Urgencias cardiovasculares en niños

Presentación del tema: "Urgencias cardiovasculares en niños"— Transcripción de la presentación:

1 Urgencias cardiovasculares en niños
Dra Gloria Pérez

2 Introducción Las urgencias cardiovasculares (CV) son raras en niños comparadas con adultos La presencia de un niño inestable CV puede ser un reto del punto de vista de manejo, diagnóstico y en el proceso de toma de desiciones Presentación clínica muy variable, dependiendo de la etiología y la edad. Menores de 1 año Mayores de 1 año

3 Urgencias cardiovasculares en niños Causas
Congénitas (Estructurales) Adquiridas Anomalías de la conducción del impulso cardiaco

4 Congénitas

5 Congénitas: clasificación
Cortocircuito Izquierda a derecha Derecha a izquierda Lesiones obstructivas Derechas izquierdas Mezcla

6 Congénitas: clasificación (2)
Acianóticas: (cortocircuito de izquierda a derecha y obstructivas) Cianóticas(cortocircuito de derecha a izquierda y mezcla)

7 Formas de presentación clínica
Cianosis Arritmias Insuficiencia cardiaca congestiva Shock cardiogénico Sincope Dolor torácico 1er año de vida Más tardíos

8 Insuficiencia cardiaca congestiva
Estado fisiológico en que el corazón es incapaz de suplir las demandas metabólicas Más frecuente en 1er año de vida Causas CV lesiones con hiperflujo pulmonar y obstructivas Arritmias miocardiopatía Otras causas: anemia

9 Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Irritabilidad, fatiga, problemas a la alimentación, falta de progreso ponderal Taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis Diagnóstico diferencial : SBOR

10 ETIOLOGIA: CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
TIPO DE LESION EJEMPLOS CORTOCIRCUITO CIV-CIA-DAP VENTANA AORTO-PULMONAR CANAL AV VENTRICULO UNICO SIN ESTENOSIS PULMONAR REGURGITACIÓN VALVULAR REGURGITACIÓN MITRAL REGURGITACIÓN AÓRTICA OBSTRUCCIÓN TRACTO DE ENTRADA COR TRIATRIATUM ESTENOSIS DE VENAS PULMONARES ESTENOSIS MITRAL OBSTRUCCIÓN TRACTO DE SALIDA ESTENOSIS AÓRTICA VALVULAR, SUB Y SUPRAVALVULAR COARTACIÓN AÓRTICA VOLUME/ PRESSURE OVERLOAD, COMPLEX CHD

11 ETIOLOGIA: CORAZÓN ESTRUCTURALMENTE NORMAL
CARDIACAS NO CARDIACAS MIOCARDIOPATÍA MIOCARDITIS INFARTO AL MIOCARDIO VALVULOPATÍAS ADQUIRIDAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL KAWASAKI ARRITMIAS ANEMIA SEPSIS HIPOGLICEMIA ENDOCRINOPATÍAS FISTULA AV FALLA RENAL DISTROFIAS MUSCULARES

12

13 Comunicación interventricular
Cardiopatía congénita más frecuente Acianótica Cortocircuito de izquierda a derecha: Hiperflujo pulmonar a presión sistémica Síntomas pulmonares frecuentes Soplo holosistólico Síntomas de ICC: dependen del tamaño del defecto y de la relación RVP/RVS

14

15 Insuficiencia Cardiaca Congestiva
MEDIDAS GENERALES REPOSO RESTRICCIÓN DE VOLUMEN Y SODIO ALIMENTACIÓN Aporte calórico adecuado Alimentación fraccionada Vía de alimentación FARMACOS CIRUGÍA

16 Prevención de la remodelación miocárdica
Manejo farmacológico Reducción post-carga pre-carga Inhibición simpática Prevención de la remodelación miocárdica Inotropismo

