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Tema 29.-Endometriosis.

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1 Tema 29.-Endometriosis

2 endometrial funcionante
Presencia de tejido endometrial funcionante (glandulas y estroma), en una localización distinta de la cavidad uterina Introducción/conceptoSe denomina endometriosis a la presencia de tejido endometrial funcionante en una localización distinta de la cavidad uterina. Su incidencia es difícil de determinar ya que en muchos casos es un hallazgo en una laparoscopia realizada en el estudio de un caso de esterilidad o dolor pélvico de larga y farragosa evolución, se estima que aparece en el 1 al 7% de las mujeres y es más frecuente en mujeres estériles o en aquellas mujeres que retrasan su primer parto por encima de los 30 años. El tratamiento de la endometriosis representa también un importante gasto económico. Las dos consecuencias más importantes de la endometriosis son el dolor pélvico y el fallo reproductivo (subfertilidad/infettilidad). Se ha sospechado durante muchos años que la endometriosis y el fallo reproductivo se encontraban asociados. No se ha identificado todavía el factor hereditario de la endometriosis por defectos genéticos específicos; sin embargo, puede existir un modo multifactorial de transmisión, ya que se observa un incremento del riesgo de endometriosis en miembros de la misma familia. Los factores socioeconómicos y de raza parecen tener poca relevancia en la incidencia de este proceso. Aunque no ha sido probado, se ha pensado que alguno de los aspectos del estilo de vida puede reducir el riesgo de endometriosis, concretamente e ejercicio de manera regular.

3 3 condiciones Presencia de estructuras epiteliales fuera de la cavidad uterina Dichas estructuras correspondan a glándulas y estroma Que esta invasión sea claramente de naturaleza benigna

4 INCIDENCIA Y PREVALENCIA

5 INCIDENCIA Y PREVALENCIA
5-10% de la población en edad reproductiva 3-10 veces mas frecuente en mujeres con familiares de primer grado afectas, Malformaciones obstructivas del tracto genital, Nuliparidad e infertilidad 20-50 % de mujeres que se someten a una laparoscopia por infertilidad o dolor pélvico crónico

6 Etiopatogeniaa Teoría implantativa (Sampson). Teoría de la menstruación retrógrada. Teoría metaplasia celómica (Meyer). Desarrollo de endometrio a partir del epitelio celómico. Metastásica vascular o linfática (Halban) Teoría embrionaria. A partir de células embrionarias residuales de origen Müleriano, que darían origen al tejido endometriósico

7 Etiopatogenia Menstruación retrógrada (Sampson, 1927).
El implante endometriósico requiere 5 pasos: Adhesión Invasión Reclutamiento Angiogénesis Proliferación Halme, demuestra la existencia de sangre en liquido peritoneal del 90% mujeres con trompas sanas durante menstruación. Keetel consigue cultivar células endometriales provenientes del flujo menstrual y líquido peritoneal obtenido por laparoscopia. Scout, Te Linde, D´Hooghe se probó la implantación y el desarrollo de lesiones endometriosicas.

8 Etiopatogenia FACTORES INMUNOLÓGICOS
Aumento secreción citoquinas. El Factor de necrosis tumoral (TNF), facilita la implantación pélvica de células endometriales, aumentando la adherencia de celulas estromales al peritoneo. Aumento de la actividad de macrófagos peritoneales. Reducción motilidad espermática Aumento fagocitosis espermática Interferencia mecanismos fertilización óvulo

9 Formas clínicas Enfermedad pélvica Endometriosis externa Adenomiosis
Enfermedad extrapélvica Gastrointestinal Urinaria Torácica Pulmonar Otras Aunque la pelvis constituye el área más frecuente de actuación de la endometriosis, se ha identificado el proceso de la enfermedad en otras áreas de la cavidad abdominal y torácica. la localización de las lesiones endometriósicas se pueden dividir en dos grupos; afectación del tracto reproductivo (enfermedad pélvica) y afectación del tracto no reproductivo (enfermedad extrapélvica). Tradicionalmente, la enfermedad pélvica incluye todas las lesiones que afectan al útero, trompas de Falopio, ovarios, y peritoneo pélvico, La enfermedad extrapélvica incluye lesiones de la vía urinaria, del tracto gastrointestinal, de la cavidad torácica y pulmonar, y otras lesiones fuera de la cavidad abdominal y torácica. Es interesante que las lesiones endometriósicas se hayan identificado en casi todos los sistemas orgánicos y tejidos del cuerpo excepto el bazo. Este dato puede ser importante si consideramos el papel del bazo dentro del mecanismo del sistema inmune del cuerpo y el hecho de que cada vez más datos sugieran que las mujeres con endometriosis tienen alterado el sistema inmunitario celular

10 Lesiones peritoneales: Superficiales - Típicas: infiltran unos mm el peritoneo. Generalmente Inactivas - Atípicas: Blancas, rojas polipoideas (50% inactivas) Profundas: Lesiones más activas y agresivas que infiltran el estroma subperitoneal mas de 5 mm. Lesiones Ováricas: (Endometriomas) Endometriosis del tabique recto-vaginal

