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LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES. NUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓN Dra. Mª del Mar Iglesias Puértolas Jornadas Técnicas.

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1 LAS MUTUAS DE ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES. NUEVAS VÍAS DE GESTIÓN Y COORDINACIÓN Dra. Mª del Mar Iglesias Puértolas Jornadas Técnicas de la AISS Almería 2007

2 LEGISLACIÓN Punto de partida de la gestión y control de la IT: Ley 13/1996 de 30 de diciembre Reales Decretos 575 y 576/1997 de 18 de abril Orden de 18 de junio de 1997 Ley 66/1997 de 30 de diciembre

3 COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS GESTIÓN ECONÓMICA.- Declarar.- Denegar.- Suspender.- Anular.- Extinguir Intenciones de alta a efectos económicos ante el INSS EL PAGO DE LA PRESTACION

4 COMPETENCIAS DE LAS MUTUAS Actuaciones Sanitarias Reconocimiento médico. Solicitud de pruebas diagnósticas / consulta a especialistas. Solicitud de Propuestas de Alta. Solicitud de Control. Solicitud Propuestas de Incapacidad

5 ¿Cuál ha sido el desarrollo de las MATEPSS en estos 10 años? Estructura Sanitaria consolidada,especialistas y formación en valoración del daño corporal Transmisión de partes y medios informáticos suficientes para poder gestionar precozmente el proceso de baja Guías de gestión asistencial por patologías: Algoritmos decisorios y cronogramas Comunicación/colaboración con el restos de estamentos competentes Conciertos sanitarios con cuadros médicos de calidad y de acuerdo a normativa vigente Dotación presupuestaria para Actuaciones Sanitarias con medios ajenos

6 ¿ Qué percepción tenemos tras estos 10 años de gestión ? Insatisfacción, sensación de no poder controlar suficientemente bien la situación. La Incapacidad Laboral no es solo un tema médico,a veces ni siquiera existe una patología Posiblemente y analizando otros países de la UE pude estar relacionada con la sociedad del bienestar Percibimos una mejor imagen externa de los Servicios Médicos de la MATEPSS Necesitamos una mejor comunicación y coordinación Es preciso unificar criterios /esfuerzos / recursos

7 ¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente la duración media? DURACIÓN MEDIA AMAT EN ANDALUCÍA Mejoría según datos 2007 Peores valores que la media nacional INCIDENCIA AMAT ANDALUCÍA Tendencia al alza 2007 Peores valores que la media nacional GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT ANDALUCÍA Menor que la media nacional PREVALENCIA ANDALUCÍA Superior a la media nacional

8 EN LA DURACIÓN MEDIA DEL PROCESO ¿QUÉ TENDENCIA TENEMOS EN ANDALUCÍA? DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

9 ¿CÓMO ESTAMOS CON RESPECTO A OTRAS COMUNIDADES EN DURACIÓN MEDIA ? DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

10 INCIDENCIA COMPARATIVO AMAT DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

11 Gasto medio y prevalencia en Andalucía en el colectivo de AMAT DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

12 PREVALENCIA Y GASTO MEDIO ANDALUCÍA AMAT DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

13 ¿Realmente estamos acortando el gasto y por consiguiente la duración media? DURACIÓN MEDIA AMAT NACIONAL Empeora dos días en el 2006 respecto al 2005 INCIDENCIA AMAT NACIONAL mínima variación en la tendencia GASTO MEDIO DIARIO TRABAJADOR PROTEGIDO AMAT NACIONAL Leve incremento en el 2007 PREVALENCIA Discreto descenso en el 2007

14 REFLEXIONES Analizada la evolución estamos ante un patrón de contención del gasto en los tres últimos años Se mantienen con discretas oscilaciones las tasas de incidencia. El incremento del gasto está vinculado al coste de los salarios Podríamos afirmar que existe determinada cultura en las Empresas adheridas con respecto a la ITCC

15 REFLEXIONES COMPARATIVO INSS AMAT Las tasas de incidencia son tres veces superiores. El número medio de casos mensual es por tanto tres veces superior El incremento de la duración media es del 40% con respecto a AMAT y relativo por tanto a los otros dos parámetros

16 COMPARATIVO DURACIÓN MEDIA INSS AMAT NACIONAL 2006 DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

17 COMPARATIVO INCIDENCIA Y MEDIA MENSUAL INSS AMAT 2006 DATOS SEGURIDAD SOCIAL 2007

18 EFICACIA DE LAS PROPUESTAS DE ALTA 2006 (AMAT ) PROPUESTAS DE ALTA TOTALES ALTA ANTES DE 30 DÍAS 63.6% ALTA ENTRE % ALTA ENTRE % ALTA MÁS DE 90 DÍAS 8.3% MUESTRA 75% FUENTE AMAT 2007