17 Cianosis

18 Coloración azul de piel y mucosas, que se presenta con hemoglobina reducida de 3-5 g/dl
Central v/s periférica

19 Test de Hyperoxia Indicaciones
SatO2 < 95% reposo Cianosis visible Colapso circulatorio Procedimiento: Obtener GSA preductual con FiO2 100% SI la PaO2 es > 200 mmHg descarta cardiopatia congenita cianotica, pero no acianotica Si la PaO2 es entre 50 a 150 mmHg sugiere cardiopatia con mezcla total y sin restriccion de flujo pulmonar (TAPVD no obstructiva, truncus, HLHS, DILV mild PS) Si la PaO2 es < 50 mmHg indica una cardiopatia congenita con circulacion en paralelo o una lesion con mezcla y restriccion al flujo pulmonar la oximetría de pulso es inadecuada para la interpretación del test de hiperoxia Si los resultados son sugerentes de cardiopatia, esta indicada el estudio CV completo, incluyendo ecocardiografia 1. Neonato cianótico, con sospecha de cardiopatía 2. Control de gasometría arterial con FiO2 0,21 (ambiental) 3. Administración de oxígeno al 100%, por 10 minutos (mascarilla) 4. Control de gasometría arterial post administración de oxígeno. Si la PaO2 se eleva por sobre 150 mm Hg, hay poca probabilidad de que la causa de la cianosis central sea una cardiopatía congénita. Si la PaO2 no se incrementa por sobre 100 mm Hg, la causa de la cianosis central es muy probablemente una cardiopatía congénita cianotizante. Si en cambio, la Pa02 está entre 100 y 150 m Hg, la causa quizá sea una cardiopatía, pero el diagnóstico no es definitivo.

20 TETRALOGIA DE FALLOT Cardiopatía congénita cianótica más frecuente (10%) Estenosis tracto de salida del VD Hipertrofia Ventricular derecha Comunicación interventricular Aorta Cabalgada RxTx: corazón en “zueco” flujo pulmonar disminuído

21 Crisis hipoxémicas Precipitadas por Valsalva, llanto, deshidratación, acidosis Diminución RVS + obstrucción TSVD Shunt derecha a izquierda Manejo Tranquilizar, consolar Posicion genupectoral, en “cuclillas”, compresión abdominal Oxígeno, Volumen, Corregir acidosis Morfina fenilefrina propanolol

22 Transposición de las Grandes Arterias
2ª CCC más frecuente Discordancia ventriculo – arterial Circulaciones en paralelorequiere shunt! Presentación neonatal con cianosis ++ si no existe mezcla suficiente Manejo : PGE1! Derivar! Septostomía con balón, cirugía

23 Lesiones obstructivas izquierdas
Estenosis aórtica crítica Coartación de la aorta Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico

24 Lesiones obstructivas izquierdas
Se presentan típicamente después del cierre del ductus arterioso Shock cardiogénico Manejo: Estabilización hemodinámica PGE1: mcg/kg/min Apnea, disminución RVS, hipertermia, flushing Pacientes sépticos: asociar con volumen

25 Coartación de la aorta 8-10% de las CC Hombres (2:1)
Estrechamiento de la aorta descendente Gravedad de la presentación Grado de estenosis Defectos asociados Taquipnea, dificultad para alimentación, oliguria, shock cardiogénico

26 Coartación de la aorta Galope, con o sin soplo (ICC)
Pulsos débiles o ausentes en EEII Presión arterial EEII ECG: HVD RXTX. Congestión pulmonar, cardiomegalia

27

28 Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
Hipoplasia del VI, hipoplasia de la aorta ascendente y del arco aórtico, asociado a estenosis de las válvulas mitral y aórtica In utero: en presencia de CIA, circulación sitémica sostenidad por el VD a través del ductus Postnatal: cierre del ductus e incremento RVS colapso circulatorio

29 Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
Taquipnea, mala perfusión sistémica, letargia S1 único, SSE aórtico, pulsos disminuídos ECG: crecimiento auricular y ventricular izquierdo RxTx: cardiomegalia

30 Estenosis aórtica crítica
EA: 6 % CC 10-15% severa Hombres 4:1 Asociación con válvula aórtica bicúspide Clínica: Insuficiencia cardiaca congestiva frémito, SSE rudo irradiado 2-4/6 , click de eyección