11 ENDOMETRIOSIS INTERNA. ADENOMIOSIS
Presencia de focos de endometrio (glándulas y estroma) en el espesor miometrial. Se ha encontrado frecuentemente en piezas de histerectomía realizadas por otra causa (10-40 %)

12 Otras localizaciones

13 CLINICA

14 Sintomatología Asintomática (20-25%) Dolor
Alteración de la función reproductiva Síntomas y hallazgos clínicos La endometriosis a menudo es un hallazgo en mujeres asintomáticas que se someten a cirugía por otras razones. Cuando existe sintomatología, se presenta como dolor pélvico y/o disfunción reproductiva. El dolor pélvico asociado con la endometriosis se manifiesta como dismenorrea y/o dolor pélvico premenstrual. El dolor se describe generalmente como profundo en la pelvis, a menudo en el área rectal. Aunque con frecuencia el dolor es central, el dolor unilateral se puede presentar y es compatible con lesiones de los ovarios y/o pared pélvica o ligamentos uterosacros y/o pared pélvica. De modo característico, el dolor endometriósico aumenta con el tiempo y a menudo progresa a dolor pélvico a través del ciclo menstrual. La dispareunia puede darse en el periodo premenstrual o menstrual de los ciclos al mismo tiempo que la disuria y/o disquecia en casos de afectación del tracto urinario e intestinal. El impacto de la endometriosis pélvica en la función reproductiva está poco claro y es controvertido, sin embargo, se sugieren un efecto adverso en la función reproductiva tanto en etapas tempranas de la enfermedad, como en la avanzada. En las etapas iniciales de la enfermedad, el efecto negativo puede ser el resultado de un ambiente bioquímico peritoneal alterado. En la enfermedad avanzada, se ha pensado en un mecanismo adicional de barrera por las adhesiones ováricas/tubáricas/pélvicas que pueden desempeñar un papel importante en el fallo reproductivo. Teniendo en cuenta la evidencia actual que sugiere una relación entre la endometriosis y el fallo del tracto reproductivo, seria apropiado evaluar la permeabilidad tubárica en todas las pacientes que se someten a una laparoscopia por endometriosis.

15 Alteración función reproductiva
Alteraciones anatómicas Alteraciones funcionales Disminución reserva ovárica Disminución calidad ovocitaria Disminución calidad del embrión Líquido peritoneal con concentraciones citoquinas, factores crecimiento y macrófagos activados se correlaciona con severidad enfermedad

16 Sintomatología Dolor menstruacion (dismenorrea)
Disquecia (dolor defecación) Disuria (Dolor micción) Molestias lumbares o abdominales Dolor pélvico crónico (no cíclico y durante al menos 6 meses) Otros: hematuria, disnea cíclica ….

17 Exploración Dolor a la movilización uterina y ovárica
Sensibilidad aumentada de los ligamentos uterosacros Retroversión uterina Movilidad disminuida del útero y/o anexos Nódulos palpables uterosacros y/o masas anexiales). Diagnóstico Los hallazgos clínicos en mujeres sintomáticas comúnmente incluyen dolor a la movilización uterina y ovárica, sensibilidad aumentada de los ligamentos uterosacros y anexial, retroversión uterina, una movilidad disminuida del útero y/o anexos, y nódulos palpables uterosacros y/o masas anexiales. El diagnóstico de endometriosis se establece normalmente por una combinación de síntomas clásicos y hallazgos clínicos y/o radiológicos. Otros procedimientos de imagen y laboratorio pueden ofrecer un beneficio adicional para sugerir el diagnóstico; sin embargo, los procedimientos de imagen o laboratorio no son por sí mismos diagnósticos de endometriosis como pueden ser otros como el análisis histológico de tejidos obtenidos por laparoscopia. La presentación no-clásica de la enfermedad como las lesiones rojas, marronáceas, blancas o las vesículas pueden ser más engañosas, ya que no todas estas lesiones se relacionan con endometriosis. Las masas anexiales deben ser siempre sospechosas de endometriosis en presencia de síntomas típicos y presencia de enfermedad en la superficie peritoneal. Las pruebas adyuvantes que intervienen en su diagnóstico se pueden dividir en dos grupos técnicas de imagen y marcadores de sangre y liquido peritoneal. De las técnicas de imagen disponibles, la ecografía pélvica resulta muy útil a la hora de diagnosticar endometriomas pélvicos y a un coste menor que la RNM o el TAC. Se han descrito como hallazgos ecográficos característicos de endometrioma, la visualización de tejido hipoecoico o de baja ecogenicidad homogéneo esférico intraovárico. La sensibilidad y especificidad de la ecografía endovaginal para diferenciar endometriomas de otros quistes ováricos se ha establecido en un 83 y 89%, respectivamente. Pero sin embargo, no hay un método por imagen fiable para el diagnostico de endometriosis superficial. Sólo dos marcadores serológicos, CA-125 y anticuerpos antiendometriales han sido evaluados y sólo uno, el CA- 125 es clínicamente útil para la mayoría del los laboratorios médicos. Inicialmente, se pensó que el CA- 125 era punto de referencia para el diagnóstico de endometriosis pélvica; sin embargo, la experiencia muestra que este marcador está elevado en muchos otros procesos patológicos pélvicos. Además, el CA-125 tiene poca especificidad para el diagnostico de endometriosis, aunque puede ser útil a la hora del seguimiento. El uso clínico de anticuerpos antiendometriales está limitado por su falta de especificidad y pobre valor pronóstico. La laparoscopia con toma de biopsia sigue siendo la herramienta diagnóstica más exacta en mujeres que se sospeche que padezcan endometriosis. La habilidad de la actual técnica de laparoscopia para visualizar y magnificar toda la pelvis convierte este procedimiento en el más efectivo para documentar la patología y analizar el grado de extensión de la misma. Se establece más precozmente el diagnóstico de mujeres que se someten a una evaluación por infertilidad, que por dolor pélvico. Por lo tanto, las mujeres con dolor pélvico se presentan en estadios más avanzados de a enfermedad en el momento del diagnóstico.

