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1/1/2014 1 CANCER DE MAMA. 2 ANATOMIA Eje vertical: Entre la 2-6 costilla Eje horizontal: Entre reborde esternal y línea medio axilar. Cola de Spencer:

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1 1/1/ CANCER DE MAMA

2 2 ANATOMIA Eje vertical: Entre la 2-6 costilla Eje horizontal: Entre reborde esternal y línea medio axilar. Cola de Spencer: Proyección axilar. Diámetro: 10 a 12 cm. Grosor: 5 a 7 cm Parénquima: formado por 15 a 20 lóbulos que contienen lobulillos. Cada lóbulo tiene un conducto galactoforo independiente que se abre en el pezón. Estroma: formado por tejido adiposo y conectivo. Lig. De Cooper: Medio natural de sostén

3 3 Vasos Sanguíneos y Linfáticos 60 % partes medial y central ramas perforantes anteriores de la Arteria Mamaria interna 40%,principalmente el CSE irrigados por la Arteria Torácica lateral 3% del drenaje procedente de la mama se dirige a la cadena mamaria interna. 97% del flujo se dirige a los ganglios axilares que se divide en Ganglios Subclaviculares, Ganglios de la vena Axilar, Ganglios Interpectorales, Grupo de la escápula y Ganglios centrales

4 4 Distribución Ganglionar NIVEL I : (INFERIOR) Situados lateralmente al músculo pectoral menor contiene aproximadamente 12 a 13 ganglios. NIVEL II:(CENTRAL) detrás del músculo pectoral menor y contiene 5 ganglios NIVEL III:(APICAL) entre el borde medial del músculo pectoral menor, la 1ra costilla y la vena axilar y contiene 2 ganglios

5 Clinical Update in Women Health Care, January Epidemiología A nivel mundial el cáncer de mama representa el segundo cáncer de mayor presentación en el 10.4%. 1 de cada 8 mujeres tiene el Riesgo de sufrir cáncer de mama en un 12.5% Se estimó para el año ,990 nuevos casos de Cáncer de Mama y 40,110 muertes relacionadas a esta causa. En Nicaragua representa la segunda causa de muerte entre las mujeres. 2/3 de los Tumores encontrados en mujeres durante su edad fértil son benignos(quistes, fibroadenomas ) Sin embargo el 50% de masas palpables en la perimenopausia y la mayor parte en la postmenopausia son Malignos

6 6 FACTORES RIESGO NO FAMILIAR Sexo: 99% en mujeres Primer embarazo >34a: 4/1 Nulípara vrs multípara: 3/1 Menarca <12a: 1.3/1 Menopausia > 50a: 1.5/1 Edad: 85% en mayores de 40a. Consumo de alcohol Inmunodepresión Exposición a radiación FACTORES DE ALTO RIESGO Edad mayor de 40 años Historia Familiar: de primer grado Paridad Tardía: más de 35 años Cáncer previo en una mama Alteraciones fibroquísticas: tipo proliferativo

7 7 FACTORES RIESGO Parentesco de primer grado Indice de caso RR Premenopausia unilateral 1.8 bilateral 8.8 Post-menopausia unilateral 1.2 bilateral % de pacientes no tienen factores de riesgo 5-10% de los cancer de mama son atribuibles a causa heredo-familiar

8 8 ENFERMEDAD PROLIFERATIVA Y RIESGO DE CA MAMA CARACTERISTICA RIESGO Enfermedad Proliferativa sin atipia 1,9 Hiperplasia Atípica (HA) 4,5 HA e Historia familiar de Ca 11 Quistes sólamente 1,5 Quistes e Historia Familiar de Ca 3

9 9 Detección Temprana Cáncer de Mama FINALIDAD DE UN ESTUDIO TAMIZAJE o DETECCIÓN cuando es con el objetivo de encontrar anomalías en población de pacientes aparentemente sanas. DIAGNOSTICO cuando es para caracterizar la anomalía como benigna o maligna. El beneficio de la detección temprana se relaciona con la detección de tumores pequeños y la ausencia de metástasis ganglionares.

10 10 Tamizaje Para el Cáncer de Mama El tamizaje del cáncer es efectivo si tiene un efecto favorable sobre la mortalidad relacionada con la enfermedad Diagnóstico precoz Reduce Mortalidad Mejor Calidad de Vida.

