Novedades en enfermedad cerebrovascular. Dr. Arturo Jaramillo M. Neurología Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, Hospital Regional de.

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1 Novedades en enfermedad cerebrovascular. Dr. Arturo Jaramillo M. Neurología Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, Hospital Regional de Antofagasta- Clínica Antofagasta. arturo.jaramillo@gmail.com

2 Novedades en enfermedad cerebrovascular Material y método: Stroke 2006; 37: 577-617.

3 Novedades en enfermedad cerebrovascular Material y método: WASID (13 votos) MATCH (11 votos) Factor VIIa in acute ICH (9 votos) Asymptomatic Carotid Surgery Trial (7 votos) SAPPHIRE: Carotid Stenting (4 votos) Pooled analysis CEA trials (Rothwell et al) (4 votos) Pooled rtPA trials (3 votos) CLOTBUST:TCD-assisted thrombolysis (3 votos) ABCD stroke predictors after TIA (2 votos) Surgical Treatment of ICH (2 votos) ESTUDIOS RECIENTES “TOP-10” (los más leídos) Robert G Hart, SPS3 Meeting USA-Canadá, Sept 2005 (n=40)

4 Novedades en enfermedad cerebrovascular Material y método: WASID (13 votos) MATCH (11 votos) Factor VIIa in acute ICH (9 votos) Asymptomatic Carotid Surgery Trial (7 votos) SAPPHIRE: Carotid Stenting (4 votos) Pooled analysis CEA trials (Rothwell et al) (4 votos) Pooled rtPA trials (3 votos) CLOTBUST:TCD-assisted thrombolysis (3 votos) ABCD stroke predictors after TIA (2 votos) Surgical Treatment of ICH (2 votos) PROGRESS trial (ICH) ( extra ) CHADS2 Score in AF ( extra ) ESTUDIOS RECIENTES “TOP-10” (los más leídos, USA)

5 Novedades en enfermedad cerebrovascular Temario: I. Hemorragia intracerebral espontánea

6 Mayer SA et al. N Engl J Med 2005;352:777-785. Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. Pacientes: 399 con HIC espontánea. Intervención: rFVIIa en primeras 4 h HIC. Comparación: Placebo. Objetivos: 1° Reducción crecimiento HIC 2° Outcome a 90 días Características del estudio : Modelo: Pr, Rz, DC, CP.

7 I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. Activación del Factor Xa en la superficie de la plaqueta Protrombina Trombina Unión a plaquetas activadas rFVIIa Trombo fibrino-plaquetrario estable

8 Criterios de inclusión: Mayor de 18 años HIC espontánea HIC documentada por TC. Glasgow > 5 (no en coma). HIC no asociada a aneurismas, MAV, trauma u otras. + I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. Sin contraindicaciones para rFVIIa. Intervención: 40 μg, 80 μg o 160 40 μg rFVIIa, (NovoSeven®), administrado en 1 hora vs Placebo. N Engl J Med 2005;352:777-785.

9 Resultados: I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-785. VOLUMEN basal 24 h incremento P value HIC (ml) relativo (%) vs placebo Placebo 24+22 32+29 29 (16-44) - (n=96) rFVIIa 40 ug 22+22 26+29 16 (4-28) 0.07 (n=108) rFVIIa 80 ug 23+24 28+31 14 (2-27) 0.05 (n=92) fRVIIa 160 ug 24+26 27+30 11 (0-23) 0.02 (n= 103) Combinado 24+26 27+30 14 (7-21) 0.01 (n= 303)

10 Resultados: I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-785. VOLUMEN basal 24 h incremento P value HIC+ IV (ml) relativo (%) vs placebo Placebo 29+29 38+37 31 (18-46) - (n=96) rFVIIa 40 ug 25+24 30+34 16 (4-28) 0.04 (n=108) rFVIIa 80 ug 27+28 33+36 14 (2-27) 0.03 (n=92) fRVIIa 160 ug 30+31 33+36 13 (2-25) 0.01 (n= 103) Combinado 24+26 32+36 14 (7-21) 0.006 (n= 303)

