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ALTERACIONES DE LA DETERMINACIÓN Y DIFERENCIACIÓN SEXUAL. DISGENESIAS GONADALES Tema 49.

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1 ALTERACIONES DE LA DETERMINACIÓN Y DIFERENCIACIÓN SEXUAL. DISGENESIAS GONADALES Tema 49

2 DETERMINACIÓN SEXUAL Sexo cromosómico o genético viene determinado en el momento viene determinado en el momento de la fecundación de la fecundación Oocito22 + X22 + X Espermatozoide22 + X22 + Y Embrión46, XX46, XY

3 Definición de sexo: Desde el momento de la fecundación, cada embrión posee en su material genético la información que regirá el proceso de diferenciación sexual, que dotará a cada individuo de un tipo de gónada determinada así como sus genitales internos y externos. Desde el momento de la fecundación, cada embrión posee en su material genético la información que regirá el proceso de diferenciación sexual, que dotará a cada individuo de un tipo de gónada determinada así como sus genitales internos y externos. DETERMINACIÓN SEXUAL

4 Conceptos: Sexo Crosomómico o Genético: Dotación cromosómica (46,XX o 46,XY) Dotación cromosómica (46,XX o 46,XY) Sexo Gonadal: Estructura de la Gónada (ovario o testículos) Estructura de la Gónada (ovario o testículos) Sexo Genital: 1. genitales internos 2. genitales externos Sexo Psicológico: Educacional / Comportamiento sexual (masculino o femenino) Sexo Civil o Legal: Inscripción en el Registro Civil Rol sexual: El que adopta el individuo

5 DIFERENCIACIÓN SEXUAL Es un proceso secuencial y organizado El sexo cromosómico o genético determina el sexo gonadal, que a su vez, es responsable del desarrollo del aparato genital femenino o masculino (sexo genital) que condicionará el sexo psicológico o comportamiento sexual del individuo. Cualquier alteración en alguna de estas etapas puede ocasionar una Anomalía en la Diferenciación Sexual La identidad de género de una persona es el conjunto de: sexo genético, morfológico y educacional

6 DIFERENCIACIÓN SEXUAL La tendencia en el desarrollo del aparato genital, es hacia una feminización somática, a menos que sea interferido por factores masculinizantes La tendencia en el desarrollo del aparato genital, es hacia una feminización somática, a menos que sea interferido por factores masculinizantes La presencia del gen SRY (habitualmente en el cromosoma Y) pone en marcha factores determinantes del testículo (TDF) que desarrollarán la gónada indiferenciada a testículo La presencia del gen SRY (habitualmente en el cromosoma Y) pone en marcha factores determinantes del testículo (TDF) que desarrollarán la gónada indiferenciada a testículo El gen SRY puede ser transferido a cromosomas X, durante la fecundación, y explicar la masculinización en sujetos XX (inversión sexual) El gen SRY puede ser transferido a cromosomas X, durante la fecundación, y explicar la masculinización en sujetos XX (inversión sexual) Mutaciones en el gen SRY explican ciertas formas de feminización en sujetos XY SRY Centrómero

7 DIFERENCIACIÓN GONADAL Las células germinales se originan en el endodermo del saco vitelino, desde donde migran, a través del mesenterio dorsal, durante la 4ª y 5ª semana de gestación, hasta alcanzar la cresta gonadal (gónada indiferenciada) que se ha formado en el epitelio celómico. Las células germinales se originan en el endodermo del saco vitelino, desde donde migran, a través del mesenterio dorsal, durante la 4ª y 5ª semana de gestación, hasta alcanzar la cresta gonadal (gónada indiferenciada) que se ha formado en el epitelio celómico.

