ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN EL PACIENTE GERIATRICO Dr. GUSTAVO MARRUFFO HUAPAYA PATOLOGIA DE LA COMUNICACIÓN HUMANA HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA.

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1 ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN EL PACIENTE GERIATRICO Dr. GUSTAVO MARRUFFO HUAPAYA PATOLOGIA DE LA COMUNICACIÓN HUMANA HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA

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3 ¿Se puede envejecer sanamente?

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5 TEORIA BIFACTORIAL Inteligencia Cristalizada Inteligencia fluida Inteligencia práctica Disminución de... Rapidez Concentración Atención Razonamiento inductivo

6 A partir de los 30 años se inicia un declive de las capacidades intelectuales y se acelera con la vejez Pérdida de la capacidad para resolver problemas Falta de espontaneidad en los procesos de pensamiento La creatividad y capacidad imaginativas se conservan Envejecimiento de las Capacidades Intelectuales

7 Existe alteraciones en la memoria La personalidad no suele alterarse La actitud frente la muerte cambia con la edad La capacidad de lenguaje y de expresión suelen estar alteradas Envejecimiento de las Capacidades Intelectuales

8 Introversión Conformismo Sociabilidad disminuida Menor impulsividad Mayor rigidez Menor flexibilidad Satisfacción en: La soledad Los recuerdos Las fantasías La meditación Dificultad para adaptarse a las innovaciones

9 Familia Amistades Pareja Redes de apoyo social Gozar de la relación con los demás es toda una garantía de salud mental

10 DEFECTOS INSTRUMENTALES HIPOACUSIAS DEFICIT MECANICOARTICULATORIO SECUNDARIOS TRANST. ESPECIFICO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE T. DE LA ARTICULACION POR LESION CEREBRAL (DISARTRIAS). T. DEL RITMO Y DE LA FLUENCIA. TRAST. DE LENGUAJE GLOBAL (AFASIAS). TRANST. PSICOLINGUISTICOS CARENCIAS SOCIO-AFECTIVAS MUTISMOS SELECTIVOS DEMENCIAS CLASIFICACION DE LOS TRANST. DEL LENGUAJE: ADULTO REV NEUROL CLIN 2000; 1: 95-102

11 Es un Es unaexistenDepende delpuede ser IntenciónAcciónTiposContextoMacroacto de habla Enunciado expresa la delFunciona comoComo los Es un CompromisoriosAsertivosDirectivos Hablante ExpresivosDeclarativos Texto Completo ACTO DE HABLA

12 Lenguaje Características del lenguaje espontáneo. Capacidad de repetición: palabras y frases sencillas; Capacidad de nominación. Capacidad de comprensión: primero sencilla (cierre los ojos), media (mire a la silla y luego a la puerta) y compleja (3 órdenes diferentes consecutivas)

13 Según Kasnak, Bowles, Crook y West: En el deterioro léxico del anciano se ha encontrado tres fenómenos: Vocabulario pasivo disminuye e incluso aumenta Dificultades importantes al acceso lexical Diferencias en el conocimiento conceptual.

14 La adquisición del vocabulario es un proceso muy complejo. vocabulario pasivo: sujeto entiende sin ayuda o con muy poca ayuda, pero que no es capaz de utilizar autónomamente vocabulario activo el sujeto comprende sin problemas, es capaz de utilizar cuando lo necesita y sin necesidad de ayuda. El vocabulario más amplio de una persona es el vocabulario pasivo, y parece claro también, que si una persona no tiene una palabra "almacenada" en su vocabulario pasivo, difícilmente esa palabra podrá llegar a formar parte de su vocabulario activo.

15 Tracey Terrell: Una forma primero se "liga" (binding), es decir, se relaciona una forma con su significado. Este proceso parece ser un proceso paulatino y relativamente "lento", ya que no sería un aprendizaje sino una adquisición. Una vez la forma ya está "ligada", el sujeto debería ir intentando "acceder" (accessing) a esa forma en repetidas ocasiones. Las primeras veces requerirá de mucho tiempo, y posiblemente de cierta ayuda, pero ese tiempo o esa necesidad de ayuda se irá reduciendo paulatinamente. Cuantas más veces ese sujeto intente acceder a esa forma, más "accesible" estará.

16 WINGFIELD ABERDEEN, STEIN (1991) Según nivel cultural los ancianos reconocen tantas o más palabras que los jóvenes

17 Dificultades importantes al acceso lexical

18 ACCESO LEXICAL Nos centramos en dos aspectos fundamentales del acceso léxico: a) cómo se alcanza la selección léxica, y b) si el acceso léxico implica estadios de procesamiento discretos o en cascada. Selección lexical: elección del vocabulario más apropiado a la expresión de las ideas que se quiere trasmitir.

19 Según Obler, Albert, crook y west (1990) son: encontrar palabras para nombrar un objeto dificultades en el recuerdo de la palabra

20 Cambios en la habilidad de nombrar objetos durante la senectud Obler LK, Albert ML.Obler LKAlbert ML Usaron datos longitudinales del test de nominación de Boston. (Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 1983) recogidos más de 20 años, a partir de individuos sanos con edades comprendidas entre 30 y 94, y examinaron el cambio en la recuperación léxica con la edad, sexo, educación y sus interacciones. Washington University School of Medicine, Box 8225, 4525 Scott Avenue, St. Louis, MO 63110, USA. lconnor@npg.wustl.edu

21 Compararon resultados entre los modelos de efecto aleatorio longitudinal y modelos de corte transversal tradicional. Los modelos de efecto aleatorio revelaron un significativo cambio lineal y cuadrático en la recuperación léxical con la edad; también mostró una interacción entre género y educación, indicando la más pobre performance por mujeres con menos educación. Análisis de corte transversal produjeron mayores estimaciones de los cambios con la edad que con los análisis longitudinales. Washington University School of Medicine, Box 8225, 4525 Scott Avenue, St. Louis, MO 63110, USA. lconnor@npg.wustl.edu

