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Endocarditis Infecciosa Estado del Arte en la endocarditis infecciosa 2012 ICyCC Fundación Favaloro DR. Augusto Torino.

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2 Endocarditis Infecciosa Estado del Arte en la endocarditis infecciosa 2012 ICyCC Fundación Favaloro DR. Augusto Torino

3 Endocarditis Infecciosa Formas actuales Cambios en la Clínica: o Mayor proporción de formas agudas o Síntomas y signos más inespecíficos Cambios en factores predisponentes: o Drogadicción IV o Inmunosupresión o Infección por HIV Cambios en los agentes infecciosos: o Mayor proporción deStaphylococcus Cambios en cardiopatías subyacentes: o Prótesis cardíacas o Prolapso mitral o Aumento de EI sin cardiopatía Cambios en la Clínica: o Mayor proporción de formas agudas o Síntomas y signos más inespecíficos Cambios en factores predisponentes: o Drogadicción IV o Inmunosupresión o Infección por HIV Cambios en los agentes infecciosos: o Mayor proporción deStaphylococcus Cambios en cardiopatías subyacentes: o Prótesis cardíacas o Prolapso mitral o Aumento de EI sin cardiopatía

4 Endocarditis Infecciosa Changing profile of infective endocarditis : results of a 1-year survey In France. JAMA 2002 Jul 3;288(1):75-81 Comparación con un registro efectuado en 1991 Muestra del 26% de la población; 390 casos (criterios Duke) Resultados: Comparación con un registro efectuado en 1991 Muestra del 26% de la población; 390 casos (criterios Duke) Resultados: o no hubo variación en la incidencia (31/ ) o disminuyó el número de EI con cardiopatía o aumentó en número de EI por Staphylococcus y Streptococcus grupo D. o aumentó el número de cirugías precoces o disminuyó la mortalidad hospitalaria o no hubo variación en la incidencia (31/ ) o disminuyó el número de EI con cardiopatía o aumentó en número de EI por Staphylococcus y Streptococcus grupo D. o aumentó el número de cirugías precoces o disminuyó la mortalidad hospitalaria Formas actuales

5 Endocarditis Infecciosa

6 Sensibilidad % en la detección de vegetaciones V nativa V protés Veg TT Veg TE Veg TT Veg TE Sensibilid. del ECO en el diagnóstico Experiencia Fundación Favaloro

7 Endocarditis Infecciosa Diagnóstico actual Sospecha de endocarditis ETTETTNegativoNegativoDudosoDudoso Sospecha clínica BajaBajaAltaAlta Buscar diagnóstico alternativo ETEETE NegativoNegativo Repetir en 7 días Sospecha clínica alta Valvulopatía protésica Valvulopatía protésica Anomalías congénitas Anomalías congénitas Marcapasos Marcapasos Bactiemia inexplicable Bactiemia inexplicable Valvulopatía protésica Valvulopatía protésica Anomalías congénitas Anomalías congénitas Marcapasos Marcapasos Bactiemia inexplicable Bactiemia inexplicable

8 Endocarditis Infecciosa Experiencia Fundación Favaloro Tratados ICYCC Nativas Protésicas tempranas Protésicas tempranas Protésicas tardías Protésicas tardías (n=186 episodios) Formas actuales

9 Endocarditis Infecciosa EI nativa tratados (n=114 episodios) Nº pacientes 114 Nº episodios Formas actuales Experiencia Fundación Favaloro Tratados ICYCC AO MI MI-AO AO MI MI-AO TRI PUL AO-TRI TRI PUL AO-TRI 78 Hombre Mujer 22

10 Endocarditis Infecciosa Exp. FF Tratados ICYCC EI nativa (n=114) Otras End. previa Prolapso val. mitral Valv. mitral reum Escl. Aórtica Congénita Desconocida S. Epidermidis Polimicobianas Gram negativos Enterococcus Otros Streptococcus Hemocultivos negativos Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Otras End. previa Prolapso val. mitral Valv. mitral reum Escl. Aórtica Congénita Desconocida S. Epidermidis Polimicobianas Gram negativos Enterococcus Otros Streptococcus Hemocultivos negativos Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Etiología Microorganismos Hemocultivos positivos: 85.1 % Microorganismos Hemocultivos positivos: 85.1 % Formas actuales

