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Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado Dr.Hugo A. Gómez Fernández Cirujano General & Cirujano de Trauma Posgrado de Emergentología Mayo 2012.

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1 Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado Dr.Hugo A. Gómez Fernández Cirujano General & Cirujano de Trauma Posgrado de Emergentología Mayo 2012

2 TRAUMA Históricamente se remonta Históricamente se remonta al nacimiento mismo de la humanidad. Edwin Smith Papyrus AC: 48 casos de trauma. Edwin Smith Papyrus AC: 48 casos de trauma. Trauma es una herida o lesión caracterizada por una alteración estructural o fisiológica resultante de una exposición a una energia mecánica, térmica, eléctrica o química

3 Perfil trifásico de la mortalidad por trauma Inmediata: de segundos a minutos Inmediata: de segundos a minutos obstrucción de las vias aéreas obstrucción de las vias aéreas lesiones medulares altas lesiones medulares altas trauma craneoencefálico severo trauma craneoencefálico severo exanguinación exanguinación Precoz: de minutos a horas Precoz: de minutos a horas lesiones severas que producen hemorragias y/o lesiones craneoencefálicas lesiones severas que producen hemorragias y/o lesiones craneoencefálicas Tardia: en dias o semanas Tardia: en dias o semanas por sepsis y/o fallo multiorgánico por sepsis y/o fallo multiorgánico

4 Mecanismo de trauma Trauma Cerrado o Contuso Trauma Cerrado o Contuso Impacto vehicular Impacto vehicular Arrollamiento o Atropellamiento Arrollamiento o Atropellamiento Accidente de motocicleta-bicicleta Accidente de motocicleta-bicicleta Caidas Caidas Asaltos Asaltos Explosiones Explosiones Trauma Penetrante Trauma Penetrante Arma blanca Arma blanca Arma de fuego Arma de fuego

5 Datos Epidemiológicos Principal causa de muerte entre los 1-44 años de edad !!! Principal causa de muerte entre los 1-44 años de edad !!! Prevalencia del sexo masculino en cuanto a la mortalidad 72% Prevalencia del sexo masculino en cuanto a la mortalidad 72% Accidente vehicular: causante del 47% de la mortalidad. Accidente vehicular: causante del 47% de la mortalidad. Trauma penetrante en segundo lugar y en constante aumento (suicidios, homicidios, asaltos, disparos accidentales). Trauma penetrante en segundo lugar y en constante aumento (suicidios, homicidios, asaltos, disparos accidentales).

6 I. Preparación Fase prehospitalaria: Fase prehospitalaria: Aviso al servicio antes del traslado del paciente Aviso al servicio antes del traslado del paciente Activación del equipo a cargo de la recepción Activación del equipo a cargo de la recepción Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del caso Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del caso Fase hospitalaria: Fase hospitalaria: Preparación del area de resucitación para la recepción del paciente Preparación del area de resucitación para la recepción del paciente Activación de los servicios de laboratorio, radiologia, hemoterapia, UCI, quirófanos Activación de los servicios de laboratorio, radiologia, hemoterapia, UCI, quirófanos Protección adecuada contra enfermedades transmisibles Protección adecuada contra enfermedades transmisibles

7 II. Triage La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del ABC Empieza en el mismo lugar de los hechos Situaciones de Triage mas frecuentes: Casualidades múltiples: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital. Casualidades múltiples: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital. Casualidades en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. Mayores posibilidades de sobrevida Casualidades en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. Mayores posibilidades de sobrevida

8 III. Evaluación Primaria Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión. Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión. A - B - C - D - E A - B - C - D - E Condiciones críticas para la vida serán manejadas simultáneamente. Condiciones críticas para la vida serán manejadas simultáneamente. Igual secuencia de prioridades para pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones. Igual secuencia de prioridades para pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones.

9 A III. A Via Aérea y protección cervical Asegurar la existencia de una via aérea permeable Asegurar la existencia de una via aérea permeable Inspección Inspección Aspiración de secreciones o sangre Aspiración de secreciones o sangre Maniobras favorecedoras Maniobras favorecedoras Instalar una via aérea Instalar una via aérea Cánulas naso u orofaríngeas Cánulas naso u orofaríngeas Intubación naso u orotraqueal (máscaras) Intubación naso u orotraqueal (máscaras) Cricotiroidotomia Cricotiroidotomia Mantenerla permeable y evitar la aspiración Mantenerla permeable y evitar la aspiración Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo momento Collar Cervical !!! Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo momento Collar Cervical !!!