22 INCIDENCIA DE DEFICITS EN ENCONTRAR PALABRAS EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL La incidencia y el patrón de déficit de encontrar las palabras fue investigada en un grupo de adultos sin lesión neurológica con edades entre 54 y 75 años. Se aplicó test de encontrar las palabras para Adolescentes/Adultos (TAWF; German, 1990) En general el 28% de los adultos tuvieron puntuaciones anormales en las en las pruebas standard. Monica Strauss Hough, East Carolina University, Communication Sciences and Disorders, Greenville, NC, USA Folia Phoniatr Logop 2007;59:10-19

23 En concreto, 3 perfiles para encontrar las palabras fueron observados: (1)resultados psicométricos normales y rendimiento normal en la recuperación normal de las palabras en todas los sub-test (2) rendimiento psicométrico normal con deficiencia selectiva en nombrar los objetos de una foto. (3) puntuaciones estándar en encontrar la palabra anormal con desempeño alterado en más de un subtest, que incluye nombrar los objetos en una foto tan bien como en al nombrar categorías Monica Strauss Hough, East Carolina University, Communication Sciences and Disorders, Greenville, NC, USA Folia Phoniatr Logop 2007;59:10-19

24 El tipo de error más frecuente en nombrar las palabras en la foto, fueron producciones que son semánticamente relacionadas con la tarjeta Los resultados se discuten en relación con la representación de la información en la memoria semántica y su interacción con el léxico. Monica Strauss Hough, East Carolina University, Communication Sciences and Disorders, Greenville, NC, USA Folia Phoniatr Logop 2007;59:10-19

25 Lenguaje y envejecimiento: Una aproximación cognitiva Analiza diferentes niveles y habilidades lingüísticas y se comparan con otros aspectos cognitivos como la atención y la memoria. Se plantea la cuestión de si los problemas del lenguaje en la vejez normal tienen un carácter modular o central. Sugiere una hipótesis no modular: el deterioro del lenguaje producido por la edad afecta de forma general a todos los niveles y habilidades lingüísticos y puede estar producido por alteraciones en el sistema atencional.

26 El sustrato neurológico de estos déficits podría ser: - una disfunción del proceso excitacion- inhibicion en la dinámica cerebral en el sentido definido por Luria (1976) - una alteración en el nivel critico de actividad cerebral, definido como actividad concurrente en múltiples áreas del cortex, que es necesario para el procesamiento de actividades complejas (Damasio, 1989). Onésimo Juncos RabadánOnésimo Juncos Rabadán Cognitiva, Vol. 6, Nº 2, 1994, pags. 189-212Cognitiva

27 Cambios en el lenguaje en individuosadultos mayores y con daño cerebral Los cambios del lenguaje vistos en el envejecimiento normal son sutiles porque pueden estar enmascarados en las interacciones cotidianas; los cambios en la personas que tienen daño cerebral son más llamativas Los cambios más marcados en el lenguaje en el envejecimiento sano son los relacionados con la recuperación léxica. Disminución significativamente en habilidad en localizar nombres específicos y verbos, es visto en grupos de estudio en la octava década de la vida. Análisis longitudinales encuentran cambios sutiles tan tempranos como en la 4ª década

28 La disminución en la nominación asociada con envejecimiento normal muestra una variabilidad sustancial entre los individuos y resulta principalmente de la dificultad para localizar la forma fonológica de las palabras, aunque hay indicios de cierta cantidad de deterioro semántico, del tipo más visto notablemente en la demencia de Alzheimer, como en la 8 ª década. Comprensión auditiva de frases largas disminuye en individuos sanos de mayor edad al menos desde la 6ª década y esta disminución no puede ser atribuido totalmente a la disminución auditiva asociada con el envejecimiento de nuestra sociedad. Sin embargo, pueden estar fácilmente enmascarados en la comunicación diaria que el problema de recuperación de una palabra específica, debido en gran parte que comunicación es redundante.

29 Por el contrario, a la recuperación léxica y la comprensión auditiva, otras áreas de procesamiento del lenguaje (p.e. la capacidad metalingüística, sintaxis, actividades de seguimiento de errores de discurso) no muestran relación con la edad aunque algunas de estas capacidades son notablemente afectadas por la demencia de Alzheimer. La disminución de los aspectos automáticos del lenguaje: fonología, sintaxis, leer en voz alta, mientras que aspectos básicamente semánticos (comprensión, elecciónde la palabras) están progresivamente comprometidas en la E.A.

30 Ciertas pruebas pragmáticas de bajo nivel (e.j lenguaje de fórmulas, contacto visual con el interlocutor) no se alteran, mientras que otras (hacer inferencias, elección del habla adecuada para usarse con el interlocutor en casos de bilingues) se deterioran desde estadios medios de la enfermedad. Los cambios en el lenguaje asociados con afasia manifiestan algo diferentes en los diferentes periord sde vida util Afasia esta asociada con los pacientes de la tercera edad.

31 Aún no se explica el hallazgo encontrado por una docena de investigadores de todo el mundo que D.V.C asociados a afasia de Broca se presentan en promedio una década más temprana que la afasia de Wernicke. En bilingues y en políglotas que hacen afasia que están en recuperación hace una diferencial de las lenguas. El lenguaje más usado en la época de la presentación de afasia, se recupera primero en las personas menores de 65 años, en los mayores de esta edad los resultados son variables.

32 DEFINICION Trastorno del lenguaje expresivo, comprensivo e integrativo debido a una lesiòn en el hemisferio cerebral dominante cerebral, que compromete los centros coordinadores del lenguaje, sin trastorno primario de la inteligencia, de los òrganos fonoarticuladores, de las praxias y gnosias, despuès que se haya desarrollado. (DONOSO)

33 HISTORIA CLINICA DE AFASIA DATOS GENERALES NUMERO DE HISTORIA CLINICAFECHA NOMBRE EDAD SEXO DOMINANCIA MANUAL FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO GRADO DE INSTRUCCIÓN ESTADO CIVIL IDIOMA LABOR HABITUAL NOMBRE DE ACOMPAÑANTE MOTIVO DE CONSULTA:

34 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS PATOLOGICOS HABITOS RELATO CLINICO TIEMPO DE ENFERMEDAD ATENDIDO EN CARACTERISTICAS CLINICAS.