8 DIFERENCIACIÓN GONADAL El esbozo de la gónada primitiva se forma, por un engrosamiento del epitelio celómico, en la llamada cresta urogenital. La llegada de estas células germinales determinará la diferenciación de la gónada a ovario o testículo … SI ésto NO sucede, NO tiene lugar la Diferenciación gonadal AGENESIA GONADAL AGENESIA GONADAL

9 DIFERENCIACIÓN GONADAL Testículo Inicia su diferenciación en la semana 7ª Precisa de la presencia del gen SRY (Región determinante sexual del cromosoma Y) situado en el brazo corto del Y. El SRY codifica la expresión del TDF (factor determinante del testículo) que pone en marcha una serie de procesos que conducen a la diferenciación del testículo Centrómero SRY ZFY Antígeno H-Y Cromosoma Y (esquemática)

10 DIFERENCIACIÓN GONADAL Testículo La diferenciación de la gónada a teste se reconoce por la aparición de las células de Sertoli, que se agregan para formar los cordones testiculares Los cordones epiteliales túbulos seminíferos Células de Sertoli: A los días AMH Células de Leydig: A los 60 días Testosterona

11 DIFERENCIACIÓN GONADAL Ovario Inicia su diferenciación más tarde (semana 10ª). Los cordones epiteliales degeneran y sus células se agrupan alrededor de las células germinales formando los folículos primordiales. A diferencia del testículo se desarrolla la zona cortical

12 DIFERENCIACIÓN GONADAL Ovario Precisa la presencia de ambos cromosomas X (los individuos con cariotipo XO tienen disgenesia gonadal) En ausencia de SRY y TDF la gónada no evoluciona a testículo y la ausencia de AMH y testosterona determinan el desarrollo de los conductos de Müller a útero y trompas

13 DIFERENCIACIÓN GENITALES INTERNOS

14 1. Gónada 1. Gónada 2. Seno urogenital 2. Seno urogenital 3. Epoóforo 3. Epoóforo 4. Gubernáculo testis 4. Gubernáculo testis 5. C. de Müller (Trompa) 5. C. de Müller (Trompa) 6. C. de Wolff 6. C. de Wolff 7. Testículo 7. Testículo 8. Ovario 8. Ovario 9. Vagina 9. Vagina 10. Útero 11. Utrículo prostático

15 DIFERENCIACIÓN GENITALES INTERNOS La diferenciación de los genitales internos dependen del desarrollo de los sistemas ductales: C. Mesonéfricos C. Paramensonéfricos (C. de Wolff) (C. de Müller) (C. de Wolff) (C. de Müller) C. deferenteÚtero Vesículas seminalesTrompas EpidídimoVagina superior

16 DIFERENCIACIÓN SEXUAL La producción por las células de Sertoli de AMH (Hormona Anti-Mülleriana), resulta imprescindible para inhibir los conductos de Müller en el varón y regular el descenso de los testículos. La testosterona producida por las células de Leydig es necesaria para estimular precozmente el desarrollo de los conductos de Wolff que darán lugar a las vesículas seminales, conducto deferente y epidídimo La DHT (metabolito activo de la testosterona) es necesaria para la masculinización de los genitales externos mediante la alfa-reductasa.

17 DIFERENCIACIÓN GENITALES INTERNOS El conocimiento de la diferenciación sexual se debe a los estudios de Jost en 1972 utilizando un modelo de feto de conejo a los que les realizó castraciones en diferentes períodos del desarrollo

18 EXPERIMENTOS DE JOST (1972) A) La castración bilateral antes del inicio del desarrollo de los c. de Wolff (no AMH, no Test.): 1. En fetos macho: Una feminización de los genitales internos y externos debido a la: - No regresión de los C. de Müller - Involución de los C. de Wolff 2. En fetos hembras: Los mismos cambios Conclusión: En ausencia de gónada la diferenciación de los genitales internos es femenina La presencia del ovario NO es necesaria para el desarrollo del útero y trompas

19 EXPERIMENTOS DE JOST (1972) B) La castración unilateral del testículo antes del inicio del desarrollo de los c. de Wolff producía: 1. Feminización del lado afectado con desarrollo de los C. de Müller y ausencia de desarrollo de los C. de Wolff 2. Masculinización normal general y en el lado del teste Conclusión: El testículo ejerce su acción virilizante sobre los genitales internos de forma local