11 Resultados: I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-785. VOLUMEN 72 h Diferencia P value HIC+ IV+ edema vs placebo (%) vs placebo (ml) Placebo 69+58 - - (n=96) rFVIIa 40 ug 56+48 -6.5 (-17.1 a 4) 0.14 (n=108) rFVIIa 80 ug 50+43 -12.2 (-23 a 1.3) 0.008 (n=92) fRVIIa 160 ug 51+42 -14.4 (-25 a -3.7) 0.001 (n= 103) Combinado 53+45 -11 (-19.7 na -2.1) 0.003 (n= 303)

12 Resultados (cont..): I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-785. 2. Muerte o incapacidad severa a 90 días (mRs, BI, NIHSS, GOS): Placebo 69% 40 μg rFVIIa 55% 80 μg rFVIIa 49% 160 μg rFVIIa 54% P=0.004 3. Muerte a 90 días: Placebo 29% rFVIIa 18% P=0.02

13 Efectos adversos: I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-785. Eventos tromboembólicos adversos: IAM (< 3 días), ACV oclusivo (< 4 días), otros) EFECTO ARTERIAL VENOSO Total Placebo 0 2 (2) 2 (2) (n=96) rFVIIa 40 ug 6 (5) 1 (1) 7 (6) (n=108) rFVIIa 80 ug 2 (2) 2 (2) 4 (4) (n=92) fRVIIa 160 ug 8 (8) 2 (2) 10 (10) (n= 103) Combinado 16(5) 5 (2) 21 (7) (n= 303)

14 Conclusiones: I.- Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-785. 1)“El uso precoz (< 4 horas) de rFVIIa intravenoso en pacientes con HIC espontánea limitó el crecimiento del hematoma, redujo la mortalidad y mejoró el resultado funcional a 90 días, a pesar del leve aumento en la frecuencia de eventos tromboembólicos adversos. 2)Dosis de rFVII de 20 μg y 80 μg están siendo actualmente evaluadas (estudio Fase III).

15 HIC y/o subdural c/ Warfarina : (USA, Rp) para llevar INR ≈ 3.5 a INR < 1.3: a) Vit K iv + PFC (n= 15), t = 32 h vs b) Vit K iv + PFC + rFVIIa (n=13), t = 8 h. Tiempo requerido fue 4 veces menor con rFVIIa que con Vit K + PFC. P = 0.016 grupo sin rFVIIa requirió el doble de volumen de PFC (2044 cc VS 1242 cc; P=0.022). Otros estudios con rFVIIa en HIC: Brody DL y cols. Neurocrit. Care 2005; 2:263–267. Reversión de Warfarina en pacientes Neuro-Qx. n= 29. a) PFC rFVII vs INR < 1.3 en t = 43 h b) rFVIIa de partida INR < 1.3 en t = 6 h P < 0.0005 mejor outcome en grupo con rFVIIa (GOC) Roitberg B y cols. Neurosurgery 57: 832-836, 2005.

16 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121.. Pacientes: 6105 con ACV (HIC o inf). Intervención: Perindropil (4 mg/d) + Indapamida (2.0 – 2.5 mg/d) Comparación: Placebo. Objetivos: Recurrencia de subtipos de ACV (tb HIC) Características del estudio : Modelo: Pr, Rz, DC, CP. Seguimiento: 3.9 años.

17 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial PROGRESS 2001: Resultados vs placebo (ITT): ↓ PA 9/4 mmHg = ↓ RRR ACV* = 28% (p<0.0001) ↓↓ PA 12/5 mmHg = ↓↓ RRR ACV* = 43% ↓ PA 9/4 mmHg = ↓ RRR HIC = 50% (p<0.0001) ↓↓ PA 12/5 mmHg = ↓↓ RRR HIC = 76% Beneficio para HTA y no-HTA. * ACV fatal y no fatal.