18 EXPLORACIÓN CLÍNICA Tacto vagino-abdominal
Útero: Tamaño, forma, movilidad y sensibilidad Ligamentos uterosacros Anexos: Tamaño, movilidad y sensibilidad

19 Tabique Recto-Vaginal
Tacto rectal Tacto vagino-rectal EXPLORACIÓN CLÍNICA Tabique Recto-Vaginal

20 DIAGNÓSTICO

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22 Diagnóstico Técnicas de imagen Ecografía transvaginal RNM TAC
Diagnóstico Los hallazgos clínicos en mujeres sintomáticas comúnmente incluyen dolor a la movilización uterina y ovárica, sensibilidad aumentada de los ligamentos uterosacros y anexial, retroversión uterina, una movilidad disminuida del útero y/o anexos, y nódulos palpables uterosacros y/o masas anexiales. El diagnóstico de endometriosis se establece normalmente por una combinación de síntomas clásicos y hallazgos clínicos y/o radiológicos. Otros procedimientos de imagen y laboratorio pueden ofrecer un beneficio adicional para sugerir el diagnóstico; sin embargo, los procedimientos de imagen o laboratorio no son por sí mismos diagnósticos de endometriosis como pueden ser otros como el análisis histológico de tejidos obtenidos por laparoscopia. La presentación no-clásica de la enfermedad como las lesiones rojas, marronáceas, blancas o las vesículas pueden ser más engañosas, ya que no todas estas lesiones se relacionan con endometriosis. Las masas anexiales deben ser siempre sospechosas de endometriosis en presencia de síntomas típicos y presencia de enfermedad en la superficie peritoneal. Las pruebas adyuvantes que intervienen en su diagnóstico se pueden dividir en dos grupos técnicas de imagen y marcadores de sangre y liquido peritoneal. De las técnicas de imagen disponibles, la ecografía pélvica resulta muy útil a la hora de diagnosticar endometriomas pélvicos y a un coste menor que la RNM o el TAC. Se han descrito como hallazgos ecográficos característicos de endometrioma, la visualización de tejido hipoecoico o de baja ecogenicidad homogéneo esférico intraovárico. La sensibilidad y especificidad de la ecografía endovaginal para diferenciar endometriomas de otros quistes ováricos se ha establecido en un 83 y 89%, respectivamente. Pero sin embargo, no hay un método por imagen fiable para el diagnostico de endometriosis superficial. Sólo dos marcadores serológicos, CA-125 y anticuerpos antiendometriales han sido evaluados y sólo uno, el CA- 125 es clínicamente útil para la mayoría del los laboratorios médicos. Inicialmente, se pensó que el CA- 125 era punto de referencia para el diagnóstico de endometriosis pélvica; sin embargo, la experiencia muestra que este marcador está elevado en muchos otros procesos patológicos pélvicos. Además, el CA-125 tiene poca especificidad para el diagnostico de endometriosis, aunque puede ser útil a la hora del seguimiento. El uso clínico de anticuerpos antiendometriales está limitado por su falta de especificidad y pobre valor pronóstico. La laparoscopia con toma de biopsia sigue siendo la herramienta diagnóstica más exacta en mujeres que se sospeche que padezcan endometriosis. La habilidad de la actual técnica de laparoscopia para visualizar y magnificar toda la pelvis convierte este procedimiento en el más efectivo para documentar la patología y analizar el grado de extensión de la misma. Se establece más precozmente el diagnóstico de mujeres que se someten a una evaluación por infertilidad, que por dolor pélvico. Por lo tanto, las mujeres con dolor pélvico se presentan en estadios más avanzados de a enfermedad en el momento del diagnóstico.