20 EXPERIMENTOS DE JOST (1972) C) En la castración bilateral, el implante de testosterona produce el desarrollo de los conductos de Wolff pero no induce la regresión de los c. de Müller D) El injerto unilateral de un testículo próximo al ovario induce el desarrollo de los c. de Wolff y regresión de los müllerianos solamente en el lado del injerto Conclusión: La testosterona es fundamental para el desarrollo de los c. de Wolff. El testículo segrega una sustancia inhibidora de los c. de Müller conocida como AMH (hormona antimülleriana) o MIF (factor inhibidor mülleriano)

21 DIFERENCIACIÓN SEXUAL Los genitales externos se desarrollan de un esbozo común La diferenciación masculina de los genitales externos es dependiente de la testosterona, pero su acción la ejerce a través de su metabolito activo llamado Dihidrotestosterona (DHT) tras la acción enzimática de la 5α- Reductasa Esbozo Común 1. Ano 3. Pliegue escrotolabial 5. Tubérculo genital (falo) 7. Hendidura urogenital

22 DIFERENCIACIÓN SEXUAL Evolución del desarrollo genitales externos Pene Tubérculo genital Clítoris Uretra peneanaSurco urogenital Labios menores EscrotoProtuberancia Labios mayores labioescrotal Tubérculo genital Protuberancia escroto-labial Surco urogenital

23 DIFERENCIACIÓN SEXUAL MASCULINA Semana 9: El tubérculo genital se agranda para formar el falo y posteriormente al pene Los pliegues urogenitales se van uniendo desde la parte posterior Los abultamientos labioescrotales se unen para formar el rafe escrotal Semana 10: Los pliegues urogenitales están casi unidos Se aprecia la diferenciación del glande del pene

24 DIFERENCIACIÓN SEXUAL FEMENINA Semana 12: El tubérculo genital forma el falo y al clítoris (3) Los pliegues urogenitales NO se unen excepto en la parte superior para formar los labios menores Los abultamientos labioescrotales NO se unen a excepción de la porción más cefálica monte de Venus y dan lugar a los labios mayores (4) Semanas 13 y 17: Los genitales externos han adquirido un aspecto definido

25 DIFERENCIACIÓN SEXUAL (RESUMEN) Gónada indiferenciada Genitales externos Conductos internos Gónada Cromosomas Feminización OVARIO XXXY TESTICULO Regresión C. Wolff Desarrollo C. Müller Desarrollo C. Wolff Regresión C. Müller Masculinización AMH Testosterona local No Andrógenos local No AMH No Andrógenos Andrógenos (DHT)

26 ESTADOS INTERSEXUALES TEMA 50

27 ESTADOS INTERSEXUALES La discrepancia entre dos o más factores que determinan el desarrollo sexual de un individuo, da lugar a ambigüedades sexuales conocidas como intersexos o estados intersexuales Hermafroditismo indica la existencia de una contradicción entre los sexos cromosómico, gonadal y genitales externos e internos La conducta sexual no coincidente con los caracteres morfológicos se conoce como transexualismo o travestismo A la hora de tomar decisiones terapéuticas siempre se ha tenido en cuenta el sexo educacional …

28 Viene determinada por la naturaleza de la gónada Hermafroditismo verdadero: si coexisten en el mismo individuo dos gónadas diferentes, así como genitales internos y externos de ambos sexos en diferente estado de desarrollo Pseudohermafroditismos: cuando existe una gónada definida pero con ambigüedad morfológica de los genitales externos y/o internos (escaso efecto androgénico en varones y exceso en mujeres)Pseudohermafroditismos: cuando existe una gónada definida pero con ambigüedad morfológica de los genitales externos y/o internos (escaso efecto androgénico en varones y exceso en mujeres) · masculino si existe un teste más o menos diferenciado · masculino si existe un teste más o menos diferenciado · femenino, si la gónada presente es el ovario · femenino, si la gónada presente es el ovario ESTADOS INTERSEXUALES: CLASIFICACIÓN