11 11 Tamizaje de Cáncer de Mama Es uno de los cánceres más frecuente en la mujer. La enfermedad tiene una larga fase preclínica: a. 4-7 años alcanza 1cm de diámetro b. Detección mamográfica precede a la clínica en 2-3 años % de los cánceres de mama detectados tienen buen pronóstico. 20% carcinoma in situ 20 a un 25% invasivas < 1cm 25% invasivas entre 1 y 2 cm

12 12 Diagnostico CLINICO MAMOGRAFIA US BAAF BIOPSIA EXCISIONAL O INCISIONAL TRIADA DIAGNOSTICA: Exploración Física, Mamografía, Biopsia por Aguja Fina

13 13 Examen Clínico de Mama Parte integral de la detección del cáncer de mama. Varios estudios aleatorizados lo han incorporado en los programas de detección (3 a 57%) Cuando se combina con la mamografía el rango de detección mejora al 74%. Método barato de detección de cáncer de mama. Ha sido estimulado por los proveedores de cuidado de salud por décadas. Beneficios en sociedades donde el tamizaje mamográfico de rutina no está disponible, pero no lo sustituye

14 14 MAMOGRAFIA NORMAS ESTABLECIDAS POR AMERICAN CANCER SOCIETY, NATIONAL CANCER INSTITUTE Y LA ACOG. Se debe aconsejar a toda paciente el autoexamen de mamas mensual. Se debe aconsejar a todo médico que realice exploraciones de la mama a toda mujer que se somete a revisiones periódicas. Mamografía basal entre los 35 y 40 años Mamografía cada 1 a 2 años entre los 40 y los 50 Años. Mamografía anual después de los 50 años No realizar Mamografía en menores de 35 años. Detecta 90% de Ca en mayores de 60 años y solo el 60% en menores de 45 Años.

15 15 MAMOGRAFIA La mamografía a disminuido la mortalidad hasta un 35% en pacientes años. 30% de todas la lesiones son maligna. 80% se diagnosticaran por mamografía: a. CSE : 50% b. CSI : 15% c. CIE : 11% d. CII : 06% e. REGION AREOLAR : 18%

16 16 BIRADS (Breast imaging reporting and data system) ACR BIRADS 0: Estudio insuficiente o técnicamente deficiente BIRADS 1: Mama normal BIRADS 2: Hallazgos benignos BIRADS 3 a-b: Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja de corte) BIRADS 4: Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje) BIRADS 5: Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) BIRADS 6: Hallazgos malignos ya conocidos, en seguimiento

17 17 HALLAZGOS MAMOGRAFICOS Signos primarios: Masa dominante Deformación de la arquitectura Micro calcificaciones: asociadas a cáncer 2 mm es muy probable que sean benignas. Signos secundarios: Engrosamiento de la piel Permeabilidad linfática Aumento de la vascularización Compromiso de ganglios linfáticos.

18 18 ULTRASONIDO VENTAJAS AUSENCIA DE RADIACION IONIZANTE NO INVASIVO SU PRINCIPAL USO: DIFERENCIA UNA LESION QUISTICA DE UNA SÓLIDA. SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA ENTRE EL 95 Y 100% EN LESIONES QUISTICAS

19 19 ULTRASONIDO Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria Mama densa Caracterización de un nódulo Densidad asimétrica Implantes mamarios Embarazada con sintomatología mamaria Guía de procedimientos intervencionistas Tumor quístico o sólido Mastitis o absceso

20 20 CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA (BAAF) Alternativa ideal para LESIONES PALPABLES. Procedimiento rápido, sencillo, realizado en el consultorio. Debe seleccionarse adecuadamente al paciente. Sensibilidad varia de 60-95% Debe seleccionarse adecuadamente al paciente. FALSOS NEGATIVOS : 60-70%

21 21 Biopsia por Excision Local Indicaciones Tumores sólidos sospechosos. Tumores sospechosos después de BAAF negativa. Lesiones no palpables Diagnosticadas por Mamografía. Secreción unilateral del pezón. Adenopatías axilares sospechosas. Inflamación persistente de la mama. Tratamiento local de mama.

22 22 Biopsia por trucut Biopsia con Trócar (Silverman o Trucut) Biopsia con Trócar (Silverman o Trucut) Ofrece mejores resultados en tumores cerca de la piel, bien definidos, palpables y no menores de 2 cms. Tiene Sensibilidad 95% Especificidad 100% Ofrece mejores resultados en tumores cerca de la piel, bien definidos, palpables y no menores de 2 cms. Tiene Sensibilidad 95% Especificidad 100%

23 23 CANCER DE MAMA Una vez establecido y confirmado el diagnóstico de cáncer de mama. Debe establecerse la etapa clínica y su respectivo tratamiento. LA ESTADIFICACION ES CLINICA.