18 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121.. Criterios de inclusión: ACV o AIT previo últimos 5 años. c/ACVi = 4562 c/ HIC = 660 mixtos = 883 % de HTA = brazo tto = 48% brazo placebo = 48%

19 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121.. Eventos (en 6101 pacientes): isquémicos = 656 Lacunares = 158 grandes vasos = 88 cardioembòlicos = 46 no conocida (?) = 364 HIC = 123 NP = 107

20 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121.. Grupos Tto. Perindropil + Indapamida Perindropil (58%) = PA ↓ 12/5 mmHg (42%) = PA ↓ 5/3 mmHg Todos(100%) = PA ↓ 9/4 mmHg

21 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial RRR (%) a 3.9 años Outcome (evento) ↓5/3 mmHg (perindropil) ↓ 9/4 mmHg ( todos) ↓12/5 mmHg (t. combinada) ACV isquémico62436 LacunarND23ND cardioembólicoND23ND Grandes vasosND39ND HIC– 15076 ACV ?01829 Todos52843 P < 0.05; P = NS

22 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Recurrencia de ACV según tipo de ACV previo: Tipo de ACV previo Recurrencia ACV (eventos confirmados) RRR (%) IC (95%) c/ tto activo placebo Infarto (n=4262) 2293022612-38 HIC (n= 611) 32 544918-68 ACV ?(n=251) 13 2133–36 - 67 Todos (n=6105) 3074202817-38 P < 0.05; P = NS

23 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Recurrencia de ACV según tipo de ACV previo: Tipo de ACV previo Recurrencia ACV (eventos confirmados) RRR (%) Δ PA tto vs placebo (mmHg) c/ tto activo placebo Infarto (n=4262) 229302269/4 HIC (n= 611) 32 544911/4 ACV ?(n=251) 13 21335/4 Todos (n=6105) 307420289/4 P < 0.05; P = NS

24 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121.. Efecto sobre recurrencia de ACV: Tipo ACV (se excluyen ACVi de causa no conocida) Tipo de recurrencia (eventos confirmados) InfartoHIC Infarto /AIT basal 80%9% HIC basal 35% 50%

25 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121.. Conclusiones: 1.Efecto beneficioso de tto hipotensor se observó en todos los subtipos de ACV (promedio RRR 28%~ 4 años). 2.RRR fue reducida en 76% con ↓ 12/5 mmHg (doble de infartos). 3.Beneficio es atribuible a la reducción de PA y no a los fármacos.

26 II.- Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial Chapman N et al. Stroke 2004;35:116-121.. Conclusiones (cont..): “Los autores sugieren que una terapia hipotensora debería ser considerada en el manejo rutinario de todos los pacientes con historia de ACV” …..en especial aquellos que han cursado con una HIC.

27 Otras novedades en HIC Estudio STICH (Lancet 2005; 365:387-397): n= 1033. Cirugía precoz (< 24 horas desde randomización) vs manejo médico en pacientes c/duda en manejo quirúrgico: Vol > 50 mL, > subcorticales. a) beneficio en Qx 26% vs tto médico 24%, P = NS. b) posible beneficio: HIC < 1 cm. desde la corteza. c) HIC profundo o GCS < 8: tto médico. El Essen-ICH score (Alemania): JNNP 2006. (online 14 Dic 2005: jnnp.2005.081117) validado como predictor de “outcome” a 100 días.