29 Atendiendo a la gónada, se pueden clasificar: : Gónada anormal: - Gónada disgenética: · Síndrome de Turner · Disgenesia gonadal pura · Disgenesia gonadal mixta - Doble gónada: Hermafroditismo verdadero Gónada normal: - Ovario: Pseudohermafroditismo femenino con virilización - Teste : Pseudohermafroditismo masculino con feminización ESTADOS INTERSEXUALES: CLASIFICACIÓN

30 Síndrome de Turner (45,X0) (Henry Turner, 1938) - Fenotipo femenino - Fenotipo femenino - Talla corta (< 1.50) - Talla corta (< 1.50) - Infantilismo sexual - Infantilismo sexual - Amenorrea Primaria - Amenorrea Primaria - Anomalías renales - Anomalías renales - Cuello alado (pterigium colli) - Cuello alado (pterigium colli) - Implantación baja del pelo - Implantación baja del pelo - Orejas de implantación baja - Orejas de implantación baja - Paladar ojival. Micrognatia, cúbito valgo - Paladar ojival. Micrognatia, cúbito valgo - Tórax en escudo. Pezones separados - Tórax en escudo. Pezones separados - Anomalías cardiovasculares (coartación aorta) - Anomalías cardiovasculares (coartación aorta) - Acortamiento 4º metacarpiano - Acortamiento 4º metacarpiano - Linfedema congénito de extremidades - Linfedema congénito de extremidades - Inteligencia normal o ligeramente disminuida - Inteligencia normal o ligeramente disminuida GÓNADA DISGENÉTICA

31 - Cariotipo XO (*) - Cariotipo XO (*) - Incidencia: 1/2.700 mujeres nacidas vivas - Incidencia: 1/2.700 mujeres nacidas vivas - Es la UNICA monosomía compatible con la vida: - Es la UNICA monosomía compatible con la vida: · La anomalía cromosómica humana más común · La más frecuente en abortos espontáneos · Menos del 3% sobreviven hasta el término - Mayor incidencia de retardo de crecimiento intraútero - Mayor incidencia de retardo de crecimiento intraútero (*) Mosaicismos: XO/XX/XXX - Generalmente las anomalías somáticas son menores que en los casos XO - Generalmente las anomalías somáticas son menores que en los casos XO - Pueden presentar alguna menstruación y embarazo especialmente si son XO/XX - Pueden presentar alguna menstruación y embarazo especialmente si son XO/XX SINDROME DE TURNER

32 Genitales Internos: - Gónadas: Cintillas fibrosas bien situadas - Gónadas: Cintillas fibrosas bien situadas Estroma. Hiperplasia cels. Hiliares Estroma. Hiperplasia cels. Hiliares No células germinales No células germinales - Trompas, útero y vagina hipoplásicas - Trompas, útero y vagina hipoplásicas Genitales Externos: - Femeninos - Femeninos - Adrenarquia normal (ya que no depende de la gónada) - Adrenarquia normal (ya que no depende de la gónada) Diagnóstico: - Fenotipo característico (fenotipo Turner) - Fenotipo característico (fenotipo Turner) - Hipogonadismo Hipergonadotrópico (FSH > 40 UI/L) - Hipogonadismo Hipergonadotrópico (FSH > 40 UI/L) - Cariotipo: 45,XO (o mosaicismos) - Cariotipo: 45,XO (o mosaicismos) SINDROME DE TURNER

33 Ausencia de AMH No hay diferenciación gonadal 45,XO S. de Turner S. de Turner Presencia de útero y vagina Genitales externos femeninos Infantilismo sexual Ausencia esteroides sexuales 45,XO / 46,XX Mosaicismos Mosaicismos Hipoplasias gonadales de grado variable Amenorrea 1ª Amenorrea 2ª Fallo ovárico precoz Embarazo