35 EXAMEN FISICO GENERAL LENGUAJE EVALUACION BASICA EXPRESION COMPRENSION DENOMINACION REPETICION COMPLEMENTARIAS: LECTURA ESCRITURA CALCULIA MUSIA PRAXIAS Y GNOSIAS

36 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS T.A.C R.M.N. ANGIOGRAFIA E.E.G GAMMA SPECT CEREBRAL NEUROPSICOLOGIA

37 EVALUACION A.- POR IMÁGENES T.A.C cerebral R.M.N. Angiografías. B.- OTRAS EVALUACIONES Neuropsicología Psicología Psiquiatría.

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45 Mesulam, 2001

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49 Características diferenciales entre el lenguaje afásico de tipo no fluente y fluente LENGUAJE NO FLUENTE Disminución global de la expresión. Posibles mutismo y estereotipias en fases iniciales o en cuadros graves Conciencia de la dificultad expresiva y presencia de reacciones catastróficas Esfuerzo en la articulación y dificultad en el inicio de la comunicación Disartria, anartria (desintegración fonética) Aprosodia, disprosodia Disminución de la longitud de la frase. Pausas LENGUAJE FLUENTE Normal volumen productivo o aumentado (logorrea). Posible anosognosia en fases iniciales Ausencia de esfuerzo articulatorio y de dificultad en el inicio de la comunicación. Articulación normal Prosodia normal, con normal melodía Normal longitud de la frase. Posibles palabras de predilección

50 Agramatismo (lenguaje telegráfico). Omisión de palabras de función. A pesar de la reducción existe un alto contenido informativo Parafasias fonéticas Anomia. Mejora, en general, con ayudas fonémicas (anomia de producción motora) Frecuente presencia de hemiplejia Paragramatismo (disintaxia) Pobreza de contenido informativo a pesar de la fluencia Parafasias fonémicas y verbales (formales o semánticas). Neologismos Anomia. Puede expresarse en forma de “reducción cualitativa”: pausas, circunloquios o conductas de aproximación fonémica Ausencia de hemiplejia

51 Manifestaciones clínicas neurológicas relacionadas con lesiones hemisféricas anteriores (frontales) y posteriores (temporoparietales) de los sistemas del lenguaje. Lesiones anteriores Afasia no fluente Hemiparesia frecuente Ausencia de trastorno sensitivo Campos visuales normales Depresión Ansiedad Reacciones catastróficas Lesiones posteriores Afasia fluente Hemiparesia infrecuente Trastorno sensitivo Hemianopsia homónima derecha (lesiones amplias, superiores e inferiores. Cuadrantanopsia superior (lesiones inferiores, temporales) Cuadrantanopsia inferior (lesiones superiores, parietales) Negación, anosognosia Ansiedad. Paranoia

52 Perfiles de Afasia Los perfiles de afasia constituyen una singular y nueva aportación. Permiten comparar a los pacientes con datos normativos procedentes de sujetos normales, y a la vez, con los resultados de un grupo de afásicos. Este doble enfoque permite una mejor evaluación de los trastornos del lenguaje debido a lesiones cerebrales. Las comparaciones de afásicos con sujetos normales tiene muchas limitaciones. El que una persona afásica esté una o dos desviaciones por debajo de las puntuaciones medias de los «no afásicos» no aporta absolutamente nada. En los casos de afasia es mejor referenciar un caso determinado con un criterio externo: «sujetos afásicos». Por este motivo se desarrolló un «perfil de afasias».

53 AFASIAS EXPLORACIÓN BASAL LENGUAJE ESPONTÁNEO COMPRENSIÓN VERBAL Y NO VERBAL REPETICIÓN DENOMINACIÓN LECTURA Y ESCRITURA PRAXIAS Y GNOSIAS CALCULO MUSIA.

54 SEMIOLOGIA DE LAS AFASIAS TRASTORNOS REDUCTIVOS: Supresión del lenguaje oral. Mutismo Anartria Disminución de palabras (cualicuantitativamente) Dificultad articulatoria importante. Estereotipia verbal

55 Anomia Pausas inadecuadas en el discurso Agramatismo Ausencia de vocablos gramaticales utensilios, hay Monemas lexémicos (nombres, adjetivos, verbos) que los monemas gramaticales (preposiciones y conjunciones), empleo del verbo en infinitivo, falta de concordancia, estilo breve telegráfico.

56 Parafasias, circunloquios, palabras ómnibus (esto, la cosa, como se llama) Limitación de combinaciones sintácticas, frases breves, tendencia a yuxtaposición. Ecolalia y Ecofrasia Palilalia: repetición sostenida de una silaba, palabra, frase corta. Palilalia áfona: movimiento de los labios sin voz.

57 TRASTORNOS DEFORMANTES: Parafasias Jerga disfonémica: volumen importante de parafasias silábicas. Neologismos: elementos producidos sin esfuerzo articulatorio, no interpretables como un palabra del idioma. Combinación de parafasias de distinta naturaleza. Circunloquios: rodeo de palabras. Epéntesis: adición de un sonido dentro de una palabra.

58 Metátesis: cambio de lugar de algún sonido en un vocablo. Perífrasis: descripción de objetos, indicando utilidad. Jerga neologistica: gran volumen de neologismos. Palabras o expresiones extranjeras. Paragramatismos (dissintaxias): es el uso inapropiado de los códigos sintácticos y gramaticales (artículos, preposiciones, conjunciones) Jerga: discurso patológico caracterizado por una articulación normal, prosódica adecuada, debito normal o algo aumentado (logorrea) y producción abundante de parafasias.

59 Incoherencia gramatical, lógica, y capaz de despertar una participación afectiva Criptolalia: lenguaje particular y privado. Distorsión del contenido semántico del lenguaje. Hipofonía, disfonía.

60 SEMIOLOGIA DE LAS AFASIAS LENGUAJE NO FLUENTE: predominio de trastornos reductivos sobre los deformantes. Esfuerzo en la producción verbal Lentificación Lenguaje telegráfico Alteración de la melodía Disminución de la extensión de las frases Disartria Disprosodia: tonos altos, gritos, rugidos., monotona y uniforme. Predominio de sustantivos.

