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URGENCIAS MÉDICO-LEGALES Elia Beany Lasso Cerón Médica Especialista Forense.

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1 URGENCIAS MÉDICO-LEGALES Elia Beany Lasso Cerón Médica Especialista Forense

2 PROGRAMA Edad clínica Delitos sexuales Embriaguez alcohólica Embriaguez no alcohólica Tortura

3 DETERMINACIÓN DE EDAD CLÍNICA

4 Vemos a un pueblo que se ahoga en la violencia y se pregunta hasta cuándo… porque no se sabe verdaderamente dónde su problema está empezando. Tres MILLONES DE INDOCUMENTADOS

5 EDAD CRONOLÓGICA “La edad de los ciudadanos colombianos y por tanto de los extranjeros que pretendan hacer esa demostración en territorio de este país, se acredita con la certificación o copia del registro de nacimiento o en su defecto con la del acta de bautismo, según el caso, y a falta de éstos testimonios y por último, concepto de facultativos o de idóneas. No se puede acreditar la edad de una persona acudiendo a una prueba supletoria, sin establecer la inexistencia de la principal”. Corte Suprema de Justicia, 1971.

6 LEGISLACIÓN  “ CUANDO EXISTA DUDA EN RELACIÓN CON LA EDAD DEL ADOLESCENTE Y MIENTRAS LA AUTORIDAD PERICIAL COMPETENTE LO DEFINE, SE PRESUME QUE ES MENOR DE 18 AÑOS. EN TODO CASO SE PRESUMIRÁ LA EDAD INFERIOR”. Art. 149 C. de I. A.

7 “…LAS PERSONAS MENORES DE 14 AÑOS, NO SERÁN JUZGADAS NI DECLARADAS RESPONSABLES PENALMENTE, PRIVADAS DE LA LIBERTAD…O SINDICADAS DE HABER COMETIDO CONDUCTA PUNIBLE…” Art 142 C. de I. A. LEGISLACIÓN “…LA RESPONSABILIDAD PENAL PARA ADOLESCENTES, LA PRIVACIÓN DE LA LIBERTAD SOLO PROCEDE…HAYAN CUMPLIDO 14 Y SEAN MENORES DE 18 AÑOS…” Art. 161 C. de I. A. “LA PRIVACIÓN DE LA LIBERTAD…SE APLICARÁ A LOS ADOLESCENTES MAYORES DE 16 Y MENORES DE 18 AÑOS…” Art 187 C. de I. A. “LAS CONTRAVENCIONES DE TRÁNSITO COMETIDAS POR ADOLESCENTES ENTRE LOS 15 Y LOS 18 AÑOS SERÁN …POR COMISARIOS DE FAMILIA…” Art 190 C. de I. A.

8 CÓMO LA MEDICINA COLABORA CON LA JUSTICIA PARA DETERMINAR…

9 ¿QUÉ ES DETERMINAR EDAD?

10 Definición  Es la valoración de los diferentes signos clínicos y paraclínicos del crecimiento, desarrollo y maduración que posea una persona en determinado momento, que al ser comparados con tablas poblacionales de referencia, se la sitúa en determinado valor o rango de edad biológica o clínica.

11 EXAMEN FÍSICO 0 a 2 años  Talla, peso perímetro cefálico.  Erupción dentaria.  Crecimiento y desarrollo. 3 a 6 años Talla, peso. Erupción dentaria. Crecimiento y desarrollo. 7 a 10 años Talla y peso. Erupción dentaria. 11 a 21 años Talla y peso. Erupción dentaria. Caracteres sexuales secundarios. Tercer molar.

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13 Signos físicos a evaluar VELLO AXILAR  LEVE: escaso, liso ligeramente pigmentado.  MODERADO: más oscuro grueso y curvo.  PLENO: ensortijado, grueso y oscuro. DESARROLLO PSICOMOTOR Mano en puño cerrado. 1 MES. Sostiene la cabeza. 4 MESES. Lleva los pies a la boca. 6 MESES. Se pone en pie con apoyo. 10 MESES. Camina con ayuda. 13 MESES. Camina solo. 15 MESES. Se trepa a las sillas. 18 MESES. Corre sin caerse. 2 AÑOS. Sube escaleras. 3 AÑOS. Salta. 4 AÑOS. Se para en un pie más de ocho segundos. 5 AÑOS. Suma y resta hasta cinco. 6 AÑOS.