23 ECOGRAFIA Desde el punto de vista ecográfico debe hacerse el diagnóstico diferencial con quistes hemorrágicos, cuerpo amarillo, abcesos pélvicos, teratomas quisticos benignos …

24 RESONANCIA MAGNÉTICA Permite diagnosticar nódulos endometriósicos de pequeño tamaño.

25 Diagnóstico Marcadores serológicos: Ca 125:
Marcador derivado epitelio celomico. Baja sensibilidad / especificidad. Util para control respuesta a tratamientos. Elevado estadíos avanzados en 85 % casos. Diagnóstico Los hallazgos clínicos en mujeres sintomáticas comúnmente incluyen dolor a la movilización uterina y ovárica, sensibilidad aumentada de los ligamentos uterosacros y anexial, retroversión uterina, una movilidad disminuida del útero y/o anexos, y nódulos palpables uterosacros y/o masas anexiales. El diagnóstico de endometriosis se establece normalmente por una combinación de síntomas clásicos y hallazgos clínicos y/o radiológicos. Otros procedimientos de imagen y laboratorio pueden ofrecer un beneficio adicional para sugerir el diagnóstico; sin embargo, los procedimientos de imagen o laboratorio no son por sí mismos diagnósticos de endometriosis como pueden ser otros como el análisis histológico de tejidos obtenidos por laparoscopia. La presentación no-clásica de la enfermedad como las lesiones rojas, marronáceas, blancas o las vesículas pueden ser más engañosas, ya que no todas estas lesiones se relacionan con endometriosis. Las masas anexiales deben ser siempre sospechosas de endometriosis en presencia de síntomas típicos y presencia de enfermedad en la superficie peritoneal. Las pruebas adyuvantes que intervienen en su diagnóstico se pueden dividir en dos grupos técnicas de imagen y marcadores de sangre y liquido peritoneal. De las técnicas de imagen disponibles, la ecografía pélvica resulta muy útil a la hora de diagnosticar endometriomas pélvicos y a un coste menor que la RNM o el TAC. Se han descrito como hallazgos ecográficos característicos de endometrioma, la visualización de tejido hipoecoico o de baja ecogenicidad homogéneo esférico intraovárico. La sensibilidad y especificidad de la ecografía endovaginal para diferenciar endometriomas de otros quistes ováricos se ha establecido en un 83 y 89%, respectivamente. Pero sin embargo, no hay un método por imagen fiable para el diagnostico de endometriosis superficial. Sólo dos marcadores serológicos, CA-125 y anticuerpos antiendometriales han sido evaluados y sólo uno, el CA- 125 es clínicamente útil para la mayoría del los laboratorios médicos. Inicialmente, se pensó que el CA- 125 era punto de referencia para el diagnóstico de endometriosis pélvica; sin embargo, la experiencia muestra que este marcador está elevado en muchos otros procesos patológicos pélvicos. Además, el CA-125 tiene poca especificidad para el diagnostico de endometriosis, aunque puede ser útil a la hora del seguimiento. El uso clínico de anticuerpos antiendometriales está limitado por su falta de especificidad y pobre valor pronóstico. La laparoscopia con toma de biopsia sigue siendo la herramienta diagnóstica más exacta en mujeres que se sospeche que padezcan endometriosis. La habilidad de la actual técnica de laparoscopia para visualizar y magnificar toda la pelvis convierte este procedimiento en el más efectivo para documentar la patología y analizar el grado de extensión de la misma. Se establece más precozmente el diagnóstico de mujeres que se someten a una evaluación por infertilidad, que por dolor pélvico. Por lo tanto, las mujeres con dolor pélvico se presentan en estadios más avanzados de a enfermedad en el momento del diagnóstico.