61 SEMIOLOGIA DE LAS AFASIAS LENGUAJE FLUENTE: predominio de los trastornos deformantes sobre los reductivos Débito normal, a veces aumentado (logorrea) Sin esfuerzo expresivo Articulación, extensión de frases y prosodia correctas. Transformaciones afásicas como parafasias, neologismos, jerga anosógnosica. Simbolismo personal.

62 AFASIA DE BROCA Lenguaje disfluente –“Soy… viejo… no.… muchacho… bueno… bueno..” Problemas de Articulación/repetición –diga “compuerta” –“com.......pu......pu.......” Problemas de comprensión –“El niño juega con la niña” Quién juega con quien? ” –“Niño, niña”

63 AFASIA DE WERNICKE Fluencia sin sentido “Llame a mi mama en la television y no entendia la puerta. Era tambien demasiado desayuno pero ellos vinieron cerca a mi. Mi madre no es todavia muy vieja para ser joven” Severos problemas de comprensión y reptición

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68 AFASIA: Exploración formal B.- FORMALMENTE: Mediante baterías e pruebas y escalas. Baterias de diagnostico: * Test de Boston * Bateria para afasia Western * Test para examen de afasia de Ducarne * PORCH index of communicative ability (PICA) * Aphasia language performance scales (ALPS) *Test de Barcelona.

69 Pruebas de despistaje: * Test de Frenchay * Test de Walsh Pruebas complementarias * Pruebas de comunicación funcional * Test de capacidades comunicativas en la vida diaria (CADL) * Indice de efectivida comunicativa (CETI) Pruebas especiales * Función verbal de Lezak * Valoración de afasia de Kertesz

70 Programa Integrado de Exploración Neuropsicològica; (integración de distintas pruebas, y su cuantificación para obtener unos perfiles que sean tanto cualitativos como cuantitativos). Evalúa la orientación espacio-temporal, praxis, atención visual, percepción háptica, esquema corporal, memoria, cálculo semántico. PIEN-TB) Test de Barcelona

71 Contenido: -Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas, 2ª edición. -Manual. -Láminas 105. -Protocolos. -Hojas del paciente. -Tablas de puntuación. -CD-ROM con perfiles. -Formas de madera. -Objetos.

72 Ficha técnica (2005) -Nombre: Programa Integrado de Exploración Neuropsicología (PIEN) – Test Barcelona - Autor: J. Peña-Casanova - Bases teóricas: Neurología clásica, lurianismo, neuropsicología cognitiva, neuropsicometría. - Versiones: De forma completa, abreviada y perfil de afasias. Edición revisada 2004 - Edad de aplicación: adultos a partir de los 20 años - Forma de aplicación: individual - Obtiene Datos: del paciente, la historia clínica (edad, sexo, profesión), observaciones de la conducta, datos neurológicos, datos de la exploración complementarios y datos aportados por los tests.

73 Ficha Técnica (2005) –Método de examen: neuropsicológico convencional –Tiempo de exploración: Forma completa (3 h) Forma abreviada (45 min.) –Normas de puntuación: Es específica para cada subtes en percentiles. Para la versión abreviada: puntuación global estandarizada con media de 100 y desviación estándar de 15. – Significación: evaluación neuropsicología general y perfil específico de afasias –Estudios de validez y fiabilidad: en función de la versión.

74 La evaluación del lenguaje espontáneo se realiza a través de conversación y narración (temática y descripción de láminas) la fluidez verbal y contenido informativo; prosodia, ritmo y melodía; orientación; lenguaje automático; praxias; repetición verbal; denominación a través (de imágenes, objetos y partes del cuerpo). y la comprensión verbal, mediante la realización de órdenes, señalando partes del cuerpo y señalando imágenes.

75 Test de Boston Autor: GOODGLASS Y KAPLAN Objetivo: Diagnosticar el tipo de Afasia y habilidades alteradas; y permite explorar los cambios de rendimiento a lo largo del tiempo. Evalúa: habla en conversación y narración, comprensión auditiva, expresión oral, comprensión de lenguaje escrito y escritura.

76 Test de Boston Contenido: por diferentes subtests y 16 láminas para la evaluación de la afasia. Pruebas complementarias: pruebas verbales, (explorar a fondo las habilidades del paciente); pruebas psicolingüísticas (comprensión auditiva, expresión); pruebas para los síndromes de desconexión, test de vocabulario de Boston. Tiempo de aplicación: en 2 sesiones.

77 Contenido Cuaderno de información general. Manual del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia. Pruebas no verbales complementarias. Resumen interpretativo: los principales síndromes afásicos. Cuadernillo de Registro del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia. Formato abreviado. Cuadernillo de Registro del Test de Vocabulario. CD-ROM con Cuadernillos de Registro.

78 AFASIA, TEST PARA EL EXAMEN DE LA B. Ducame de Ribacourt Valoración de modalidades del lenguaje en sujetos con problemas de afasia Aplicación: Individual Tiempo: Sin tiempo prefijado Edad: Niños y adultos Ayuda en la valoración de diversos tipos de trastorno afásico. Las pruebas se presentan en cuatro series: expresión oral, comprensión oral, lectura y escritura. Con ellas se evalúa perseveración, pérdida de elementos linguísticos, defectos de evocación, alteraciones fonéticas y semánticas, disintaxis, reducciones y problemas de articulación.

79 BARCELONA – PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACION NEUROPSICOLOGICA J. Peña-Casanova Aplicación: Individual Tiempo: No prefijado Edad: Desde 20 años. Sistematiza la exploración neuropsicológica con métodos clásicos. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clínica, observaciones de conducta, datos de tests, datos neurológicos y exploraciones complementarias. El test contiene 42 subtests.

80 EVALUACION DE LA AFASIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS – TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON H. Goodglass y Kaplan Detección de problemas relativamente leves de recuperación de palabras. Aplicación: Individual Tiempo: Variable Edad: adultos normales y afásicos Aplicable a demencia, a sujetos afásicos. Consta de 16 láminas para diagnosticar afasia y 60 elementos gráficos en orden creciente de dificultad para el test de vocabulario de Boston. Evalúa afasia y otros trastornos del lenguaje: útil como guía para el tratamiento.

