Doppler Arterias extracraneales Anatomía

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1 Doppler Arterias extracraneales Anatomía
1 5 3 4 1 2 Anatomy Aortic Arch 
The ascending aorta originates from the left ventricle of the heart. The transverse aortic arch lies in the superior mediastinum and is formed as the aorta ascends and curves posteroinferiorly from right to left, above the left mainstem bronchus. It descends to the left of the trachea and esophagus. Three main arteries arise from the superior convexity of the arch in its normal configuration. The brachiocephalic trunk (innominate artery) is the first branch, the left common carotid artery the second, and the left subclavian artery the third branch in approximately 70% of cases.The innominate divides into the right common carotid artery, and the right subclavian artery, which gives rise to the right vertebral artery. The left common carotid artery originates slightly to the left of the innominate artery, followed by the left subclavian artery, which likewise gives rise to the left vertebral artery. Anatomic variants of the major arch vessels occur frequently. The most common variant (approximately 10%) is the left common carotid artery forming a common origin with or originating directly from the innominate artery. Common Carotid Artery 
Each common carotid artery (CCA) ascends through the superior mediastinum anterolaterally in the neck and lies medial to the jugular vein. The left common carotid is usually longer than the right, because it originates from the aortic arch. In the neck, the carotid artery, jugular vein, and vagus nerve are enclosed in connective tissue called the carotid sheath. The vagus nerve lies between and dorsal to the artery and vein. The common carotid artery usually does not have branches, but occasionally it is the origin to the superior thyroid artery. The termination of the common carotid artery is the carotid bifurcation, which is the origin of the internal carotid artery (ICA) and the external carotid artery (ECA). The CCA bifurcates in the vicinity of the superior border of the thyroid cartilage (approximately C4) in 70% of the cases, and the level of the CCA bifurcations may be asymmetrical. The CCA bifurcation, however, has been described as low as T2 and as high as C1. External Carotid Artery 
The external carotid artery originates at the mid-cervical level and is usually the smaller of the two terminal branches of the CCA. Initially, it lies anteromedial to the internal carotid artery, but as the ECA ascends, it courses posterolaterally. In approximately 15% of the population, the external carotid artery originates lateral to the internal carotid artery. This anatomic variation occurs more frequently on the right (3:1).There are eight named branches of the external carotid artery: the superior thyroid, ascending pharyngeal, lingual, facial, occipital, posterior auricular, and the terminal branches, the superficial temporal, and the internal maxillary artery. The abundant number of anatomoses between the branches of the ECA and the intracranial circulation underscore its clinical significance as a collateral pathway for cerebral perfusion when significant disease is present in the internal carotid artery. Internal Carotid Artery 
The internal carotid artery is usually the larger of the common carotid artery terminal branches. The ICA is divided into four main segments: the cervical, petrous, cavernous, and the cerebral. The cervical portion of the internal carotid is evaluated during carotid duplex imaging examinations. The cervical portion of the ICA begins at the common carotid artery bifurcation and extends to the base of the skull. The ICA lies in the carotid sheath and runs deep to the sternocleidomastoid muscle. In the majority of individuals, the internal carotid artery lies posterolateral to the external carotid artery and courses medially as it ascends in the neck. At its origin, the cervical internal carotid artery normally has a slight dilation, termed the carotid bulb and/or the carotid sinus. The cervical ICA usually does not have branches. With age and progressive disease, the cervical ICA may become tortuous, coiled, or kinked. Vertebral Artery
The vertebral arteries (VA) are large branches of the subclavian arteries. Atherosclerotic changes usually occur at the origin of the vertebral arteries. Occasionally the vertebral artery arises directly from the aortic arch (4% of cases on the left side and rarely on the right side). The two vertebral arteries are equal in size in approximately 25% of the cases; therefore, size asymmetry is common. In the majority of the cases, the left vertebral artery is the dominant artery. The vertebral artery can be divided into four segments: the extravertebral, intervertebral, horizontal, and the intracranial. 