24 24 TNM T1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor dimensión. T1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor dimensión. T1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor dimensión. T2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor dimensión T3: Tumor mide más de 5.0 cm en su mayor dimensión

25 25 T4: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel T4a: Extensión a la pared torácica T4b:Edema piel de naranja, ulceración de la piel de la mama o nódulos satélites limitados a la misma. T4c:Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b) T4d:Carcinoma inflamatorio TNM

26 26 N: Ganglios linfáticos regionales NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, porque fueron extraídos previamente) No: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos N1: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) ipsilateral(es) móvil(es) TNM

27 27 N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales unidos entre sí u otras estructuras, ganglios ipsilaterales de la mamaria interna en ausencia de ganglios clínicos en axila N2a: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) ipsilateral(es) unidos entre sí u otras estructuras. N2b: Metástasis a ganglios ipsilaterales de la mamaria interna en ausencia de ganglios clínicos en axila TNM

28 28 N3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales infraclaviculares, Metástasis a ganglios linfaticos ipsilaterales supraclaviculares o ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con ganglios axilares ipsilaterales. N3a: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales infraclaviculares N3b: Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con ganglios axilares ipsilaterales N3c: Metástasis a ganglio linfáticos ipsilaterales supraclaviculares TNM

29 29 MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distante MO: No hay metástasis distante M1: Presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales) TNM

30 30 CANCER DE MAMA Etapas Clínicas Estadío 0TISN0M0 Estadío IT1*N0M0 Estadío IIATO-1 T2 N1 NO MO Estadío IIBT2 T3 N1 N0 M0 Estadío IIIATO-1*-2-3 T3 N2 N1 M0 Estadío IIIBT4N0-1-2M0 Estadío IIICCTN3M0 Estadío IVCTCNMI

31 31 Factores Pronósticos Tamaño del tumor Invasión ganglionar Grado histológico Receptores hormonales Estirpe histológica Indice de ploidía Receptores del factor de crecimiento Oncogenes Her-2/neu Cathepsin d

32 32 CANCER DE MAMA TERAPIA MULTIMODAL QUIMIOTERAPIA CIRUGIA RADIOTERAPIA

33 33 Manejo Quirúrgico - Mastectomía Radical Halsted: Excéresis de ambos músculos pectorales y linfadenectomía axilar completa. -Mastectomía Radical Urban: Excéresis de los ganglios de la mamaria interna,la pared torácica de revestimiento y la pleura parietal subyacente.

34 34 Mastectomía Supraradical de Veronesi: Idem más un 2do bloque con ganglios de la mamaria interna, el mediastino anterior y la fosa supraclavicular. Mastectomía Modificada de Patey: Excéresis de la fascia del pectoral subyacente, sección del músculo Pectoral menor y linfadenectomía axilar completa. Manejo Quirúrgico

35 35 Mastectomía Modificada Madden: Se conservan ambos músculos pectorales. Mastectomía Simple: Amputación completa de la mama, sin excéresis de la fascia subyacente. Mastectomía con Reconstrucción: En la actualidad se considera parte integral del tratamiento primario del Cáncer de Mama. Manejo Quirúrgico

36 36 Cirugía Conservadora Propósitos 1.Igual o mayor sobrevida 2.Buen control local de la enfermedad. 3.Resultado cosmético satisfactorio Recurrencias del 12%. Se ha demostrado que no hay mayor riesgo de diseminación a distancia

37 37 Cirugía Conservadora Contraindicaciones Absolutas I-II trimestre del embarazo. 2 ó más tumores macroscópico en cuadrantes separados Microcalcificaciones difusas de apariencia malignas Historia de RT previa en la mama

38 38 Cirugía Conservadora Contraindicaciones relativas Relación mama – tumor Historia de enfermedad de tejido Conectivo Mamas grandes Localización detrás del pezón

39 39 Biopsia excisional: 1-2 cm margenes (Lumpectomía, nodulectomía, segmentectomía, tilectomía) Excisión local amplia: 3-5 cm margenes ( si se extiende a resecar un sector cuadrantectomía) Manejo Quirúrgico

40 40 CANCER DE MAMA : AFECCION GANGLIONAR Tumor microscópico <5% de g(+) <1cm 15-25% g (+) 5cm 60% g (+) El 35-45% del Diagnóstico tienen g(+)

41 41 MANEJO QUIRURGICO DE LA AXILA Radical y Cirugía Conservadora En InSitu con axila Clínicamente (+) Obtener información pronóstica del numero de ganglios (+) Definir la terapia adyuvante según ganglios (+) o (-)

42 42 CANCER DE MAMA: GANGLIO CENTINELA Definición: 1er ganglio en la cuenca linfática que recibe flujo linfático primario % de pacientes EC temprano no tienen invasión a ganglio axilar. Estudio temprano en cáncer de mama para evitar las complicaciones de la Disección Radical de Axila.