28 Otras novedades en HIC Al ingreso: Puntos Edad < 60 = 0 60–69 = 1 70-79 = 2 > 80 = 3 NIHSS 0-5 = 0 6-10 = 1 11-15 = 2 16-20 = 3 > 20 o coma = 4 C.Conciencia Alerta = 0 Adormecido = 1 Sopor = 2 Coma = 3 TOTAL = 10 PUNTOS: Mortalidad con > 7 ptos. (VPP 88%, VPN 81%) Buena evolución < 3 pts. (VPP 69%, VPN 86%) (BI > 95) Essen-ICH score

29 Otras novedades en HSA ISAT (Rz, Europa, n=2143): “Clipaje vs coils” en aneurismas rotos: mejor outcome a un año con manejo endovascular (mRS). RRA muerte = 7.4%, P = 0.0001 Molyneux AJ y cols. Lancet 2005;366: 809-17. CAMEO (Obs, Pr, Europa, n= 119), Fase II: “Onyx” en aneurismas no candidatos a coils o post-fracaso a éste: Onyx es seguro ( a 1 año), con una > tasa de oclusión aneurismática. Estudio Fase III en preparación. Molyneux AJ y cols. ARNJ 2004; 25:39–51.

30 Novedades en enfermedad cerebrovascular Temario: II. ECV isquémica

31 I. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group WASID: NEJM 2005;352:1305-16. Pacientes: 569, EIC. Intervención: Warfarina INR 2-3 vs AAS 1300 mg Objetivos: Primarios: ACVi, HIC, muerte. Características del estudio : Modelo: Rz, Mc. Seguimiento: 5 años.

32 I. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group WASID:

33 I. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group WASID: ACI ACM AV TB múltiples arterias 20 30 10 0 % < 50 50-69 70-99 100 % EIC 30 50 10 0 % 20 Vaso con EIC AAS Warfarina

34 I. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group WASID: Resultados:

35 I. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group WASID: NEJM 2005;352:1305-16. Resultados: Probabilidad de un evento 1° a un año: con Warfarina = 0.17 con Aspirina = 0.15 Probabilidad de un evento 1° a dos años: con Warfarina = 0.22 con Aspirina = 0.21 Pacientes con un evento primario (AVE isquémico, HIC, muerte): con Warfarina = 21.8 % con Aspirina = 22.0 % OR = 1.04, P = 0.83

36 I. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group WASID: Efectos adversos:  Mayor tasa de muerte en usurarios de Warfarina (9.7% vs 4.3%, P = 0.02):  Por causa vascular: P = 0.16  Por causa no-vascular P = 0.05 (DM, sepsis, IC)  Mayor tasa de hemorragia mayor en grupo con Warfarina (8.3% vs 3.2%, P = 0.01): HIC NS HSD NS GI, urinaria, ocular >> para Warfarina. Hemorragia fue asociada a INR > 3.0

37 Conclusiones: 1. Warfarina (INR 2-3) en EIC no ofrece un efecto preventivo adicional sobre AAS 1300 mg/día. 2. Warfarina fue asociada a un mayor número de eventos adversos 2ios, especialmente si INR > 3.0 (ITT). Hacke W. et al. Lancet 2004;363:768-774 I. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study Group WASID:

38 I. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. CHADS2 score Gage BF et al. Circulation 2004 ;110:2287-2292 Pacientes: 2580, con FANV Intervención: Warfarina Comparación: AAS Objetivo: 1) Validación de escala CHADS2 (prevención primaria y secundaria). 2) Identificar pacientes para TACO. Características del estudio : Modelo: An. mu ltivariable de Coh, Pr.

39 ESTRATIFICACION DE RIESGO EN FANV: SPAF III AFI ACCP FRAMINGHAM I. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. CHADS2 score

40 I. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. CHADS2 score CHADS2 ITEM PUNTOS Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age > 75 y 1 Diabetes 1 Previous Stroke or TIA 2 2001 Gage BF et al. Circulation 2004 ;110:2287-2292

41 I. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. CHADS2 score CHADS2 ITEM PUNTOS Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age > 75 y 1 Diabetes 1 Previous Stroke or TIA 2 2001 Gage BF et al. Circulation 2004 ;110:2287-2292 VENTAJAS: 1.Fácil de recordar. 2.No requiere de ETE. DESVENTAJA: Score =2 puntos