11 Endocarditis Infecciosa 114 episodios. Endocarditis nativas N: 102 p 65% 4% 3% 28% Insuficiencia Cardíaca congestiva Ruptura de cuerdas tendinosas Pericarditis Abscesos Anulares Complicaciones cardíacas

12 Endocarditis Infecciosa 114 episodios. Endocarditis nativa N: 74 p Complicaciones extracardíacas Fiebre persistente Insuficiencia renal Embolias en el SNC Embolias pulmonares Sepsis grave Embolias esplénicas Aneurisma micótico

13 Endocarditis Infecciosa Motivos Trat. quirúrgico endocarditis nativa ICC Absceso Fiebre persistente Sepsis Embolias recurrentes Infección micótica

14 Endocarditis Infecciosa 70% 30% Urgencia Otros Trat. quirúrgico endocarditis nativa 68% 32% Tratamiento quirúrgico Tratamiento NO quirúrgico

15 Endocarditis Infecciosa Mortalidad quirúrgica 15/77 : 19.5 % Predictores UrgenciaUrgencia P< Clase funcional III- IV P< Endocarditis nativa Tratamiento quirúrgico

16 Endocarditis Infecciosa Formas actuales Válv.nativaVálv.nativa : 36 48,9 17,7 (16-83) : 36 48,9 17,7 (16-83) : 5 60,8 13,9 (20-79) : 5 60,8 13,9 (20-79) : ,5 (17-80) : ,5 (17-80) : ,9 (16-83) : ,9 (16-83) Válvulas protésicas Tempranas Tardías Válvulas protésicas Tempranas Tardías TotalesTotales( ) Nº pts Nº episodios Hombre:Mujer Edad prom en años Edad prom en años sd (rango) ( ) Nº pts Nº episodios Hombre:Mujer Edad prom en años Edad prom en años sd (rango)

17 Endocarditis Infecciosa Enfermedad Cardíaca Subyacente (100%)-9(32%)-- -28(100%)-9(32%) (100%)-10(22,7%) (100%)-10(22,7%) (38,7%)-25(13,4%) (38,7%)-25(13,4%) ( ) Malfor. congénita Escler. aórticas Valvulopatía mitral reumática Prolapso válvula Mitral OtrasPrótesisDesconocida Endocard. previa ( ) Malfor. congénita Escler. aórticas Valvulopatía mitral reumática Prolapso válvula Mitral OtrasPrótesisDesconocida Endocard. previa Válv.nativa27(23%)15(13%)14(12,3%)8(7%)3(2,6%)-47(41,2%)6(5,3%) Válvulas protésicas Tempranas Tardías Totales Formas actuales

18 Endocarditis Infecciosa Válvulas protésicas Tempranas Tardías Válvulas protésicas Tempranas Tardías TotalesTotales 20(71%) 5(18%) 3(11%) (71%) 5(18%) 3(11%) (52,3%) 17(38,8%) 3(6,8%) 1(2,3%)-- 23(52,3%) 17(38,8%) 3(6,8%) 1(2,3%)--100(53,7%) 50(26,8%) 26(614%) 7(3,8%)2(1%)1(0,5%)100(53,7%) 7(3,8%)2(1%)1(0,5%) ( ) Nº (%) Válvula aórtica Válvula Mitral Válvulas mitroaórtica Válvula tricúspide Válvula pulmonar Válvula aórtica y tricúspide ( ) Nº (%) Válvula aórtica Válvula Mitral Válvulas mitroaórtica Válvula tricúspide Válvula pulmonar Válvula aórtica y tricúspide Válv.nativa57(50%) 28(24,5%) 20(17,5%) 6(5,3%) 2(1,8%) 1(0,9%) Sitio de la Infección