34 Tratamiento: - Hormona de crecimiento (GH) - Hormona de crecimiento (GH) - Terapia hormonal con estrógenos / gestágenos para: - Terapia hormonal con estrógenos / gestágenos para: · Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios · Mantener el trofismo vaginal y mamario · Prevención de la osteoporosis - Específico de las anomalías somáticas presentes - Específico de las anomalías somáticas presentes - Esterilidad: Donación de Ovocitos - Esterilidad: Donación de Ovocitos SINDROME DE TURNER

35 Disgenesia Gonadal Pura (XX ó XY) - Fenotipo femenino - Fenotipo femenino - Talla normal - Talla normal - No anomalías somáticas - No anomalías somáticas - Cintillas gonadales - Cintillas gonadales - Cariotipo: 46,XX ó 46,XY (síndrome de Swyer) - Cariotipo: 46,XX ó 46,XY (síndrome de Swyer) - Herencia espontánea o familiar - Herencia espontánea o familiar - Hipogonadismo hipergonadotrópico - Hipogonadismo hipergonadotrópico Disgenesia 46,XX: Tratamiento E + P Disgenesia 46,XY (S. de Swyer) - Disgenesia testicular bilateral (cintillas) - Disgenesia testicular bilateral (cintillas) Gonadoblastomas, Disgerminomas - Gonadectomía + E + P - Gonadectomía + E + P GÓNADA DISGENÉTICA Gonadoblastoma

36 Disgenesia Gonadal Mixta o Asimétrica Cariotipo: 45,XO / 46,XY (excepcional: 46,XY) Asimetría gonadal: - Testículo y cintilla gonadal (60%) ó - Testículo y cintilla gonadal (60%) ó - Testículos bilaterales inmaduros (15%) - Testículos bilaterales inmaduros (15%) Genitales externos: Ambíguos Genitales internos : Masculinos o femeninos - Epidídimo, c. deferente - Epidídimo, c. deferente - No involución c. Müllerianos en el lado del teste - No involución c. Müllerianos en el lado del teste. Útero unicorne y trompa en el lado de la cintilla gonadal. Útero unicorne y trompa en el lado de la cintilla gonadal La ausencia de tejido ovárico claramente diferenciado establece el diagnóstico diferencial con el hermafroditismo verdadero GÓNADA ANORMAL

37 Disgenesia Gonadal Mixta o Asimétrica Clínica: (En la Pubertad) Caracteres sexuales secundarios con ± grado de virilización Si prevalece la línea 45,XO Fenotipo Turner Diagnóstico: Genitales externos ambíguos Cariotipo y estudio gónadas y genitales internos Tratamiento: Exéresis gónadas tras la pubertad Cirugía plástica. Terapia hormonal GÓNADA ANORMAL

38 Doble Gónada: Hermafroditismo Verdadero Individuos que presentan simultáneamente tejido ovárico y testicular completamente diferenciados (raro en humanos) Cariotipo: 46,XX (70%) (La existencia de tejido testicular en estos pacientes se explica por la presencia del gen SRY) 46,XX (70%) (La existencia de tejido testicular en estos pacientes se explica por la presencia del gen SRY) 46,XY (30%) 46,XY (30%) Mosaicos: 46,XX/46,XY. 46,XY/47,XYY Mosaicos: 46,XX/46,XY. 46,XY/47,XYY GÓNADA ANORMAL