42 I. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. CHADS2 score Gage BF et al. Circulation 2004 ;110:2287-2292

43 RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS SEGUN CHADS2 Adaptado de: FITZGERALD BT et al. Clevaland Clin J Med. 2005; 72 (supl1):S24-S30. I. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. CHADS2 score WARFARINA ECOCARDIOGRAFIA

44 Gage BF et al. Circulation 2004 ;110:2287-2292 CONCLUSIONES: 1.Escala CHADS2 está validada en FANV (2004). 2.Pacientes con FANV que se benefician con Warfarina: CHADS2 score > 3. 3.CHADS 0 – 1 = AAS 4.CHADS 2 = evaluar caso a caso (AAS o Warfarina). I. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. CHADS2 score

45 Otras novedades en ACV isquémico: MATCH (Pr, Rz, CP): Clopidogrel + AAS no es mejor que AAS sola en prevenir recurrencia ACVTAIT. Mayor tasa de hemorragia en la combinación. SPORTIFF V (Pr, Rz, DC, CP, n=3.410). Ximelagatran vs Warfarina INR 2-3 en FANV: “Ximelagatran no es inferior a warfarina, pero es hepatotóxico. CHARISMA (Mc, Pr, Rz, DC,CP, n = 15.603). Clopidogrel (75 mg)+ AAS (75-162 mg) no es mejor que AAS sola en reducir IAM, AVC o muerte CV en sujetos con FR aterotrombótico (a 28 meses). En pacientes c/ enf. vascular documentada: beneficio marginal (P=0.046). Albers GW y cols. JAMA 2005;293:690-698 ANTITROMBOTICOS Diener HC y cols. Lancet 2004;364:331-7. Charisma Investigators. NEJM 2006;354 (Marzo) 3 centros en Chile: Dr. R. Corbalán Dr. P. Lavados Dr. J. Yovanovich.

46 Otras novedades en ACV isquémico: En curso: SPS3 (AAS 325 mg +clopidogrel 75 mg vs AAS 325 mg) en infartos lacunares con demostración en RM + Target de PAS: 130- 149 mmHg vs < 130 mmHg. Objetivo 1º: Recurrencia de I. Lacunares en 3 años. Objetivos 2º: Deterioro cognitivo, eventos vasculares mayores. ARCH (Warfarina INR 2-3 vs AAS 75- 325 mg +Clopidogrel 75 mg en placas aórticas complejas sintomáticas). ANTITROMBOTICOS Centros en Chile: Hospital Naval U Católica Clínica Antofagasta Australia, Europa.

47 Otras novedades en ACV isquémico: Heparina IV (Uc, Rz, Cp,n = 418) mostró mayor beneficio vs placebo en infartos hemisféricos no lacunares < 3 horas, a pesar del aumento de HIC asociado. RAPID: (Mc, Rz, abierto, n = 67). Heparina no fraccionada vs AAS en ACV no lacunar < 12 horas. R: Baja fuerza estadística por “n” bajo. Sin diferencias significativas en outcome (mRs) a los 90 días (P=0.26); aunque grupo con heparina tuvo infartos más extensos (> 1/3 ACM: 38% vs 13%, P= 0.02). ANTITROMBOTICOS (Heparina) Chamorro A y cols Cerebrovascular disease 2005; 19: 402-404. Camerlingo M y cols. Stroke. 2005;36:2415-20

48 Otras novedades en ACV isquémico: METANALISIS (6 estudios, n=2.775): Mayor beneficio rt-PA i.v. en < 90 minutos. ¿Beneficio hasta 4.5 horas? CLOTBUST (Fase 2, Mc, Rz, n= 126). Insonación UD de ACM (DTC) aumenta la reperfusión inducida por rt-PA. Tendencia a mejorar el outcome vs placebo. NANOART (rt-PA + US + burbujas). MUST (rt-PA+US+ burbujas). MERCI (Pr, no-Rz, Mc, Ab, USA, n =151). Embolectomía intravascular en ACV < 8 h puede ser una opción ante rt-PA. Multi MERCI (rt-PA + emblectomía vs embolectomía sola). TROMBOLISIS / TROMBECTOMIA Hacke W y cols. Lancet 2004;363:768-774 Alexandrov AV y cols. NEJM 2004;351:2170-8. Smith WS y cols. Stroke 2005; 36:1432-40.