The extravertebral segment is evaluated during the duplex imaging examination. This segment courses superiorly and medially from its subclavicular origin to enter the transverse foramen of the sixth cervical vertebra. The proximal segment of the vertebral artery is approximately 4-5 cm in length and usually there are no branches. Arteria Carótida Común CCA Vena Yugular Interna Arteria Carótida Externa ECA Arteria Carótida Interna ICA Arteria Vertebral VA

2 Doppler Arterias extracraneales Anatomía

3 Doppler Arterias extracraneales
Alta resistencia Baja resistencia Sin flujo diastólico Con flujo diastólico Doppler interrogation of the carotid system is performed in the longitudinal plane using a 60 degree angle between the ultrasound beam and the vessel walls (placement of the Doppler sample volume parallel to the color jet has not undergone extensive validation criteria). Using a constant Doppler angle permits comparison of repeated studies in the same individual. The sample volume size should be small and placed in the center of the artery (or center stream). The Doppler volume is moved slowly through the artery searching for the highest velocity. The color Doppler display will help to guide the proper placement of the sample volume and is useful in locating sites of disease (aliasing).Doppler signals are recorded from the proximal, mid, and distal common carotid artery, the origin of the external carotid artery, the proximal, mid, and distal internal carotid artery, the origin of the vertebral artery, and the subclavian artery bilaterally. In addition, Doppler signals are obtained from any area of stenosis. It is important to evaluate all Doppler signals bilaterally to correctly perform a carotid duplex imaging examination in an individual patient.The location of any plaque visualized during the examination should be described, as well as its surface characteristics (smooth vs irregular) and echogencity (calcification). Metodología: Visualización de la arteria en el eje longitudinal. Volumen de la muestra paralelo al flujo. Angulo de 60º Volumen de muestra lo menor posible, en el centro de la arteria. Desplazamiento lento de la muestra a lo largo del vaso.

4 Doppler Arterias extracraneales Identificación
CCA ECA ICA VA PSV PDV Alta resistencia Una vez localizada el área de la bifurcación carotídea con la sonda situada longitudinalmente al eje vascular y con los parámetros adecuados, el primer problema consiste en identificar cual es la arteria carótida externa y la interna. La velocidad del flujo es similar en ambas ramas, el dato identificador es el tipo de flujo diastólico que registramos en cada rama. La carótida Interna irriga el lecho vascular cerebral que es de baja resistencia por lo que presentará un claro flujo diastólico., mientras que la carótida externa irriga musculatura facial y cervical, con gran densidad arteriolar y por tanto con lecho de alta resistencia y por tanto con un flujo diastólico mucho menor. La identificación de la arteria vertebral resulta mas difícil. Desde la misma posición anterior, a nivel de carótida común, se bascula el traductor hacia la línea media y se aumenta la profundidad del campo hasta detectar la sombra de los cuerpos vertebrales cervicales. Entre las sombras de los cuerpos vertebrales se detecta el flujo pulsátil de la arteria vertebral, que también presentará flujo diastólico evidente. Baja resistencia

5 Doppler Arterias extracraneales Identificación
90º ECA ICA En ocasiones es difícil identificar las arterias carotideas en el eje longitudinal por no encontrarse ambas arterias en el mismo plano anatómico y situarse algo mas anterior o posterior que el plano de exploración. Para facilitar la identificación de ambas arterias carótidas es útil realizar un corte transversal, girando 90º la sonda colocada en la posición estándar. En este corte se aprecia mejor ambas carótidas y la vena yugular, fácilmente identificable por el colapso vascular con la compresión ligera de la sonda.

6 Doppler Arterias extracraneales Estenosis
Velocidad del flujo  Turbulencia  Turbulencia postestenótica El Doppler Color muestra aliasing (color azul/amarillo) indicando turbulencia; El volumen de muestra esta localizado dentro del área de mayor velocidad (mayor turbulencia). La valoración de la estenosis arterial se realiza midiendo el espectro Doppler del flujo intravascular. La estenosis provoca un aumento de la velocidad del flujo en la zona estenótica, por tanto un aumento de la velocidad y un aumento de la turbulencia (flujo no laminar) a ese nivel. Después de la zona estenótica el flujo es transitoriamente turbulento por el efecto “spray” pero de velocidad mas normalizada, detectándose en el espectro un flujo de menor velocidad pero con importante turbulencia. La curva espectral del flujo indentifica la arteria como carótida interna, pero con una velocidad anormalmente alta (4,5 m/s) en un paciente con estenosis significativa de la carótida interna.