10 Head Tilt Chin LiftJaw Thrust

11 Cánula orofaringea

12 Cánula nasofaringea

13 Intubación Orotraqueal

14 Ventilación Jet O2 a 15 l/m O2 a 15 l/m Relación 4:1 Relación 4:1 Punzocath 12 o 14

15 Cricotidoidotomia

16 B III. B Respiración y Ventilación M-E-SMira - Escucha - Siente M-E-SMira - Escucha - Siente Aporte de oxigeno de rutina Aporte de oxigeno de rutina Asistencia ventilatoria de ser necesaria Asistencia ventilatoria de ser necesaria Objetivo: Favorecer el transporte adecuado de oxigeno en la sangre Objetivo: Favorecer el transporte adecuado de oxigeno en la sangre Evaluar por la clínica !!! Evaluar por la clínica !!!

17 Sistemas de administración de O2

18 Condiciones críticas para la vida: Neumotórax a Tensión Neumotórax a Tensión Neumotórax Abierto Neumotórax Abierto Taponamiento Cardíaco Taponamiento Cardíaco Contusión Pulmonar Masiva Contusión Pulmonar Masiva Hemotórax Masivo Hemotórax Masivo Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!!

19 C III. C Circulación y control de la hemorragia Evaluar nivel de conciencia, color de la piel, pulso, llenado capilar. Evaluar nivel de conciencia, color de la piel, pulso, llenado capilar. Manejo básico del shock Manejo básico del shock Reanimación cardio-pulmonarACLS Reanimación cardio-pulmonarACLS Control de la hemorragia Control de la hemorragia Inserción de 2 VVP, de grueso calibre (14–16) con administración rápida de cc. de LR o SF tibio Inserción de 2 VVP, de grueso calibre (14–16) con administración rápida de cc. de LR o SF tibio vs reanimacion hipotensiva? vs hipertonica?

20 D III. D Evaluación neurológica Rápida:A V D I Rápida:A V D I Conciente/Alerta Conciente/Alerta Responde al estímulo Verbal Responde al estímulo Verbal Responde al estímulo Doloroso Responde al estímulo Doloroso No responde a ningun estímulo, Inconciente No responde a ningun estímulo, Inconciente Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15) Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15) Evaluación de las Pupilas Evaluación de las Pupilas OJO: factores de confusión: OJO: factores de confusión: Shock Shock Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación Hipoxemia Hipoxemia Lesiones medulares Lesiones medulares

21 E III. E Exposición y entorno Exposición completa del paciente Exposición completa del pacientepero Evitar la hipotermia!! Evitar la hipotermia!!

22 V. Auxiliares de la evaluación primaria Monitoreo ECG continuo Monitoreo ECG continuo Sondaje vesical. Contraindicaciones: Sondaje vesical. Contraindicaciones: Sangre en el meato uretral Sangre en el meato uretral Equímosis perineal Equímosis perineal Hematoma escrotal Hematoma escrotal Próstata alta o flotante Próstata alta o flotante Fractura de pelvis ?? Fractura de pelvis ?? Sondaje gástrico: para descompresión y reducción de los riesgos de aspiración Sondaje gástrico: para descompresión y reducción de los riesgos de aspiración Monitoreo de los parámetros fisiológicos: PA-P-FR-Gases arteriales-oximetria de pulso-orina-temperatura Monitoreo de los parámetros fisiológicos: PA-P-FR-Gases arteriales-oximetria de pulso-orina-temperatura Estudios radiológicos (dos) Estudios radiológicos (dos) Ecografía (FAST) Ecografía (FAST) Laboratorio Laboratorio

23 VI. Evaluación secundaria Signos Vitales Signos Vitales Historia Historia Mecanismo de trauma Mecanismo de trauma Historia médica antes del traumaA-M-P-Li-A Historia médica antes del traumaA-M-P-Li-A Examen físico completo: de la cabeza a los pies Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!! Examen físico completo: de la cabeza a los pies Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!! Incluye:Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello- Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina- Sist.Esquelético-Exámen neurológico

24 Completar los estudios iniciados o repetirlos Completar los estudios iniciados o repetirlos Generalmente requieren transporte a otro departamento dentro del hospital Generalmente requieren transporte a otro departamento dentro del hospital Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!! Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!! Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos) Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos) VII. Auxiliares de la evaluación secundaria

25 Consideraciones finales Evaluacion por especialistas Evaluacion por especialistas Necesidad de traslado del paciente Necesidad de traslado del paciente Con responsabilidad Con responsabilidad Con buena comunicación Con buena comunicación Con buena documentación Con buena documentación Seguir protocolos bien definidos Seguir protocolos bien definidos Cuidados continuos Cuidados continuos

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