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DR. RICARDO SEPÚLVEDA BAGÚ
Algunas consideraciones en el tratamiento quirúrgico de patología neurológica DR. RICARDO SEPÚLVEDA BAGÚ Cirujano Ortopedista
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La Paralisis cerebral La parálisis cerebral es la enfermedad neuromuscular más frecuente en la infancia, con una incidencia de cerca 3/1.000 nacidos vivos
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Es una encefalopatía estática que se traduce a nivel locomotor en el desequilibrio entre grupos musculares, lo que genera deformidades articulares. El crecimiento del hueso, mediado por la hormona del crecimiento, no se ve acompañado del crecimiento de las fibras musculares y tendinosas.
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Enfermedad de las palancas
Se presenta con frecuencia la alteración del brazo de palanca osteoarticular , clave para comprender y tratar las alteraciones de la deambulación en estos pacientes.
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Se muestra la evolución espontánea desde los 3 meses a la luxación
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5 meses
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2 años
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2 años y medio
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3 años coxa valga y luxación bilateral
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4 años 8 meses
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5 años
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6 años
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8 años
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Algunas consideraciones en la cirugía de la parálisis cerebral
El principal problema es la luxación de la cadera se presenta entre un 3% a un 5% La luxación es más frecuente en los pacientes no deambuladores con una incidencia del 75%. El dolor puede estar presente en un 50% de ellos.
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La luxación suele presentarse entre los 2 y los 10 años de edad.
En un 80% de los pacientes cursan con: dolor progresivo úlceras por presión oblicuidad pélvica escoliosis dificultad para el aseo perineal dificultad para mantener la posición sedente mayor frecuencia de fracturas del fémur
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dolor progresivo
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Dificultad para el aseo perineal dificultad para mantener la posición sedente
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Adicionalmente el hecho de permanecer en decúbito por tiempo prolongado aumenta las complicaciones generales como bronco aspiración neumonías hemorragia gastrointestinal éstasis urinario desnutrición severa.
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El centro de giro de la articulación coxofemoral se traslada al trocánter menor cambiando los vectores de fuerza ocasionando subluxación progresiva y finalmente luxación. Las fuerzas anormales en la cadera, la anteversión y valgo, finalmente producen la luxación.
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La oblicuidad pélvica Y la falta de control del tronco genera una escoliosis muy severa . No toleran corsés y no se corrige mientras no se logre alinear la pelvis
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Si se corrige el alineamiento de la pelvis y se elimina la acción de la gravedad, mejora el eje de la columna. Con rxs dinámicas se aprecia que gran parte de la desviación de la columna se origina en la pelvis
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Obsérvese el cambio de alineamiento de la columna en decúbito
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En algunos pacientes que presentan contracturas de la cadera estan indicadas tenotomías y liberaciones articulares.
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Las fuerzas anormales producto de la espasticidad producen una lesión del cartílago articular llevando a la instauración del síndrome denominado "la enfermedad de la cadera paralítica“ donde se aprecia destrucción del cartílago articular y severa deformación de la cabeza femoral
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Opciones terapéuticas quirúrgicas:
Reduccion quirurgica mas osteotomia de acortamiento y desrotativa
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Subluxacion de cadera con displasia acetabular
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Mejora la cobertura en posición de centraje
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Triple osteotomia de Steel fijacion con clavos Steinann roscados
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Subluxacion cadera derecha
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Osteotomia de ampliacion del acetábulo
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Reducion quirurgica con osteotomia de acortamiento femoral
Hueso muy osteoporotico se fija con agujas de Kischner
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Osteotomía de centraje
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Trasposicion del trocanter mayor.