26 Diagnóstico Laparoscopia y biopsia dirigida
Diagnóstico Los hallazgos clínicos en mujeres sintomáticas comúnmente incluyen dolor a la movilización uterina y ovárica, sensibilidad aumentada de los ligamentos uterosacros y anexial, retroversión uterina, una movilidad disminuida del útero y/o anexos, y nódulos palpables uterosacros y/o masas anexiales. El diagnóstico de endometriosis se establece normalmente por una combinación de síntomas clásicos y hallazgos clínicos y/o radiológicos. Otros procedimientos de imagen y laboratorio pueden ofrecer un beneficio adicional para sugerir el diagnóstico; sin embargo, los procedimientos de imagen o laboratorio no son por sí mismos diagnósticos de endometriosis como pueden ser otros como el análisis histológico de tejidos obtenidos por laparoscopia. La presentación no-clásica de la enfermedad como las lesiones rojas, marronáceas, blancas o las vesículas pueden ser más engañosas, ya que no todas estas lesiones se relacionan con endometriosis. Las masas anexiales deben ser siempre sospechosas de endometriosis en presencia de síntomas típicos y presencia de enfermedad en la superficie peritoneal. Las pruebas adyuvantes que intervienen en su diagnóstico se pueden dividir en dos grupos técnicas de imagen y marcadores de sangre y liquido peritoneal. De las técnicas de imagen disponibles, la ecografía pélvica resulta muy útil a la hora de diagnosticar endometriomas pélvicos y a un coste menor que la RNM o el TAC. Se han descrito como hallazgos ecográficos característicos de endometrioma, la visualización de tejido hipoecoico o de baja ecogenicidad homogéneo esférico intraovárico. La sensibilidad y especificidad de la ecografía endovaginal para diferenciar endometriomas de otros quistes ováricos se ha establecido en un 83 y 89%, respectivamente. Pero sin embargo, no hay un método por imagen fiable para el diagnostico de endometriosis superficial. Sólo dos marcadores serológicos, CA-125 y anticuerpos antiendometriales han sido evaluados y sólo uno, el CA- 125 es clínicamente útil para la mayoría del los laboratorios médicos. Inicialmente, se pensó que el CA- 125 era punto de referencia para el diagnóstico de endometriosis pélvica; sin embargo, la experiencia muestra que este marcador está elevado en muchos otros procesos patológicos pélvicos. Además, el CA-125 tiene poca especificidad para el diagnostico de endometriosis, aunque puede ser útil a la hora del seguimiento. El uso clínico de anticuerpos antiendometriales está limitado por su falta de especificidad y pobre valor pronóstico. La laparoscopia con toma de biopsia sigue siendo la herramienta diagnóstica más exacta en mujeres que se sospeche que padezcan endometriosis. La habilidad de la actual técnica de laparoscopia para visualizar y magnificar toda la pelvis convierte este procedimiento en el más efectivo para documentar la patología y analizar el grado de extensión de la misma. Se establece más precozmente el diagnóstico de mujeres que se someten a una evaluación por infertilidad, que por dolor pélvico. Por lo tanto, las mujeres con dolor pélvico se presentan en estadios más avanzados de a enfermedad en el momento del diagnóstico.

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28 Diagnóstico Adenomiosis (muy dificil)
Ecografia vaginal: Formaciones lacunares en el espesor miometrial Histerosalpingografia: diverticulos intramiometriales Histeroscopia: Criptas glandulares profundas en primera mitad ciclo Nódulos azulados submucosos Hipervascularización mucosa Examen Anatomopatológico del utero: Diagnóstico de certeza

29 Tratamiento TRATAMIENTO

30 TRATAMIENTO 4 OBJETIVOS Suprimir los síntomas (dolor pélvico)
Restaurar la fertilidad Eliminar las lesiones endometriósicas Evitar la progresión de la enfermedad No existe en el momento actual ningún tratamiento que por si solo sea capaz de cumplir estas condiciones.