49 Otras novedades en ACV isquémico: Metanálisis (n >90.000). Estatinas pueden reducir el riesgo de ACV (todos) en 21%, sin aumentar riesgo de HIC. Efecto se asocia a la reducción de LDL. Simvastatina (Pr, Rz, DC, CP n= 3.280). 40 mg/d vs placebo en pacientes con ACV no redujo recurrencia de ACV (sí de eventos vasculares mayores) en 5 años. SPARCL (Fase III,Pr, Rz, DC, CP). Atorvastatina 80 mg/d vs placebo en pacientes con ACV/AIT: Prometido para MAYO 2006. Collins R y cols. Lancet 2004;363:757-67. ESTATINAS Amarenco P y cols. Stroke 2004; 35: 2902-9 K.M.A. Welch y SPARCL group Investigators (Hospital Naval).

50 Otras novedades en ACV isquémico: ACST (Pr, Rz, Ab, n = 3.120). Estenosis carotidea asintomática 60-99% no se beneficia con Qx (NNT = 90). ECST + NASCET (Metanálisis, n = 6.092): Estenosis ACI 70-99% sintomática. Qx beneficia a: hombres Edad > 75 años Qx en primeras 2 semanas. SAPHIRE (Pr, Rz, Ab, n = 334). Angioplastia/stent y protección distal no es inferior a endarterectomía (estenosis ACI > 50% c/s síntomas). Halliday A y cols. Lancet 2004;363:1491-502. Rotwhell P y cols.. Lancet. 2003;361:107-16. ESTENOSIS CAROTIDEA Yadav J y cols.. N Engl J Med 2004;351: 1493-501.

51 Otras novedades en ACV isquémico: TOSS (Mc, DC, CP): Cilostazol vs placebo en estenosis M1 o TB: Cilostazol puede prevenir progresión EIC. SSYLVIA (Pr, no-Rz): Neurolink Stent mostró ser factible y seguro. GESICA: Angioplastia/stent vs manejo médico. En curso. ESTENOSIS INTRACRANEANA (EIC) Sun U. y cols. Stroke 2005;36:782-786. The SSYLVIA Study Inv. Stroke 2004;35:1388-92.

52 Otras novedades en ACV isquémico: Predictores de IM (Autospias, n = 192). modelo: Oclusión ACI + anomalía ipsilateral del círculo de Willis + ausencia de historia ACV en mujer jóven. Craniectomía descompresiva vs manejo médico: 5 estudios internacionales en curso: DESTINY, HeaDDFIRST, HAMLET, HeMMI, DECIMAL. Resultados pendientes. INFARTO MALIGNO (IM) Jaramillo A y cols. Neurology 2006; 66 815 (Marzo).

53 Otras novedades en ACV isquémico: SAINT I : (Rz, Dc, Cp, n = 1.722) NXY-059 (Cerovive) en ACVi < 6 horas. Outcome funcional a 90 días: NEUROPROTECCION Lees K y cols. Nejm 2006;354: 588-600  mRs: Hay beneficio (P=0.038).  NIHSS, BI: Sin beneficio (> 0.05)  Todas las escalas en conjunto: OR 1.20 (95% IC, 1.01 a 1.42) favorable a NXY-059 IMAGES: (Pr, Rz, Dc, Cp, n = 2.386) MgSO4 IV en ACVi < 12 h. Sin beneficio. IMAGES MR terminado. IMAGES group Lancet 2004; 363: 439–45 (Hospital Naval) SAINT II en curso (n esperado= 3.200). Wasiewski W, USA.

54 ¡Gracias por su atención … y su paciencia! La portada de Antofagasta II Región