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Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra

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Presentación del tema: "Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo Endoscópico y Farmacológico de la Hemorragia Digestiva Alta no Variceal
Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra Departamento de Cirugía Digestiva y Gastroenterología Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Introducción Sangrado activo o estigmas de alto riesgo frecuentemente requerían de manejo quirúrgico. La terapia endoscópica logra resolver la mayoría de los sangrados, reservando la cirugía solo para los casos más dramáticos. Laine L & Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. New Engl J Med 1994;331: 717

3 Introducción Objetivos de EDA Diagnóstico Pronóstico Terapia

4 Diagnóstico Principios Básico: El estomago debe limpiarse
Aspiración con endoscopio Aspiración o lavado con sonda Premedicación con eritromicina

5 Diagnóstico 185/196 = 94% diagnóstico etiológico
HDA UC 2001: 206 pctes. 185/196 = 94% diagnóstico etiológico

6 Diagnóstico

7 Pronóstico

8 FORREST Ia

9 FORREST Ib

10 FORREST IIa

11 FORREST IIb

12 FORREST IIc

13 FORREST III

14 Pronóstico Sangrado Activo (FIa-Ib): 70-80% Sangrado detenido:
Vaso visible (FIIa): 50% (20-80%) Coágulo adherido (FIIb): 25% Mácula plana (FIIc): 10% Sin estigmas (FIII): 0% Kahi CJ; Jensen DM; Sung JJ; Bleau BL, et al. Endoscopic Therapy Versus Medical Therapy for Bleeding Peptic Ulcer With Adherent Clot: A Meta-analysis Gastroenterology 2005 Sep;129(3):

15 Atkinson RJ, Hurlstone DP
Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognostic indices in upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):

16 Atkinson RJ, Hurlstone DP
Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognostic indices in upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):

17 Terapia Endoscópica Inyectoterapia Terapia Térmica Métodos Mecánicos
Solución salina Adrenalina Agentes Esclerosantes Cianoacrilato Pegamento de Fibrina Terapia Térmica Heat Probe Electrocoagulación Bipolar APC Métodos Mecánicos Clips Sutura

18 Inyectoterapia Objetivos
Crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera.

19 Inyectoterapia Técnicamente es la terapia más sencilla de utilizar e implementar. La posibilidad de visualización directa al momento de la inyección y la angulación del endoscopio, no afectan mayormente su eficacia. La aplicación de una inyección rara vez afecta la posibilidad de realizar una segunda inyección.

20 Adrenalina Es la terapia más disponible y más frecuentemente utilizada. Actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción. Requiere inyección de volúmenes entre ml si se utiliza como terapia única. La inyección es difícil en ulceras con base de fibrina, debiendo inyectar en un localización anticipada del vaso tributario.

21 Adrenalina Hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos.
Resangrado aprox. 18%.

22 Agentes Esclerosantes
Más conocidos: Polidocanol Etanolamina Etanol Glucosa Hipertónica Actualmente en desuso progresivo para la HDA no variceal.

23 Agentes Esclerosantes
Actúan produciendo una reacción inflamatoria en el sitio de inyección. Se inyectan pequeñas cantidades (0,1 – 0,3ml) en 3 o 4 sitios vecinos a un vaso visible. También puede inyectarse directamente en el vaso visible. Rara vez se utiliza más de 2ml por lesión.

24 Agentes Esclerosantes
Tienen el riesgo de producir necrosis transmural, especialmente en cuerpo y fondo gástricos. Su utilización en antro y bulbo duodenal presenta bajo riego de necrosis. Trabajos prospectivos randomizados han fallado en demostrar ventajas sobre adrenalina y solución salina. Choudari CP; Palmer KR, et al. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate. Gut 1994 May;35(5):

25 Cianoacrilato Adhesivo tisular, más conocido como Histoacryl.
Modo de utilización: Se llena el lumen de aguja con suero. Se mezclan 0,5ml Histoacryl + 0,8ml de Lipiodol. Inyección de pequeños bolos directamente en vaso visible. Se lava aguja con bolos de suero.

26 Cianoacrilato Se solidifica rápidamente.
Potencial daño al endoscopio, al paciente y al endoscopista. La mezcla de histoacryl + lipiodol es muy viscosa, ofreciendo resistencia para la inyección.

27 Cianoacrilato Ofrece una ventaja marginal sobre la adrenalina.
Riesgo de embolización arterial. Prohibido su uso en EEUU. Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW & Park YS. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2000; 32: 505–511.