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15 Desarrollo genital

16 Desarrollo mamario

17 La tabla que se presenta a continuación es la representación del esquema mental que el médico u odontólogo puede hacer para visualizar las edades arrojadas por los hallazgos encontrados, no debe registrarse así en el informe pericial, en la tabla se observa el parámetro valorado, el hallazgo al hacer la medición u observación y la edad de la tabla de referencia para el hallazgo. Si se suman todas las edades y se dividen por el número de variables o parámetros valorados nos da el promedio matemático que correspondería al valor de menor cuantía del rango, en el caso de la tabla el rango sería ( ), 17 corresponde al valor de mayor cuantía. Como para administrar justicia se necesita un número entero y no un rango se debe hacer una segunda observación al examinado para escoger del rango un número entero, por ejemplo: del rango anterior , en la segunda observación el médico considera que la edad más aproximada para el menor examinado era de 15 años. Claro está que esta segunda observación está fundamentada en otros parámetros de maduración como la menarquia, la aparición de vello facial o la prominencia del cartílago tiroides en los adolescentes.

18 Esquema mental PARÁMETROHALLAZGOEDAD X TABLA REFERENCIA PESO 65 kgMás de 15 años TALLA 173 cmMás de 15 años PERÍMETRO CEFÁLICO NA DESARROLLO NA ERUPCIÓN DENTARIA SEGUNDO MOLAR PERMANENTE TERCIO GINGIVAL 12 años VELLO AXILAR Más oscuro, grueso y curvo 17 años VELLO PÚBICO Adulto con distribución incompleta 15 años DESARROLLO MAMARIO NA DESARROLLO GENITAL Agrandamiento del pene en longitud, más crecimiento del escroto y testículos 13 años P. MATEMÁTICO 14.5 RANGO AÑOSEDAD CLÍNICA APROX. 15 años.

19 INFORME PERICIAL ANAMNESIS: Hechos o porqué, fecha nacimiento, el documento de identidad, AP. EXAMEN FÍSICO: Describe el parámetro de madurez evaluado y el momento en el que se encuentra. Ejemplo: Peso 29 kg, talla 1.26 m, erupción dentaria: 1er y 2º premolar tercio incisal, desarrollo sexual secundario ausente.

20 CONCLUSIÓN Con base en el examen físico se determina una edad clínica APROXIMADA de: – CASO 1: 15 AÑOS (edad documental: 17 años y 9 meses)

21 Exámenes paraclínicos Odontología Radiografía periapical Carpograma 0-18 años Radiografía de clavícula Radiografía de columna cervical Radiografía de cráneo

22 EDAD ÓSEA O RADIOGRÁFICA TIPO DE RADIOGRAFÍAEdad en la que es útil para determinar edad ósea Rodilla y pieRecién nacidos ManoLactantes 1 mes a 2 años Mano y rodillaPreescolares de 3 a 5 años Mano, codo, pie y pelvisEscolares de 6 a 11 años Mano y pelvisAdolescentes 11 a 16 años Clavícula17 a 24 años Vértebras cervicales30 a 49 años Cráneo> 50 anõs

23 ¿Cúal es el método más sensible y específico al determinar la edad clínica? 1.La sumatoria de los tres métodos: ósea, dental y clínica. 2.Edad ósea. 3.Edad dental. 4.Edad por hallazgos clínicos mediante examen físico.