19 INTENCIONES DE ALTA AL INSS AMAT 2006 Total Intenciones de alta al INSS 3352 Altas menos de 30 días 1600 Discrepas Inspección Médica 675 Altas más 30 días 1077 El 48% de intenciones de alta son aceptadas en menos de 30días Muestra del 72% Fuente AMAT 2006

20 ESTUDIO COSTE BENEFICIO 178 INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN ANDALUCÍA ENERO -AGOSTO 2007

21 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC Mejora del modelo actual Sistema red con ampliación al total de CAP Propuestas de alta con respuestas en plazos. Mejora de la interrelación con Atención Primaria Resultados de control Inspección ágiles Protocolizar determinación de Contingencia bajas CC tras alta de AT INSS notificaciones prorrogas /informe 11 meses

22 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC Medidas dirigidas a generar un escenario de gestión corresponsable: Creación de un observatorio por la Secretaría de Estado de la S.Social Vinculación en los acuerdos sanitarios INSS-SPS Establecer acuerdos sanitarios en las Consejerías de Salud que no lo tuvieren

23 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC. Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Consejerías Autónomas Normalización de modelos de propuesta SPS-AMAT Definición/verificación de circuitos en las Propuestas Garantizar respuesta ágil y de fácil acceso. Ensamblar a través de Inspección Médica a las MATEPSS con Atención Primaria Validar la dotación de recursos Humanos y materiales establecidos para la gestión

24 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC. Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Información médica de los facultativos de A Primaria (trimestral) Información médica de los facultativos de las MATEPSS a los de A. Primaria Formación específica en Patología más prevalente relacionada con ITCC Establecer Comisión de seguimiento entre las partes

25 PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LA GESTIÓN ITCC Objetivos de los Acuerdos Sanitarios Actuaciones Sanitarias solicitadas a instancias de MATEPSS,Artículo 82 RD 1993/1995 y 576/97, sin coste alguno para el sistema Acuerdos referidos al Artículo 83 una vez aprobados por la Dirección de Ordenación Económica de la Seguridad Social y la Dirección Provincial de Salud,encaminados a mejorar listas de espera,con la compensación económica que se establezca. Aprobación del convenio por el Ministerio de Trabajo y asuntos Sociales

26 LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES Modificación de la Incapacidad Temporal Ley 30/2005 de Presupuestos Generales del Estado para el 2006 en su disposición adicional 48 modifica los artículos 128 y 131 bis de la Ley General de Seguridad Social

27 INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS 12 meses6 meses prórroga + Hasta 12 meses + agotamiento plazo (resolución INSS/ISM) 30 meses máximo SITUACIÓN A SITUACIÓN DESDE meses 6 meses prórroga + se necesita resolución expresa INSS/ISM 18 meses máximo demora calificación LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES

28 INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS SITUACIÓN DESDE (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE) 12 meses Si continúa precisando asistencia sanitaria se solicitará al INSS/ISM la prórroga de la IT una semana antes INSS/ISM podrá resolver: Silencio 5 días, se entiende prorrogada Alta médica por Inspección Inicio expediente de IP AT LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES

29 INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS SITUACIÓN DESDE (con resolución del S.E. de S.S. en el BOE) 12 meses Se remitirá al INSS/ISM expediente médico del trabajador en situación de IT Mes 11 Tras dictamen EVI/ICAM el INSS/ISM podrá resolver: Prórroga de los efectos de la IT Inicio expediente por IP Alta médica a los efectos económicos. Se extingue la IT CC LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES

30 INCAPACIDAD TEMPORAL - ADICIÓN 2º PÁRRAFO ART. 128 LGSS Alta médica por Mutua/SPS, con reincorporación Agotados 12 meses nueva baja médica diagnóstico idéntico o similar diagnóstico diferente (siempre efectos económicos) CC y AT RECAÍDA Efectos de la IT Inicio expediente por IP Sin efectos económicos LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES

31 INCAPACIDAD TEMPORAL - MODIFICACIÓN APARTADO 2 ART. 131 bis LGSS Alcanza los 18 meses y las secuelas no son definitivas Expediente con propuesta incapacidad provisional, revisable en los 6 meses CC SE EXTINGUE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LA FECHA DE LA RESOLUCIÓN LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES

32 LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES MUESTRA ICAM CASOS DE MÁS DE 11 MESES

33 LEY 30/2005.DURACIÓN MÁXIMA DE IT 12 MESES SITUACIONES DETERMINADAS Reducción del periodo de reserva del puesto de trabajo Desaparición de la obligación de complementar como en IT En algunos casos pensión de IP inferior a IT Caso de IT con patología complicada de difícil resolución en el periodo establecido

34 GRACIAS


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