81 LURIA-CHRISTENSEN – DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOGICO A. Christensen Examen cualitativo de los trastornos en los procesos corticales superiores (déficits funcionales) Aplicación: Individual Tiempo: Variable Edad: variable Explora funciones motoras, organización acústico- motora, funciones cutáneo-cinestésicas, visuales superiores, lenguaje receptivo-expresivo, lectura y escritura, destreza aritmética, procesos mnésicos e intelectuales.

82 WCST – TEST DE CLASIFICACION DE TARJETAS DE WISCONSIN D. Grant y otro Evaluación del razonamiento abstracto y la perseveración Aplicación: Individual Edad: hasta 89 años. Evalúa la habilidad para desarrollar y mantener las estrategias de solución de problemas necesarias para lograr un objetivo. Es sensible a lesiones frontales, y discrimina lesiones frontales de no frontales.

83 Test de reconocimiento De gestos. Tres gestos simbolicos y una tarjeta contexto (A)Gesto adecuado (B)Semanticamente relacionado pero gesto inadecuado. (C) Semanticamente no relacionado y gesto inadecuado (D) Contexto.

84 CLASIFICACION AFASIAS CON TRASTORNOS DE REPETICION BROCA WERNICKE CONDUCCION GLOBAL AFASIAS SIN TRASTORNO DE REPETICION T. C. MOTORA T. C. SENSORIAL NOMINAL AMNESICA SEMANTICA MIXTA

85 EVALUACION DE FACTORES DE RIESGO Hipertensión arterial Dislipidemia Diabetes mellitus Tabaquismo Alcoholismo Hipotiroidismo Stress laboral Cafeismo Dietas disbalanceadas Sedentarismo, falta de ejercicio Valvulopatias Arritmias Insuficiencia cardiaca Tumores : mixoma auricular Consumo de drogas

86 AFASIA: Factores pronóstico · Etiología Edad Sexo Raza Dominancia cerebral Tipo de afasia Gravedad inicial de la afasia Localización y tamaño de la lesión cerebral Defectos asociados Componentes afasoideos Tiempo trascurrido para inicio del tratamiento Ambiente familiar Conducta pre mórbida Escolaridad pre mórbida Motivación del paciente Frecuencia de tratamientos Aspecto socio económico.

87 EVOLUCION La aparición de la afasia es generalmente brusca y cursa varios periodos: I.Periodo agudo: el paciente se encuentra en terapia intensiva y los objetivos son de tipo preventivo; el principal objetivo es localizar el daño y prevenir daños lingüísticos irreversibles. II.Periodo subagudo: se trata de evaluar los daños resultantes; el objetivo se centra en la readaptación y en establecer el diagnostico concreto.

88 III. Periodo de estado: aquí son atendidos terapéuticamente los trastornos del lenguaje. El éxito de la rehabilitación depende de la prontitud del tratamiento. IV. Periodo de secuela: se trata de la reinserción social y laboral. Hay que considerar las secuelas que ha producido la lesión.

89 NORMAS UTILES DE ACTUACION Las personas afásicas no tienen necesariamente menor capacidad para pensar claramente. Preparar el area de la conversación Hablar directamente a la persona afásica Simplificar la comunicación Dar un tiempo de respuesta a la persona afásica

90 Tener paciencia y darle ánimo Ser honestos si no se les llega a entender Utilizar otras alternativas de comunicación Enriquecer la experiencia de la comunicación

91 NORMAS BASICAS GENERALES ANTE PERSONAS CON AFASIA - Que una persona con afásica (que no exprese o no comprenda) no significa que no pueda comunicarse.. No aislar al paciente ya que mucha de la comunicación diaria puede hacerse sin hablar (gestos, pantomima). - La clave para empezar a entender la comunicación con el afásico comienza por flexibilizar nuestro concepto de lo que es comunicación.

92 SUGERENCIAS DE LA AMERICAN APHASIC ASSOCIATION Las personas afásicas no tiene necesariamente menor capacidad para pensar claramente.. Preparar el área de conversación. Hablar directamente a la persona afásica. Simplificar la comunicación. No asumir que el paciente tiene un problema auditivo. Dar tiempo de respuesta. No ser condescendiente Enriquecer la experiencia de la comunicación. Tener paciencia y darle ánimo. Ser honesto si no se les llega a entender. Utilizar alternativas de comunicación. No instarle a utilizar la palabra “correcta”.

93 TRATAMIENTO OBJETIVOS: 1.- Reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura. 2.- Ayudar al paciente a desarrollar estrategias que compensen o minimicen los problemas de lenguaje. 3.- Detectar los problemas psicológicos asociados que comprometen la calidad de vida del paciente afásico y de sus familiares. 4.- Ayudar a la familia y los allegados a involucrarse en la comunicación con el paciente.

94 El tratamiento debe ajustarse de manera particular a cada tipo de paciente y debe sustentarse en el resultado de: 1) una cuidada evaluación de las alteraciones del lenguaje y de la comunicación. 2) Valoración del grado cognitivo del paciente. 3) Evaluación de las habilidades de comunicación de la familia y allegados.

95 METODOS ESPECIFICOS DE TRATAMIENTO Estrategias basadas en síndromes Método de entonación melódica. Visual Action Therapy (VAT) Estrategias compensadoras basadas en la discapacidad funcional. PACE (Promoting aphasics communicative effectiveness) Métodos de comunicación aumentativa y alternativa (SAAC) Bliss, Visual communication, computerized visual communication

96 ACTIVIDADES DE SEGUIIMIENTO Y CONTROL El paciente afásico es visto en consulta externa del Programa en forma mensual durante su ciclo de terapia individual (un año desde inicio del cuadro clínico). Cuando el paciente está en terapia grupal, la evaluación médica de control es cada 2 meses, hasta cumplir los dos años desde el inicio del cuadro.

97 TERAPIA LENGUAJE Así, en el actual tratamiento de la afasia (en su fase postaguda), son indispensables tanto la actuación de un mèdico rehabilitador, neuropsicólogo clínico, logopeda, que coordinarán las estrategias a llevar y efectuarán rehabilitación (logopeda).

