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MÉD. LEONIDAS CHAVERA RONDÓN. INTRODUCCIÓN La inspección de los G. Ext. debe ser parte de la consulta habitual El primer examen al nacer y luego en cada.

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1 MÉD. LEONIDAS CHAVERA RONDÓN

2 INTRODUCCIÓN La inspección de los G. Ext. debe ser parte de la consulta habitual El primer examen al nacer y luego en cada visita periódica Deben continuarse durante la premenarca y posmenarca El ginecólogo debe tener conocimiento sobre crecimiento y desarrollo, ginecoendocrinos y de psicología evolutiva

3 Anatomía y Fisiología del desarrollo del Aparato G. de la Niña Recién Nacida: Hay abombamiento de labios y suculencia de la mucosa vulvar por estímulo de hormonas placentarias y maternas Los labios mayores son gruesos y turgentes, cubren el vestíbulo de la vulva

4 Los labios menores son carnosos, de borde romo, se unen en la parte superior para cubrir el clítoris que es grande en comparación al de la niña (primera infancia) El himen hace protuberancia en el vestíbulo. El orificio es de 0,4cm (variable). Sexo Ambiguo

5 El meato uretral difícil de visualizar. Se encuentra en la convergencia superior de Labios menores La mucosa vulvar es rosada, bañada por secreción mucosa La vagina es un conducto virtual de 4.5cm. Sus paredes están constituidas por mucosa, submucosa y tres capas musculares Las Cs. de la pared son estrógeno dependiente, su epitelio está engrosado y cargado de glucógeno que al liberarse en la vagina, se transforma en glucosa Por acción del bacilo de Döderlein se convierte en ácido láctico y da un pH 4-4,5. Es la etapa de la leucorrea fisiológica de la RN

6 El útero está formado por: cuerpo y cuello En la RN el cuerpo es grande por acción de las hormonas maternas; luego involuciona y predomina el cuello (3 a 1) durante la primera y segunda infancia. Las trompas son flexuosas y de luz virtual El ovario es elongado a manera de cintilla, con gran cantidad de folículos primordiales ( ) La ubicación del aparato genital interno, es alta en el abdomen Los cambios regresivos de los genitales se inician con el nacimiento y continúan hasta un plazo de 3 a 6 semanas (desaparece efecto de hormonas maternas)

7 Primera y Segunda Infancia: La fase de reposo dura en general hasta los 8 años Los labios mayores se aplanan y se entreabren dejando ver la vulva Los labios menores son finos El capuchón cubre un clítoris pequeño El meato uretral es visible El himen es membrana delgada con orificio central

8 Introito de aspecto hiperémico. Se puede apreciar los vasos de la dermis. La secreción casi no existe porque la descamación es muy escasa y la piel de la vulva erosiona con facilidad. La pared vaginal se adelgaza, atrófica. Mide 3.5cm y su pH es neutro (un medio ideal para las bacterias).

9 En la segunda infancia se produce un alargamiento de la vagina (8cm). El útero comienza a descender hacia la pelvis menor, acompañado por los anexos. Las trompas son menos flexuosas y aumentan su luz. El ovario aumenta de tamaño, a los 5 años pesa dos gr. Su superficie es lisa y brillante. Parte de sus folículos se atrofian, quedan 80,000 aproximadamente.

10 Premenarca: Entre los 7 – 9 años hay un desarrollo progresivo, correlacionado con el inicio de secreción de gonadotrofinas y estrógenos. Los tejidos de la vulva se vuelven blandos y gruesos. Comienza el depósito de grasa en los labios mayores, que luego cubren los labios menores y el vestíbulo de la vulva. Los labios menores vuelven a ser tumefactos y redondeados. El himen recobra su suculencia y se engrosa.

11 La vulva es rosada, humedecida por la secreción mucosa de las glándulas vestibulares y de la vagina Se estimula el epitelio glandular del conducto cervical. Estos cambios son los responsables de la leucorrea fisiológica que es alcalina, transparente, filante y no produce irritación. El vello aparece en el monte de venus o extremo superior de labios mayores; son dispersos, finos y largos. Luego se vuelven rizados y gruesos a medida que aumenta su población.

12 La vagina llega a medir 11cm El cuello aumenta de tamaño y aparecen con mayor frecuencia glándulas ectópicas en el ectocérvix El cuerpo uterino crece aceleradamente (2x1) con respecto al cuello. Continua su descenso en la pelvis menor, pero sin flexionarse hasta la menarca. Aumentan el espesor y la luz de las trompas y se inician los movimientos peristálticos

13 El ovario crece hasta pesar 4gr con aumento del estroma y adelgazamiento de la corteza y comienza el crecimiento folicular, responsable de la secreción de estradiol. Los primeros signos del desarrollo de las mamas, se presenta cuando los depósitos de grasa se acumulan en los hombros, caderas y busto. Se establece este desarrollo según los Estadios de Tanner

14 Características Especiales en la Consulta Ginecológica: La atención de la niña guarda características propias, que difieren de la adolescencia. El ambiente en que se efectúa la consulta, debe ser acogedor e íntimo. La niña debe concurrir con su madre y es con ella con la que se dialoga, tratando de que la niña participe Se evaluará el contexto familiar, las relaciones intrafamiliares, la angustia que despertó la consulta, etc. Captar la relación madre - hija