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Osteotomia de Chiari
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CRITERIOS PARA TOMA DE DECISIÓN QUIRURGICA EN PARALISIS CEREBRAL
1. SI ESTA INSEGURO , ESPERE 2. SI ESTA INSEGURO DESPUES DE ESPERAR , PIDA OTRA OPINION O DERIVE. 3. EVITAR EN LOS ADOLESCENTES TRATAMIENTOS MARGINALES. 4. LAS PRIORIDADES DE LA MARCHA SON : EFICIENCIA ENERGETICA SEGURIDAD VELOCIDAD ASPECTO 2
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CRITERIOS PARA TOMA DE DECISIÓN QUIRURGICA EN PARALISIS CEREBRAL
5. UN CIERTO GRADO DE EQUINO ES MEJOR QUE EL TALO 6. UN ESCASO GRADO DE VALGO ES MEJOR QUE EL VARO 7. UN ESCASO GRADO DE VARO ES MEJOR QUE UN VALGO SEVERO. 8. UN ESCASO GRADO DE FLEXION DE LA RODILLA ES MEJOR QUE UN RECURVATUM 9. ANTES DE OPERAR ES PRECISO CONOCER LAS ALTERNATIVAS FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES. 3
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Algunas consideraciones en la cirugía de la mano espástica
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CONSIDERACIOENS SOBRE LA CIRUGIA EN LA MANO ESPASTICA
1. LA CIRUGIA MEJORA ESCASAMENTE LA FUNCION. 2. LA DEFORMIDAD CONTRIBUYE MUY POCO AL TRASTORNO FUNCIONAL. “LOS PROBLEMAS DE LA MANO SE DEBEN A UN CONTROL Y A UNA SENSIBILIDAD INSUFICIENTES Y NO A LA DEFORMIDAD. “ 11
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“ SI LA MANO TIENE ESCASA FUNCIONALIDAD ES POCO LO QUE PUEDE PERDERSE CON UNA CIRUGIA QUE MEJORE SU PRESENTACION .” “ LOS GESTOS QUIRURGICOS VAN ORIENTADOS EN ESPECIAL A LA MANO HEMIPLEJICA “ 12
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PREGUNTAS QUE DEBE FORMULARSE EL CIRUJANO :
“ EL NIÑO TOTALMENTE AFECTADO POSEE DOS MANOS INSUFICIENTES PUEDE SER DE POCA UTILIDAD OPERARLO. “ PREGUNTAS QUE DEBE FORMULARSE EL CIRUJANO : 1. ¿ LA EXTREMIDAD PUEDE MEJORAR CON SOPORTES , EJERCICIOS O INTERVENCION QUIRURGICA ? 2. ¿ UNA INTERVENCION PUEDE MEJORAR LA FUNCION O EL ASPECTO COSMETICO ? ¿ QUE INTERVENCION ?. 13
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“ EN LA CONVERSACION CON LOS PADRES DEBE DEDICARSE TIEMPO A CONTENER EL ENTUSIASMO POR UN MILAGRO QUIRURGICO EN PERSPECTIVA. “ 16
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INDICACIONES PARA CIRUGIA :
1. DEFORMIDAD DEL PULGAR PEGADO A LA PALMA. 2. PRENSION O APERTURA DEBIL DE LOS DEDOS. 3. MUÑECA EN POSICION NO FUNCIONAL.
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Separación del primer espacio con injerto óseo
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Post operatorio de alargamiento de los flexores
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Resultado post operatorio en alargamiento de
flexores palmares
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Resultado post operatorio tras liberación del primer
espacio y fijación con injerto óseo
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Resultado post operatorio después de la separación
del pulgar pegado a la palma
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Función de la pinza post operatorio
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Terapias no quirúrgicas
El uso de toxina botulínica, órtesis, yesos de estiramiento y fisioterapia, retrasa la edad de las cirugías músculo-esqueléticas.
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MANO ESPASTICA CON CONTRACTURA DE CUBITAL Y FLEXORES SE PRUEBA
RESPUESTA BAJO ANESTESIA TRONCULAR
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BLOQUEO DE NERVIO CUBITAL
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EVALUACION BAJO ANESTESIA PREVIO A BOTOX
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EN VIENTRES MUSCULARES
INYECCION DE BOTOX EN VIENTRES MUSCULARES
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Artrodesis de muñeca en adolescente
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Luxación de codo en extremidad espástica
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Luxación anterior del radio en extremidad espástica
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Luxación anterior del radio en extremidad espástica
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Reparación de la luxación del radio mediante osteotomía
de acortamiento, reducción y rotación
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Muñeca en flexión y pulgar pegado a la palma
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Artrodesis de muñeca e injerto para separar
primer espacio
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Cirugía multinivel La cirugía multinivel se describió para solucionar en un solo acto quirúrgico las alteraciones de partes blandas y ósteo-articulares encontradas en los miembros inferiores de estos pacientes Con ella se consigue la alineación funcional de las extremidades inferiores en los planos sagital, frontal y transversal, lo que sienta las bases anatómicas correctas para el trabajo de recuperación posterior.
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La corrección en una sola cirugía del desequilibrio muscular y de la alineación esquelética ha sido posible usando el análisis del movimiento o análisis de la marcha
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Análisis de la marcha
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La cirugia es frecuentemente necesaria a partir de los 9 o 10 años al empeorar las contracturas y las deformidades esqueléticas en el brote de crecimiento pre-puberal.
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Mielomeningocele
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Pie equino en mielomeningocele
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Pies equinos operados por tenotomía percutánea
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