98 La familia puede hacer las siguientes cosas para colaborar con el tratamiento del paciente: Simplificar el lenguaje a través del uso de oraciones cortas y sin complicaciones. Repetir el contenido de las palabras o señalar palabras claves para aclarar el significado de la oración según sea necesario. Mantener un tipo de conversación natural y apropiada para un adulto. Minimizar al máximo las distracciones, como por ejemplo el ruido de una radio, siempre que sea posible. Incluir a la persona con afasia en las conversaciones.

99 La familia puede hacer las siguientes cosas para colaborar con el tratamiento del paciente: Preguntar y valorar la opinión de la persona con afasia, especialmente con respecto a los asuntos familiares. Estimular cualquier tipo de comunicación, ya sea hablada, gestual, señalando o dibujando. Evitar corregir el habla del individuo. Permitirle a la persona con afasia todo el tiempo que necesite para conversar. Ayudar al individuo a participar en actividades fuera del hogar. Busque grupos de apoyo como las comunidades de personas que han sufrido un accidente cerebrovascular.

100 NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA Se trata de explicar el funcionamiento cognitivo de individuos con lesiones cerebrales, a partir de las alteraciones que las lesiones provocan en el procesamiento y utilizar tal información para mejorar los modelos funcionales de procesamiento.

101 FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA REHABILITACION DEL PACIENTE AFASICO Problemas particulares del paciente, Factores psicológicos y neurológicos Motivación, la atención o la memoria, tanto a largo como a corto plazo. Problemas familiares. Tiempo de aplicación del tratamiento, El sexo, la edad del paciente (los jóvenes se recuperan mejor) La dominancia cerebral (mejor los zurdos que los diestros).

102 DISARTRIA Alteración del lenguaje producida por una lesión cerebral. Se distingue de las afasias motrices en que no se presentan alteraciones en la prolongación ni en la secuencia del lenguaje sino dificultades asociadas con los componentes fonológicos, es decir con la realización de los sonidos del lenguaje.

103 DISARTRIA El paciente disártrico produce sonidos que no necesariamente existen en su lengua materna, ya que no puede utilizar correctamente su tracto vocal

104 Cuadro sintomático A. PRIMARIO: Motricidad articulatoria, pronunciación, respiración, de la voz, entonación y motricidad general. B. SECUNDARIO: Trastornos de lectura y escritura

105 TRASTORNOS ARTICULATORIOS En relación a los trastornos de la motricidad articulatoria podemos decir que los movimientos articulatorios en los niños disartricos son superficiales, poco fluidos, en algunos casos se inician y no llegan a realizarse totalmente, son insuficientes, débiles. El cambio de un movimiento a otro puede ser deficiente, demorado. El niño muchas veces busca la articulación correcta, prueba una y otra vez, pero no lo consigue. La lengua se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda.

106 PRONUNCIACION Producto de las paresias y parálisis, la pronunciación se caracteriza por la ausencia de muchos sonidos, sustituciones, distorsiones. En ocasiones la búsqueda infructuosa de la posición articulatoria correcta provoca la inconstancia en la pronunciación de los sonidos.

107 RESPIRACION Es superficial, frecuentemente clavicular, la inspiración es breve. En algunos casos se observa que el niño tiende a hablar durante la inspiración, lo que provoca una sensación de ahogo

108 TRASTORNOS DE LA VOZ Las alteraciones de la voz se deben a la parálisis y paresias de las cuerdas vocales y del velo y a los trastornos de la respiración. La voz involuntaria durante el grito o el llanto no presenta grandes desviaciones. La voz voluntaria es ronca, nasal, poco modulada. Se evidencian trastornos del tono, la intensidad y el timbre.

109 ENTONACION El lenguaje oral de los disartricos es poco expresivo, monótono, poco modulado. A veces acelerado, otras retardado. Se observan pausas desiguales e irracionales. Algunos autores señalan que los disartricos hablan como si tuvieran la boca llena

110 TRASTORNOS EN GENERAL Se manifiestan fundamentalmente en la torpeza, inexactitud, e imprecisión de los movimientos, en el aumento o disminución del tono. Frecuentemente se afecta la coordinación motriz fundamentalmente de los dedos. Estos pacientes presentan dificultades para escribir, pintar, armar pirámides, desatarse los zapatos, abotonarse y desabotonarse la camisa, etc. La escritura es distorsionada, con letras desiguales e inclinadas.

111 CLASIFICACION ESPASTICA ATAXICA FLACIDA

112 D. ESPASTICA Es una lesión localizada en la neurona motriz superior. El aumento del tono de los músculos laríngeos acarrea un estrechamiento de la apertura laríngea, así como un incremento de la resistencia al flujo de aire. Los pacientes emiten frases cortas, la voz es ronca, tono de voz bajo y monótono. A veces se producen interrupciones tonales o de respiración. Es característico que la articulación de las consonantes sea poco precisa, pudiendo incluso distorsionarse las vocales. También muchos pacientes presentan hipernasalidad.

113 D. ATAXICA Es una lesión localizada en el cerebelo. Aspereza de la voz y monotonía en el tono con pocas variaciones de intensidad. También se puede observar temblor de la voz. Poca definición consonántica y distorsión vocálica. Prolongación de los fonemas y del espacio entre ellos.

114 D. FLACIDA Lesión localizada en la neurona motriz inferior. La voz se torna ronca y el volumen es bajo. Se pueden notar características adicionales como respiración jadeante, frases cortas, y sonido al aspirar. Al haber una parálisis del músculo elevador del paladar y de los músculos constrictores de la faringe, se produce una hipernasalidad a la hora de hablar. La distorsión de los fonemas variará según las estructuras articulatorias implicadas.

115 Disartrias por lesiones del sistema extrapiramidal: El sistema extrapiramidal es parte del paleoncéfalo, destacando entre sus funciones las siguientes: Regulación del músculo en reposo y de los músculos antagónicos cuando hay movimiento. Regulación de los movimientos automáticos. Adecuación de la mímica facial y las sincinesias ópticas

116 TIPOS CONFORME A LESION EN S. EXTRAPIRAMIDAL Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden provocar dos tipos de disartrias: - HIPOCINETICA -HIPERCINETICA -MIXTA

117 HIPOCINETICA Característica de la enfermedad de Parkinson. Se manifiesta en movimientos lentos, limitados y rígidos, movimientos repetitivos en los músculos del habla, voz débil, articulación defectuosa, falta de inflexión (cambio del tono o del acento de la voz), frases cortas, falta de flexibilidad y control de los centros faringeos.