31 Manejo de la endometriosis
Tratamiento de la endometriosis en si misma Regresar implantes Frenar progresión de la enfermedad Tratamiento del dolor Tto médico/Tto quirúrgico Tratamiento de la esterilidad Tratamiento médico/Tto quirúrgico Técnicas de reproducción asistida Manejo Una vez que el diagnóstico de endometriosis se ha realizado, las opciones de manejo deben aplicarse de manera individualizada dependiendo de los síntomas de las pacientes, su edad y sus expectativas reproductivas. Aproximadamente el 30% de las pacientes con endometriosis presentan dolor pélvico, el 30%, infertilidad, y un 30% ambos. Las opciones terapéuticas incluyen: actitud expectante; tratamiento quirúrgico; tratamiento médico; terapia add-bach con corticosteroides, y terapia médica/quirúrgica combinada. La terapia expectante consiste en un trabajo diagnóstico completo pero sin tratar médica o quirúrgicamente. En la mayoría de las pacientes, sin embargo, la endometriosis se sabe que progresa con el tiempo, por lo tanto sería poco acertado dejar a cualquier paciente sin tratamiento para su enfermedad. El tratamiento quirúrgico sigue siendo la primera opción como modalidad terapéutica e incluye tanto los procedimientos conservadores, como la cirugía definitiva. La cirugía conservadora se diseña para preservar la capacidad reproductiva do las pacientes y restaurar su anatomía normal. Puede incluir: procedimientos destructivos o de escisión (vaporización láser, electrocoagulación, coagulación térmica) directos a la superficie lesionada o endometriomas; liberación de adherencias; y/o procedimientos para el manejo del dolor asociado. La laparoscopia y la laparotomía son igual de efectivas en el tratamiento de la infertilidad y el dolor pélvico crónico asociado u la endometriosis. La experiencia clínica ha mostrado que la escisión de todas las lesiones endometriósicas y la lisis de las adhesiones son muy efectivas tanto para el dolor pélvico, como para el fallo reproductivo en mujeres que deseen mantener su capacidad reproductiva La cirugía definitiva incluye la histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral, con o sin escisión de las lesiones de la superficie peritoneal o endometriomas; lisis de adherencias; y otros procedimientos adyuvantes. Es cuestionable si la histerectomía es apropiada como tratamiento definitivo de la endometriosis ya que para parejas a las que se les aconseja donación ovocitaria, la preservación del útero en el momento de la cirugía permite el proyecto de una gestación futura. La terapia médica es efectiva al suprimir la producción de estrógenos ováricos. Una variedad (le agentes farmacológicos actúa interrumpiendo el eje ovárico-pituitario. Estos agentes pueden interferir en la estimulación hipofisaria por parte del hipotálamo (por ejemplo, hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o bien se puede suprimir la producción hipofisaria de hormonas folículo-estimulante por un feedback (por ejemplo, preparados de esteroides sexuales). El uso de agonistas de la GnRH está solamente aprobado por la FDA para un periodo de hasta seis meses por el potencial efecto secundario de pérdida ósea y cambios cardiovasculares adversos por el hipoestrogenismo prolongado. Se han utilizado progesterona, medicaciones androgénicas, y terapias antiprogesterónicas para el manejo de la sintomatología de pacientes con endometriosis. Los derivados de la progesterona, gestrinona ha mostrado reducir significativamente los implantes endometriósicos, sin embargo, se asocian a efectos secundarios androgénicos importantes, antiprogesterónicos, como mifepristona (RU-486), también han mostrado mejorar la sintomatología y reducir el número de implantes endometriósicos con la ventaja potencial de una secreción de estradioles ováricos mantenida y la reducción de la pérdida ósea y los efectos adversos sobre el perfil de las lipoproteínas por el hipoestrogenismo. Recientemente, otro grupo de agentes que evita a conversión de precursores androgénicos a estradiol, los inhibidores de la aromatasa, se usan para el tratamiento de la endometriosis sintomática resistente a otros tratamientos. En estos casos se pueden utilizar como terapia adyuvante combinados con otros agentes para asegurar un bloqueo completo en la producción estrogénica. En teoría, la terapia médica parece ser una opción efectiva y adecuada en el tratamiento del dolor con poca o ninguna mejoría en la capacidad reproductiva. La respuesta a un tratamiento médico se encuentra inversamente relacionada con la gravedad de la enfermedad. Se ha descrito una recurrencia de los síntomas tan alta como un 85% tras a interrupción del tratamiento en endometriosis severas. La terapia combinada medicoquirúrgica se ha propuesto como una mejora a la terapia médica o quirúrgica por separado, basándonose en la idea de que la escisión y destrucción de las lesiones endometriósicas tratan sólo patología macroscópica. Se piensa que la endometriosis microscópica no tratada o la macroscópica persistente constituyen la primera causa de la alta tasa de recurrencia y persistencia de endometriosis. El uso de agonistas GnRH debe ser instaurado inmediatamente en el postoperatorio y prolongarse durante un periodo de seis meses. Otra opción médica la constituyen los contraceptivos con progestágenos que pueden ser utilizados en lugar de los agonistas GnRH; sin embargo, se cree que son menos efectivos a causa de su incapacidad para suprimir el estradiol endógeno hasta niveles equivalentes a la castración terapéutica. Siempre que las mujeres con endometriosis refieran dolor se van a beneficiar de una combinación de tratamiento médico y quirúrgico; el manejo de mujeres con infertilidad requiere un acercamiento diagnóstico terapéutico diferente. El tratamiento médico puede resultar inapropiado para mujeres con endometriosis severa y distorsión de la anatomía pélvica. Para mujeres con endometriosis severa, el manejo quirúrgico vía laparoscopia o vía laparotómica puede resultar beneficioso si lo comparamos con el manejo expectante. Para mujeres con fallo reproductivo tras tratamiento la inseminación intrauterina combinada con la superovulación o la fecundación in vitro (FIV) son las mejores opciones para conseguir la gestación. Las técnicas de reproducción asistida pueden ser el tratamiento reproductivo de elección para mujeres de 35 años, ya que la edad es un factor sinérgico para la infertilidad.

32 Tratamiento endometriosis
en si misma Historicamente ha sido considerada un proceso endocrinológico ya que su crecimiento y expansión pueden interferirse mediante hormonas. Sin embargo, la endometriosis NO ES UNA ENFERMEDAD ENDOCRINOLOGICA, ya que no puede inducirse ni curarse con hormonas. Su etiopatogenia es seguramente MULTIFACTORIAL Ha sido tratada con: estrógenos, metiltestosterona, estroprogestágenos, gestágenos, Danazol, gestrinona y Análogos de la GNRH, solos o combinados con bifosfonatos o tibolona). Más recientemente, con antiprogestágenos, Tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa o inmunomoduladores. Lo único que han conseguido estos tratamientos hasta la fecha es FRENAR DE MANERA TRANSITORIA LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD.

33 Tratamiento del dolor en la endometriosis

34 Tratamiento MEDICO del dolor en la endometriosis AINEs
Estroprogestágenos (AO) Danazol Progestagenos y Antiprogestagenos Análogos GNRH DIU LNG Inhibidores de la aromatasa (Anastrazole)

35 ENDOMETRIOSIS: AINESs
Son la primera línea de tratamiento en DISMENORREA y DOLOR PELVICO (Cochrane Review 2007). (2010) (Vercellini, 1993) CONCLUSIONES No hay evidencia de que los AINES (Naproxeno), sean eficaces en el tratamiento del dolor pelvico crónico provocado por la endometriosis.

