Viabilidad miocardica y sobrevida en la disfuncion severa de ventriculo izquierdo Daniel Saavedra Servicio de Cardiologia Htal BernardinoRivadavia.

Presentación del tema: "Viabilidad miocardica y sobrevida en la disfuncion severa de ventriculo izquierdo Daniel Saavedra Servicio de Cardiologia Htal BernardinoRivadavia."— Transcripción de la presentación:

1 Viabilidad miocardica y sobrevida en la disfuncion severa de ventriculo izquierdo Daniel Saavedra Servicio de Cardiologia Htal BernardinoRivadavia

2 Contexto Disfuncion de VI por enfermedad coronaria puede ser reversible por tratamiento de CRMDisfuncion de VI por enfermedad coronaria puede ser reversible por tratamiento de CRM Estudios de Viabilidad miocardica son usualmente usados como predictores de recuperacion de capacidad del VI gracias a CRM, ademas son predictores de sobrevida posterior CRMEstudios de Viabilidad miocardica son usualmente usados como predictores de recuperacion de capacidad del VI gracias a CRM, ademas son predictores de sobrevida posterior CRM El estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRMEl estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRM

3 STICH viabilidad hipotesis La practica de realizar test de viabilidad identifica pacientes con enfermedad coronaria y disfuncion de VI que se benefician mas y alcanzan mayor sobrevida con CRM comparada con tratamiento farmacologico solo. Se randomizo pacientes a realizarse SPECT miocardico o ecografia dobutamina

4 STICH hipotesis de viabilidad SPECT Thallium-201 Thallium-201 Nitrate Tc-99m Nitrate Tc-99m Eco dobutamina Incremento de dobutamina comenzando de t Incremento de dobutamina comenzando de t 5 μg/kg/min 5 μg/kg/min

5 STICH Viabilidad criterios de de viabilidad SPECT: Modelo de 17 segmentosModelo de 17 segmentos ≥11 segmentos que manifiesten viabilidad≥11 segmentos que manifiesten viabilidad Eco dobutamina Modelo de 16 segmentosModelo de 16 segmentos ≥5 segmentos con disfuncion en reposo manifestando reserva contratil con dobutamina≥5 segmentos con disfuncion en reposo manifestando reserva contratil con dobutamina

6 STICH viabilidad Endpoint primarios: mortalidad de todas las causas mortalidad de todas las causas Endpoints secundarios: ▪ Mortalidad mas hospitalizsacion de causa no cardiovascular ▪ Mortalidad mas hospitalizsacion de causa no cardiovascular ▪ Mortalidad cardiovascular ▪ Mortalidad cardiovascular

7 Randomizacion de STICH viabilidad 1212 Pacientes sin estudio de viabilidad 594 Pacientes con test de viabilidad 611 17 mala tecnica de test 601 618 Pacientes sin estudio de viabilidad Pacientes con test de viabilidad

8 1212 150321130 611 SPECT n=471 Eco dobuta n=280 114 No viable 487 Viable 601 Randomizacion de STICH viabilidad Pacientes con test viabilidad Pacientes sin estudio de viabilidad

9 Ramas finales 601 Pacientes sin viabilidad Pacientes con viabilidad 487114 244243 CRM50.1% CRM47.4% MED49.9% 54 MED52.6% 60

10 Caracteristicas de la muestra.

11 Mortalidad y viabilidad 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Tasa de mortalidad Años de seguimiento 01 2 3 456 Sin viabilidad Con viabilidad 114 99 85 80 63 36 16 487 432 409 371 294 188 102 HR 95% CI P 0.64 0.48,0.86 0.003 Sin viabilidad Con viabilidad 50% 33%

12 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Años de seguimiento 01 2 3 456 HR 95% CI P 0.61 0.44,0.84 0.003 Tasa de muerte de causa cardiovascular Sin viabilidad Con viabilidad Sin viabilidad Con viabilidad Muerte de causa cardiovascular y viabilidad miocardica 114 99 85 80 63 36 16 487 432 409 371 294 188 102 43% 29%

13 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Seguimiento en años 01 2 3 456 Sin viabilidad Con viabilidad tasa de Muerte e internacion de causa cardiovascular 114 56 41 34 22 14 5 487 327 284 238 166 94 41 Con viabilidad Sin viabilidad HR 95% CI P 0.59 0.47,0.74 0.001 82% 63% Muerte e internacion de causa cardiovascular y viabilidad miocardica