19 Endocarditis Infecciosa Microorganismos aislados Endocarditis protésica Temprana n/ (%) 3(10,7) 1 (3,6) 11(39,3) 02(7,1)3(10,7)2(7,1)1(3,6)0 5(17,8) 28 Tardía n/ (%) 10(22,7) 3 (6,8) 12(27,3) 1(2,3)3(6,8)1(2,3)3(6,8)1(2,3)0 10(22,7) 44 ( ) Streptococcus viridians Otros Streptococcus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus Bacilos gram negativos DifteroidesHongosPolimicrobianas Hemocultivos negativos Total Endocar. Nativa 41(36) 13(11,4) 19(16,7) 3(2,6)10(8,8)6(5,3)005(4,4) 17(14,9) 114

20 Endocarditis Infecciosa Complicaciones cardíacas ( )NativasProtésicasTempranas( )NativasProtésicasTempranas Insuf. cardíaca congestiv Ruptura de cuerdas tendinosas 4--Pericarditis3-- Absesos anulares Total

21 Endocarditis Infecciosa Complicaciones extracardíacas Embolias SNC 15(20,3) 3(17,6) 8(36,7) ( ) Nº / % Nativas Protésicas Tempranas Protésicas Tardías ( ) Nº / % Nativas Protésicas Tempranas Protésicas Tardías Aneuris. Micótic 3(0,74)-- Embolias pulm. 8(10,8)- 1 (4,5) Embolias Esplénic 4(5,4)-1(4,5) Fiebre Persist. 23(31)44(23,5)66(27,3) Sepsis grave 42(5,4)45(23,5)17(4,5) Insuf. renal 173(23) 6(35,3) 5(22,7)

22 Endocarditis Infecciosa Considerar intervalo entre el estudio y el inicio del ATB. Steckelberg. Ann. Intern. Med. 1991; Sustantiva declinación incidencia de embolias con el tiempo

23 Endocarditis Infecciosa 28 episodios clínicos embólicos (24% de la población total ) 14 antes del inicio ATB. 12 luego de dos semanas ATB. 2 desconocidos 28 episodios clínicos embólicos (24% de la población total ) 14 antes del inicio ATB. 12 luego de dos semanas ATB. 2 desconocidos Fundación Favaloro, 1999

24 Endocarditis Infecciosa en relación con agente causal STEKELBERG. CLÍNICA MAYO. Aumenta el riesgo en vegetaciones vinculadas al E. Viridans FUNDACIÓN FAVALORO Aumento del riesgo en endocarditis mitrales vinculadas al S. Aureus Embolias mayores 31/120 pts: 24% Embolias en endocarditis mitrales por Stafiloccocus Aureus 66% (p < 0.028) STEKELBERG. CLÍNICA MAYO. Aumenta el riesgo en vegetaciones vinculadas al E. Viridans FUNDACIÓN FAVALORO Aumento del riesgo en endocarditis mitrales vinculadas al S. Aureus Embolias mayores 31/120 pts: 24% Embolias en endocarditis mitrales por Stafiloccocus Aureus 66% (p < 0.028)

25 Endocarditis Infecciosa > 1 cm endocarditis izquierdas > 1.5 cm endocarditis derechas > 1 cm endocarditis izquierdas > 1.5 cm endocarditis derechas Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10: estudios Stewart Wong Stafford Buda Lutas Erbel Mügge Jaffe Sanfilippo Wang Total 10 estudios Stewart Wong Stafford Buda Lutas Erbel Mügge Jaffe Sanfilippo Wang Total Nº pts Nº pts

26 Endocarditis Infecciosa Tischler JAm. Soc. Echocardiogr. 1997; 10:562-8 Veg. pequeñas o sin veg (E. Izq.) Nº pts Emb.79(19%)Emb.79(19%)Cir.4721%Cir.4721%3016%3016% Veg. grandes (E. Izq.) Nº pts Emb.121(37%)Emb.121(37%)Cir.7636%Cir.7636%3518%3518% R: ODDS para embolias: 2,80 (95% de IC con p < 0,01 ) R: ODDS para cirugía: 2,95 (95% de IC con p < 0.001) R: ODDS para embolias: 2,80 (95% de IC con p < 0,01 ) R: ODDS para cirugía: 2,95 (95% de IC con p < 0.001)