7 Arterias extracraneales Valoración de estenosis
Peak Systolic Velocity End Dyastolic Velocity PSV 371 cm/s EDV 101 cm/s Criterios de la Nascet % Oclusión PSV EDV < 15% < 125 cm/s protosostólico 16-49% < 125 cm/s pansistólico 50-69% > 125 cm/s pansistólico < 110 cm/s 70-79% > 270 cm/s pansistólico > 110 cm/s 80-99% >>270 cm/s > 140 cm/s Oclusión Sin flujo Para cuantificar el grado de estenosis vascular hay que medir , en el espectro Doppler, el pico de velocidad sistólica (PSV) y la velocidad al final de la diástole (EDV). Existen diferentes escalas e índices vasculares (Índice de pulsatilidad, de Resistencia,…) pero el método mas simple de analizar el grado de estenosis es la escala de Pacific Vascular Criteria, quizás algo limitada por referirse a estenosis de la carótida interna. Los criterios para definir estenosis son más rígidos en otras escalas como la NASCET, que valora estenosis ligeras, probablemente no significativas clínicamente (<60%), para las estenosis severas son prácticamente similares. Cada especialidad que valora la posible estenosis carotídea (Neurología, Cirugia Cardiovascular, Radiología,...) dispone de sus propias escalas, conferencias de consenso,… Unas valoran sólo PSV y EDV y otras incorporan en su valoración la relación entre PSV en Carótida Interna y Carótida Común. En nuestro caso la exploración arterial de la bifurcación carotídea tiene una función mas clínica, por lo que podríamos emplear cualquier escala. Por un lado valorar/descartar patología vascular significativa en pacientes graves de UVI con alteraciones del nivel de conciencia o focalidad neurológica, tipo Politraumatizados, Postquirurgicos, Neurológicos…. Y por otro, utilizarla de forma rutinaria en nuestros pacientes coronarios, además de los postquirúrgicos cardiovasculares, para evaluar un factor de riesgo de tanto valor pronostico como es el GIM. Su determinación debería ser tan rutinaria como la valoración de la HTA, Obesidad, Diabetes o Dislipemia

8 Arterias extracraneales Valoración de estenosis
VSM = PSV VDF = EDV PSV 371 cm/s EDV 101 cm/s En el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, en el Capítulo de Diagnóstico Vascular No Invasivo, asumen la escala de la Universidad de Washington, con criterios mas estrictos en los que se magnifica la severidad de la estenosis. Incluyendo el aspecto morfológico de la onda espectral de Doppler.

9 Factor de riesgo coronario
Arterias extracraneales GIM (grosor intima- media) intima media adventicia El GIM (grosor íntima – media de a. Carótida común) es un factor de riesgo de estenosis coronaria, independiente, consistente y fuerte. En pacientes con gammagrafía y prueba de esfuerzo con ECG positivas de isquemia miocárdica, se encontró un GIM carotídeo engrosado en comparación con un grupo de pacientes con pruebas de esfuerzo ECG negativas, lo que sugiere asociación, no sólo anatómica, sino también funcional. ¿Cómo medir el grosor íntima-media en las carótidas GIM? 
La imagen longitudinal obtenida por ultrasonido de una arteria, colocando el transductor perpendicular al vaso, muestra una serie de "líneas" ecogénicas y de "espacios" ecolúcidos . Una línea ecogénica se produce cuando el haz de ultrasonido atraviesa una interfase acústica, lo cual genera un borde delantero y un borde trasero. La distancia entre 2 bordes delanteros precisa una estructura anatómica, pero el grosor de una línea, que incluye los bordes traseros, es variable ya que depende de la amplificación o ganancia. De la luz arterial hacia la pared, el borde inicial de la primera línea delgada es la interfase lumen íntima. A esta interfase le sigue una banda ecotranslúcida (oscura), más gruesa y a continuación el inicio de una línea gruesa ecodensa cuyo borde delantero es la interfase media adventicia. El GIM se mide desde el borde inicial de la interfase lumen íntima hasta el borde inicial de la interfase media-adventicia (figura 3). El valor promedio de por lo menos 5 medidas en cada carótida debe ser, en condiciones normales, menor de 1 mm. La luz arterial se mide de la interfase lumen íntima de la pared anterior a la misma interfase del lado opuesto en diástole, para ello se emplea el cursor del equipo; aunque generalmente las interfases se hacen aparentes en la pared posterior más que en la pared anterior, por la profundidad de foco que suele darse al haz, por lo que también es válido y más preciso medir de línea gruesa (media-adventicia) a línea gruesa opuesta. Como suele haber pequeñas variaciones, se prefiere hacer un mínimo de 5 medidas en cada arteria y de ellas obtener el promedio. Existen varios métodos automatizados de medida que eliminan la subjetividad manual y permiten una mayor precisión. Factor de riesgo coronario