31 Cardiopatías congénitas operadas

32 Cardiopatías Congénitas Operadas
Arritmias Muerte súbita Obstrucción de shunt o anastómosis extracardiacas Endocarditis

33 Anomalías congénitas de las arterias coronarias

34 Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda
Desde la arteria pulmonar ALCAPA Disminución de RVP (3er mes)  disminución perfusión VI Angina , infarto Irritabilidad, llanto y palidez especialemnte postprandial Cardiomegalia Signos de isquemia- infarto en ECG Desde ostium coronario derecho Presentación más tardía Si curso de ACI entre Aorta y arteria pulmonar. Síncope, muerte súbita en el ejercicio

35 Arritmias Bradiarritmias Taquiarritmias

36 Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo
1: RNV Etiología: Congénito. estructural, LES materno Adquirido: enfermedades inflamatorias, postquirúrgico Bradicardia < 75 x min ICC, bajo gasto cardiaco ECG: disociación A-V Manejo: marcapasos, isoprotenerol, epinefrina

37 Taquicardia supraventricular
1: niños 50% idiopáticos 23% CC 22% WPW Otras asociaciones: estimulantes, fiebre, infecciones ECG: FC >240x´sin variación Signos de bajo débito en neonatos y lactantes Manejo : maniobras vagales Cardioversión: farmacológica-eléctrica En lactantes: buen pronostico, 60-90% remite al año de edad

38 Algoritmo PALS

39 Taquicardia- fibrilación ventricular
Infrecuente en niños PCR Intrahospitalarios: 23% Extrahospitalarios: 4-5% niños, 15% adolescentes Origen cardiaco Miocardiopatía CC operada QT largo Anomalías coronarias

40 Taquicardia- fibrilación ventricular
ECG TV taquicardia de complejo QRS ancho Monomórfica, polimórfica ECG FV Ritmo irregular con QRS no discernibles Manejo: RCP y desfibrilación Sobrevida disminuye 7-10% por cada minuto de retraso de la desfibrilación

41 PALS TV/FV

42 Sincope 10-50% de los adolescentes presentan al menos 1 episodio
Etiología Vascular Neuromediado Ortostático Hipoxia cardiaco

43 Sincope cardiaco Arritmias Obstrucción tracto de salida
Disfunción miocárdica

44 Muerte súbita de origen cardiaco
Incluye todas las causas relacionadas con disfunción cardiovascular 1/3 de todas las muertes súbitas Puede estar precedida de episodio de síncope

45 Muerte súbita de origen cardiaco
Etiología Miocarditis Miocardiopatía hipertófica Cardiopatías congénitas Marfán Enfermedades de las coronarias

46 Cardiopatias congenitas operadas con mayor riesgo de muerte súbita
Tetralogia de Fallot TGA Coartación AVSD Estenosis aórtica Fontan Bajo riesgo: CIV

47 Síncope: Cuando preocuparse?
Antecedentes de enfermedad CV (personal y familiar) Historia familiar de muerte súbita en menor de 30 años o sordera Episodios recurrentes En ejercicio Pérdida de conciencia prolongada Asociación a dolor torácico, palpitaciones Uso de fármacos que pueden alterar la conducción cardiaca

48 No olvidar: sindrome de QT largo
Congénito o adquirido Intervalo normal: menor o igual a 0.44 Puede tener ECG normal TVtorsades de pointes asociación a HCOM, anorexia Romano-Ward Jervell-Lange- Nielsen

49

50 Como calcular el QT? Fórmula de Bazzet Grupo Prolongado Borderline
Rango de referencia Niños y adolescentes (<15 años) >0.46 < 0.44 Hombres >0.45 < 0.43 Mujeres < 0.45

51 Adquiridas

52 Miocarditis Inflamación del miocardio, generalmente insidiosa, asociada a síntomas gripales o GI Clínica: asintoático CV, dolor torácico, síncope, arritmias Debut fulminante: shock cardiogénico Potencialmente fatal Causa más común de MCP dilatada en niños ECG: elevación difusa del ST, arritmias Manejo : según compromiso hemodiámico

53 Pericarditis Usualmente de curso beningno
Etiología : Infecciosa, metabólica, endocrina, ETC, trauma, iatrogenia, oncohematológica Clínica: Dolor torácico Fiebre Tonos cardiacos disminuidos, frote pericárdico ECG: Alteración difusa e inespecífica de la repolarización AINES, corticoides, colchicina

54 Taponamiento Cardiaco
Aumento de la presión intrapericárdica Disminución del llene diastólico ECG alternancia eléctrica Triada de Beck: hipotensión, tonos cardiacos disminuidos, hipertensión venosa Pericardiocentesis de urgencia!