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39 ENDOMETRIOSIS: ESTRO PROGESTAGENOS
Considerados por muchos autores como la primera línea en el tratamiento de la endometriosis. Hechos que justifican la menor eficacia: Ensayos recientes usan los ttos con AO de forma cíclica. Parece lógico pensar que administrados de forma continua para evitar la menstruación retrógrada, podrían dar mejores resultados. Los R de progesterona en el tejido endometrial ectópico son escasos o nulos, el resultado dependera de las dosis de E2 y no de P2.

40 ENDOMETRIOSIS: DANAZOL
Es un esteroide sintético que deriva de la etiniltestosterona con propiedades antiestrogénicas y débilmente androgénicas CONCLUSIONES El Danazol es eficaz en el tratamiento del dolor provocado por la endometriosis, sin embargo su uso esta limitado por los efectos androgenicos que produce.

41 ENDOMETRIOSIS: PROGESTAGENOS/ANTIPROGESTAGENOS
Estudios: 13 en total (se han añadido 6 desde la última revisión) Tratamientos: Progestagenos (AMP, Dydrogesterona) y Antiprogestágenos: Gestrinona (derivado nor-testosterona que compite R de P2). Resultados: Progestágenos: El AMP, en dosis continua, fue más eficaz en reducir los síntomas incluso tras 12 meses de seguimiento. Más casos de acné y edema. La dihidroP2 NO demostró mayor eficacia que el placebo. La administración depot no demuestra mas eficacia y presenta más efectos secundarios. Antiprogestagenos: No hay evidencia de que superen al Danazol o a los Analogos en el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis Conclusiones Solo hay limitada evidencia del uso de progestágenos y anti progestágenos para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis.

42 ENDOMETRIOSIS: DIU PROGESTERONA
Mecanismo: decidualización y aciclismo del tejido endometrial y endometriósico. Es eficaz durante 5 años. La tasa de disolución in vivo es de 20 mg de levonorgestrel/24h inicialmente reduciéndose a aproximadamente 11mg/24h tras 5 años. Uso postquirurgico (Vercellini, 2003).

43 DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOS
Dos ensayos controlados, aleatorios y prospectivos que compararon DIU de LNG postcirugía frente a placebo. Un estudio fue excluido (Petta, 2005) el restante fue de 40 mujeres (Vercellini, 2003) Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery (Review) 2010 CONCLUSIONES La inserción de un DIU de LNG postquirúrgica es eficaz, segura y conveniente como tratamiento coadyuvante para la reducción del riesgo de recurrencia del dolor Se necesitan estudios adicionales para confirmar estos resultados.

44 ENDOMETRIOSIS: AGONISTAS GNRH
Disminuyen la secreción FSH y LH (hipogonadismo hipogonadotropo) Su uso durante 3-6 meses no ha demostrado diferencias en la recurrencia de dolor pélvico crónico Su uso durante más de 6 meses supone una disminución de la DMO. Solución: AddBack therapy. (administrarlo con estrogenos)

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46 Tratamiento quirúrgico
del dolor

47 Mejoría 62,5% en pacientes tratadas
Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P, Prospective randomized double-blind controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril, 1994; 64: 1 solo estudio aleatorizado: 74 pacientes estadíos I, II, III sometidas a ablación implantes con laser, lisis adherencial y LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation: Ablación de las fibras sensitivas parasimpáticas que van al cervix y de las fibras simpáticas que van al cuerpo uterino). Mejoría 62,5% en pacientes tratadas Mejoría 22,6% en pacientes NO tratadas Metodologicamente el problema es que combina diferentes medidas terapeúticas,por lo que no sabemos el valor individual de cada procedimiento.

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50 Tratamiento quirúrgico: LUNA
Metanálisis de la Cochrane de dos estudios de 51 y 81 pacientes que analizan el valor de la LUNA en el tratamiento del dolor en la endometriosis Tratamiento quirúrgico: Neurectomía presacra 2 estudios, en ninguno se demuestra su eficacia. CONCLUSION: Los procedimientos de denervación complementaria a la cirugía complementaria a la cirugía de la endometriosis , no pueden recomendarse en base a la evidencia disponible actualmente.

51 Tratamiento quirúrgico: Histerectomía
La cirugía radical en pacientes con dolor pélvico crónico es un tema controvertido, sin embargo los resultados de estudios de cohortes parecen satisfactorios independientemente de la causa que motivó la intervención. La HISTERECTOMÍA ha de ser una alternativa cuando a pesar del tto médico , los síntomas no mejoran. Único estudio de cohortes de 138 mujeres. La conservación de los ovarios supone un 60% de recurrencia de los síntomas y un 30% posibilidades de cirugía adicional. La THS en mujeres con HTA + 2A, supone un 15% recidiva de los síntomas, por lo que se aconseja asociar progesterona.