39 Doble Gónada: Hermafroditismo Verdadero Genitales externos: Ambiguos con tendencia a virilización (hipertrofia de clítoris, pliegues inguinales y labios mayores) Genitales internos : Acorde con la gónada ipsilateral - Trompa y útero en el lado del ovario - Trompa y útero en el lado del ovario - C. deferente, próstata, vesícula seminal (testículo) - C. deferente, próstata, vesícula seminal (testículo) Gónada: Ovoteste + Ovario (50%) Ovario + Testículo (30%) Ovario + Testículo (30%) Ovoteste + ovoteste (20%) Ovoteste + ovoteste (20%) Clínica: Talla normal. Cuerpo musculado o femenino Educación como varones o mujeres Educación como varones o mujeres Telarquia en la pubertad Telarquia en la pubertad Presentan menstruaciones en los 2/3 de los casos Presentan menstruaciones en los 2/3 de los casos Hernias inguinales con gónada (ovoteste) Hernias inguinales con gónada (ovoteste) GÓNADA ANORMAL

40 Hermafroditismo Verdadero Genitales externos: Ambiguos con tendencia a virilización (hipertrofia de clítoris, pliegues inguinales y labios mayores) Genitales internos : Acorde con la gónada ipsilateral - Trompa y útero en el lado del ovario - Trompa y útero en el lado del ovario - C. deferente, próstata, vesícula seminal (testículo) - C. deferente, próstata, vesícula seminal (testículo) GÓNADA ANORMAL

41 Doble Gónada: Hermafroditismo Verdadero Diagnóstico: Genitales externos ambiguos Virilización o feminización en un individuo con sexo antagónico Visualización de las gónadas (*) Coexistencia de estructuras müllerianas y wolffianas Cariotipo (*) De certeza: Folículos en ovario y túbulos seminiferos Tratamiento : Dependerá del sexo social del individuo Extirpación de la gónada antagónica (si es ovoteste: antes de la pubertad para evitar el desarrollo sexual mixto) Cirugía plástica correctora Hormonoterapia del sexo asumido GÓNADA ANORMAL

42 ESTADOS INTERSEXUALES PSEUDOHERMAFRODITISMOS (GÓNADA NORMAL)

43 En la mujer, la virilización de los genitales externos, es secundaria a la acción de niveles inadecuados de andrógenos circulantes bien durante el embarazo o como consecuencia de trastornos enzimáticos en la síntesis esteroidea En el varón las causas más frecuentes están relacionadas con defectos en la producción de andrógenos o por anomalías en la célula diana o ausencia de secreción de AMH GÓNADA NORMAL

44 Pseudohermafroditismo femenino con virilización Con hiperplasia adrenal: - Déficit de 21α-Hidroxilasa - Déficit de 11β-Hidroxilasa - Déficit de 3β-ol-Deshidrogenasa Sin hiperplasia suprarrenal: - Masculinización durante el embarazo por: · Andrógenos exógenos · Tumores virilizantes maternos - Causa desconocida GÓNADA NORMAL: OVARIO

45 SINTESIS HORMONAL (SUPRARRENAL) Desoxicorticosterona Progesterona Pregnenolona Colesterol Corticosterona Aldosterona 11-Desoxicortisol 17-OH-Progesterona 17-OH-Pregnenolona Cortisol Estrona Androstendiona DHEA Estradiol Testosterona Androstendiol 3β - Hidroxiesteroide deshidrogenasa 21α - Hidroxilasa 11β - Hidroxilasa 17α- Hidroxilasa 20,22 Desmolasa

46 Déficit de 21α-Hidroxilasa Desoxicorticosterona Progesterona Pregnenolona Colesterol Corticosterona Aldosterona 11-Desoxicortisol 17-OH-Progesterona 17-OH-Pregnenolona Cortisol Estrona Androstendiona DHEA Estradiol Testosterona Androstendiol 3β - Hidroxiesteroide deshidrogenasa 21α - Hidroxilasa 11β - Hidroxilasa 17α- Hidroxilasa 20,22 Desmolasa