27 Endocarditis Infecciosa Motivo Indicación quirúrgica Válvulas protésicas Tempranas Tardías EI. Nativa (70%) 8(10,4%)7(9,1%)3(3,9%)3(3,9%)2(2,6%)- 28 1(5,5%) 8(44,4%) - 5(27,7%) --4(22,2%)28 1(5,5%) 8(44,4%) - 5(27,7%) --4(22,2%)44 10(42%) 8(33%) -1(4,1%)--5(21%)44 10(42%) 8(33%) -1(4,1%)--5(21%) Totales18665(54,6%)24(20,2%)7(5,9%)9(7,6%)3(2,5%)2(1,7%)9(7,6%)Totales18665(54,6%)24(20,2%)7(5,9%)9(7,6%)3(2,5%)2(1,7%)9(7,6%)( ) Nº tot. episod. Insuf. Cardíaca Congestiva Absceso Absceso Fiebre persist. Fiebre persist. Sepsis Sepsis Embolias recurr. Embolias recurr. Infecc. micótica Infecc. micótica Dehis.periprot. Dehis.periprot.( ) Nº tot. episod. Insuf. Cardíaca Congestiva Absceso Absceso Fiebre persist. Fiebre persist. Sepsis Sepsis Embolias recurr. Embolias recurr. Infecc. micótica Infecc. micótica Dehis.periprot. Dehis.periprot.

28 Endocarditis Infecciosa Tratamiento Válvulas protésicas Tempranas Tardías EI. Nativa 11477(67,5%)54(70%) 15(19,5%) EI. Nativa 11477(67,5%)54(70%) 15(19,5%) 2818(64,3%)13(72%) 4(22,2%) 2818(64,3%)13(72%) 4424(54,5%)12(50%) 7(29,2%) 4424(54,5%)12(50%) Totales186119(64%)79(66,4%)26(21,8%)Totales186119(64%)79(66,4%)26(21,8%)( ) Nº tot. episod. Trat.quirúrgicoUrgencia Mort. Quirúrg. ( ) Nº tot. episod. Trat.quirúrgicoUrgencia Mort. Quirúrg. Urgencia y mortalidad

29 Endocarditis Infecciosa Técnica quirúrgica Homoinjerto Mecánica Biológica Ross Bentall de Bono 39 Aórticos

30 Endocarditis Infecciosa Mitrales Técnica quirúrgica Mecánica Biológica Plástica

31 Endocarditis Infecciosa Mitroaórticos Técnica quirúrgica Biológica Mecánica Homo + biol Homo + plástica

32 Endocarditis Infecciosa Complicaciones Fundación Favaloro Abscesos con confirmación quirúrgica n=29 Abscesos con confirmación quirúrgica n=29 VálvulasProtésicas n=13 (44,8%)VálvulasProtésicas (44,8%)VálvulasNativas n=16 (55,2%) VálvulasNativas n=16 (55,2%)

33 Endocarditis Infecciosa Por el hallazgo Ecocardiográfico aislado en el 40,6%. Asociado a insuficiencia cardíaca en 44,8% Sepsis intratable 6,6%. Por el hallazgo Ecocardiográfico aislado en el 40,6%. Asociado a insuficiencia cardíaca en 44,8% Sepsis intratable 6,6%. Procedimientos quirúrgicos en abscesos Reemplazo con Válvula Mecánica Reemplazo con Válvula Mecánica Bentall de Bono 13 pts 4 pts 10 pts 1 pts 1 pts 1 pts 1 pts Reemplazo con Válvula Biológica Reemplazo con Válvula Biológica Autoinjerto Homoinjerto

34 Endocarditis Infecciosa Mortalidad Quirúrgica Global (118 pts) Mortalidad Quirúrgica Global (118 pts) Mortalidad quirúrgica con Absceso Anular (29 pts) Mortalidad quirúrgica con Absceso Anular (29 pts) Mortalidad Quirúrgica


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