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25 ANEXO 1. TABLAS DE REFERENCIA PARA DETERMINAR EDAD CLÍNICA

26 VELLO AXILAR- EDAD LEVE Escaso, liso, ligeramente pigmentado MODERADO Más oscuro grueso y curvo PLENAMENTE ensortijado, grueso y oscuro FILA B: MUJER 13 años15 años17 años FILA C: HOMBRE 15 años17 años19 años

27 Vello púbico mujer Descripción de hallazgos V. DE REFERENCIA S/N CARRILLO Yopal-Casanare E. Tanner V. púbico 1 Ausente.Menos de 10 años E. Tanner V. púbico 2 Escaso, largo, liso, ligeramente pigmentado en labios. 12 E. Tanner V. púbico 3 Oscuro grueso curvo, inicia sobre pubis. 13,5 E. Tanner V. púbico 4 Maduro sobre todo el pubis, implantación incompleta. 14,5 E. Tanner V. púbico 5 Implantación completa horizontal. 16,5

28 Vello púbico hombre Descripción de hallazgos VALORES DE REFERENCIA S/N CARRILLO Yopal- Casanare E. Tanner V. púbico 1 Ausente.Menor de 12 años E. Tanner V. púbico 2 Escaso, largo, liso, ligeramente pigmentado sobre la base del pene.13 E. Tanner V. púbico 3 Oscuro grueso curvo, inicia sobre pubis.14 E. Tanner V. púbico 4 Maduro, sobre todo el pubis, implantación incompleta.15,5 E. Tanner V. púbico 5Implantación completa horizontal.17

29 DESARROLLO GENITAL MASCULINO DESCRIPCIÓN DE HALLAZGO VALORES DE REFERENCIA S/N CARRILLO Yopal-Casanare E. Tanner genital 1 Preadolescente testículos, escroto y pene de aproximadamente la misma proporción. Agrandamiento del escroto y testículos. 10 años E. Tanner genital 2 Agrandamiento del escroto y los testículos, la piel del escroto enrojece y cambia de textura. 11,5 E. Tanner genital 3 Agrandamiento del pene al comienzo sobre todo en longitud, más crecimiento del escroto y los testículos. 13,2 E. Tanner genital 4 Agrandamiento del pene al comienzo sobre todo en longitud, más crecimiento del escroto y los testículos. 15 E. Tanner genital 5 Genitales de tamaño y tipo adulto. 16,5

30 Desarrollo mamario Descripción de hallazgos VALORES DE REFERENCIA S/N CARRILLO Yopal- Casanare E. Tanner mamari 1 Preadolescente con solo elevación de papila. 9años E. Tanner mamari 2 Fase de yema con elevación de la mama y papila con un pequeño nódulo y agrandamiento del diámetro de la areola. 11(8-13,5) E. Tanner mamari 3 Agrandamiento y elevación de la mama y areola sin separación de sus contornos, pezón. 12(10-16,5) E. Tanner mamari 4 Proyección de la areola y la papila para formar un resalte secundario al nivel de la mama. 14(11-18,5) E. Tanner mamari 5 Fase de madurez con proyección de solo la papila debido a recesión de la areola solo hasta el contorno general de la mama. 15,5(12-20,5)

31 PROGRAMA Edad Clinica Delitos sexuales Embriaguez alcohólica Embriaguez no alcohólica Tortura

32 Delito sexual abordaje en el sistema de salud Elia Beany Lasso Cerón Médica Especialista Forense

33 1. DEFINICIÓN Desde un punto de vista médico social, se entiende por abuso sexual el contacto o interacción entre un menor y un adulto, en el que el menor de edad es utilizado para la satisfacción sexual del adulto o de terceros, desconociendo su nivel de desarrollo psicosexual. ABUSO SEXUAL

34 Interacción = ACCESO CARNAL Penetración: Miembro viril por vía vaginal, anal u oral. O de cualquier parte del cuerpo humano por vía vaginal o anal. O de cualquier objeto por vía vaginal o anal. Cualquier maniobra o actividad sexual, diferente del acceso carnal. DEFINICIÓN ABUSO SEXUAL Contacto = ACTOS SEXUALES

35 SATISFACCIÓN SEXUAL DEL ADULTO : SOSEGAR EL APETITO SEXUAL DEFINICIÓN ABUSO SEXUAL

36 UTILIZACIÓN DE UN MENOR COACCIÓN MANIPULACIÓN SOBORNO ABUSO DE CONFIANZA AMENAZA SEDUCCIÓN DEFINICIÓN ABUSO SEXUAL

37 DESCONOCIMIENTO Nivel de desarrollo psicológico Nivel de desarrollo sexual Derechos del niño Deberes del adulto DEFINICIÓN ABUSO SEXUAL