10 Arterias extracraneales Clasificación de las placas
intima media adventicia La presencia de placas en el árbol vascular requiere de una descripción estandarizada en el examen ecográfico, en el que se incluya, extensión, características de densidad ecográfica,…. La evolución natural de placa arterioesclerótica implica múltiples fases y aspectos morfológicos, sin embargo se han realizado escalas o intentos de estandarización de la descripción de dichas placas., sin llegar todavía a un consenso y en general derivadas de las primeras clasificaciones hechas por Grey Weale. De forma general se aconseja una configuración que centre la escala de gris tomando la sangre con flujo rápido del centro del vaso como “negro” y la adventicia del vaso como “blanco”. Ello producirá una imagen más brillante o “quemada” pero centrará el potencial de análisis en la placa y mejorará su delimitación y caracterización. Para ello disminuiremos la ganancia hasta que desaparezcan los ecos de la luz del vaso y aumentaremos el rango dinámico para mejorar la definición de los contornos.

11 Arterias extracraneales Clasificación de las placas
Placa arteriosclerótica Plaque were defined as a localized protrusion of the vessel wall into the lumen with an area 50% greater than the intima-media thickness of neighbouring sites on visual assessment Estructura localizada en la pared vascular que cumpla alguna de las características: estructura focal de un espesor de 1 a 1,5 mm medida desde la interfaz media-adventicia a la interfaz íntima-lumen invade la luz arterial por lo menos 0,5 mm invade al menos en un 50% de la distancia del complejo íntima media que lo circunda,

12 Arterias extracraneales Clasificación de las placas
Tipo I, predominantemente ecolucente. Tipo II, principalmente ecolucente pero con áreas ecogénicas. Tipo III, principalmente ecogénica pero con áreas ecolucentes. Tipo IV, uniformemente ecogénica. placa homogénea Otros criterios Homogénea/heterogénea Bordes regulares/irregulares placa heterogénea Clasificación Gray Weale Plaque morphology, in terms of echogenicity, were characterized according to a modified version of the classification proposed by Gray- Weale : Plaque echogenicity have been graded into two broad categories: low and high. Low echogenic plaques are black as blood or predominantly black (echolucent), High echogenic plaques are predominantly white, similar to far-wall adventitia interface (echo-rich or echogenic). Plaques have been classified according to their structural appearance being either heterogeneous or homogeneous. Heterogeneous, if the echogenicity of more than 20% of the plaque differed from the echogenicity of the rest of the plaque by two or more echogenicity grades. Plaque surface morphology, classifying it as regular (smooth) or irregular. Irregular when height variations between 0.4 and 2 mm appeared to be present along the contour of the lesion. Figure 1. B-mode ultrasound images of the internal carotid artery illustrating different grades of atherosclerotic plaques according to the 2 plaque morphology classification schemes. Images I through IV illustrate the 4 Gray-Weale classifications, and images 1 and 2 represent homogeneous and heterogeneous plaques, respectively. Arrows indicate the plaque border.

13 FIN recomendaciones para valoración de placas doppler carotídeo, anatomía, técnica,…