118 HIPERCINETICA Todas las funciones motrices básicas (respiración, fonación, resonancia y articulación) pueden estar afectadas. Entre los trastornos más característicos de la hipercinecia tenemos: -Córeas: Se caracteriza por movimientos involuntarios e irregulares, lentos o rápidos de uno o varios músculos. Tono muscular bajo y trastornos de la coordinación. Los pacientes manifiestan alteraciones en el habla, hiperdistorción de vocales y utilización de frases cortas. Producción oral irregular y gramática afectada.

119 HIPERCINETICA -Atetosis: Se caracteriza por presentar movimientos involuntarios y lentos en la articulación. Problemas respiratorios y de fonación (voz áspera), habla distorsionada y tono monótono. -Temblor: A veces hay interrupciones en la emisión de la voz. -Distonía: Se caracteriza por alteraciones prosodicas. Disminución en la altura tonal, inspiraciones audibles y temblor de la voz

120 MIXTA Corresponde a la más compleja de las disartrias, en los casos en que la estructura del defecto abarca más de un síndrome toma el carácter de mixta.

121 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Éste se efectúa con las dislalias y con la llamada afasia apráxica o cinestésica. Las dislalias son trastornos en la articulación o pronunciación de los sonidos del habla, sin una base etiológica de índole neurológico. Se clasifican en dislalias orgánicas (malformaciones o deformidades), de los órganos articulatorios y funcionales, debido a factores etiológicos diferentes. No existen en ninguno de los casos el cortejo de síntomas que acompaña a la disartria

122 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL los trastornos corticales apráxicos como la afasia motriz aferente o cinestésica, las alteraciones articulatorias se manifiestan en forma de sustituciones de un fonema por otro, los cuales no son fijos o estables, siendo su característica la alternancia dentro del discurso o conversación y sobre todo, con preferencia en casos no graves en fonemas con estructuras funcionales de formación muy próximas (fonemas correlativos u oposicionales como por ejemplo: /p/ y /b/.

123 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los pacientes con esta afección manifiestan dificultad del tipo "olvido" de los movimientos correspondientes, no sólo articulatorios sino de otras funciones; posición de los labios para besar, escupir, silbar, abuchar mejillas, etcétera, los que pueden servir para orientar el diagnóstico

124 TRATAMIENTO La disartria, como trastorno articulatorio es succidiaria de recibir tratamiento funcional similar al de las dislalias, con las consideraciones particulares que exija el síndrome neurológico en el cual se inscriben.

125 CORRELACION CON EL M.P.H.L. El componente fonético-fonológico se encuentra comprometido en la medida que las bases fisio- anatómicas poseen una alteración donde la mayor exuberancia de síntomas y signos clínicos está determinado por el síndrome neurológico de base, constituyendo una entidad semiológica bien determinada y susceptible de una terapia específica. El diagnóstico diferencial se realiza con las dislalias y la afasia motriz aferente (apraxia oral). Se hace referencia a diferentes factores, como la edad, la inteligencia, y el apoyo individual y familiar que pueden tener influencia en el tratamiento general, y en su pronóstico

126 ¿Qué es la demencia? Es un síndrome clínico caracterizado por una pérdida global de funciones intelectuales respecto al estado previo del paciente, no justificada por alteración del nivel de conciencia, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio-laborales o familiares. Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.

127 ¿Cuál es la causa de la demencia ? Demencias degenerativas primarias: Enfermedad de Alzheimer Demencia con cuerpos de Lewy Demencia frontotemporal Enfermedad de Parkinson Demencias secundarias: Demencia vascular Fármacos y tóxicos Metabólicas (hipotiroidismo) y carenciales (déficit de B 12 ) Procesos expansivos intracraneales (tumores, HSC) Hidrocefalia normotensiva Infecciosas (SIDA, Neurolúes, Creutzfeldt Jakob) Demencia combinada :  Demencia mixta (degenerativa y vascular) Origen plurietiológico Menos del 1-3 % son de causa reversible

128  La demencia está infradiagnosticada ¿Es un proceso frecuente? Prevalencia global: –5-12% en mayores de 65 años –20-40% en mayores de 80 años –(Hasta 78% si se consideran sólo a ancianos ingresados en instituciones). La incidencia se dobla con la edad, cada 5 años.

129 Proceso diagnóstico

130 Sospecha de deterioro cognitivo Quejas del paciente o familiares. Deterioro funcional, cambios de carácter. Fallos de memoria, orientación, lenguaje, etc. Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional, incluyendo tests y escalas. Exploración física y neurológica.  En general, tienen más valor como sospecha de demencia los síntomas contados por la familia que los síntomas contados por la familia que los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.

131 Sospecha clínica de deterioro cognitivo Síntomas de alarma: Alteración de la memoria. Empobrecimiento del lenguaje. Desorientación témporo-espacial. Pérdida de cosas. Cambios de humor y de la conducta. Cambios de la personalidad. Pérdida de la iniciativa. Pobreza de juicio y pensamiento abstracto. Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumentales.

132 Test neuropsicológicos Los test neuropsicológicos permiten una valoración mental estructurada y son de gran ayuda para detectar la existencia de deterioro cognitivo (grado de recomendación A). Las puntuaciones de los tests no establecen por sí mismas un diagnóstico de demencia. Los resultados obtenidos con los tests están muy influidos por la edad, el nivel cultural y grado de educación e idioma.

133 Tests neuropsicológicos TIN (test del informador) Minimental o MEC de Lobo SPMSQ de Pfeiffer Set-test de Isaacs Test del reloj Prueba cognitiva de Leganés (PCL) Test de los siete minutos Eurotest Mini-cog, Memory Impairment Screen (MIS), Brief Alzheimer Screen (BAS) Se recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, etc.) junto con un cuestionario de entrevista familiar.