38 85% el abusador tenía algún vínculo afectivo con la víctima. El mes de agosto se presentó mayor número de casos. 65.2% ocurrió en la vivienda. La tasa nacional es del 46 por cada habitantes. En la mayoría de los casos no se encuentran signos físicos, 33% solo presentan signos físicos según el protocolo de Estambul. EPIDEMIOLOGÍA

39 ESTRATEGIA DE SEGURIDAD CONCEPTOS PELIGRO CULPA TRAICIÓN CICLO SILENCIO

40 4. ENTREVISTA FORENSE ENTREVISTA FORENSE Rescatar la versión del menor: Espontánea. Evoque el recuerdo de manera libre. Precisa. Documentación.

41 1.El tono emocional de la entrevista. 2.El no reconocer las declaraciones anteriores. 3.El no reconocer las necesidades físicas del menor. 4.El no intentar comprobar otras hipótesis. 5.La inducción por un estereotipo. 6.Entrevista con adulto de alto rango. PRESIÓN, CONDUCCIÓN Y SUGESTIÓN TÉCNICAS SUGESTIVAS DE ENTREVISTA

42 Evitar: Preguntas en negación. Preguntas múltiples. Palabras difíciles o técnicas. Palabras de cuantificación. Pedir al niño que adivine o imagine. Introducción de información no referida. Procurar: Preguntas abiertas, preguntas de selección mayor a dos opciones. ENTREVISTA A MENORES

43 5. EXAMEN FÍSICO Inspección externa del cuerpo: Lesiones. Evidencia biológica. ETS. Diagnósticos diferenciales. Examen cavidad oral.

44 EXAMEN GENITAL POSICIÓN PARA EXAMEN: Litotomía. Rana. Rana con mamá. Genupectoral.

45 EN LA HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICOS ABUSO SEXUAL AGRESIÓN SEXUAL CON FUERZA CORPORAL ASALTO SEXUAL SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL ABUSO FÍSICO ÓRDENES MÉDICAS O PLAN Valoración integral – Psicología – Trabajo social – Denunciar a SIJIN o CTI Profilaxis para ETS Prenvención de embarazo Toma de muestras para laboratorios forenses. Toma de muestras para laboratorios en el hospital – Gravindex – Frotis vaginal – Parcial de orina

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47 EXAMEN MÉDICO-LEGAL EN CASOS DE DELITOS SEXUALES ELIA BEANY LASSO CERÓN MÉDICA ESPECIALISTA FORENSE

48 PARTES DEL EXAMEN E INFORME PERICIAL 1.Anamnesis. 2.Parámetros para examen de edad. 3.Examen de lesiones. 4.Examen de genitales. 5.Examen anal. 6.Signos de embarazo. 7.Enfermedades de transmision sexual. 8.Examen mental o fase comportamental.

49 CONTEXTO JURÍDICO Madurez: comprender y entender Libertad sexual: escoger Incapacidad de resistir: de negarse Abusivo: aprovechamiento excesivo o indebido de algo o de alguien, en perjuicio… Pornografía en menores

50 ANAMNESIS Consultorio privado, confortable. Mobiliario acorde a la edad del paciente. Acompañante: ansiedad menor. Profesional: tacto, paciencia, no juzgar. No dudar de la veracidad del relato. Objetivo: orientar examen, situación real víctima. No revictimizar.

51 ANAMNESIS Qué, Cuándo, Cómo, Dónde, Con qué, En qué circunstancias ocurrió, Cuántas veces, Quién, Qué hizo después de los hechos, Qué sintió durante y después de los hechos, Si recibió atención médica, Qué le hicieron en el hospital.