28 Pegamento de Fibrina Solución de dos componentes, que se combinan para formar fibrina. Atractivo potencial por ser una “hemostasia fisiológica”, con menor posibilidad de complicaciones. Se inyecta con una aguja de doble canal, en donde la fibrina se mezcla con su activador.

29 Pegamento de Fibrina El principio de la técnica es simple.
Sin embargo, se solidifica rápidamente y la aguja es de un diseño complejo. Terapia de alto costo.

30 Pegamento de Fibrina No hay ventaja sobre adrenalina con inyección única. Habría ventaja con inyecciones repetidas. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet 1997; 350(9079): 692–696.

31 Terapias Térmicas Objetivos
Producir coagulación del tejido, con o sin presión sobre el mismo.

32 Heater Probe Genera coagulación por calor, mediante la punta de un catéter multipropósito. Modo de utilización: Colapso de las paredes del vaso por presión con la punta del cateter. Calienta el tejido hasta coagularlo. Se requiere de 3-5 pulsos de 30J sobre el vaso. Luego varios pulsos de 15-20J sobre tejido circundante.

33 Heater Probe Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de los sangramientos. Mejores resultados con uso previo de adrenalina. Marmo R; Rotondano G; Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol Feb;102(2):279-89; quiz 469.

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35

36 Gastrointest Endosc 2003; 57: 455–461.
APC Aplica energía térmica sobre el tejido sin necesidad de contacto sobre este. Incorporación reciente en ulcera péptica. Es seguro y ampliamente disponible. Eficacia similar a heater probe. Chau CH, Siu WT, Law BK et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 2003; 57: 455–461.

37 Métodos Mecánicos Duplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos. Actualmente existen disponibles diferentes tipos de clips. El desarrollo del NOTES, probablemente incorporará nuevas herramientas, como métodos de sutura.

38 Clips Mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas y en tejido blando (ej. Dieulafoy). La base rigida de una ulcera péptica puede ser difícil de manejar. Es más sencillo al poder colocar el endoscopio fijo en una posición directa sobre la lesión.

39

40 Clips La colocación tangencial disminuye la posibilidad de hemostasia adecuada. Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión. Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación.

41 Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005584.
Clips Resultados comparables a inyectoterapia y terapias térmicas. Su uso con un segundo tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad. Vergara M, Calvet X & Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD

42 (Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp, Natick, Mass)
Resolution Clip (Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp, Natick, Mass)

43 Terapia Médica La agregación plaquetaria se altera en ambiente ácido.
Se requiere bloqueo casi completo de la secreción gástrica (PH ≥ 6) para una agregación plaquetaria adecuada. Los bloqueadores H2 en bolo o infusión, no lograr adecuadamente este obejtivo.

44 Terapia Médica Los PPI como terapia única o en conjunto con endoscopía, disminuyen significativamente el riesgo de resangrado. Dosis recomendadas de 80mg de omeprazol o pantoprazol en bolo, seguido de una infusión de 8mg/hr durante sangrado activo. Luego de controlar sangrado, cambiar a omeprazol 20mg/12h o pantoprazol 40mg/día. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD

45 Jullapali VR, Graham Dy. Appropriate Use of Intravenous Proton Pump Inhibitors in the Management of Bleeding Peptic Ulcer. Dig Dis Sci Jul;50(7):

46 Terapia Médica La somatostatina disminuye la secresión de ácido y pepsina. Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico. Estudios actuales han fallado en demostrar superioridad respecto a inhibidores de la bomba de protones. Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. High-dose pantoprazole continuous infusion is superior to somatostatin after endoscopic hemostasis in patients with peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1192–1199.

47 Resumen EDA diagnóstica precoz para estratificar pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios endoscópicos y clínicos. Hemostasia endoscópica no esta indicada en pacientes con estigmas de bajo riesgo. Hemostasia endoscópica está indicada en pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado.

48 Resumen Hemostasia endoscópica si está indicada en pacientes con coagulo adherido (debe removerse el coágulo y tratar). No hay ninguna solución de inyectoterapia que demuestre ser mejor que otra. No hay ninguna terapia térmica que demuestre ser mejor que otra.

49 Resumen La monoterapia con terapias térmicas o inyectoterapia son efectivas en el manejo de estigmas de alto riesgo, pero su combinación es superior que cada una por separado. El uso de clips para estigmas de alto riesgo presenta resultados prometedores, pero falta evidencia.

50 Resumen Los inhibidores H2 no se recomiendan en el manejo de la HDA.
No se recomienda el uso de rutina de somatostatina en HDA. El uso de PPI en bolo y luego en infusión, disminuye significativamente el riesgo de resangrado luego de terapia endoscópica.


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