15 No se omitirá preguntas si la niña tiene alguna inquietud por la sexualidad, a fin de orientar a los padres En la consulta con la Adolescente, es fundamental destacar que el interlocutor es la paciente Es oportuno brindar un diálogo individual, ya que ella podrá volcar sus dudas personales Se evitará hacer sentir a la madre desplazada de la consulta y debe participar activamente

16 El médico no representa a la familia, sino que es el médico de la adolescente. Debe darle responsabilidades a ella, en lo que se refiere al seguimiento y obediencia del tratamiento. Se le aclarará que respetamos el Silencio profesional y reserva de la consulta pero que nos guardamos el derecho de hablar con los padres y que nunca lo haremos sin su conocimiento. Así evitamos la desconfianza

17 Se debe evitar frente al adolescente adoptar actitudes de superioridad o de ser como un compañero más. El mejor enfoque es enmascarse en el papel estrictamente profesional, empleando palabras médicas apropiadas y brindando datos reales, tan minuciosamente como el paciente desea. El adolescente busca valores para su identificación. Siempre tendrá en cuenta que lo informativo debe acompañarse de lo formativo. El médico apoyará a los padres en el diálogo con sus hijas.

18 Anamnesis: Se debe investigar tres esferas: la biológica, psicológica y la Social En el interrogatorio por el motivo de la consulta, se debe diferenciar el real y el aparente. En las niñas y adolescente es importante conocer el grupo familiar: edad, salud y ocupación de padres. Relación con los padres y ellos entre sí; lugar que ocupa en el grupo de hermanos. Con quien comparte su cuarto. Que otras personas viven en el grupo familiar, etc. Averiguar sobre el embarazo, parto, peso de nacimiento Enfermedades y tratamientos anteriores

19 Escolaridad, alimentación, sueño, entretenimientos y hábitos. Al adolescente le cuesta dialogar y contesta con evasivas y monosílabos ¿cómo ocupa su tiempo libre? ¿cómo planean un día de estudio? Observar como se presenta a la consulta: ropa, modales, etc. En ocasiones tienen temor a crecer, en otras veremos actitudes masculinas. No aceptan el rol femenino Debemos ayudarlas en su nueva situación de cambio Se recordará que la adolescencia evoluciona en crisis y el médico debe saber manejarlo. En caso necesario se derivará el paciente a otro profesional.

20 Antecedentes Ginecológicos: Edad de la iniciación de los caracteres sexuales secundarios. Ritmo menstrual Relaciones sexuales y manejo de la sexualidad Averiguar sobre el flujo genital y el prurito vulvar

21 Examen Físico: Se efectuará sin resistencia si previamente se logró una relación cordial Si es niña. Se debe efectuar la inspección en la primera consulta. Se efectuará la exploración si hay síntomas de una alteración genital. Si la madre colabora y acepta el examen, el paciente tendrá una actitud positiva

22 Se le mostrará el material a usar y que manipule el no esterilizado En menores de tres años, se pedirá a la madre que se siente al borde de la camilla, con la niña sostenida en sus faldas y ambas piernas abiertas. Si es mayor se la examinará en la camilla, con el apoyo de la madre.

23 Si es adolescente: A ella le preocupa reafirmar su esquema corporal como medio de lograr su identidad. El examen debe ser minucioso. El examinador escuchará las dudas que le preocupan a la adolescente. Se precisan el peso, talla y ritmo de crecimiento Si es necesario se pedirá la edad ósea Se evaluará la aparición de los caracteres sexuales secundarios: Tanner Palpar el abdomen Inspección de genitales externos La exploración ginecológica puede postergarse si la patología no lo exige Se debe efectuar la inspección de la vulva entre abriendo los labios menores

24 Métodos auxiliares de Dx: Examen abdominorectal: Se introduce el dedo índice o meñique en el recto Con la otra mano se palpa abdomen Recordar que en las niñas los órganos genitales son abdominables Normalmente con el dedo se percibe un núcleo fibroso central de 2,5cm y anexos libres. Examen Rectovaginal: Se combina el tacto rectal con la colocación de un estilete en la vagina para detectar cuerpos extraños

25 Métodos Instrumentales: 1. Vaginoscopía: Permite la observación directa de las paredes vaginales, fondo de saco, cuello, recolección de material Se efectúa sin anestesia 2. Laparoscopía: Tiene indicaciones específicas Se efectúa bajo anestesia 3. Ecografía: Detecta tumores, gestación, etc.

26 Métodos de Laboratorio: Bacteriología Examen en frasco Cultivos Determinación de pH (pH entre 4 – 4,5) Test de Graham, etc.

27 Métodos Hormonales: Se efectúa para investigar el estado del eje hipotálamo – hipofiso – ovárico Se utilizan los mismos estudios que en la mujer adulta Se puede solicitar una radiografía simple para ver silla turca. Si hay alguna sospecha pedir una tomografía o resonancia magnética Podemos solicitar determinación de gonadotrofinas. Determinación de progesterona plasmática, etc.

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