52 ENTREVISTA EN NIÑOS ¿TE HA PASADO ALGO? ¿ALGUIEN TE HA TOCADO DE ALGUNA FORMA QUE TE HAYA DISGUSTADO? ¿POR QUÉ VIENES A LA CONSULTA? ¿TE DUELE ALGO? NO PREGUNTAR POR UNA PERSONA ESPECÍFICA ESTÍMULO AL FINAL DE LA ENTREVISTA

53 ANTECEDENTES SOCIALES Y FAMILIARESMÉDICOS ESCOLARIDAD COMPOSICIÓN HOGAR OCUPACIÓN HÁBITOS CON QUIÉN DUERME SEXUALES TÓXICOS PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS ENDOCRINOS NEUROLÓGICOS PSIQUIÁTRICOS

54 Explicar Considerar situación emocional Corto pero minucioso Consentimiento de la víctima Presencia auxiliar de enfermería o madre Examinar por partes CONDICIONES PARA EL EXAMEN

55 PRENDAS INSPECCIÓN – Fluidos – Manchas – Vellos DESCRIPCIÓN : – Tipo – Color – Material – Talla y marca PRESERVACIÓN – Secado – Aislamiento de la zona de interés EMBALAJE – Papel

56 EXAMEN FÍSICO ÁREA GENITAL: vagina, ano y periné. ÁREA PARAGENITAL: cara interna de muslos, abdomen inferior y glúteos. ÁREA EXTRAGENITAL: pabellones auriculares, labios, senos, etc.

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58 EXAMEN EXTRAGENITAL EDAD CLÍNICAEXAMEN DE LESIONES Peso Talla Perímetro cefálico Erupción dental Caracteres sexuales secundarios Desarrollo psicomotor ZONA SUBUNGUEAL: PIEL, SANGRE, PELOS HUELLAS DE PRESIÓN EN CUELLO Y BRAZOS SIGNOS ATADURAS EN MUÑECAS Y TOBILLOS SIGNOS BOFETADAS O ABRASIONES CARA HUELLAS DE MORDEDURA SUCCIÓN DE LOS SENOS O REG PECTORAL: SALIVA AZOTES ESPALDA EQUIMOSIS MUSLOS Y ABDOMEN

59 EXAMEN CAVIDAD ORAL RECOLECCIÓN EVIDENCIA TRAZA: SEMEN: FROTIS, SEDA DENTAL EXAMEN TEJIDOS BLANDOS: PALADAR, FRENILLO LINGUAL Y LABIALES EXAMEN ESTRUCTURAS DENTALES

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61 EXAMEN GENITAL Y ANAL POSICIÓN PARA EL EXAMEN Posición de litotomía o ginecológica Posición de rana Exploración en el regazo de la madre Posición genupectoral

62 EXAMEN GENITAL POSICIÓN DE RANAPOSICIÓN GENUPECTORAL

63 EXAMEN GENITAL Área púbica Secreciones secas Maniobra de la rienda

64 ¿Qué se describe? FEMENINOS: Vulva, labios mayores, horquilla vulvar, labios menores, área vestibular, clítoris, meato urinario, el himen y la fosa navicular. MASCULINOS: Escroto, prepucio, frenillo, surco balanoprepucial, glande y meato urinario.

65 MANIOBRA DE LA RIENDA

66 LESIONES EN GENITALES ERITEMA EDEMA EQUIMOSIS EXCORIACIONES ULCERACIONES FISURAS DESGARROS HUELLAS MORDEDURA QUEMADURAS CIGARRILLO HERIDAS INCISAS

67 HIMEN- FORMA ANULAR FESTONEADO SEMILUNAR BILABIAL TABICADO CRIBIFORME IMPERFORADO PROTUBERANCIAS DE MUCOSA O POLIPOIDEO

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69 HIMEN INTEGRIDAD HIMEN ÍNTEGRO HIMEN DESGARRADO CARÚNCULAS MIRTIFORMES

70 DESCRIPCIÓN POR MERIDIANOS

71 HIMEN DESGARRADO CARACTERÍSTICA DEL DESGARRO Asimétrico Hasta el borde de implantación Desgarros parciales Manecillas del reloj 3 y 9