14 Analisis de subgrupos cruzados Mortalidad y viabilidad miocardica 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 tasa de mortalidad Años de seguimiento 0123456012 3 4 5 6 medico (33 muertes ) CRM (25 muertes) medico (95 muertes) CRM (83 muertes) Subgrupos Subgrupos sin viabilidad sin viabilidad con viabilidad con viabilidad N muerte HR 95% CI N muerte HR 95% CI 114 58 0.70 0.41, 1.18 487 178 0.86 0.64, 1.16 1 10.50.25 CRM medico Sin viabilidadCon viabilidad P value 0.528 56% 42% 35% 31%

15 STICH Resultados En la comparación, la presencia de viabilidad se asoció con una mayor supervivencia global (HR 0.64, IC95% 0.48-0.96), una mayor supervivencia cardiovascular (HR 0.61, IC95% 0.44-0.84) y una mayor supervivencia libre de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (HR 0.59, IC95% 0.47-0,74)

16 STICH viabilidad En paciente con enfermedad coronaria, I.C. la realizacion de test de viabilidad identifica pacientes con mayor sobrevida sometiendose a CRM agregada a tratamiento medico optimo

17 No se realizo test de viabilidad a todos los pacientes stich No se realizo PET o RMNNo se realizo PET o RMN Potencia estadística limitada, pues sólo un 19% (114) de los pacientes tenían viabilidad miocárdica y fueron a una rama STICH viabilidad Limitaciones:

18 Criticas al analisis Si bien no hubo interacción entre la presencia de viabilidad miocárdica y el tratamiento asignado, no se puede excluir que la viabilidad haya influido en la toma de decisiones sobre los pacientes, pues hubo una tendencia no significativa hacia mayores tasas de cirugía coronaria en los pacientes sometidos a estudio de viabilidad en randomización o posteriormente en comparación con los sometidos a dicho test tras la aleatorización.

19 gracias

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21 Limitations of Cohort Studies El estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRMEl estudio de viabilidad muchas veces determina la realizacion de CRM No (or inadequate) adjustment for key baseline variables (age, comorbidities)No (or inadequate) adjustment for key baseline variables (age, comorbidities) Cohort studies carried out before modern aggressive medical therapyCohort studies carried out before modern aggressive medical therapy

22 STICH Revascularization Hypothesis The first prospective randomized trial testing the hypothesis that CABG improves survival in patients with ischemic LV dysfunction compared to outcome with aggressive medical therapyThe first prospective randomized trial testing the hypothesis that CABG improves survival in patients with ischemic LV dysfunction compared to outcome with aggressive medical therapy Provides the first opportunity to assess the interaction between myocardial viability and survival in randomized patients who were all eligible for medical management alone and also eligible for CABG.Provides the first opportunity to assess the interaction between myocardial viability and survival in randomized patients who were all eligible for medical management alone and also eligible for CABG.

23 VariableNo. UnivariateMultivariableChi-square p value Chi-square SPECT and/or DE 6018.540.0031.570.210 SPECT alone 4717.350.0070.580.444 DE alone 2801.180.2770.420.518 Myocardial Viability and Mortality

24 Baseline Characteristics * * Significant covariates in risk model: Age, renal function, heart failure, ejection fraction, CAD index, MR, stroke Variable Non-Viable (n=114) P value MED (n=60) CABG (n=54) Age62 ± 9 60 ± 9 NS Gender (% male)92%93%NS Previous MI93%96%NS Multivessel CAD68%78%NS Proximal LAD70% NS Risk score13.7 ± 9.812.9 ± 9.3NS LV EF (percent)23 ± 9 NS LV EDVI (ml/m 2 )151 ± 51140 ± 54NS LV ESVI (ml/m 2 )121 ± 50111 ± 51NS Variable Viable (n=487) P value MED (n=243) CABG (n=244) Age60 ± 1062 ± 9 NS Gender (% male)84%86%NS Previous MI78%75%NS Multivessel CAD72%73%NS Proximal LAD65%63%NS Risk score11.9 ± 8.412.8 ± 903NS LV EF (percent)28 ± 827± 8NS LV EDVI (ml/m 2 )118 ± 38116 ± 35NS LV ESVI (ml/m 2 ) 86 ± 34 86 ± 32NS *

25 EndpointEventsTreatment p value Mortality236 As randomized 0.528 As treated 0.962 Mortality or CV hospitalization 422 As randomized 0.390 As treated 0.975 CV mortality 187 As randomized 0.697 As treated 0.261 Interaction of Viability and Treatment on CV Outcomes

26 Myocardial Viability and Mortality 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Mortality Rate Years from Randomization 0123456012 3 4 5 6 MED (33 deaths) CABG (25 deaths) MED (95 deaths) CABG (83 deaths) MED CABG 60 51 44 39 29 14 4 243 219 206 179 146 94 51 54 48 41 41 34 22 12 244 213 203 192 148 94 51 With ViabilityWithout Viability 56% 42% 35% 31%