 mosmol/Kg H20H20 Na+=145 mEq/L 17.9 L 420 mEq NaCl

6 Intracelular Extracelular 270 mosmol/L H20H20 K+=135 mEq/L 25.9 L 270 mosmol/Kg H20H20 Na+=135 mEq/L 17.6 L 1.5 L H 2 O Distribución del Agua y Presión Osmótica

7 IntracelularExtracelular 280 mosmol/Kg H20H20 K+=140 mEq/L 25 L 280 mosmol/Kg H20H20 Na+=140 mEq/L 18.5 L 1.5 L salina isotónica

8 IntracelularExtracelular 290 mosmol/Kg H20H20 K+=140 mEq/L 24.1 L 290 mosmol/Kg H20H20 Na+=133 mEq/L 17.9 L 420 mmol glucosa Distribución del Agua y Presión Osmótica

9 Concentración del Na + Plasmático y Osmolaridad Plasmática Posm = 2 x Na plasma + + = mosmol/Kg Posm= 2 X Na plasma (glucosa + N de U = < 10 mosmol/Kg) N de U 2.8 Glucosa 1.8

10 Regulación de la Osmolaridad Plasmática Pérdida de la agua Osm. Plasmática Ingesta de agua Osm. Plasmática Diuresis ADH SED OsmoreceptoresOsmoreceptores hipotálamohipotálamo

11 Hiponatremia Intracelular Extracelular 280 mosmol/Kg H20H20 K+=140 mEq/L 25 L 280 mosmol/Kg H20H20 Na+=140 mEq/L 17 L Volumen Generación de la Hiponatremia

12 Hiponatremia Etiología Defecto en la excreción renal del agua a)Depleción del volumen circulante efectivo Pérdidas gastrointestinales Pérdidas renales: diuréticos, hipoaldosteronismo Pérdidas dérmicas Estados edematosos b)Diuréticos Tiazidas, de asa c)Falla renal d)SIADH, deficiencia de cortisol e)Disminución en la ingesta de Na Defecto en los que la excreción renal de agua es normal a)Polidipsia primaria

13 Pseudohiponatremia * Etiología –Na plasmático bajo con Posm Normal Hiperlipidemia severa (colesterol y trigliceridos) Hiperproteinemia severa Reseccion Trans uretral de próstata (la próstata esta cargada de grasas) –Na plasmático bajo con Posm elevada Hiperglicemia (diabeticos) Administración de Manitol (en cantidades importantes aumenta la osmolaridad y se produce edema) *el sodio se queda en el intersticio

14 Hiponatremia SINTOMAS (sodio serico de 135 a 145) –Neurológicos (de 130 o menos) Nauseas < 125 Cefalea Letargia (abuelitos, 120) Convulsión Coma Muerte –Otros -hipovolemia Debilidad, fatiga, calambres < 115

15 Hipovolemia DIAGNOSTICO –Historia Clínica –Examen Físico (cefalea, adormecimiento, convulciones) –Osmolaridad Plasmática Baja: hiponatremia verdadera Normal o alta: pseudohiponatremia, falla renal –Osmolaridad urinaria > 100 mosmol/L hiponatremia renal < 100 mosmol/L polidipsia primaria –Concentración Na urinario < 25 mEq/L deplesión del volumen circulante > 40 mEq/L falla renal, diuréticos

16 Hiponatremia TRATAMIENTO –Elevar el Na plasmático en forma segura –Tratar la causa subyacente –Déficit Na + = 0.6 x peso (Kg) x (Na + deseado – Na + real) Sodio deseado: si esta debajo de 120, el primer paso es llevarlo 120 a sodio deseado. Si esta debajo de 130 y arriba de 120, hay que llevarlo a 130 como sodio deseado. Solo poner 135 como sodio deseado si el px esta por sobre 130 (ej, 132). Esto es importante por la MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL!!!

17 Hiponatremia TAZA DE CORRECCION –Mielinolisis pontina central (con rápida reposición de sodio la mielina se lisa en parches) hay convulsiones. –Menos de mEq/L las 1as 24 horas –0.5 mEq/h las 1as 24 horas –Menos de 18 mEq/L en los 1eros 2 días Ej. De un caso: abuelito con 120 de sodio que es llevado a 130 en 24 horas, hay convulsiones y muerte por desmielinización de estructuras respiratorias en el puente. Importante recordad: Cuando esta por debajo de 120, mas o menos debe tomar 1 semana en llevar a 135

18 Hipernatremia Intracelular Extracelular 280 mosmol/Kg H20H20 K+=140 mEq/L 25 L 280 mosmol/Kg H20H20 Na+=140 mEq/L 17 L Volumen Generación

19 Hipernatremia ETIOLOGIA –Pérdida de Agua A.Pérdidas insensibles exageradas Fiebre, ejercicio Quemaduras Infecciones respiratorias B.Pérdidas Renales Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Diuresis osmótica C.Pérdidas Gastrointestinales Diarrea osmótica-lactulosa D.Pérdida de agua dentro de las células Rabdomolisis Convulsiones, ejercicios extremos A.Retención de sodio A.Ingestión de Sodio (sopas con mucha sal) B.Administración de soluciones hipertónicas

20 Hipernatremia SINTOMAS (muy similares a hiponatremia) –Neurológicos Letargia Debilidad Irritabilidad Convulsiones Coma Muerte –Hipervolemia Edema agudo de pulmón Falla cardíaca –Hipovolemia Disminución del turgor presión yugular Cuando el sodio esta arriba de 160 agudamente y no se baja en las primeras 72 horas, 75% de estos pacientes mueren