43 43 CRITERIOS DE INOPERABILIDAD HAGENSEN 1943 Criterios Menores: -Ulceración de la Mama. -Edema menor de 1/3 de la mama -Tumor fijo a la pared torácica -Adenopatía mayor de 2.5 cm. de diámetro

44 44 Criterios Mayores: -Edema de mama mayor de 1/3 -Presencia de Nódulos Satélites -Adenopatías adheridas -Edema del brazo -Adenopatías Supraclaviculares o Paraesternal -Carcinoma Inflamatorio -Metástasis a distancia CRITERIOS DE INOPERABILIDAD HAGENSEN 1943

45 45 Quimioterapia QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: El Objetivo antes de la cirugía primaria es la Reducción de tamaño de los grandes tumores y conseguir mejores condiciones quirúrgicas. QUIMIOTERATIA ADYUVANTE: Para la prevención de la recidiva y aumento de la supervivencia. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA: Su objetivo es el control de los síntomas.

46 46 CANCER DE MAMA: QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE : BASES TEORICAS Tamaño tumoral Evitar el desarrollo de resistencia Reducción del número ganglios (+) Mejor control local y enfermedad sistémica Incrementar candidatas tratamiento conservador 3 a 6 ciclos Respuesta clínica objetiva máxima 4-5 ciclos

47 47 Cáncer de Mama: Radioterapia INDICACIONES 1. Cirugía Conservadora 2. Postmastectomia Margen cercano o positivo Tumor T3 y T4 Invasión intracapsular de los ganglios Mas de 4 ganglios positivos

48 48 Cáncer de Mama: Radioterapia Tumores mayores de 5 cm. Con ganglios axilares ipsilaterales,Supraclaviculares ipsilaterales o infraclaviculares fijos. Tumores que producen edema del brazo Invasión de músculo esquelético Tumores pobremente diferenciados Permeabilidad linfática 4 ó más ganglios axilares positivos. Márgenes quirúrgicos inadecuados

49 49 Radioterapia Pacientes con mastectomía con factores pronósticos desfavorable de recidiva local o de recaída (valorar el tumor previo a la quimioterapia) Volumen tumoral mayor de 5 cm. Fijación del tumor a músculo o pared de Tórax Edema de piel Úlceras Nódulos Satélites Pacientes mayores de 70 años con contraindicación médica quirúrgica.

50 50 Radioterapia Disección axilar inadecuada con menos de cinco ganglios Aglutinación de ganglios Afectación del nivel tres o grasa axilar Afectación de ganglios de cadena mamaria interna por clínica o patología. Margen quirúrgico del tumor cercano menor de 5 mm.

51 51 Radioterapia RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones. Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea.

52 52 Hormonoterapia Hormonoterapia adyuvante: es el tratamiento hormonal que se administra en etapas precoces, I, II y III con receptores hormonales positivos o desconocidos, independientemente de la edad Hormonoterapia paliativa: es el tratamiento hormonal que se administra cuando no es candidata a otras alternativas de tratamiento, o en enfermedad diseminada, con receptores hormonales positivos o desconocidos

53 53 Tamoxifeno: uso exclusivo para Cáncer de Mama. Inhibores de aromatasa: Anastrazole, Letrozole, Arimidex. Analagos de Gh-Rh: Goserelina, Buserelina o Leoprolide. (La Goserelina ha sido aprobada por la FDA americana para uso en cáncer avanzado en pacientes pre-menopáusicas.) Hormonoterapia

54 54 Pronóstico en Cáncer de mama Estadio Clínico DXSobrevivencia a 5años G(+)Recurrencia %%% I II III IV

55 textbook of Breast of Cancer. Bonadona Cáncer de Mama TRATAMIENTOPACIENTES%SV 5 AÑOS QX RT QX + RT QT + QX+ RT192363

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