47 Hiperplasia Suprarrenal: Déficit de 21α-Hidroxilasa Es el más frecuente de los déficits enzimáticos Herencia autosómica recesiva. Incidencia: 1/ nacidos La falta de cortisol ACTH Hiperplasia adrenal Andrógenos Genitales externos: Ambiguos (fusión surco urogenital; hipertrofia de clítoris) Clínica: La síntesis de mineralocorticoides (aldosterona) y glucocorticoides (cortisol) síndromes pierde sal (puede producir muerte neonatal si no se corrige a tiempo el trastorno hidro-electrolítico) y androgenización por aumento de: · 17-OH-Progesterona plasmática (patognomónica) · Androstendiona y DHEA · Testosterona En las formas incompletas: anovulación crónica + hirsutismo ( SOP) PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

48 Hiperplasia Suprarrenal: Déficit de 21α-Hidroxilasa La falta de cortisol ACTH Hiperplasia adrenal Andrógenos Genitales externos: Ambiguos (fusión surco urogenital; hipertrofia de clítoris) PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

49 Hiperplasia Suprarrenal: Déficit de 21α-Hidroxilasa Diagnóstico: - Clínica - Aumento de 17-OH-Progesterona en sangre - Aumento de Pregnantriol en orina Tratamiento: - Glucocorticoides a la madre desde inicio de embarazo hasta Diagnóstico antenatal del sexo fetal si feto continuar hasta término - En los tardíos: DXMT (0.5 mg a las h) - Cirugía correctora (?) (hipertrofia de clítoris, etc) PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

50 SINTESIS HORMONAL (SUPRARRENAL) Desoxicorticosterona Progesterona Pregnenolona Colesterol Corticosterona Aldosterona 11-Desoxicortisol 17-OH-Progesterona 17-OH-Pregnenolona Cortisol Estrona Androstendiona DHEA Estradiol Testosterona Androstendiol 3β - Hidroxiesteroide deshidrogenasa 21α - Hidroxilasa 11β - Hidroxilasa 17α- Hidroxilasa 20,22 Desmolasa

51 Déficit de 11β-Hidroxilasa Desoxicorticosterona Progesterona Pregnenolona Colesterol Corticosterona Aldosterona 11-Desoxicortisol 17-OH-Progesterona 17-OH-Pregnenolona Cortisol Estrona Androstendiona DHEA Estradiol Testosterona Androstendiol 3β - Hidroxiesteroide deshidrogenasa 21α - Hidroxilasa 11β - Hidroxilasa 17α- Hidroxilasa 20,22 Desmolasa

52 Hiperplasia Suprarrenal: Déficit de 11β-Hidroxilasa Representa tan sólo el 5% de las causas de HSC La falta de cortisol ACTH Hiperplasia adrenal: · Andrógenos Hirsutismo · DOCA Hipertensión Genitales externos: Ambiguos (fusión surco urogenital; hipertrofia de clítoris) Clínica: El exceso de glucocorticoides (DOCA) compensa la falta de mineralocorticoides (aldosterona) por lo que NO se dan los síndromas pierde sal La androgenización se debe al aumento de DHEA Tratamiento: Sólo DXMT hasta frenar los niveles de ACTH PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

53 Pseudohermafroditismo masculino con feminización A) Formación deficiente de andrógenos: - Déficit de 20,22 Desmolasa * - Déficit de 3β-ol Deshidrogenasa * - Déficit de 17β - Hidroxiesteroide deshidrogenasa - Déficit de 17α – Hidroxilasa - Anomalías gonadotróficas: · Déficit de LH · LH anómala · LH anómala · Anomalías en el receptor de LH · Anomalías en el receptor de LH B) Anomalías en la célula diana androgénica: C) Déficit de AMH D) Trastornos del Cariotipo - síndromes de adición de cromosoma/as X - síndromes de adición de cromosoma/as Y - síndrome de Klinefelter (xxy) (*) Raros y con alta mortalidad neonatal GÓNADA NORMAL: TESTÍCULO

54 SINTESIS HORMONAL Desoxicorticosterona Progesterona Pregnenolona Colesterol Corticosterona Aldosterona 11-Desoxicortisol 17-OH-Progesterona 17-OH-Pregnenolona Cortisol Estrona Androstendiona DHEA Estradiol Testosterona Androstendiol 3β - Hidroxiesteroide deshidrogenasa 21α - Hidroxilasa 11β - Hidroxilasa 17α- Hidroxilasa 20,22 Desmolasa 17β- Hidroxiesteroide deshidrogenasa