21 Hipernatremia DIAGNOSTICO –Historia Clínica –Medición P osm –Osmolaridad Urinaria Menos de 300 mosmol/Kg Respuesta a ADH CDI+ NDI mosmol/Kg Respuesta a ADH Depleción volumen CDI + CDI Parcial+ NDI Parcial-

22 Hipernatremia TRATAMIENTO BASICO: DILUIR EL SODIO –La corrección no debe ser rápida Edema cerebral Dar SS ½ N si hay déficit de Na Dar SSN si hay hipotensión (hasta corregir la Presion arterial, despues pasarlo a la venoclisis que le corresponda) DIC dar vasopresina Si el paciente tiene coma hiperosmolar (poco probable) hay que darle agua destilada. Tambien se le pasa agua de la pluma por sonda nasogatrica. Mientras más orine, más agua se le pone. Cálculo del Déficit de Agua Déficit agua = 0.5 x Peso Kg X -1 Sodio Real 140

23 PROBLEMAS A.Un paciente de 35 años que usaba un diurético de asa y una dieta baja en Na por ser hipertenso, presentó calambres musculares, debilidad y mareos posturales. Al examen físico, estaba alerta y orientado. P/A 120/85 (150/100 pre- Tx). El turgor de la piel estaba disminuido y la Presión venosa yugular era menos de 5 cmH 2 0. Los laboratorios revelaron : Na= 120 K= 2.5 Cl= 71 P Osm= 256 mosmol/Kg U Osm=540 mosmol/kg Na Urin= 14mEq/L 1.Cuál de las siguientes ha contribuido al desarrollo de la Hiponatremia: a)Hidroclorotiazida b)Depleción de volumen c)Secreción aumentada de ADH d)Retención de agua e)Depleción de potasio

24 PROBLEMAS 2.La terapia apropiada debería incluir cual de los siguientes: a)Restricción de agua solamente b)D/A 5 % c)D/ssn d)Salina media normal e)Salina isotónica

25 PROBLEMAS C.Una paciente anciana, hipertensa, tratada con hidroclorotiazida, es admitida al cuarto de urgencias con una historia de diarrea severa y aumento en su estado de confusión. El examen físico reveló disminución del turgor de la piel y P/A 120/80. Los hallazgos de laboratorio incluyeron los siguiente: Na Plasm: 170 mEq/L Na Urin:19 mEq/L U Osm= 606 mosmol/kg 1.Cuales los factores influyeron en el desarrollo de la Hipernatremia? a)Diarrea severa b)Disminución de la Sed c)Diabetes nefrogénica d)Diuréticos e)Presión Arterial

26 PROBLEMAS B.Un hombre de 54 años con HTA tratado con medicamentos desconocidos, es admitido al hospital en coma, respondiendo solamente al dolor profundo. Al examen físico, la P/A 200/120, el turgor de la piel estaba reducido y las venas del cuello estaban planas. Después de los estudios apropiados, el Dx de una hemorragia intracerebral fue hecho. Para minimizar el grado de edema cerebral, al paciente se le dio 25 g de Manitol. Solo 100ml de otros fluidos fue dado. Los datos de laboratorio a este tiempo incluían: Na= 120 K= 3.3 Cl= 78 HCO3= 29 P Osm= 253 mosmol/kg U Osm=240 mosmol/kg Na Urin= 46mEq/L 1.Cual es la más probable causa de la hiponatremia? a)Pseudohiponatremia debido al manitol b)Deplesión de volumen c)SIADH

27 PROBLEMAS 2.Causaría sorpresa la concentración del Na urinario bajo, en un paciente con hipernatremia? ¿cuál es la terapia inicial más apropiada? a)Salina isotónica a 100 ml/h b)Dextrosa al 5% a 200 ml/h c)Salina ¼ isotónica a 100 ml/h d)Salina ¼ isotónica a 200 ml/h e)Dextrosa al 5% a 500 ml/h

28 Algunos de los mejores momentos de la vida son:

29 Enamorarse. Reírse hasta que te duela la panza. Encontrar miles de mail cuando vuelves de las vacaciones. Escuchar tu canción favorita en la radio.

30 Acostarte en tu cama y escuchar cómo llueve afuera. Salir de la ducha y que la toalla esté calientita. Aprobar tu último examen. Recibir una llamada de alguien que hace mucho no ves. Una buena conversación.

31 Encontrar dinero en un pantalón que no usabas desde el año pasado. Reírse de uno mismo. Llamadas a la medianoche que duran horas. Reírse sin motivos. Escuchar accidentalmente que alguien dice algo bueno de ti. Despertarte y darte cuenta que todavía podías dormir un par de horas.

32 Ser parte de un equipo El primer beso. Hacer nuevos amigos. Sentir cosquillitas en la panza cada vez que ves a "esa" persona. Tener a alguien que te diga que te quiere. Escuchar la canción que te hace recordar a "esa" persona especial.

33 Ver felices a las personas que quieres. Usar el sweater de la persona que te gusta y que todavía huela a su perfume Volver a ver a un viejo amigo y sentir que las cosas no cambiaron. Pasar un rato con tus mejores amigos. Mirar un atardecer.

34 "Amigos son los que en las buenas acuden si son llamados y en las malas.....Vienen solitos". El auténtico amigo es el que lo sabe todo sobre ti y sigue siendo tu amigo. "Se necesita solo de un minuto para que te fijes en alguien, una hora para que te guste, un día para quererlo, pero se necesita de toda una vida para que lo puedas olvidar". Con cariño......Annapaola


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