72 DESGARRO RECIENTE ENROJECIMIENTO DE LOS BORDES EDEMA SANGRADO INFILTRACIÓN HEMÁTICA EQUIMOSIS BORDES BLANQUECINOS

73 DESGARRO ANTIGUO CICATRIZACIÓN NO AFRONTAMIENTO 1 A 10 DÍAS IGUAL 10 SEMANAS 10 AÑOS

74 HIMEN ELASTICIDAD Inspección Maniobra bidigital Himen íntegro elástico Himen íntegro no elástico Mayores de 10 años

75 DIFERENCIA ENTRE DESGARRO Y CARÚNCULA

76 ESCOTADURA VS. DESGARRO

77 HIMEN IMPERFORADO

78 HIMEN ÍNTEGRO DE MENOR DE 6 AÑOS, VIRGEN, TIPO ANULAR

79 HIMEN SEMIANULAR ÍNTEGRO, MUJER VIRGEN

80 HIMEN ÍNTEGRO DE MENOR DE 7 AÑOS, TABICADO

81 HIMEN ANULAR ÍNTEGRO NO ELÁSTICO

82 HIMEN FESTONEADO ÍNTEGRO NO ELÁSTICO

83 ESCOTADURA

84 Himen con escotadura a las 3

85 Desgarro reciente en el meridiano de las 5

86 HIMEN CON DESGARRO A LAS 6

87 DESGARRO EN HORQUILLA VULVAR

88 Himen festoneado con desgarro a las 6 y desgarro perineal a las 6

89 HIMEN FESTONEANDO CON DESGARRO RECIENTE A LAS SEIS DE BORDES BLANQUECINOS

90 HIMEN CARNOSO, ÍNTEGRO DE MUJER VIRGEN, TIPO POLIPOIDEO, QUE MUESTRA INFILTRACIÓN HEMÁTICA DE SU PARED A LAS DOS.

91 HIMEN CON DESGARRO RECIENTE EN EL MERIDIANO DE LAS 3 Y DESGARRO PERINEAL MUY RECIENTE

92 HIMEN QUE EVIDENCIA DESGARRO COMPLETO DE ANTIGUA DATA A LAS SEIS

93 EXAMEN ANAL POSICIÓN GENUPECTORAL INSPECCIÓN EN REPOSO SEPARAR LAS NALGAS CARACTERÍSTICAS PLIEGUES HOYUELOS HEMORROIDES EXTERNAS

94 EXAMEN ANO FORMA: CIRCULAR, OVAL INFUNDIBULAR TONO: Normotónico Hipotónico: 1 cm, 2 cm Dx diferencial: estreñimiento crónico, parasitismo, enterocolitis, patología neurológica y desnutrición.

95 EXAMEN ANO PLIEGUES. DESAPARICIÓN PARCIAL O TOTAL. LESIONES: FISURAS, LACERACIONES, ERITEMA, EDEMA, EXCORIACIONES, DESGARROS, CICATRICES.

96 VARÓN DE 14 AÑOS DE EDAD. NÓTENSE PLIEGUES RADIADOS Y TONO ESFINTERIANO DISMINUÍDOS.

97 NOTE PARÁLISIS ESFINTERIANA ANTÁLGICA ESPONTÁNEA

98 SIGNOS DE COITO POR VÍA ANAL. PARÁLISIS ESFINTERIANA. DESGARROS EN LAS DOS, TRES, SEIS Y NUEVE.

99 NIÑA DE 13 AÑOS, CON HIMEN ÍNTEGRO. EVIDENCIA DESGARRO ANAL A LAS DOCE DEL ANO

100 NÓTENSE DESGARROS, EDEMA, PÉRDIDA DE LA FORMA Y TONO.

101 EMBARAZO Y ETS EMBARAZO EDAD FUM CICLOS PLANIFICACIÓN NÚMERO COMPAÑERO SEXUALES SIGNOS DE PRESUNCIÓN, PROBABILIDAD Y CERTEZA ETS SÍFILIS: Vdrl, fta-abs GONORREA: Cultivo VIH CONDILOMAS HERPES GENITAL TRICOMONA CLAMIDIA CANDIDA GARDNERELLA

102 GRACIAS…

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105 ESCOTADURA VS. DESGARRO

106 ESCOTADURA

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