55 A) Déficit de 17α – Hidroxilasa Implica una deficiencia de DHEA, Androstendiona, Estradiol y Cortisol No tienen ningún signo de androgenización (piel lampiña), ni tampoco desarrollo mamario al no formarse estrógenos lo que le diferencia de la feminización testicular completa El exceso de aldosterona suple la falta de glucocorticoides pero induce: · Hipopotasemia · Hipertensión Pseudohermafroditismo masculino con feminización

56 B) Anomalías en la célula diana androgénica (insensibilidad a los andrógenos) Trastornos hereditarios que se deben a resistencia a los andrógenos a nivel periférico: - Feminización Testicular completa - Feminización Testicular incompleta - Déficit de 5α-Reductasa Pseudohermafroditismo masculino con feminización

57 Feminización Testicular Completa o Síndrome de Morris Herencia con carácter recesivo o dominante ligada al cromosoma X Afecta a varios miembros de la familia Cariotipo: 46, XY Gónada = Testículo bien desarrollado (intraabdominal) AMH - Genitales internos: masculinos - Testosterona / DHT normales * - Genitales externos: femeninos * (*) El síndrome se debe a un Defecto en el Receptor de andrógenos que se convierten a estrógenos mujer lampiña pero con MAMAS (en las formas incompletas hay vello y virilización en mayor o menor grado) Tratamiento: Gonadectomía tras la pubertad + THS (estógenos Neovagina Neovagina Pseudohermafroditismo masculino con feminización

58 Feminización Testicular Completa o Síndrome de Morris Gónada = Testículo bien desarrollado (intraabdominal) AMH - Genitales internos: masculinos - Testosterona / DHT normales * - Genitales externos: femeninos * Pseudohermafroditismo masculino con feminización

59 Feminización Testicular Incompleta Herencia recesiva ligada al cromosoma X Grado de virilización variable (a veces son criados como varones) Todos los miembros son estériles Se diferencian del S. de Morris en que existe virilización y vello Desarrollan mamas llegada la pubertad Tratamiento: Gonadectomía tras la pubertad + THS (estógenos Neovagina Neovagina Pseudohermafroditismo masculino con feminización

60 Déficit de 5α – Reductasa Herencia autosómica recesiva Impide la conversión de Testosterona a DHT por lo que la androgenización periférica NO se produce. Genitales internos: masculinos Genitales externos: femeninos con hipospadias o uretra perineal Clínica: En la pubertad androgenización (voz, desarrollo muscular, crecimiento del pene hasta niveles funcionantes, pliegues escrotales y orientación sexual masculina) Testosterona Normal Tratamiento: El correspondiente al sexo dominante que suele ser Tratamiento: El correspondiente al sexo dominante que suele ser Se han obtenido espermatozoides para IA … Pseudohermafroditismo masculino con feminización

61 C) Déficit aislado de AMH Herencia autosómica o ligada al X Genitales internos masculinos Genitales externos normales o Criptorquidia Hernias inguinales bilaterales con útero y trompas en el conducto inguinal Androgenización normal Pseudohermafroditismo masculino con feminización

62 D) Cariotipo alterado (S. de Klinefelter) Incidencia de 1/400 ó 500 neonatos Cariotipo (clásico): 47,XXY Testículos pequeños y firmes con: - hialinización túbulos - azoospermia (motivo de consulta y diagnóstico) Ginecomastia. Escasa pilificación Niveles FSH y LH con andrógenos escasa virilización Retardo mental (ocasional) y/o alteraciones conductuales Talla alta con miembros alargados En 3/4 partes el cromosoma X supernumerario es materno Está relacionado con la edad materna avanzada Tratamiento: Andrógenos Pseudohermafroditismo masculino con feminización


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