55 Kawasaki Primera causa de cardiopatía adquirida en niños (USA)
80% de los casos < 5 años, raro en <4 meses y adultos Criterios diagnósticos: fiebre al menos 5 días y Conjuntivitis bilateral no exudativa Exantema polimorfo Linfoadenopatía cervical Compromiso de extremidades Cambios en labios y mucosa oral

56 Kawasaki Fase aguda: compromiso inflamatorio de endo-mio- pericardio y coronarias Aneurismas : 2-3ª semana de la enfermedad 15-25 % de los casos no tratados Riesgo de infarto 3% Generalmente mayor riesgo durante el primer año post enfermedad, especialmente 3 primeros meses Tratamiento : Fluídos EV IVIG 2 g/kg ASA mg/kg

57 DIAGNÓSTICO No todos los sintomas presentes al mismo tpo…waitful watching The fever typically is high spiking and remittent, with peak temperatures generally 39°C (102°F) and in many cases 40°C (104°F). In the absence of appropriate therapy, fever persists for a mean of 11 days, but it may continue for 3 to 4 weeks and, rarely, even longer. With appropriate therapy, the fever usually resolves within 2 days. Changes in the extremities are distinctive. Erythema of the palms and soles or firm, sometimes painful induration of the hands or feet, or both erythema and induration often occur in the acute phase of the disease. Desquamation of the fingers and toes usually begins in the periungual region within 2 to 3 weeks after the onset of fever and may extend to include the palms and soles. Approximately 1 to 2 months after the onset of fever, deep transverse grooves across the nails (Beau’s lines) may appear. An erythematous rash usually appears within 5 days of the onset of fever. The rash may take various forms; the most common is a nonspecific, diffuse maculopapular eruption. Occasionally seen are an urticarial exanthem, a scarlatiniform

58 Miocardiopatía dilatada
MCP más frecuente Dilatación del VI asociada a disminución de la contractilidad Asociada a etiologías virales y tóxicas Insuficiencia cardiaca congestiva S3 ECG: taquicardia sinusal, QRS bajo voltaje, ondas T invertidas

59

60 Miocardiopatía Hipertrófica
Hipertrofia ventricular, aumento de la contractilidad Desorganización de la fibra miocárdica Autosómica dominante Obstrucción en tracto de salida del VI Arritmias ventriculaes Sincope Muerte súbita Precordio activo, SSE u holosistólico regurgitante pulso

61 Disección aórtica Raro en niños Asociación con
enfermedades del tejido conectivo: Marfán Post dilatación de coartación aórtica Complicación de by-pass CP Aorta bicúspide con dilatación de aorta ascendente Inicio súbito con dolor torácico y shock Signos de ICC por regurgitación aórtica

62 ECG: descartar signos de infarto
Otras presentaciones Taponamiento cardiaco Dolor abdominal Oliguria Isquemia de extremidades ECG: descartar signos de infarto Presentes en 20% si compromiso ostium coronario Ecocardio trasntorácico, transesofágico,Angio-TAC Manejo : fluídos, bajar PA, dolor, cirugía

63 Resumen Presentación Cianosis Sincope- palpitaciones Dolor torácico

64 Pacientes con cardiopatia congenita (no diagnosticada)
Presentación: cianosis , icc, shock Clasificaciòn Evaluación diagnóstica: confirmar o descartar EX: GRAL, SPO2 PRE POST DUCTUAL, PA 4 EXTR, RXTX,, ECG,TEST HIPEROXIA TRATAMIENTO Según clasificación Según momento de presentacion severidad

65