52 Tratamiento de la esterilidad
en la endometriosis

53 Tratamiento médico de la esterilidad

54 TTo Médico de la endometriosis asociado a la Infertilidad
NO hay evidencia de que el tratamiento médico mejore la fertilidad Comparando el tratamiento médico con placebo, se obtienen Odds ratio para gestación de 0,85% En endometriosis leve, la supresión de la función ovárica no es efectiva para mejorar la fertilidad y no debería ofrecerse como única indicación. En endometriosis severa no hay evidencia de su efectividad CONCLUSION: El tto hormonal no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estéril con endometriosis en comparación con el tratamiento expectante. Además retrasa la gestación durante el periodo en que la mujer está siendo tratada.

55 Tratamiento quirúrgico de la endometriosis asociado a la esterilidad

56 Tratamiento quirúrgico
de la esterilidad GRUPO CANADIENSE (Estudio endocan). 341 pacientes tratadas mediante laparoscopia con estadios I / II de la enfermedad y seguidas durante 36 semanas tras el procedimiento. La tasa de embarazo fue del 30,7% en el grupo tratado, frente al 17,7% en el grupo no tratado. GRUPO ITALIANO para el estudio de la endometriosis. 101 pacientes con endometriosis estadio I / II seguidas durante 52 semanas tras la realización de la laparoscopia. Indice de gestaciones de 20% en el grupo tratado y 22% en el grupo control. CONCLUSIONES (metanalisis que incluye ambos estudios) La evidencia disponible en el momento actual señala un efecto beneficioso del tratamiento, si bien es probable que dicho efecto sea reducido. El hecho de que por cada embarazo adicional que se logra haya que tratar quirurgicamente 7-8 pacientes puede resultar poco aceptable

57 Endometriosis quística de ovario: debe evaluarse en cada caso el riesgo/beneficio de la quistectomía: • La quistectomía de endometriomas mayores de 4 cm aumenta la tasa de embarazo espontáneo en mujeres subfértiles, aunque no mejora las posibilidades de embarazo con TRA (NE: Ib-A). No se recomienda realizar quistectomía en cualquier mujer que precise FIV con endometrioma asintomático y que no sea de tamaño mayor de 4 cm.

58 La quistectomía laparoscópica de los endometriomas mayores de 4 cm mejora la
fecundidad en mayor medida que el drenaje y coagulación (NE: Ia-A). Por otro lado, existe un riesgo de reducción de la función ovárica en toda cirugía del endometrioma ovárico, por lo que la exéresis de la cápsula debe realizarse de forma cuidadosa.

59 Reproducción asistida

60 reproducción asistida
Técnicas de reproducción asistida Hay evidencia de que la Inseminación intrauterina tras estimulación ovárica, es una terapéutica eficaz. La FIV es de valor terapeútico en mujeres con endometriosis avanzada. Está por ver su papel en estadíos iniciales. Puede que la estimulación ovárica con GN, asi como la supresión hipofisaria con Análogos de la GNRH, en protocolo largo, puedan actuar de forma beneficiosa sobre el proceso reproductivo.

61 Las ventajas del uso combinado de tto mco y qco son inciertas,.
CONCLUSIONES La endometriosis es una enfermedad crónica que representa un grave problema de salud pública. Su tratamiento se enfoca en la resolución de dos de sus principales síntomas : El dolor y la esterilidad. Estudios clínicos han mostrado la eficacia del tratamiento médico del dolor asociado a la endometriosis. El tratamiento médico no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estéril con endometriosis y además retrasa la gestación. No existe una evidencia clara de que el tratamiento quirúrgico, en términos de adhesiolisis o enucleación de endometriomas sea eficaz en el tratamiento del dolor. La LUNA o neurectomía presacra no parecen mostrar ninguna ventaja. La histerectomía puede ser una alternativa en casos resistentes al tto médico, si no existe deseo genésico. Las ventajas del uso combinado de tto mco y qco son inciertas,. La cirugía muestra mejoria en la fertilidad en cuanto a las tasas de embarazo en endometriosis leves. No existe evidencia de su efecto en endometriosis profunda. Conclusión La endometriosis es una de las condiciones ginecológicas más importantes que afectan a la calidad de vida de las mujeres en sus años reproductivos. El dolor pélvico y el fallo reproductivo son las primeras complicaciones del proceso patológico. La endometrios s es generalmente una enfermedad progresiva que dura tanto tiempo como los estrógenos y, posiblemente, otros factores están presentes para servir de factores de crecimiento para el endometrio ectópico. El diagnóstico se basa en un reconocimiento experimentado de muchas de las diferentes presentaciones de la endometriosis yen los datos histológicos. El manejo es más efectivo si se acompaña de la escisión de todas las lesiones endometriósicas. El manejo alternativo incluye la destrucción de las lesiones, tratamiento médico supresor de los estrógenos endógenos, o una combinación de estas opciones. La cirugía radical ofrece la mejor tasa de curación pero está solamente indicada cuando el deseo genésico no existe o en casos de patología recurrente. Finalmente, podría ser necesaria una mayor vigilancia activa de los pacientes con endometriosis atípica.


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