134 Exploración general Temperatura. Talla, peso. Piel y mucosas. Palpación de tiroides. Presión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación cardíaca y carotídea (soplos, arritmias, etc.). Pulsos periféricos. Auscultación pulmonar. Abdomen y tacto rectal. Detecta comorbilidad, causa de síndromes confusionales o demencia, etc. Nivel de conciencia, signos meníngeos. Fondo de ojo. Signos focales: paresias motoras, afectaciones de pares craneales, Babinski. Signos extrapiramidales: temblor, rigidez. Alteraciones de la marcha. Signos de liberación frontal (succión, prensión, etc.). Detecta comorbilidad, orienta sobre la etiología de la demencia. Exploración neurológica ¿Qué buscar en la exploración?

135 ¿Cómo diagnosticar la demencia? El diagnóstico es clínico, utilizando: –Entrevista clínica (paciente/familiar) –Tests psicométricos. Se precisa cierta experiencia en el manejo de la entrevista y los test. Para poder diagnosticar una demencia, es necesario que se cumplan criterios clínicos estandarizados (CIE, DSM- IV, SEN, etc.).

136 Criterios clínicos de demencia DSM-IV Defectos cognitivos múltiples: Deterioro de la memoria a corto (5 min) y largo plazo (hechos, fechas). Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad constructiva (ejecución). DSM-IV: DSM-IV: American Psychiatric Association

137 El deterioro cognitivo supone un declive o merma respecto a un nivel de funcionamiento previo y conlleva una repercusión significativa en las actividades laborales y/o sociales. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, aunque éste puede superponerse a la demencia. La alteración no se explica mejor por trastornos psiquiátricos como depresión mayor o esquizofrenia.

138 Sospecha de deterioro cognitivo Confirmación de deterioro cognitivo Demencia. Diagnóstico sindrómico. Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). ¿Cumple criterios de demencia? Sí

139 Sospecha de deterioro cognitivo Confirmación de deterioro cognitivo Diagnóstico diferencial ¿Envejecimiento, depresión, DCL, síndrome confusional? Control 6 meses Demencia Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). ¿Cumple criterios de demencia? Sí No

140 Diagnóstico diferencial Deterioro cognitivo ligero. Alteraciones cognitivas en el envejecimiento normal. Síndrome confusional agudo o delirium. Depresión. Otras alteraciones psiquiátricas: ansiedad, psicosis, esquizofrenia, histeria, etc. Simulación. Retraso mental. Déficit cognitivos aislados: afasia, amnesia, etc. Consumo de tóxicos (alcohol) y fármacos.

141 Sospecha de deterioro cognitivo Confirmación de deterioro cognitivo Diagnóstico diferencial: ¿Envejecimiento, depresión, DCL, síndrome confusional? Control 6 meses Demencia Diagnóstico sindrómico Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). ¿Cumple criterios de demencia? SíNo Demencia Diagnóstico evolutivo

142 Estadio I (demencia leve) MEC 24-18 Trastornos de memoria Alteraciones del lenguaje Alteraciones de la conducta y de la afectividad Alteraciones de la compresión y del juicio Desorientación topográfica Estadio II (demencia moderada) MEC 17-11 Deterioro más acusado de la memoria Alteraciones del lenguaje y de la afectividad Desorientación temporal y espacial Apraxias ideomotoras y constructivas Agnosias Estadio III (demencia importante) MEC 10-0 Marcado déficit intelectual Grandes dificultades práxicas Agnosias, lenguaje muy alterado Incontinencia esfinteriana Distonía pelvicrural en flexión Reflejos primitivos Estadios clínicos de demencia (DSM-III-R)

143 Sospecha de deterioro cognitivo Confirmación de deterioro cognitivo Diagnóstico diferencial: ¿Envejecimiento, depresión, deterioro cognitivo leve, síndrome confusional? Control 6 meses Demencia Diagnóstico sindrómico Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test). ¿Cumple criterios de demencia? SíNo Demencia Diagnóstico etiológico

144

145

146 ENVEJECIMIENTO Es un proceso que dura toda la vida y es preciso reconocerlo como tal.

147 "Más importante que añadir más años a la vida, es dar más vida a los años".

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149 “ Todo el mundo enfrenta en todo momento dos posibilidades fatídicas: una es envejecer, la otra no”.

150 Envejecimiento no es sinónimo de enfermedad, de dolor, de necesidad de ayuda de una o más personas, de demencia... SI NO TODO LO CONTRARIO Todo ello es sinónimo de un mal envejecimiento.

151 "El verdadero mal de la vejez es sentirse viejo " El estilo de vida juega un papel importante en la forma como tienen lugar estos cambios relacionados con la edad.

152 En la práctica, lo que realmente importa es la edad funcional de la persona, y no su edad cronológica. Es ésta la que va a indicar su capacidad de autosuficiencia para las actividades del diario vivir. Más importante que dar más años a la vida, es dar más vida a los años, esto es, a fin de cuentas, aumentar la «calidad de vida».

153 "Hoy día uno puede sobrevivirlo todo, salvo la muerte". Oscar Wilde "No existe ningún atajo a la longevidad. El ganarlo es el esfuerzo de una vida, y su fomento es una rama de la medicina preventiva". Sir James Crichton-Browne

154 "El secreto de como prolongar la vida está en el arte de aprender como no acortarla".

155 “Aún no se ha identificado un ser humano cuya vejez, duración de la vida y muerte sean fisiológicamente normales”.

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157 DEMENCIA SENIL Se presenta en viejos, en que al declinar progresivo de sus facultades se acompaña de una decrepitud física intensa. Factores tóxicos o infecciosos Neuronas Vida moderna Tolerancia Medicina Longevidad Modificación de las condiciones de vida del viejo

158 Comienzo progresivo afectando Carácter Egoismo, imperiosidad, indolencia Memoria Olvidos, Negligencia, Indiferencia, Desorientación Temporo - espacial

159 Acceso psicótico Sx de Agitación con Turbulencia Nocturna, Fugas, Delitos (Vagabundear) Depresión Preocupaciones hipocondriacas Crisis de melancolía ansiosa con Delirio de Autoacusación y de persecución Edo. Confusional Desorientación temporoespacial y onilismo

160 Turbulencia Nocturna Transtornos de Lenguaje Transtornos de Memoria Fuga Mnésica AtenciónAfectividad Juicios Carácter Percepcíon Fragmentaria